ANGIOPLASTIE DES OCCLUSIONS CORONAIRES CHRONIQUES

UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2010
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES
-----------Présentée et soutenue publiquement le 16 Septembre 2010 à Paris
------------
Par Mme BRANDAO épouse CARREIRA Virginie
Né(e) le 18 0ctobre 1980 à Charenton-le-Pont
------------TITRE :
ANGIOPLASTIE DES OCCLUSIONS CORONAIRES
CHRONIQUES : FAISABILITE, SECURITE, BENEFICES
CLINIQUES A 1 AN. A propos d’une série de 190 patients
PRESIDENT DE THESE :
M. COLLET Jean-Philippe
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
M. ELHADAD Simon
Signature du
Président de thèse
Cachet de la bibliothèque
universitaire
REMERCIEMENTS
Mes premiers mots sont pour mes parents qui ont su toujours être présents malgré
l’éloignement. Ce sont eux qui ont contribué par leur bienveillance et leur éducation à
faire de moi la femme que je suis aujourd’hui. Je n’oublierais jamais les efforts
consentis pour permettre à leurs filles d’avoir une vie meilleure. J’espère qu’un jour je
pourrais être fiers comme eux d’avoir accomplis cela pour les miens.
A mon mari Daniel que j’aime tant. Merci d’être toujours à mes côtés et de m’avoir
constamment soutenu ces dernières années dans la réalisation de mes projets.
Merci pour son amour et sa force qui me permettent chaque jour d’avancer.
A mes sœurs Elisabeth et Cécile pour l’exemple qu’elles m’ont toujours montré.
A mes beaux parents qui m’ont toujours aimé comme leur propre fille ainsi qu’à ma
« belle » sœur Sandra pour sa complicité.
A Léna, Victoria et Quentin. Ces petits anges qui me font garder l’espoir.
-2-
Aux membres du jury
A mon directeur de thèse, le Docteur Simon Elhadad
Merci pour son aide précieuse, ses conseils et son expertise ayant permis
l’aboutissement de ce travail mais également pour l’enseignement qu’il m’apporte et
la confiance qu’il m’accorde au quotidien.
Je lui témoigne à mon tour toute ma reconnaissance et mon profond respect.
Aux Professeurs Jean-Philippe Collet, Gilles Montalescot et Gérard Helft
Merci de me faire l’honneur de participer à l’élaboration du jury et d’avoir contribué à
ma formation.
Je remercie tout particulièrement le Professeur Jean-Philippe Collet pour sa
disponibilité et ses conseils.
-3-
A tous ceux qui m’ont aidé à la réalisation de ce travail notamment au Docteur Maher
Hakim pour son aide dans l’analyse statistique et au Docteur Rémy Cohen pour sa
relecture critique.
Pour finir je remercie toutes celles et ceux qui ont rendus toutes ces années
d’internat inoubliables :
- les services de cardiologie de l’hôpital Tenon, Henri Mondor avec une mention
spéciale pour Pascal Lim et Stéphane Champagne et le service de cardiologie de la
Pitié Salpêtrière.
- les services de réanimations de l’hôpital de Corbeil et de l’hôpital Tenon avec une
attention particulière aux Docteurs Karim Chergui et Muriel Fartoukh (une femme
hors du commun).
- bien sûr a toute l’équipe médicale (Simon, Thierry, Anis, les Rémi, Maher,...) et
paramédicale du service de cardiologie de Lagny sur Marne que j’affectionne tout
particulièrement.
A mes amis et co-internes d’exception : Madjid, Géraldine, Thomas, Hélène,... Gaëlle
et Emilie que je n’oublie pas.
-4-
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
6
EPIDEMIOLOGIE DES OCCLUSIONS CORONAIRES CHRONIQUES
7
DEFINITION
7
PREVALENCE ET PRESENTATION CLINIQUE
8
DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
9
BENEFICES DE LA DESOBSTRUCTION
10
ANGIOPLASTIE DES OCCLUSIONS CORONAIRES CHRONIQUES :
RESULTATS ET ASPECTS TECHNIQUES
11
SELECTION DES PATIENTS
11
TAUX DE SUCCES ET FACTEURS PREDICTIFS D’ECHEC
12
COMPLICATIONS
12
MATERIEL ET TECHNIQUES SPECIFIQUES
15
L’EXPERIENCE DU CENTRE HOSPITALIER DE LAGNY
21
MATERIELS ET METHODES
21
RESULTATS
24
DISCUSSION
33
CONCLUSION
38
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
39
-5-
ANGIOPLASTIE DES OCCLUSIONS CORONAIRES
CHRONIQUES : FAISABILITE, SECURITE, BENEFICES
CLINIQUES A 1 AN. A propos d’une série de 190 patients
INTRODUCTION
Jusqu’à une période relativement récente, les occlusions coronaires chroniques
(CTO) étaient rarement traitées par la technique d’angioplastie coronaire percutanée
car les procédures étaient longues, difficiles, coûteuses voire dangereuses avec un
matériel souvent mal adapté. Ces lésions conduisaient donc à des stratégies
thérapeutiques « prudentes », les patients étant pour la plupart soit traités
médicalement en cas de lésion monotronculaire et ce même en cas d’angor clinique
et/ou d’ischémie étendue documentée, soit orientés vers une revascularisation
chirurgicale (pontage coronaire) en cas d’atteinte bi- ou tritronculaire même si les
lésions associées étaient facilement accessibles par voie percutanée [1-2].
L’explosion du nombre d’angioplastie mais surtout le développement de matériels
spécifiques dédiés ont permis une considérable amélioration de la faisabilité et de la
sécurité des procédures percutanées de désobstruction coronaire suscitant un
nouvel intérêt des cardiologues interventionnels pour ce type de lésions. Les
résultats encourageants des études dites de faisabilité à la fois sur le taux de succès
de revascularisation mais aussi sur la qualité de vie voire la survie des patients à
long terme suscitent un véritable engouement.
-6-
Les objectifs de ce travail prospectif ont été les suivants :
 définir
ce
qu’est
une
CTO
et
comprendre
à
partir
des données
épidémiologiques et histopathologiques pourquoi il est rationnel de tenter la
désocclusion ;
 décrire les aspects techniques et les différentes stratégies d’angioplasties;
 rapporter à partir d’une série monocentrique prospective comptant 190
patients porteurs d’une CTO les résultats cliniques et angiographiques des
procédures de désobstruction ainsi que les bénéfices cliniques que l’on peut
espérer après revascularisation percutanée.
EPIDEMIOLOGIE
DES
OCCLUSIONS
CORONAIRES
CHRONIQUES
1- DEFINITION
Pour définir une CTO, trois paramètres angiographiques sont à évaluer :
 le degré de sténose,
 le flux antérograde,
 la durée de l’occlusion.
Selon le consensus de l’European CTO Club [3], une CTO est définie par
une
occlusion coronaire totale, TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 0, datant de
plus de trois mois. Cette définition soulève plusieurs points de discussion :
 Un flux TIMI 0 considère qu’il n’existe aucun flux antérograde et donc pas
d’opacification de la distalité de l’artère. Cependant, l’évolution naturelle d’une
CTO est marquée par deux phénomènes : d’une part le développement de
collatérales en pont ou bridging permettant une opacification distale de l’artère
alors que le flux intraluminal est inexistant et que l’on considérera alors
comme une CTO vraie ; d’autre part la formation de microcanaux intraartériels non accessibles à la vue sur une angiographie standard permettant
une opacification distale en l’absence de bridging et que l’on définira alors
comme une CTO fonctionnelle.
-7-
 La durée de l’occlusion est souvent difficile à préciser en l’absence
d’angiographies antérieures et on différencie alors trois niveaux de certitudes :
les CTO certaines confirmées angiographiquement par une coronarographie
datant de plus de trois mois, les CTO confirmées cliniquement ou l’on retrouve
la notion d’un infarctus ancien dans le territoire de l’artère concerné et les
CTO de durée indéterminée que l’on peut affirmer par des critères
angiographiques (présence de collatérales, absence de stagnation du produit
de contraste) et cliniques (symptomatologie angineuse stable depuis plus de
trois mois) .
2- PREVALENCE ET PRESENTATION CLINIQUE
La prévalence réelle des CTO dans la population générale demeure inconnue étant
donné l’existence de patients asymptomatiques ou pauci symptomatiques ne
bénéficiant pas d’une opacification coronaire diagnostique.
Cependant chez les patients présentant une suspicion de cardiopathie ischémique et
chez lesquels on pratique une coronarographie, la fréquence des CTO est évaluée à
35% par Kahn sur une période de 1an [4] et à un tiers des patients pour Werner [5] à
partir des 2002 patients du registre STAR.
Sur les données du registre du National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), la
prévalence des CTO est plus importante sur la coronaire droite (CD) et plus faible sur
l’artère circonflexe (Cx) et augmente avec l’âge. Ainsi une occlusion chronique de la
coronaire droite est retrouvée chez 18% des patients de moins de 65 ans versus
23% chez les plus de 80 ans (p<0.05), cette différence est encore plus nette pour les
atteintes de l’interventriculaire antérieure (IVA) avec une prévalence de 13,8 %
versus 21,5% entre le premier et le deuxième groupe (p< 0.001) [6].
Il existe une variabilité dans la présentation clinique des patients porteurs d’une
occlusion chronique. Dans les différentes séries, la majorité des patients pour
lesquels une tentative de désobstruction est réalisée se présentent sous la forme
d’un angor stable. Les patients asymptomatiques avec ischémie silencieuse
représentent environ 10% des cas, ceux avec un angor instable 9 à 18% [7-8]. Par
ailleurs, on retrouve dans l’histoire clinique un antécédent d’infarctus ancien dans 40
à 68% des cas selon les séries [7-10].
-8-
3- DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
L’examen histopathologique des occlusions coronaires chroniques a permis
la
compréhension des principales difficultés techniques rencontrées notamment pour le
franchissement du guide d’angioplastie conduisant au développement de nouvelles
techniques et matériels dédiés.
Les caractéristiques histologiques des CTO ont bien été décrites par Srivatsa et al.
[11]. Ainsi son étude portant sur l’analyse post mortem de 96 lésions montre qu’en
réalité 78% des occlusions angiographiques TIMI 0 sont des lésions subocclusives
pouvant alors être dans certains cas franchies par le guide.
Elles se développent majoritairement à la suite de la rupture d’une plaque
athéromateuse avec formation de thrombus organisée secondairement [12].
Leur composition évolue dans le temps avec pour les lésions récentes la présence
majoritaire de cellules riches en cholestérol avec une matrice extra cellulaire pauvre
en collagène (lésions molles) plus facilement franchissable. Puis, on observe une
augmentation de la concentration de tissu fibreux dense contenant des zones
calcifiées (lésions dures) qui ont tendance à dévier le guide dans l’espace sousintimal. Cette concentration est plus élevée au niveau des extrémités proximales et
distales de l’occlusion et de façon plus importante au niveau proximal expliquant que
le franchissement de la plaque par voie rétrograde soit souvent plus aisé.
Parallèlement, on observe la présence d’une néovascularisation se développant au
niveau de la paroi artérielle associée à la présence de cellules inflammatoires. Cette
néovascularisation est un phénomène précoce prédominant au niveau de l’adventice
initialement avec une extension radiaire vers l’intima. Ces néovaisseaux dont la taille
est souvent inférieure à la résolution d’une angiographie standard peuvent être
toutefois visibles correspondant au phénomène de bridging. La néovascularisation
peut également se développer lors de la réorganisation du thrombus à l’origine de
l’occlusion et ce de façon parallèle à la paroi artérielle permettant une connexion de
la partie proximale et distale de la lésion avec l’aspect angiographique de moignon
(tapering) facilitant le passage du guide.
-9-
4- BENEFICES DE LA DESOBSTRUCTION
D’après les données du registre STAR, l’existence d’une occlusion coronaire
chronique est associée à une augmentation significative de la mortalité à un
an (5.5% vs 3.1% ; p<0.009) [5]. De façon théorique, les bénéfices attendus après
désobstruction sont:
 une amélioration de la symptomatologie fonctionnelle (réduction de l’angor)
 une augmentation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG)
 la réduction de la prédisposition aux troubles du rythme ventriculaire
 et surtout une augmentation de la survie.
Actuellement, nous ne disposons que d’arguments indirects pour appuyer ces
hypothèses car les résultats émanent essentiellement d’études rétrospectives
comparant le devenir des patients selon qu’il existe ou non un succès de
revascularisation.
Sur le plan clinique, on observe une amélioration de l’angor comme le montre l’étude
TOAST-GISE où 88.7% des patients traités avec succès restent asymptomatiques
avec une épreuve d’effort négative dans 73% des cas [7] à 1 an. Pour Ivanhoe, deux
tiers des patients sont asymptomatiques à 4 ans mais sans différence significative
avec le groupe échec notamment par le fait que ces derniers aient bénéficié
secondairement d’une revascularisation chirurgicale [13].
Par ailleurs, la FEVG est augmentée de façon significative ce d’autant que l’occlusion
est récente [14-17].
Pour ce qui est de l’ amélioration de la survie, Suero et al. observent sur une série
rétrospective de 2007 patients une survie à 10 ans significativement plus importante
dans le groupe succès d’angioplastie versus échec (73.5% vs 65%, p=0.001) [18].
De même, dans la série du British Columbia Cardiac Registry sur 1458 patients le
succès de désobstruction est associé à une baisse relative de la mortalité à 7 ans de
56% (hazard
ratio 0.44 ; 95% CI, 0.3-0.64) [19]. D’autres études rétrospectives
retrouvent des résultats similaires (Tab.1) sur des périodes de suivi allant jusqu’à 12
ans [7,18-22].
- 10 -
Tableau 1 : Taux de mortalité (%)
N
Follow-up (y) PCI succès
PCI échec
Suero et al.
2007
10
26.6
35
p=0.001
Ramanathan et al.
1458
6
10
19
p<0.001
Noguchi et al.
286
12
5
15
p<0.05
Hoye et al.
885
5
6.5
12
p=0.05
Prasad et al.
126
10
22
28
p<0.025
Olivari et al.
369
1
1.1
3.6
p=0.13
ANGIOPLASTIE
DES
OCCLUSIONS
CORONAIRES
CHRONIQUES : RESULTATS ET ASPECTS TECHNIQUES
1- SELECTION DES PATIENTS
La décision de revasculariser une CTO par voie percutanée versus poursuite du
traitement médical ou revascularisation chirurgicale demande une évaluation
individuelle du risque/bénéfice pour chaque patient en tenant compte des données
cliniques :
âge,
comorbidités (diabète,
insuffisance
rénale),
symptomatologie,
ischémie myocardique démontrée et viabilité du territoire concerné ; mais également
angiographiques : taux prédictif de succès sans complication majeure, étendue de la
maladie coronaire et probabilité de revascularisation complète.
Lorsque que la CTO est l’unique lésion significative, la décision est facilement prise
lorsque le territoire vascularisé est viable et l’occlusion a priori accessible par voie
percutanée.
L’existence d’une maladie pluritronculaire doit favoriser l’option chirurgicale
essentiellement en cas d’atteinte du tronc commun ou si les différentes lésions
semblent difficilement accessibles à une geste d’angioplastie [23]. Dans le cas
contraire, on débutera préférentiellement par le traitement percutané de la CTO. En
cas d’échec de désobstruction on sera alors amener à la réalisation d’une chirurgie
de pontage [24-25].
- 11 -
2- TAUX DE SUCCES ET FACTEURS PREDICTIFS D’ECHEC
Le taux de succès des procédures de désobstruction n’a eu de cesse de progresser
ces dix dernières années [18-19] du fait de l’expérience croissante des opérateurs et
du développement des techniques. Ainsi les différentes séries rapportent des taux de
succès variant de 55 à 80% avec pour les plus récentes, définissant clairement une
durée d’occlusion supérieure à 3 mois, des taux allant de 68 à 87% [26-28].
Cependant malgré ces résultats satisfaisants, l’angioplastie des CTO obtient des
résultats inférieurs aux angioplasties standards comme le démontre Safian et al. [29]
sur une série de 1074 angioplasties où le taux de succès était de 90% pour les
lésions standards, 78% dans les occlusions fonctionnelles et 63% pour les CTO
vraies.
Les raisons de l’échec sont multiples avec en premier lieu l’impossibilité de franchir
l’occlusion avec le guide (63%) puis la création d’une dissection intimale avec faux
chenal (24%) alors que l’impossibilité de franchir la lésion avec le ballon est peu
fréquente (2%) [15,30].
Plusieurs études ont par le passé pu définir des facteurs prédictifs d’échec qui sont :
les calcifications, l’existence de tortuosités proximales, la localisation de l’occlusion
(ostiale, bifurcation), un petit diamètre de l’artère, la longueur de la lésion, le
caractère abrupte sans moignon, la présence de collatérales en pont et enfin
l’ancienneté [7,20,30-33]. Avec l’évolution des techniques et l’entraînement des
opérateurs seuls les calcifications et les tortuosités d’amont apparaissent comme des
facteurs prédictifs d’échec indépendants [28].
3- COMPLICATIONS
Les angioplasties de CTO sont considérées comme des procédures à bas risque
avec des taux d’événements intra hospitaliers (MACE) variant de 3 à 5% [7,18] voire
pour certaines équipes des taux inférieurs à 2% [28,31,33], ces chiffres restent
comparables à ceux obtenus pour les angioplasties standard comme le montre la
série de Suero (Tab 2.).
- 12 -
Tableau 2 : Complications intra hospitalières (Suero et al. JACC 2001)
Death
Q-wave MI
Non Q-wave MI
Urgent CABG
Urgent re-PCI
Any dissection
AVC
Vascular
MACE
2007 CTO (%)
27 (1.3)
10 (0.5)
38 (1.9)
15 (0.7)
30 (1.5)
357 (17.8)
1 (0.01)
34 (1.7)
76 (3.8)
2007 non-CTO (%)
17 (0.8)
12 (0.6)
48 (2.4)
22 (1.1)
40 (2.0)
267 (13.3)
3 (0.1)
50 (2.5)
5 (3.7)
p value
0.13
0.67
0.27
0.25
0.23
< 0.001
0.63
0.08
0.9
La principale complication per procédure reste la perforation coronaire pouvant aller
jusqu’au tableau de tamponnade imposant un drainage percutanée en urgence
nécessitant donc l’entrainement des équipes. Rarement la réparation sera
chirurgicale.
L’insuffisance rénale secondaire à l’utilisation de produit de contraste peut être
facilement évitée par des méthodes préventives simples et reste peu rapportée dans
les différentes études.
Les complications notamment dermatologiques liées à la dose d’irradiation sont en
revanche encore mal évaluées.
L’incidence des resténoses et réocclusions à distance de l’angioplastie a longtemps
été problématique. Même si ces phénomènes ont été significativement réduits à l’ère
des stents nus comme l’atteste de nombreuses études randomisées, leur taux restait
encore élevé allant de 8 à 16% pour les réocclusions et de 22 à 55% pour les
resténoses avec la nécessité de revasculariser le vaisseau cible (TVR) dans 5 à 25%
des cas (Tab 3.).
L’utilisation large des stents actifs dans les angioplasties de CTO a permis de réduire
significativement resténose et réocclusion. Cependant ces données émanent
essentiellement d’études de registres mono ou multicentriques. Ainsi dans le registre
RESEARCH [37] le taux de resténose pour les patients ayant bénéficié de
l’implantation de stents actifs est de 9,1%. Les résultats d’équipes asiatiques et
allemandes [38,39] sont encore plus encourageants avec des taux de resténose de 2
- 13 -
à 8%, de réocclusion de 0 à 6% permettant une baisse significative de la nécessité
d’une nouvelle angioplastie (Tab 4.).
Tableau 3 : Réocclusion, restenose, TVR (%) dans les ATL ballon vs BMS
Réocclusion
PTCA BMS
Resténose
p
PTCA BMS
TVR
p
PTCA BMS
p
Etude
N
SICCO [34]
114
26
16
0.058
74
32
< 0.001
42
22
0.025
GISSOC [8]
110
34
8
0.004
68
32
0.0008
22
5
0.04
SPACTO [10]
85
24
3
0.01
64
32
0.01
40
25
NS
TOSCA [9]
410
20
11
0.02
70
55
< 0.01
15
8
0.03
STOP [35]
96
17
8
NS
71
42
0.032
42
25
NS
PRISON [36]
200
7
8
0.99
33
22
0.14
29
13
<0.0001
Tableau 4 : Réocclusion, restenose, re-PCI (%) stent actif (DES) vs stent nu (BMS)
Réocclusion
DES BMS
p
Resténose
DES BMS
Re PCI
p
DES BMS
p
Werner et al.
2.1
23.4
0.003
8.3
51.5
<0.001
6.3
31.9
<0.001
Nakamura et al
0
6
0.001
2
32
0.001
3
37
0.001
- 14 -
4- MATERIEL ET TECHNIQUES SPECIFIQUES
Le traitement des CTO apparait comme la procédure la plus complexe en
angioplastie coronaire nécessitant de larges connaissances pratiques et théoriques
aussi bien sur le plan du matériel que des techniques et la formation d’un ou
plusieurs opérateurs dédiés aux CTO dans chaque équipe devant réaliser au moins
50 procédures par an [3].
 Le matériel
L’équipement nécessaire est en grande partie spécifique et on distingue notamment
deux éléments importants :
-
les guides d’angioplastie coronaire spéciaux à revêtement polymérique et/ ou
hydrophiles dont la dureté de l’extrémité distale exprimée en gramme est
variable. Les plus souples inférieurs à un gramme (Whisper, Pilot,
Runthrough, Fielder,…) permettent de franchir en douceur certaines
occlusions ou de réaliser une approche rétrograde. Les guides durs possédant
parfois une extrémité conique (Confianza, Miracle, Cross-it, …) permettent
eux de pénétrer les lésions dures. En règle générale, on utilise des guides de
dureté croissante en fonction de l’état de franchissement de l’occlusion.
-
Les microcatheters (Finecross, Corsair) et les ballons coaxiaux (Sprinter
Legend, Ryujin, Apex,...) ou over-the-wire catheters (OTW) ont pour rôle l’aide
au franchissement en améliorant le support et permettent par leur caractère
coaxial de changer de guide en fonction de l’évolution de la procédure et de la
dureté de la lésion mais aussi de réaliser des injections de produit de
contraste en distalité pour permettre une meilleure visualisation. Les ballons
permettent évidemment de dilater la lésion. Le Tornus en forme de pas de vis
permet lui de « forer » une occlusion franchie au guide mais non franchissable
au ballon.
 Préparation de la procédure
La préparation de la procédure est une étape importante et doit se faire en amont de
l’angioplastie (procédure ad hoc non recommandée). La visualisation attentive de la
coronarographie diagnostique permet : le repérage du point d’entrée de l’occlusion ;
le choix de la meilleure incidence de visualisation qui devra être combinée à une
- 15 -
deuxième incidence à 90° permettant la localisation du guide lors de sa progression ;
l’évaluation de la reprise par collatéralité qui pourra mener soit à la réalisation
d’injection controlatérale pour aider au guidage (Photos 1et 2) soit à l’abord de la
lésion par voie rétrograde.
Photos 1 et 2 : Angioplastie de l’IVA par voie antérograde. Opacification simultanée antéro et
rétrograde avant et après passage du guide pour vérifier la position du guide.
- 16 -
 Choix du matériel
Le choix de la sonde porteuse est également fondamental pour permettre l’obtention
d’un support optimal. Ces sondes sont les mêmes que celles utilisées pour les
angioplasties conventionnelles. Leur taille dépendra du matériel utilisé car certaines
techniques multiguides requièrent l’usage de cathéter 7 ou 8F condamnant l’accès
par voie radiale ; cependant l’utilisation d’une sonde 6F peut être avantageuse
permettant des techniques de support actif intracoronaire par intubation profonde
maitrisée. Le support de la sonde porteuse peut être amélioré par l’inflation d’un
ballon ou la mise en place d’un guide dans une branche secondaire juxtaostiale
(Anchoring balloon ou Anchoring wire).
Les guides permettent le franchissement de l’occlusion et doivent donc être
maîtrisés :
-
la préformation des guides se fait en général par réalisation d’une double
courbure avec un premier angle distal court (45°) pour avancer dans l’artère
occluse et un deuxième angle proximal, long et moins prononcé (15°) servant
à diriger le guide (Figure 1).
-
la progression et le franchissement de la lésion par le guide utilise deux
méthodes qui sont le plus souvent combinées : le drilling par rotation active du
guide et la stratégie de pénétration (Penetrating strategy) le plus souvent avec
un guide dur qui est dirigé puis poussé dans l’occlusion sans phénomène de
rotation.
-
Le trajet intra luminal du guide doit être contrôlé au cours de sa progression
par des injections itératives via la sonde porteuse et en distalité via
les
dispositifs OTW et par injection controlatérale. Cette localisation peut
également se faire de manière echoguidée (IVUS) en la présence d’une
branche fille de diamètre suffisant.
- 17 -
Fig. 1. : Préformation du guide avec double angulation
 Stratégie de la voie d’abord : antérograde ou rétrograde
La stratégie d’abord de l’occlusion peut se faire par voie antérograde ou rétrograde
parfois au cours de la même procédure.
L’approche antérograde est la plus classique. Elle commence habituellement par
l’utilisation d’un guide souple puis en cas d’échec de franchissement la dureté des
guides est accrue et leur changement se fait à l’aide des microcatheters et des
ballons coaxiaux. Lorsque la lésion est calcifiée ou en l’absence de moignon visible
un guide dur peut être utilisé d’emblée. La localisation du guide dans une dissection
peut permettre en le laissant en place de franchir l’occlusion à l’aide d’un autre guide
(Parallel
wire
technique).
Certains
opérateurs
n’hésitent
pas
à
chercher
systématiquement des trajets sous-intimaux pour créer une dissection en poussant
des guides hydrophiles (STAR technique) ou bouclés (Knuckle wire technique) qui
seront réintroduits dans la vraie lumière en distalité.
- 18 -
L’approche rétrograde [40] consiste elle à aborder la lésion par sa partie distale en
passant par les artères septales ou les collatérales épicardiques (Photos 3 et 4).
L’objectif est :
-
soit de marquer le lit distal avec un guide rétrograde qui sera ensuite « visé »
par le guide antérograde (Kissing wire technique).
Septale à l’origine de la reprise
Connexion vers l’artère occluse
Photos 3 et 4 : Occlusion chronique de la coronaire droite reprise par une artère septale.
- 19 -
-
soit de franchir de façon rétrograde vers la lumière proximale et de prédilater
au ballon pour permettre le franchissement du guide antérograde
-
soit de chercher en antérograde et en rétrograde à positionner deux guides
dans le même espace sous intimal qui sera ensuite stenté (control
anterograde and retrograde subintimal tracking ou CART technique). (Photo 5)
Anchoring ballon
Ballon antérograde
Corsair et guide rétrograde
Photo 5 : Angioplastie de la coronaire droite par voie rétrograde. Passage du guide rétrograde à
l’aide d’un micro cathéter Corsair, ballon antérograde, Anchoring ballon dans l’artère du nœud.
Le franchissement de l’occlusion par le guide ne signifie pas toujours un succès car
la prédilatation peut s’avérer difficile justifiant parfois l’utilisation d’une athéréctomie
rotative par Rotablator. Le positionnement des stents peut être gêné par leur nombre
et leur longueur ; leur déploiement doit être optimisé par des inflations de ballons non
compliants à forte pression.
- 20 -
Résumé
Les occlusions coronaires chroniques sont donc une pathologie fréquente altérant la
qualité de vie et le pronostic des patients. Malgré les arguments en faveur d’un
bénéfice attendu après désobstruction, les angioplasties de CTO restent des
procédures largement moins réalisées que les angioplasties standards sur l’idée que
le taux d’échec est élevé et les complications péri et post procédurales nombreuses.
La compréhension des phénomènes histopathologiques a permis d’optimiser les
techniques permettant d’obtenir un taux de succès de revascularisation acceptable
tout en maîtrisant le taux de complications. Ainsi, malgré les difficultés techniques,
l’angioplastie des CTO apparait comme une technique performante et sûre dans les
centres entraînés.
L’EXPERIENCE DU CENTRE HOSPITALIER DE LAGNY
Le service de cardiologie interventionnelle du Centre Hospitalier général de Lagny
Marne la Vallée (CHLMV) est composé de cinq cardiologues angioplasticiens.
L’activité globale est de 1350 angioplasties par an dont 31% d’angioplasties
réalisées dans le cadre de la prise en charge de syndromes coronariens aigus. Le
taux de stenting est de 93% avec 62% d’implantation de stents actifs. Il n’existe pas
de structure de chirurgie cardiaque in situ.
1- MATERIELS ET METHODES
Objectif et critères de jugement
L’objectif de cette étude est de rapporter l’expérience du service de cardiologie
interventionnelle
du
CHLMV
dans l’angioplastie
des occlusions coronaires
chroniques afin d’étudier la faisabilité et la sécurité des procédures de désobstruction
dans un centre hospitalier général mais aussi d’évaluer les bénéfices cliniques à
moyen terme en cas de succès d’angioplastie.
Ainsi les critères de jugement sont :
- le taux de succès de désobstruction immédiat et l’existence de facteurs
prédictifs d’échec.
- 21 -
- le taux d’événements intra hospitaliers et à un an en comparaison avec les
angioplasties standards.
- le taux de patients asymptomatiques à un an sur le plan angineux selon
l’existence d’un succès ou d’un échec d’angioplastie.
Critères d’inclusion et d’exclusion
L’étude a inclus de manière rétrospective tous les patients ayant bénéficié d’une
tentative de désobstruction d’une occlusion coronaire chronique dans le service de
cardiologie du CHLMV sur une période définie entre janvier 2008 et décembre 2009.
Les données démographiques, procédurales, et angiographiques des patients ont
été recueillies après une relecture des films de coronarographie à partir des dossiers
médicaux en excluant les patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu de
moins de 3 mois dans le territoire de l’artère occluse ou ayant une durée d’occlusion
estimée sur des arguments cliniques ou angiographiques inférieure à 3 mois ; ont
également été exclus les patients présentant une occlusion de pontage aortocoronarien.
Définitions
La définition retenue pour caractériser les occlusions coronaires chroniques est celle
émanant du consensus de l’EuroCTO Club définie précédemment.
Le succès d’angioplastie (succès technique) est défini par la restitution d’un flux
antérograde dans l’artère traitée supérieur ou égal à TIMI 2 sans sténose significative
résiduelle.
Le succès de procédure est défini comme un succès technique sans survenue d’un
événement cardio-vasculaire majeur intra hospitalier (MACE).
Les MACE pour la période intra hospitalière et pour le suivi à un an regroupent la
survenue d’un décès d’origine cardiaque, infarctus du myocarde (IDM) sans onde Q,
IDM avec onde Q et revascularisation de la lésion cible (TLR) par nouvelle
angioplastie ou par pontage aorto-coronarien (PAC). Une deuxième tentative de
désobstruction dans le groupe échec ou l’orientation du patient vers une
revascularisation chirurgicale après échec lorsque que celle-ci était convenue dans la
stratégie thérapeutique initiale ne sont pas considérées comme des TLR.
- 22 -
Les décès dont les circonstances demeurent inconnues sont considérés comme
étant d’origine cardiaque.
L’infarctus du myocarde avec onde Q est défini par la modification de
l’électrocardiogramme avec apparition d’une nouvelle onde Q dans le territoire de
l’artère traitée ; l’infarctus sans onde Q par une augmentation du taux de CPK
supérieure à deux fois sa valeur normale.
Procédure d’angioplastie
Tous les patients ont reçu un pré traitement par bi-antiaggrégation plaquettaire
classique associant aspirine à la dose habituelle ou bolus de 500 mg en l’absence de
traitement au long cours et dose de charge en clopidogrel de 600 mg la veille ou le
jour de l’angioplastie.
Toutes les procédures ont été réalisées sous anticoagulation efficace soit par
héparine intra veineuse avec dose adaptée au TCA soit par bivalirudine avec bolus
puis perfusion continue arrêtée en fin de procédure. Aucun antiplaquettaire de type
antiGPIIbIIIa n’a été utilisé.
La stratégie de désobstruction et le choix du matériel utilisé étaient à la discrétion de
l’opérateur et variables selon les caractéristiques angiographiques de la lésion et la
progression de la procédure. Plusieurs paramètres ont été colligés pour chaque
procédure notamment l’abord de la lésion par voie antérograde ou rétrograde, les
caractéristiques du guide pénétrant, le nombre et la longueur des stents implantés
ainsi que leur caractère actif ou nu, le temps de fluoroscopie et la quantité de
contraste utilisé.
Un bilan biologique est réalisé 6 heures et /ou 12 heures après l’angioplastie
(enzymes cardiaques CPK, Troponine I, NFS et la fonction rénale).
Pour chaque procédure ont été relevées la survenue de MACE dans la période
intrahosptalière mais également les complications liées à la procédure : effraction
coronaire simple, tamponnade, accident vasculaire cérébral (AVC), complication
vasculaire au point de ponction, insuffisance rénale aigüe secondaire au produit de
contraste iodé définie par une majoration de la créatininémie supérieure à 25% de sa
valeur basale dans les 48 premières heures suivant l’angioplastie, syndrome
hémorragique justifiant la transfusion d’au moins deux culots globulaires et lésions
cutanées secondaires à l’irradiation.
- 23 -
Suivi des patients
Le suivi médical sur la première année suivant la procédure d’angioplastie a été
réalisée grâce aux dossiers de consultations médicales pour certains patients suivis
dans le service ou par contact téléphonique auprès des patients eux-mêmes ou de
leur cardiologue traitant.
Pour tous les patients ont été colligés la survenue de MACE et pour ceux n’ayant pas
présenté d’événements au cours de la première année la persistance d’un angor
stable clinique à été relevé.
Un contrôle angiographique systématique à 6 mois a été recommandé.
Analyse statistique
Les données sont présentées sous forme de moyenne ± écart type pour les variables
quantitatives, avec une comparaison entre les groupes par le test de Student ou test
d’ANOVA en cas de comparaison entre plus de deux groupes.
Les variables qualitatives sont présentées sous forme de pourcentage de sujet dans
chaque catégorie, elles sont comparées par le test de Fisher exact ou test de chisquare.
L’analyse de survie et la survenue de MACE dans le cadre de suivi fait appel à la
méthode de Kaplan-Meier.
Une valeur de p <0.05 est considérée comme significative.
L’analyse statistique a été réalisé à partir du logiciel SPSS version 16 (SPSS Inc.
Chicago, Illinois).
2- RESULTATS
Entre Janvier 2008 et Décembre 2009, 190 patients ont bénéficié d’une tentative de
désocclusion d’une CTO au CHLMV.
Caractéristiques cliniques globales
Les caractéristiques cliniques globales des 190 patients sont résumées dans le
tableau 5. L’âge moyen est de 65 ans et plus de 80% de la population est de sexe
masculin. On retrouve un nombre moyen de facteurs de risque cardiovasculaire
supérieur à 2, le principal d’entre eux étant le tabagisme actif ou sevré. Le diabète
est un facteur de risque présent chez 34% des sujets. Près de 60% de la population
- 24 -
avait
des antécédents de revascularisation coronaire majoritairement par voie
percutanée et la moitié un antécédent d’infarctus dont 70% dans le territoire de
l’artère occluse. 25% sont des patients tritronculaires. La fraction d’éjection du
ventricule gauche était sévèrement altérée chez 11% des patients. La très grande
majorité des patients ont été adressés pour coronarographie diagnostique devant un
angor stable ou la découverte d’une ischémie silencieuse. La réalisation d’un test
d’ischémie concerne 60% de la cohorte.
Tableau 5 : Caractéristiques patients (n=190)
Age (année +/-SD)
Homme
FDRCV
Hérédité
HTA
Dyslipidémie
Diabète
Tabac
IMC >25
Motif Coronarographie
Angor stable
Ischémie silencieuse
SCA Troponine+
Insuffisance cardiaque
ATCD Cardiovasculaire
ATCD IDM
ATCD ATL
ATCD PAC
ATCD AMI
FEVG
< 35%
35-50%
>50%
Test d'ischémie
ECG d'effort
Scintigraphie myocardique
Echographie Dobutamine
Extension Maladie Coronaire
Monotronculaire
Bitronculaire
Tritronculaire
65,5
155
2,6
13
107
100
64
115
90
+/-11
82%
+/-1,1
6,8%
56,3%
52.6%
34,0%
60,5%
47,4%
96
82
4
14
51,0%
43,2%
2,1%
7,4%
95
98
14
31
50,0%
51,6%
7,4%
16,3%
20
97
74
115
16
95
4
10,5%
51%
38,5%
60,5%
13,9%
82,6%
3,5%
66
77
47
34,7%
40,5%
24,8%
IMC indice de masse corporelle, SCA syndrome coronarien aigu, ATL angioplastie transluminale, AMI artérite
membre inférieur
Sur le plan du traitement médical avant angioplastie, tous les patients étaient au
moins sous monothérapie antiaggrégante et plus de 70% sous bithérapie. La prise
- 25 -
de
beta
bloquants
et
d’inhibiteur
de
l’enzyme
de
conversion
concernait
respectivement 90% et 60% des patients, le traitement par statines 95%. Toutes les
procédures ont été réalisées sous anticoagulation efficace dont 45% sous
bivalirudine et 55% sous enoxaparine. Les doses de charge en aspirine et
clopidogrel ont été complétées en fonction du traitement initial pour toutes les
procédures (cf. protocole supra). Aucun antiGPIIbIIIa n’a été utilisé.
Caractéristiques angiographiques des lésions
Elles sont résumées dans le tableau 6. Les occlusions chroniques touchent
majoritairement la coronaire droite et le diamètre moyen des artères traitées est de
2,98 +/- 0,8mm. La durée d’occlusion reste indéterminée dans 37% des cas et ces
lésions ont donc été considérées comme des CTO au vu de leur aspect
angiographique et de l’histoire clinique. Pour les autres lésions la durée moyenne
d’occlusion est de 23 mois. Les critères de difficultés techniques (absence de
moignon, tortuosités proximales et calcifications) sont présents pour plus de 30% des
occlusions.
Tableau 6 : Caractéristiques lésions (n=190)
Localisation
IVA
CX
CD
Calcifications modérées à sévères
Tortuosités>45°
Intra stent
Bridging
Absence de moignon
Durée d'occlusion
3-6 mois
6-24 mois
>24 mois
Indéterminée
Bifurcation
Reprise
Rentrop 0-1
Rentrop 2-3
Ipsilatérale
Controlatérale
Diamètre moyen artère
61
32
97
81
114
24
66
87
32,1%
16,8%
51.1%
42,6%
60,0%
13,0%
35,0%
46,0%
7
75
38
70
46
3,0%
39,0%
20,0%
37,0%
24,0%
55
135
67
131
3
30%
70%
35%
69%
0,04
- 26 -
Caractéristiques techniques des procédures
L’ensemble des caractéristiques techniques sont présentées dans le tableau 7. Plus
de 80% des procédures ont été réalisées par le même opérateur. La voie
antérograde a été utilisée en première intention, la voie retrograde étant réservée
après échec de la voie antérograde et dans les cas de lésions ostiales et/ou très
calcifiées avec une collatéralité par une artère permettant un passage de matériel.
Tableau 7 : Caractéristiques procédures (n=190)
Abord fémoral
Désilet 6F
Technique
Antérograde
Retrograde
Injection controlatérale
111
184
58%
97%
164
26
63
87%
13%
33%
Nbre de guides
Guide pénétrant
souple ≤1g
Intermédiaire >1 à <3g
Intermédiaire ≥3 à <9g
Dur ≥9g
Hydrophiles
Coniques
Matériel OTW
Microcatheters
Ballon coaxial
Tornus
Rotablator
4,5
+/-2,9
37
38
64
20
111
27
23%
24%
40%
13%
69%
17%
72
30
22
12
37%
16%
12%
6%
Nbre de stents
Longueur moyenne (mm)
DES
Sirolimus
Zotarolimus
Paclitaxel
Everolimus
1,5
55
141
10
4
100
27
+/-1,2
+/- 30
95%
7%
3%
71%
19%
Durée procédure (min)
Durée fluoroscopie (min)
Dosimétrie (cGy.m2)
Volume contraste (ml)
94
39
233
257
+/-46.1
+/-26,5
+/-210
+/-119
- 27 -
On note par ailleurs une large utilisation de matériels spécifiques en ce qui concerne
les guides (Confianza, Miracle, Fielder, Pilot, Cross-it) qui sont classés selon leur
dureté, leur caractère hydrophile ou effilé mais également au niveau de l’utilisation
des matériels OTW permettant augmentation du support, injection distale et échange
de guides. Ces matériels ont été retrouvés dans 65% des procédures.
Toutes les lésions recanalisées ont bénéficié de l’implantation d’au moins un stent
avec dans 95% des cas implantation d’un stent actif (DES).
Taux de succès et événements intra hospitaliers
L’ensemble des résultats figurent dans le tableau 8. Sur le période étudiée, 145 CTO
ont été recanalisées avec succès correspondant à un taux de succès technique de
76%. En 2008, le taux de succès technique était de 71% et de 80% en 2009 (p=0,2).
La principale cause d’échec retrouvée est l’impossibilité de franchir l’occlusion avec
le guide (66,7%). L’échec de franchissement de la lésion par le ballon d’angioplastie
reste minoritaire comptant pour 4,4% des cas. L’absence de restauration d’un flux
antérograde (no reflow) représente la deuxième cause d’échec (28,9%). Il n’a pas été
mis en évidence d’échec de stenting (cf. Fig. 1).
Figure 1 : Causes d'echec
No reflow
Ballon
Guide
- 28 -
Tableau 8 : Taux de succès et complications intra hospitalières (n=190)
Succès technique
Succès procédure
145
142
76%
75%
MACE
Décès
IDM
IDM non Q
TLR en urgence
9
2
1
6
0
4,7%
1%
0,5%
3%
0%
Perforation coronaire
Tamponnade
Hémorragie majeure
Complications vasculaires
AVC
Néphropathie de contraste
16
5
1
2
0
1
8%
2.6%
0.5%
1%
0%
0,5%
La survenue d’un événement cardiaque majeur (MACE) a concerné 4,7% des
procédures avec une majorité d’IDM non Q (3 dans le groupe succès) définis par une
augmentation
isolée
des
CPK
sans
symptomatologie
clinique
ou
éléctrocardiographique.
Deux décès d’origine cardiaque ont été recensés :
- un décès est survenu secondairement au drainage d’une tamponnade par voie
percutanée avec installation dans les suites d’un état de choc cardiogénique
réfractaire.
- une patiente est décédée d’état de choc cardiogénique en per procédure en
rapport avec la survenue d’une ischémie myocardique. Cette patiente âgée de
plus de 75 ans était tritronculaire avec altération sévère de la FEVG<35%. Par
ailleurs, elle était initialement hospitalisée pour un syndrome coronarien aigu dans
un territoire différent de l’artère occluse.
Un infarctus avec onde Q lié à une dissection coronaire d’évolution secondairement
favorable. Aucun patient n’a bénéficié d’une revascularisation en urgence par
nouvelle angioplastie ou pontage.
La complication procédurale la plus fréquente est la perforation coronaire ayant
conduit dans 5 cas sur 16 à un tableau de tamponnade. Sur ces 5 cas, 4 ont été
drainés sur table par voie percutanée et un patient a été drainé chirurgicalement au
sixième jour post angioplastie pour majoration progressive de l’épanchement.
Deux patients abordés par voie fémorale ont développés un faux anévrysme du
Scarpa, l’un a été traité chirurgicalement, l’autre embolisé par voie percutanée.
- 29 -
On dénombre également un cas de nécrose tubulaire aigue secondaire au produit de
contraste iodé chez une patiente diabétique avec une clairance de la créatinine de
base à 40ml/mn ayant conduit à une séance d’épuration extra rénale avec restitution
secondaire d’une fonction rénale ad integrum.
Aucun AVC ni aucune complication dermatologique secondaire à l’irradiation n’ont
été rapportés.
Facteurs prédictifs d’échec
Afin de pouvoir évaluer les facteurs prédictifs de succès technique, nous avons
effectué une comparaison des différents critères cliniques et angiographiques selon
l’existence ou non d’un succès de désobstruction. Pour ce qui est des
caractéristiques cliniques il n’existe pas de différence significative entre le groupe
échec (n=45) et le groupe succès (n=145). (Cf. tableau 9)
Tableau 9 : Caractéristiques cliniques des groupes échec et succès
Age (année +/-SD)
Homme
FDRCV
Hérédité
HTA
Dyslipidémie
Diabète
Tabac
IMC >25
Clinique
Angor stable
Ischémie silencieuse
SCA Troponine+
Insuffisance cardiaque
ATCD Cardiovasculaire
ATCD IDM
ATCD ATL
ATCD PAC
ATCD AMI
FEVG
< 35%
35-50%
>50%
Extension Maladie Coronaire
Monotronculaire
Bitronculaire
Tritronculaire
Echec (n=45)
Succès (n= 145)
p value
66,9 +/- 1,6
36 (80%)
2,5 +/- 1,1
4 (8,9%)
29 (64,4%)
24 (53,3%)
11 (24,4%)
26 (64,4%)
16 (35,6%)
65 +/- 0,9
119 (82%)
2,6 +/- 0,1
9 (6,2%)
78 (53,8%)
76 (52,4%)
53 (36,6%)
89 (61,3%)
74 (51%)
0,3
0,8
0,7
0,5
0,2
1
0,2
0,6
0,08
25 (55,6%)
16 (35,6%)
1 (2%)
5 (11%)
71 (49%)
66 (45,5%)
3 (2%)
9 (6,2%)
0,5
0,2
1
0,3
26 (57,8%)
22 (48,9%)
6 (13,3%)
9 (20%)
89 (61,3%)
76 (52,4%)
8 (5,6%)
22 (15,2%)
0,6
1
0,1
0,5
0,06
4 (8,9%)
24 (53,3%)
17 (37,8%)
16 (11%)
73 (50,3%)
57 (39,3%)
18 (40%)
15 (33,3%)
12 (26,7%)
48 (33,1%)
62 (42,8%)
35 (24,1%)
0,5
- 30 -
En ce qui concerne les caractéristiques angiographiques des lésions, par analyse
univarié, seule l’existence de calcifications sévères à modérées est un facteur
prédictif d’échec ressortant de façon significative (p<0,001).
Tableau 10 : Facteurs prédictifs d'échec
Localisation
IVA
CX
CD
Calcifications modérées à sévères
Tortuosités>45°
Intra stent
Bridging
Absence de moignon
Durée d'occlusion
3-6 mois
6-24 mois
>24 mois
Indéterminée
Bifurcation
Reprise
Rentrop 0-1
Rentrop 2-3
Diamètre moyen artère
Echec (n=45)
Succès (n=145)
15 (33,3%)
7 (15,6%)
23 (51,1%)
31 (69%)
28 (62%)
5 (11%)
18 (40%)
23 (51%)
46 (31,7%)
25 (17,2%)
74 (51%)
50 (35%)
86 (59%)
19 (13%)
48 (33%)
64 (44%)
2 (4,4%)
14 (31%)
12 (27%)
17 (38%)
10 (22%)
5 (3,4%)
61 (42%)
26 (17%)
53 (36%)
36 (25%)
16 (35%)
29 (64%)
3 +/- 0,04
39 (27%)
106 (73%)
2,97 +/- 0,02
p value
0,09
<0,0001
0,7
1
0,4
0,5
0,5
0,7
0,3
0,6
Suivi clinique à un an
Pour le suivi à un an, seuls ont été considérés les patients n’ayant pas présenté un
infarctus avec onde Q ou une revascularisation en urgence au cours de la phase
intra-hospitalière.
Ainsi sur 186 patients, les données ont pu être colligées chez 173 d’entre eux soit
96%.
 MACE à 1 an
L’ensemble des MACE recueillis lors du suivi sont présentés dans le tableau 11.
Dans le groupe échec (n=29), on relève la survenue de 2 infarctus sans onde Q dans
le territoire de la CTO traités médicalement. Par ailleurs, deux patients ont bénéficié
d’une revascularisation chirurgicale par pontage mais n’ont pas été considérés
- 31 -
comme des TLR car l’attitude thérapeutique s’inscrivait dans la stratégie initiale en
cas d’échec de désobstruction percutanée.
Dans le groupe succès (n=144), on note un infarctus sans onde Q à 2 mois sur
resténose intra stent et un infarctus avec onde Q à un mois sur thrombose de stent.
Par ailleurs, on dénombre 12 TLR : 2 sont en rapport avec un événement clinique
aigu (cf. supra), 2 en rapport avec une reprise secondaire de l’angor conduisant à la
réalisation d’un pontage aorto-coronarien sur réocclusion de l’artère malgré le succès
initial et 8 sur des resténoses mises en évidence lors du contrôle angiographique
systématique. Ainsi, le taux de TLR clinique est de 2,7%.
Aucun décès n’a été rapporté au cours du suivi.
Tableau 11 : MACE à 1 an
Echec (n=29)
Succès (n=144)
pvalue
MACE total
2 (6,9%)
12 (8,3%)
0,2
Décès
IDM Q et non Q
TLR
0
2 (6,9%)
0 (0%)
0
2 (1,4%)
12 (8,3%)
0,08
0,3
A cours du suivi sur la première année, on ne note pas de différence significative
entre le groupe succès et échec en termes de survie sans événement cardiaque
majeur. On note cependant une tendance à la réduction des infarctus dans le groupe
succès sans que l’on puisse mettre en évidence de différence significative.
 Statut clinique à un an
Sur les 159 patients n’ayant pas présenté d’événement cardiaque majeur au cours
du suivi, 70 avaient bénéficié d’une tentative de désobstruction motivée par la
présence d’un angor clinique. Chez ces patients ont note une amélioration très
significative de la symptomatologie angineuse pour ceux qui ont pu être
revascularisés avec succès sans qu’il y ait de différence en termes de traitement
médical (Cf. tableau 12). Ainsi, sur 12 patients du groupe échec 9 gardent un angor
d’effort sous traitement médical, 3 sont tritronculaires mais ont bénéficié d’une
revascularisation sur les autres axes après avoir refusé le recours au pontage. Dans
- 32 -
le groupe succès, seul un patient garde un angor d’effort peu invalidant sur des
lésions distales au contrôle angiographique
non accessibles à un geste
d’angioplastie.
Tableau 12 : Angor à 1 an
Absence d'angor
Traitement médical
β bloquant
Aspirine
Clopidogrel
Inhibiteur enzyme de conversion
Statines
Echec (n=12)
Succès (n=58)
pvalue
3 (25%)
57 (98%)
<0,0001
10 (83%)
11 (92%)
11 (92%)
7 (58%)
11 (92%)
50 (86%)
58 (100%)
58 (100%)
35 (60%)
58 (100%)
NS
NS
NS
NS
NS
 Suivi angiographique
Dans le groupe succès, le suivi angiographique a été réalisé chez 68 patients à 6
mois soit 47%. Ces contrôles coronarographiques permettent d’évaluer le taux de
resténose à 6 mois à 13% (9/68 dont 8 resténoses silencieuses) et le taux de
réocclusion à 4% (3/68, un événement aigu et 2 récidives d’angor clinique).
3- DISCUSSION
La désobstruction des occlusions coronaires chroniques par voie percutanée est à
l’heure actuelle la technique la plus complexe rencontrée en angioplastie coronaire.
Peu d’opérateurs et quelques centres seulement pratiquent ce type d’angioplastie.
Etant donné la difficulté de ces procédures, leurs complications potentielles et leur
coût, certaines questions apparaissent légitimes :
- Tout opérateur peut-il pratiquer ce type d’angioplastie ? Ces angioplasties du fait
de leur complications potentielles peuvent-elles être réaliser dans tous les centres
ou est-il nécessaire d’avoir un backup chirurgical in situ ?
- Quels sont les bénéfices cliniques que l’on peut apporter aux patients par le
développement de ces techniques ?
- 33 -
Faisabilité et sécurité des angioplasties de CTO
L’une des principales conclusions apportées par notre série est que l’angioplastie
des CTO est une technique efficace et à bas risque avec un taux de MACE
intrahospitalier comparable à l’angioplastie de lésions non occluses.
Le taux de succès rapporté est de 76% malgré la complexité des lésions abordées et
reste comparable avec les séries de CTO les plus récentes [26-28] réalisées à l’ère
du développement du matériel spécifique.
Ainsi, on note dans notre série une large utilisation des matériels spécifiques
notamment au niveau des guides et des matériel OTW contribuant probablement à
tenter de désobstruer des lésions dont les caractéristiques sont réputées pour être
des raisons d’échec comme les tortuosités, les calcifications modérées à sévères ou
l’absence de moignon qui comptent pour plus de la moitié des occlusions abordées.
Dans plus de 60% des cas, les échecs sont dus à un non franchissement de
l’occlusion par le guide d’angioplastie. C’est également la principale cause d’échec
rapportée dans toutes les autres séries. La définition de facteurs prédictifs d’échec
permet une amélioration de la sélection des cas et dans notre étude le seul critère
significativement rapporté comme étant un facteur prédictif d’échec est l’existence de
calcifications modérées à sévères comme l’ont rapporté également Rathore et al.
[28]. Une meilleure appréciation de degré de calcification et de la longueur
d’occlusion (non relevé dans cette étude) peut être aidée par la réalisation d’un
scanner coronaire en pré angioplastie [41]. L’utilisation de matériel spécifique comme
le Tornus ou le passage par voie rétrograde lorsque cela est possible peuvent aider
au traitement de ces lésions difficiles mais ont été peu utilisés dans la série comptant
pour moins de 15% des procédures. La voie rétrograde reste encore en majorité une
approche de deuxième intention car de réalisation technique plus difficile majorant le
temps de procédure, l’irradiation et le volume de contraste utilisé ; et également
potentiellement plus à risque d’événement ischémique par dégradation des
collatérales et risque de perte de l’artère donneuse. Pour ce qui concerne la durée
d’occlusion, elle ne ressort pas comme facteur prédictif d’échec car elle reste de
détermination précise difficile (près de 40% de durée indéterminée dans notre série)
et car la plupart des études [32,33,42] retrouvent une durée d’occlusion comme
- 34 -
facteur prédictif de succès lorsque celle-ci est inférieure à 3 mois sortant alors du
cadre nosologique employé pour définir la CTO.
Parallèlement au taux de succès élevé on retrouve un taux de MACE intra hospitalier
inférieur à 5% avec un taux de mortalité de 1% comparable avec les séries
d’angioplasties standard [18,43].
La complication la plus fréquemment rapportée reste la perforation coronaire qui
atteint 8% dans notre série compte tenu de la complexité des lésions abordés mais
aussi de l’utilisation large de guides spécifiques de dureté élevée. Les suites sont
largement favorables puisque moins d’un tiers de ces perforations évoluent vers une
tamponnade dont l’issue a pu être rapidement maîtrisée par un drainage
péricardique percutané. Aucun patient n’a nécessité de transfert en milieu chirurgical
en urgence montrant que ces procédures peuvent être réalisées en toute sécurité en
l’absence de backup chirurgical in situ.
L’expérience de l’opérateur est un paramètre fondamental qu’il est important de
souligner. Dans notre série, plus de 80% des procédures ont été réalisées par le
même operateur permettant d’obtenir un taux de succès élevé avec un minimum de
complications. Ce niveau d’expérience permet aussi bien la sélection des patients
afin de poser les bonnes indications d’angioplasties mais aussi de guider l’ensemble
de l’équipe dans la gestion rapide des complications potentielles. C’est pourquoi
l’European CTO Club recommande pour les centres souhaitant développer un
programme CTO, la présence dans l’équipe d’un ou deux opérateurs spécialisés
réalisant un minimum de 50 angioplasties de désocclusion coronaire par an et par
opérateur [3].
Bénéfices cliniques à 1 an
La deuxième conclusion importante de notre étude est que le succès de
revascularisation percutanée des CTO apporte une réelle amélioration de la qualité
de vie chez les patients symptomatiques. Ainsi dans notre série, tous les patients
revascularisés en raison d’un angor clinique redeviennent asymptomatiques. Ce
bénéfice clinique n’est pas imputable à une différence en termes de prescription et
d’adhérence des patients du groupe échec au traitement médical. Cette supériorité
de l’angioplastie percutanée face au traitement médical seul sur les symptômes chez
les patients présentant un angor stable a déjà été montrée dans l’étude COURAGE
- 35 -
[44,45] mais également récemment plus spécifiquement dans le traitement des
occlusions chroniques [46].
L’autre conclusion mise en exergue par le suivi clinique et angiographique des
patients revascularisés avec succès est que ceux-ci présentent des taux
d’événements semblables aux séries publiées de patients traités par stents actifs
pour des lésions standard. Ainsi dans l’étude TAXUS–IV [47,48] rapportant les
résultats du stent au paclitaxel dans le traitement des lésions coronaires « simples »
(critères d’exclusion : lésions ostiales, calcifiées, bifurcation, occlusions chroniques),
on retrouve un taux de MACE à un an de 8,5% et un taux de TLR clinique de 2,8%
comparables avec les résultats de notre série. Les taux de TLR global (clinique et
angiographique) et de restenose sont eux moins importants (5,9% et 7,9%
respectivement versus 8,3% et 13% dans notre série) mais redeviennent
superposables dans le sous groupe des lésions dont la longueur stentée est
supérieure à 20mm avec un taux de restenose de 14,9%.
La comparaison du suivi des patients entre le groupe échec et succès n’a pas permis
dans notre série de mettre en évidence une différence significative en termes de
survie sans événement cardiaque majeur mais simplement une tendance à la
réduction des infarctus.
Cette absence de bénéfice est essentiellement attenante au design de l’étude avec
une durée de suivi trop courte pour permettre d’aboutir à un résultat significatif.
Ainsi, la série de Prasad et al. [22] rapportant l’expérience de la Mayo Clinic
confirment une amélioration significative de la survie selon que les patients aient eu
ou non un succès de désobstruction percutanée mais qui ne s’exprime que pour un
suivi sur 10 ans avec une divergence des courbes survenant uniquement après la
sixième année.
Par ailleurs, le faible taux d’événements cliniques rapportés rend statistiquement
difficile la mise en évidence d’une amélioration de la survie. Ce taux faible s’explique
par le profil de la population de l’étude caractérisée par des patients plutôt à faible
risque d’événements ischémiques avec notamment un groupe important de
coronaropathie détecté sur le mode d’une ischémie silencieuse témoignant du
dépistage systématique en France des patients cumulant les facteurs de risques
cardiovasculaires. Récemment, Valenti et al. [27] montrent dans leur série une
amélioration significative de la survie à 2 ans pour les patients avec succès de
- 36 -
revascularisation percutanée. Cette amélioration précoce s’exprime essentiellement
par l’inclusion d’une majorité de patients tritronculaires ayant pour la plupart une
dysfonction ventriculaire gauche correspondant donc à des patients à haut risque
d’événement cardio-vasculaire et bénéficiant donc pleinement et de façon précoce
d’une revascularisation complète.
D’autres données comme l’évolution de la FEVG ou la recherche d’une ischémie
résiduelle en post angioplastie auraient pu contribuer à mettre en évidence un
bénéfice précoce chez les patients revascularisés avec succès dans notre série mais
n’ont pas fait l’objet d’une évaluation standardisée. Ces données pourraient être
évaluées au mieux par la réalisation d’une IRM cardiaque avant et après angioplastie
permettant à la fois une mesure reproductible et fiable de la FEVG et une évaluation
précise des territoires ischémiques et de la viabilité.
Limites de d’étude
Les limites de cette étude sont celles inhérentes aux études non randomisées et
monocentrique rendant délicate l’interprétation des analyses statistiques qui n’ont
donc ici qu’une valeur informative.
Les résultats rapportés ont pu être influencés par la sélection des patients et surtout
l’expérience de l’opérateur ne les rendant pas reproductibles dans tous les centres
de cardiologie interventionnelle.
Le suivi de l’étude sur un an devra être prolongée afin d’étudier pleinement le
bénéfice des angioplasties des occlusions coronaires chroniques.
Enfin, toutes les données présentées montrant un bénéfice clinique chez les patients
revascularisés avec succès le sont en comparaison avec ceux ayant eu un échec de
revascularisation percutanée. Seule une étude comparant la stratégie de
revascularisation
percutanée
versus
traitement
médical
chez
les
patients
monotronculaires ou versus revascularisation chirurgicale chez les patients
pluritronculaires permettra d’obtenir une réponse définitive quant à la supériorité de
l’angioplastie dans ce type de lésions coronaires.
- 37 -
CONCLUSION
Les angioplasties d’occlusions coronaires chroniques restent des procédures
difficiles dont le taux de succès élevé est dépendant de l’expérience de l’opérateur.
Les complications sont rares et ne sont pas plus nombreuses que celle de
l’angioplastie standard mais la tamponnade cardiaque est plus particulièrement à
craindre. La nécessité d’un niveau d’expérience conséquent aussi bien dans la
maîtrise des techniques, du matériel dédié que dans la gestion des complications
spécifiques plaide pour la réalisation de ces angioplasties dans des centres
spécialisés avec un ou deux opérateurs formés à cette technique sans nécessité
alors d’un backup chirurgical in situ.
Le bénéfice clinique est réel chez les patients symptomatiques permettant une
amélioration de la symptomatologie angineuse indépendamment d’un traitement
médical optimal avec un taux d’événement cardiaque majeur à un an comparable à
ceux de l’angioplastie standard avec implantation de stents actifs.
La question de la supériorité de l’angioplastie en termes d’amélioration de la survie
dans le traitement de ces lésions spécifiques ne trouvera de réponse qu’en évaluant
cette technique face au traitement médical ou à la revascularisation chirurgicale
selon l’extension de la maladie coronaire associée.
- 38 -
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ANNEE : 2010
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : BRANDAO épouse CARREIRA Virginie
PRESIDENT DE THESE : Pr COLLET Jean Philippe
DIRECTEUR DE THESE : Dr ELHADAD Simon
TITRE DE LA THESE :
ANGIOPLASTIE
DES
OCCLUSIONS
CORONAIRES
CHRONIQUES :
FAISABILITE, SECURITE, BENEFICES CLINIQUES A UN AN. A propos
d’une série de 190 patients.
RESUME :
Les angioplasties d’occlusions coronaires chroniques sont des procédures
considérées comme difficiles, coûteuses et dangereuses ayant jusqu'à présent
limité leur développement dans le traitement de ce type de lésion spécifique.
Le but de l’étude est d’évaluer à partir d’une série monocentrique le taux de
succès de désobstruction ainsi que les complications intra hospitalières afin
d’apprécier la faisabilité et la sécurité de ces procédures et de rapporter les
événements cliniques et angiographiques à un an.
Sur une série de 190 patients consécutifs ayant bénéficiés d’une tentative de
désobstruction entre 2008 et 2009 le taux de succès de désobstruction est de
76% avec un taux de MACE intra hospitalier de 1%, la principale complication
étant la tamponnade cardiaque. Le suivi à un an retrouve un bénéfice net chez
les patients symptomatiques avec disparition de l’angor. Le taux de MACE à un
an est de 8,3%, celui de resténose de 13%.
Les angioplasties d’occlusions coronaires chroniques sont donc des procédures
difficiles mais dont le taux de succès est élevé et les complications rares pour les
opérateurs entraînés plaidant pour leur réalisation dans des centres spécialisés.
Le bénéfice clinique est réel chez les patients symptomatiques avec un taux de
complications à un an comparable à celui des angioplasties conventionnelles avec
implantation de stent actif.
MOTS CLES : Occlusion coronaire, Angioplastie, Complications, Angor
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général Sarrail 94010 CRETEIL
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