RÉSECTION GASTRIQUE ET RECONSTRUCTION POUR LE CANCER DE L'ESTOMAC (2)
2Tumeurs stade IB, II, IIIA
2.1Tumeurs stade IB, II, IIIA Indications
Le type de résection gastrique, dépend de la localisation de la tumeur et du type histologique.
Dans les tumeurs moyennement et bien différenciées, la marge de résection en amont de la tumeur varie de 5 à 6 cm selon
les auteurs (1,6). Les cancers diffus auront en amont une marge de 8 cm, cette mesure étant faite in situ (6). La marge
distale est de 2 cm en aval du pylore( 1).
Les cancers du tiers inférieur de l'estomac seront traités aussi efficacement , sur le plan carcinologique par une résection
gastrique partielle qu'une gastrectomie totale, avec un bénéfice en terme de complications postopératoires et d'amélioration
de l'état nutritionnel en faveur de la résection partielle (3,11,12)
Les tumeurs du tiers moyen et proximal de l'estomac seront traitées par gastrectomie totale , de même que les tumeurs
antrales indifférenciées à type de linite (11)
2.2Tumeurs stade IB, II, IIIA tiers distal Reconstruction
La reconstruction après résection gastrique partielle distale se fera selon Billroth I ou II. La reconstruction type Billroth II,
pouvant employer une anse en Y de Roux(fig 2) pour éviter tout reflux alcalin, est privilégiée s'il y a un risque
d'envahissement duodénal, de récidive locale, ou d'anastomose sous tension (2).Le montage type Billroth I , plus
physiologique, peut également engendrer un reflux alcalin invalidant.C'est pour cette raison, que certains ont proposé d'y
associer, un geste antireflux. Une étude prospective randomisée récente de 60 patients a mis en évidence l'intérêt d'une
valve antérieure et d'une fermeture des piliers de l'
œsophage, après résection gastrique et rétablissement selon Billroth I(Fig
3).. Le groupe de patients, ayant un montage antireflux, n'avait pas de reflux clinique, ni de dysphagie postopératoire, avec
une différence statistiquement significative en terme de résultats de ph
-
métrie et de manométrie par rapport au groupe
témoin (13)
2.3Tumeurs stade IB, II, IIIA tiers moyen et proximal Reconstruction
Ces tumeurs seront traitées par gastrectomie totale. Il existe un débat déjà ancien quant au type de reconstruction après
gastrectomie totale, les modes de reconstruction ayant pour but principal d'améliorer l'état nutritionnel et de minimiser la
perte pondérale secondaire à la gastrectomie totale ( 14 ). Il convient également de prendre en considération l'existence
d'un reflux alcalin( de bile et de suc pancréatique) dans l'œsophage, source d'oesophagite, responsable de douleurs qui
augmentent une réduction des ingesta ( 14 )
L'anse en Y de ROUX
Le procédé le plus couramment employé, pour mettre à l'abri d'un tel reflux alcalin, après gastrectomie totale est l'anse en
Y de Roux. Ce procédé, décrit par ROUX en 1907, mérite d'être détaillé dans ses modalités techniques ( 15,20 ).
L'extrémité de l'anse jéjunale, servant à la réalisation de l'anse en Y est repéré à environ 30 cm de l'angle duodénojéjunal
avec section du mésentére et de la premiére arcade bordante repérée par transillumination.
La longueur de l'anse en Y ( longueur entre l'anastomose oesojéjunale et l'anastomose jéjunojéjunale) est au minimum de
16 à 18 inches (40 à 45 cm)(20) , en moyenne de 60 cm dans les publications récentes.
L'anastomose au pied de l'anse est dans la forme classique de l'anse en Y, sur un mode terminolatéral.
Il paraissait intéressant de signaler les conclusions d'un travail récent de Collard et al, chez des patients ayant eu une
gastrectomie totale, partielle pour tumeur gastrique ou un duodénal switch pour obésité avec confection dans tous les cas
d'une anse en Y d'une longueur de 60 cm(17). La réalisation d'une ph
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métrie de 24h a mis en évidence un reflux alcalin très
fréquent au niveau oesophagien. Ce reflux, constaté en ph
-
métrie, est néanmoins rarement symptomatique. La longueur de
l'anse en Y ne serait peut
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être pas le seul élément intervenant dans ce reflux, ; pourraient également intervenir la section