Reconnaître et Prendre en charge une tachycardie aux urgences
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Troubles du rythme Prise en charge au urgences Pierre MOLS MD PhD CHU Saint-Pierre 12 décembre 2014 Tachycardies Avant toute chose… • Vous soignez un patient pas un trouble du rythme • Poser un diagnostic est ESSENTIEL pour guider votre démarche thérapeutique • Examiner le patient et Évaluer la fonction cardiaque avant toute action – Fonction de pompe (TA, rétention hydrosodée) – Fonction coronaire (existe-t-il un SCA) • Si vous administrer une drogue anti arythmique – Préférer la voie orale (PO) à la voie veineuse (IV) • Si vous choisissez la voie IV – Faites le lentement (sauf exception) – Attendez 30 min avant d’administrer un nouvelle dose – Ne multipliez pas des drogues • Enregistrer par ECG long 12 dérivations toutes vos actions (rythmologues diagnostics fins) • Prélever un tube sec au début de la prise en charge (TSH, dosage médicamenteux) Éléments simplifiés d’anatomie et du physiologie cardiaque Nœud Sinusal Rythmeur naturel 60-100 Homéostasie < 150 min Effort: 220 - âge Anatomie et physiologie du coeur Nœud Sinusal Le plancher valvulaire isole électriquement les oreillettes des ventricules Anatomie et physiologie du coeur Nœud Sinusal Faisceau de Hiss Nœud Auriculo ventriculaire Nœud AV Branches gauches Branche droite Anatomie et physiologie du coeur Nœud Sinusal Nœud Auriculo ventriculaire Nœud AV - Permet passage courant A vers V - Accélère transfert électrique via faisceaux de Hiss, branches D et G - Bloque afflux informations provenant de A si trop rapides Anatomie et physiologie du coeur 70-80 -Chaque cellule cardiaque à son rythme propre -Si une cellule donne le rythme, les autre se taisent (inhibée) 50 20-30 Anatomie et physiologie du coeur Nœud Sinusal Influence Influence Ortho ortho et et parasympathique Nœud Auriculo ventriculaire Nœud AV Influence orthosympathique Anatomie et physiologie du coeur Responsable majorité tachycardies : Circuit de réentrée électrique 1 FIBROSE 1 Nombreuses pathologies possibles 3 2 Symbole du circuit de réentrée électrique Base de travail Tachycardie sinusale TS < 150/min Homéostasie: chercher la Cause sou jacente (hypovolémie, douleur, T°, sepsis, …hyperthyroïdie) Traiter cause sous jacente Sauf hyperthyroïdie: bêtabloquants Tachycardie sinusale (TS) Pneumonie basale G Plaintes cardiaque 0 TA 130/70 mmHg RC 147/min SpO2 93% Flutter auriculaire 1 Circuit de réentrée Veine cave supérieur e Fréquence ondes F300/min Onde de flutter bien visible en D2, D3, AVF Dents de scie Le plus souvent bloqué par N AV: Bloc 2/1 : 150/min Bloc 3/1: 100/min Bloc 4/1: 75/min Rythme régulier Veine cave inférieure QRS le plus souvent fins Attention si faisceau accessoire passage possible en1/1 (300/min) Flutter auriculaire traitement • Ralentir la réponse Ventriculaire – Bêtabloquant – Digoxine – Amiodarone • Réduire le flutter (pas de bon traitement médicamenteux) – – – – Ablation du circuit de réentrée par radiofréquence Amiodarone Cardioversion (pas de digoxine depuis 48h) Overdriving Fibrillation auriculaire Plusieurs circuits de réentrée Fréquence ondes f 400-700/min Bloquée par N AV comme il peut Rythme TOUJOURS irrégulier Réponse ventriculaire: lente ou rapide (30 -220) Veines pulmonaires QRS fin ou large PAS d’onde P visible, ondes f Attention si faisceau accessoire passage possible très rapide Fibrillation auriculaire Classification de la FA Classification of 5 types of AF: ESC guidelines 2010 Classification Definition First diagnosed First recognized episode of AF, irrespective of duration or the presence and severity of AF-related symptoms Paroxysmal AF that is self-terminating, usually within 48 hrs Persistent AF that persists for >7 days or requires termination by cardioversion Long-standing persistent AF that has lasted for ≥1 yr when it is decided to adopt a rhythm control strategy Permanent AF Presence of the arrhythmia is accepted by the patient (and physician) ESC = European Society of Cardiology ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; [Epub ahead of print] Classification of 5 types of AF: ESC guidelines 2010 First diagnosed episode of atrial fibrillation Paroxysmal (usually ≤48 hrs) Persistent (>7 days or requires CV) Long-standing persistent (>1 yr) Permanent (accepted) CV = cardioversion ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; [Epub ahead of print] Etiologies de la FA • Multiples … Complexes – Fibrose atriale (ischémie, maladies inflammatoires ou de système, Angiotensine, …) – Dilatation atriale (HTA, ins. cardiaque, ischémie, maladies valvulaires) – Veines pulmonaire (instabilité électrique) Ischémique Valvulaire Secondaire « Cœur sain » Traitement de la FA… en pratique • Dois-je l’anticoaguler? • Dois-je la ralentir? (Rate control) • Dois-je la resinusaliser? (Rythme control) FA - Dois-je l’anticoaguler? • OUI si la FA dure depuis plus de 48h • OUI si CHADSVASC >1 Resinusaliser ou Ralentir • La survie n’est pas différente que je ralentisse ou que je resinusalise le patient • Ce n’est pas un Must que de resinusaliser un patient au urgences Optimal level of heart rate control Rate control No or tolerable symptoms Symptoms Accept lenient rate control More strict rate control Exercise test if excessive heart rate is anticipated during exercise 24-hr ECG for safety The outcome of RACE II suggested that an initially lenient rate-control approach should be used, aiming at a resting heart rate of <110 bpm If patients remain asymptomatic, especially if complaints related to excessive rate or irregularity, a stricter rate-control target should be pursued, with a resting heart rate <80 bpm and a target heart rate of <110 bpm during moderate exercise ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; [Epub ahead of print] Choix des drogues pour RALENTIR une FA en fonction du style de vie et d’une maladie cardiaque associée Atrial fibrillation Inactive lifestyle Active lifestyle Associated disease None or hypertension Digitalis -blocker Diltiazem Verapamil Digitalis Heart failure COPD -blocker Digitalis Diltiazem Verapamil Digitalis 1-selective blockers* *Small doses of b1-selective blockers may be used in COPD if rate control is not adequate with non-dihydropyridine calcium channel antagonists and digoxin. Amiodarone is also used for rate control in patients who do not respond to glycosides, b-blockers or non-dihydropyridine calcium antagonists. Dronedarone may also be used for rate control in patient with recurrent episodes of atrial fibrillation COPD = chronic obstructive pulmonary disease ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; [Epub ahead of print] Choix des drogues pour RESINUSALISER une FA en fonction du style de vie et d’une maladie cardiaque associée Minimal or no heart disease Significant underlying heart disease HT No LVH CAD CHF LVH Dronedarone / Flecainide / Propafenone / Sotalol Dronedarone Amiodarone Amiodarone Stable NYHA I/II Dronedarone Sotalol Dronedarone Amiodarone ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB = angiotensin receptor blocker; CAD = coronary artery disease; CHF = congestive heart failure; HT = hypertension; LVH = left ventricular hypertrophy; NYHA = New York Heart Association; unstable = cardiac decompensation within the prior 4 weeks Antiarrhythmic agents are listed in alphabetical order within each treatment box Adapted from ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; [Epub ahead of print] NYHA III/IV or ‘unstable’ NYHA II Prévention de l’AVC dans la FA • Anticoaguler ou non? – CHADSVASC 0 : ne rien faire • CHADSVASC > 1 : anticoaguler Estimation of stroke risk in AF: CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc criteria Score Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction 1 Hypertension 1 Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/transient ischaemic attack/TE 2 Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) 1 Age 65–74 yrs 1 Sex category (i.e. female gender) 1 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq278 Estimation of stroke risk in AF using CHA2DS2VASc CHA2DS2-VASc total score Rate of stroke/other TE (%/year) (95% CI)* 0 0 (0–0) 1 0.6 (0.0–3.4) 2 1.6 (0.3–4.7) 3 3.9 (1.7–7.6) 4 1.9 (0.5–4.9) 5 3.2 (0.7–9.0) 6 3.6 (0.4–12.3) 7 8.0 (1.0–26.0) *Theoretical rates without therapy 8 11.1 (0.3–48.3) within each group, assuming 22% reduction 9 100 (2.5–100) European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq278 corrected for the % of patients receiving Aspirin in risk with Aspirin Warfarin reduces the risk of stroke in patients with AF Warfarin better Placebo better AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT RRR 64%* All trials (95% CI: 4974%) 100 50 0 RRR (%)† Random effects model; Error bars = 95% CI; *P>0.2 for homogeneity; †Relative risk reduction (RRR) for all strokes (ischaemic and haemorrhagic) Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67 –50 –100 Limited efficacy of Aspirin in reducing the risk of stroke in patients with AF Aspirin better Placebo better AFASAK SPAF EAFT ESPS II LASAF 125 mg/d 125 mg QOD UK-TIA 300 mg/d 1200 mg/d JAST RRR = 19%* All trials (95% CI: –1 to 35%) 100 50 0 –50 RRR (%)† Random effects model; Error bars = 95% CI; *P>0.2 for homogeneity; †Relative risk reduction (RRR) for all strokes (ischaemic and haemorrhagic); QOD = every other day Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67 –100 Warfarin compared with Aspirin for stroke prevention in AF Warfarin better Aspirin better AFASAK I AFASAK II Chinese ATAFS EAFT PATAF SPAF II Age 75 yrs Age >75 yrs RRR 38% All trials (95% CI: 18–52%) 100 50 0 –50 RRR (%)* Random effects model; Error bars = 95% CI; *P>0.2 for homogeneity; †Relative risk reduction (RRR) for all strokes (ischaemic and haemorrhagic) Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67 –100 SPAF III: adjusted-dose warfarin compared with low-intensity warfarin plus Aspirin Ischaemic stroke or systemic embolism Cumulative event rate (% per year) 15 Combination therapy Fixed-dose warfarin (INR 1.2–1.5)* + Aspirin (325 mg/d) 10 RRR 74% (95% CI: 5087%) P<0.0001 5 Adjusted-dose warfarin Warfarin (INR 2.0–3.0) 0 n= n= 0 0.5 521 523 378 397 1.0 1.5 2.0 265 273 166 173 61 65 Years *Warfarin dose adjusted between 0.5 and 3.0 mg/day to achieve international normalized ratio (INR) 1.21.5 when initiating therapy and then fixed for rest of study; RRR = relative risk reduction SPAF Investigators. Lancet 1996;348:633–8 ACTIVE W: dual antiplatelet therapy inferior to oral anticoagulation for stroke prevention in AF Stroke Cumulative hazard rates 0.05 Dual antiplatelet therapy 0.04 Clopidogrel (75 mg/d) + Aspirin (75–100 mg/d) RR 1.72 0.03 (95% CI: 1.242.37) Oral anticoagulation P=0.001 VKA (target INR = 2.0–3.0) 0.02 0.01 0.00 n= n= 0 0.5 3335 3371 3168 3232 Years 1.0 1.5 2419 2466 941 930 INR = international normalized ratio; RR = relative risk; VKA = vitamin K antagonist ACTIVE Investigators. Lancet 2006;151:1903–12 A la garde… en pratique • Anticoagulation: – HBPM seul et décision en salle – HBPM et commencer la Warfarine à J1 (Sintrom®, Marcoumar®, Marevan®) – Dabigatran (Pradaxa®), Anti Thrombine – Rivaroxaban (Xarelto®), anti Xa – Autres … Tachycardie nodale • Tachycardie Jonctionnelle • Maladie de Bouvret 1 circuit de réentrée dans le N-AV Fréquence 170-220/min Rythme régulier P rétrogrades P négatifs devant (lent) dans ou derrière le QRS (rapide) QRS fins Il existe une voie rapide, une voie lente chez 15% population Se voit chez sujets jeune Pas de la fibrose Tachycardie Nodale ou Jonctionelle ou maladie de Bouvret Traitement • Hyperstimulation parasympathique • Adénosine • Verapamil Wolff Parkinson Withe Responsable minorité tachycardies : Faisceau accessoire Bandelette musculaire conductrice 4 présentations possibles à l’ECG Wolff Parkinson Withe (WPW) Conduction normale Fréquence normale Rythme régulier QRS fins ECG NORMAL 1 Wolff Parkinson Withe (WPW) 1991/04 Conduction normale (plus rapide) et par le faisceau accessoire (plus lent) Fréquence normale Rythme régulier Présence d’une onde DELTA (PQ court onde delta QRS fins) 2 Wolff Parkinson Withe (WPW) Circuit de réentrée horlogique (orthodromique) Fréquence 170-220 Rythme régulier QRS fins DD: tachycardie nodale 3 Wolff Parkinson Withe (WPW) Circuit de réentrée anti horlogique (antidromique) Fréquence 170-220 Rythme régulier QRS larges DD: tachycardie ventriculaire 4 Wolff Parkinson Withe (WPW) Tachycardie ventriculaire • • • • • • • TV ischémique TV d’effort TV Torsade de Pointe TV Cathécolergique TV Brugada TV syndrome du QT long congénital TV à couplage court: TV polymorphe, FBI, Flutter ventriculaire, Flutter+WPW), FA+WPW TV Fréquence rapide 120 -220/min Rythme régulier QRS larges DD: WPW conduction antihorlogique Tachycardie ventriculaire TV Ischémique TV et Syncope d’effort 5 mm/s Document reçu du Prof Thierry Verbeet – CHU Brugmann TV Fréquence rapide 120 -220/min Rythme régulier QRS larges Amplitude QRS irrégulière Torsade de pointe Torsade de pointe Document reçu du Prof Thierry Verbeet – CHU Brugmann Torsades de pointe: alternance T Document reçu du Prof Thierry Verbeet – CHU Brugmann TV catécholergique Document reçu du Prof Thierry Verbeet – CHU Brugmann RBBB + ST elevation (Brugada) Document reçu du Prof Thierry Verbeet – CHU Brugmann Syncopes récidivantes QT long Congénital Document reçu du Prof Thierry Verbeet – CHU Brugmann Fibrillation auriculaire ET Présence d’une Faisceau Accessoire Fréquence ondes V très rapides QRS larges Rythme TOUJOURS irrégulier Comment faire la différence avec un TV polymorphe?? Fast Broad Irregular WPW, fibrillation auriculaire Document reçu du Prof Thierry Verbeet – CHU Brugmann 35 y. old man, first episode Document reçu du Prof Thierry Verbeet – CHU Brugmann Flutter auriculaire ET Présence d’une Faisceau Accessoire Fréquence ondes V très rapides QRS larges Rythme régulier Comment faire la différence avec un flutter ventriculaire?? Flutter auriculaire et WPW Traitement • Soigner de manière spécifique la cause sous jacente – cardiopathie ischémique: PTCA, CABG, médicaments – Syndrome Brugada, maladie du QT long congénital, ..: défibrillateur Interne automatique – Torsade de pointe • Contrôler/corriger les électrolytes (K, Mg, ..) • Arrêter les diurétiques et les antiarythmiques (regarder la listes des médicaments chroniques) • Accélérer la fréquence cardiaque – Bêta 2 mimétique – Pacing cardiaque Traitement • Si la clinique ne le permet pas (pas grave sur son ABCD – Défibrillation électrique – Cardioversion – Amiodarone – Xylocaïne Fibrillation Ventriculaire FV Rythme ventriculaire rapide Totalement anarchique Ample à trémulation de la ligne de base Toujours associée à un état de mort apparente Fibrillation ventriculaire Traitement • Défibrillation électrique • Algorithme ALS Tachycardia algorithm (with pulse) Algorithme tachycardies (avec pouls) PATIENT INSTABLE * Toujours prévoir une sédation et une analgésie en vue d’une cardioversion Tachycardie stable à complexe large ou fin ? Tachycardie stable à complexe large ou fin ? Médicaments : mode d’emploi Antiarytmiques classe I A (classification Vaughan Williams) • Lidocaïne(Xylocard®): – ampoule à 100 mg/5mL: 100 mg IV lent (30min-1h), max 300 mg/24h – ES: convulsions, … Antiarytmiques classe I C (classification Vaughan Williams) • Flecaïnide (Tambocor®): – comprimés à 100mg :100 à 300 mg/j (en 2-3 prises) – ampoule à 150 mg/15mL: 1- 2 mg/kg IV • Propafenone (Rytmonorm®) – comprimés à 150, 225 et 300 mg :450600mg/j (en 2-4 prises) Antiarytmiques classe II Bêtabloquants (classification Vaughan Williams) • Atenolol (Tenormin®) – comprimés à 25, 50 et 100mg : 50-100 mg/j (en 2 prises) • Bisoprolol (Emconcor®, Isoten®) – comprimés à 2,5 - 5,0 - 10mg : 5 -10 mg/j (en 2 prises) • Metoprolol (Seloken®) – comprimés à 100mg :100 à 200 mg/j (en 2 prises) – ampoule à 5 mg/2mL: 5 mg/IV lent Antiarytmiques classe III (classification Vaughan Williams) • Sotalol (Sotalex®) – comprimés à 80 et 160mg :160 à 320 mg/j (en 2 prises) – ampoule à 150 mg/15mL: 75 mg IV en 5 h, 2x/j si clairance créatinine < 60 ml/min sinon 1x/j • Amiodarone (Cordarone®) – comprimés à 200mg :100 à 300 mg/j (en 2-3 prises) – ampoule à 150 mg/3mL: 300 mg/IV lent (1h) puis 900 mg dans 500 ml de G5% IV en 23h Antiarytmiques autres • Adénosine (Adenocor ®) – ampoules de 6 mg/2mL (IV, Bolus rapide) CI: asthme; BPCO; dénervation cardiaque (transplantation); WPW connu; Dipyridamole, Carbamazepine, … Antidote?: théophylline, caféine Antiarytmiques autres • Diltiazem (Tildiem®, Progor®) – comprimés à 60, 120, 180, 240, 300 et 360 mg :180 à 360 mg/j (en 2prises) – ampoule à 25 mg/flacon (poudre): Charge 0.25 mg/kg/lentement; entretien 5 à 10 mg/h – CI: SCA, hypotension, BAV 2ème et 3ème degré Antiarytmiques autres • Verapamil (Isoptine ®) – comprimés à 40, 80, 120 mg :120 à 480 mg/j (en 3-4 prises ou 1-2 prises si forme retard) – ampoule IV retirée du marché • Digoxine (Lanoxin ®) – comprimés à 0.125 et 0.250 mg : 0.125 à 0.250 mg/j (en 1 prise) – ampoule IV : 0.5 mg/2 ml (IV lent, 30 min) dose totale maximale de 1 mg; 0.5 mg si prend déjà du lanoxin Antiagrégant plaquettaires • Acide Acétyl Salicylique – 300 mg IV – 75 à 325 mg PO • Clopidogrel (Plavix®) – 75 mg/j PO Anticoagulants • Héparine non fractionnée – Charge 5000-1000 UI bolus – 30.000 UI /24h • Enoxaparine, Clexane® – 1.0 mg/kg/2x/j – 1.5 mg/kg/1xj • Tinzaparine, Innohep® – 175 UI/kg/1x/j Anticoagulants • Acénocoumarol - Sintrom® – Charge: quelques mg/3j (17h) – Puis en fonction du PT, INR • Phencoproumone - Marcoumar® – Co à 3 mg • Warfarine - Marevan® – Co à 5 mg Anticoagulants • Dabigatran Pradaxa® • Rivaroxaban Xarelto® Autres médicaments • Sulfate de magnésium • Salbutamol • Isoprénaline
