by-pass gastrique : indications complications et résultats (1)

BY-PASS GASTRIQUE : INDICATIONS COMPLICATIONS ET RÉSULTATS (1)
BY -PASS GASTRIQUE : indications complications et résultats
JP. Marmuse , Ph. Mognol
Introduit par E. Mason en 1969, le By-pass gastrique est une technique mixte restrictive et malabsorptive. Elle
consiste à diviser l'estomac de façon à délimiter une petite poche proximale de 20 à 30 ml qui est reliée au jéjunum par
l'intermédiaire d'une anastomose gastro-jéjunale sur anse de Roux en Y1. Les aliments passent ainsi directement de cette
poche dans l'intestin grêle proximal en court-circuitant non seulement la plupart de l'estomac mais également le duodénum
et les premières anses jéjunales.
Comparée aux gastroplasties par anneau ou par agrafage elle induit une perte de poids plus rapide et plus
importante qui s'explique par quatre mécanismes : une satiété très précoce liée au passage très rapide des aliments dans
l'intestin, une malabsorption dont le degré est fonction de la longueur du jéjunum court-circuité, un dumping syndrome
(malaise avec tachycardie) qui entraîne une réaction aversive envers les aliments sucrés2 et enfin une anorexie liée à la
baisse de sécrétion de Grehline par l'estomac3.
Un autre avantage important est le confort alimentaire. En effet le by-pass gastrique est nettement moins
contraignant que les méthodes restrictives. Les patients peuvent manger de tout mais en petites quantités comme après
une gastrectomie totale. D'autre part il n'y a ni vomissements, ni oesophagite par reflux.. Le dumping syndrome est le seul
inconvénient fonctionnel de cette technique mais d'une part il est inconstant d'autre part il est contrôlable par une
alimentation hypo-glucidique.
En revanche cette intervention est techniquement difficile, notamment par cœlioscopie ou la courbe d'apprentissage
est estimée à 100 by-pass4. En effet cette procédure requière 2 anastomoses et une partition gastrique au niveau de la
région hiatale difficile d'accès chez l'obèse , surtout quand l'adiposité prédomine dans l'abdomen , d'où un risque de
mortalité et de morbidité plus élevé que celui des gastroplasties .
COMPLICATIONS
La mortalité dans les grandes séries est de 0.5 à 1 %, les principales cause de décès étant les fistules
anastomotiques et les embolies pulmonaires 1.D'autre part comme le montre plusieurs études les facteurs de risque de
mortalité sont : l'âge de plus de 55 ans, le poids de plus de 160 Kg et l'expérience du chirurgien56.
1 – Les complications précoces
La morbidité post-opératoire précoce est de 10 à 15 % et hormis les embolies pulmonaires, dont l'incidence reste
comprise entre 0 et 1 % malgré une prophylaxie aujourd'hui systématique , les fistules anastomotiques , les hémorragies
et les occlusions sont les principales complications des by-pass laparoscopiques 1.
-L'incidence des fistules anastomotiques varie de 0 à 5 % .La plupart siègent au niveau de la gastro-jéjunostomie
( 70 % ) mais elles peuvent aussi survenir sur la jèjuno-jéjunostomie ( 15 % ) , l'estomac exclu ou la poche gastrique. La
symptomatologie est trompeuse et les meilleurs signes prédictifs sont une tachycardie > 120/ mn ; une polypnée et une
angoisse. Les examens morphologiques peuvent être faussement négatifs et une cœlioscopie exploratrice doit être faite au
moindre doute .
-L'incidence des hémorragies est de l'ordre de 2 % et la majorité d'entre elles sont liées à un saignement , intra ou
extra luminal , au niveau d'une ligne d'agrafe. La prèsentation clinique peut orienter vers le site de l'hémorragie s'il s'agit
d'une hématémèse mais tous les sites peuvent être en cause s'il s'agit d'un maelena .
-L'incidence des occlusions précoces est de 2 à 4 % et dans plus de 60 % des cas elles sont dues à une sténose ou
à une torsion de l'anse afférente au niveau du pied de l'anse en Y. Les autres causes d'occlusion sont l'incarcération du
grêle dans un orifice de trocart ou dans une hernie interne. En effet il y a 3 espaces où le grêle peut s'incarcérer s'ils n'ont
pas été refermés au moment de l'intervention; la fenêtre mésentérique au niveau du pied de l'anse en Y, la fenêtre trans-
mésocolique lorsque l'anse est rétro colique et l'espace de Petersen en arrière de l'anse en Y7 .
- D'autres complications peuvent s'observer notamment une rhabdomyolyse liée à une compression prolongée sur la table
d'opération ou une suppuration pariétale au niveau de l'orifice d'introduction de l'agrafeuse circulaire18.
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