Cas 1 - GREA

1
Place de la consommation contrôlée dans la prise en
charge de la dépendance à l’alcool
Cas choisis
Ana
Anaï ïs s Albrecht Albrecht
Jean-Bernard Daeppen
Jean-Bernard Daeppen
Département de médecine et santé
communautaires, CHUV, Lausanne
Au programme
Succ
Succè ès et s et é échecs checs
Quatre situations illustrant le concept de
Quatre situations illustrant le concept de
consommation contr
consommation contrô ôl lé ée e
Commentaires
Commentaires
Anecdote et conclusions
Anecdote et conclusions
Commentaires – Cas 1
É
Échec relatif de la consommation contr chec relatif de la consommation contrô ôl lé ée e
Dans certaines situations, la r
Dans certaines situations, la ré éduction des duction des
risques (plut
risques (plutô ôt que la consommation t que la consommation
contr
contrô ôl lé ée) est un objectif raisonnable e) est un objectif raisonnable
R
Ré éduction des risques est une forme de duction des risques est une forme de
consommation contr
consommation contrô ôl lé ée (r e (ré éduction de la duction de la
fr
fré équence et relativement de la quantit quence et relativement de la quantité é) )
Commentaires – Cas 1
Alternance p
Alternance pé ériodes de consommation et abstinence riodes de consommation et abstinence
fr
fré équente chez les alcoolo-d quente chez les alcoolo-dé épendants pendants
Etude
Etude é évaluant chez 1853 hommes et femmes alcoolo- valuant chez 1853 hommes et femmes alcoolo-
d
dé épendants, la survenue de p pendants, la survenue de pé ériode d riode d’ ’abstinence de 3 mois abstinence de 3 mois
ou plus. Collectif non trait
ou plus. Collectif non traité é
63 % des sujets ont au moins une p
63 % des sujets ont au moins une pé ériode, 20 % au moins riode, 20 % au moins
deux p
deux pé ériodes d riodes d’ ’abstinence. abstinence.
Facteurs
Facteurs pr pré édicteurs dicteurs: femme (OR: 1.8); age (OR: 1.05 par : femme (OR: 1.8); age (OR: 1.05 par
an); d
an); dé ébut d but dé épendance plus pr pendance plus pré écoce (OR: 0.93 par an); coce (OR: 0.93 par an);
mariage (OR: 1.4); nombre de crit
mariage (OR: 1.4); nombre de critè ères DSM d res DSM dé épendance pendance
(OR: 1.1 par crit
(OR: 1.1 par critè ère); participation aux AA (OR: 2.8) re); participation aux AA (OR: 2.8)
Schuckit MA et al, J Schuckit MA et al, J Studies Studies on on AlcoholAlcohol, 1997., 1997.

2
Commentaires - Cas 2
1er suivi pour ce patient
1er suivi pour ce patient
Consommation contr
Consommation contrô ôl lé ée comme e comme é étape tape
n
né écessaire dans cette th cessaire dans cette thé érapie rapie
Commentaires - Cas 2
Avantages d
Avantages d’ ’avoir respect avoir respecté é l l’ ’objectif objectif
de consommation contr
de consommation contrô ôl lé ée du patient e du patient
Sentiment d
Sentiment d’ ’efficacit efficacité é personnelle personnelle
Prise de conscience de la d
Prise de conscience de la dé épendance pendance
D
Dé écide d cide d’ê ’être abstinent en fonction de sa tre abstinent en fonction de sa
propre exp
propre expé érience (sentiment de libert rience (sentiment de liberté é) )
Commentaires – Cas 3
La consommation contr
La consommation contrô ôl lé ée peut impliquer e peut impliquer
un contr
un contrô ôle de la quantit le de la quantité é mais aussi de la mais aussi de la
fr
fré équence quence
Dans le suivi des situations de d
Dans le suivi des situations de dé épendance pendance
grave, l
grave, l’ ’objectif est souvent de r objectif est souvent de ré éduire les duire les
p
pé ériodes d riodes d’ ’alcoolisation plut alcoolisation plutô ôt que les t que les
quantit
quantité és consomm s consommé ées par occasion es par occasion
Commentaires - Cas 4
Dans ce cas, r
Dans ce cas, ré éussite sur une ann ussite sur une anné ée environ e environ
de la consommation contr
de la consommation contrô ôl lé ée e
Que ce serait-il pass
Que ce serait-il passé é si le th si le thé érapeute s rapeute s’é ’était tait
oppos
opposé é à à l l’ ’objectif de consommation objectif de consommation
contr
contrô ôl lé ée ? e ?

3
La controverse
9 juillet 1982, Science publie un article de Mary
9 juillet 1982, Science publie un article de Mary Pendery Pendery indiquant que indiquant que
la consommation contr
la consommation contrô ôl lé ée n e n’ ’est pas un traitement valable de est pas un traitement valable de
l
l’ ’alcoolo-d alcoolo-dé épendance. Ils attaquent l pendance. Ils attaquent l’é ’étude de Marc et Linda tude de Marc et Linda Sobell Sobell, les , les
accusant de tricherie et de falsification de r
accusant de tricherie et de falsification de ré ésultats. sultats.
Cet article a re
Cet article a reç çu de nombreux commentaires affirmant que la u de nombreux commentaires affirmant que la
consommation contr
consommation contrô ôl lé ée ne pouvait r e ne pouvait ré éussir chez les alcooliques, ussir chez les alcooliques,
faisant
faisant r ré éemerger emerger la th la thé éorie selon laquelle l orie selon laquelle l’ ’alcoolisme est une maladie alcoolisme est une maladie
inn
inné ée et incurable e et incurable
Dans les ann
Dans les anné ées 70, Marc et Linda es 70, Marc et Linda Sobell Sobell ont compar ont comparé é 20 patients 20 patients
allou
alloué és al s alé éatoirement atoirement à à un traitement TCC visant un traitement TCC visant à à une consommation une consommation
contr
contrô ôl lé ée e vs vs. 20 patients avec TCC visant . 20 patients avec TCC visant à à l l’ ’abstinence. abstinence.
Les r
Les ré ésultats publi sultats publié és montrent qu s montrent qu’ ’un et deux ans apr un et deux ans aprè ès le traitement, s le traitement,
les patients attribu
les patients attribué és au groupe consommation contr s au groupe consommation contrô ôl lé ée ont un e ont un
meilleur niveau de fonctionnent que ceux attribu
meilleur niveau de fonctionnent que ceux attribué és au groupe s au groupe
“
“abstinence abstinence” ”
Au
Au follow follow-up -up à à 19 - 24 mois, les 19 - 24 mois, les Sobell Sobell montrent que parmi les 20 montrent que parmi les 20
patients du groupe
patients du groupe “ “consommation contr consommation contrô ôl lé ée e” ”, on enregistre un bon , on enregistre un bon
nievau
nievau de fonctionnement sur 160 des 183 jours de fonctionnement sur 160 des 183 jours é évalu valué és. Parmi les 20 s. Parmi les 20
patients du groupe abstinence, 80 jours pour le groupe
patients du groupe abstinence, 80 jours pour le groupe abstinenece abstinenece
Le bon fonctionnement
Le bon fonctionnement é était d tait dé éfini comme une consommation d fini comme une consommation d’ ’alcool alcool
nulle ou inf
nulle ou infé érieure rieure à à 4 verres par jour 4 verres par jour
Simultan
Simultané ément, un groupe ind ment, un groupe indé épendant mandat pendant mandaté é par les par les Sobell Sobell a a
conduit une investigation des r
conduit une investigation des ré ésultats de l sultats de l’é ’étude a 3 ans, confirmant tude a 3 ans, confirmant
les r
les ré ésultats initiaux. sultats initiaux.
Un proc
Un procè ès a suivi o s a suivi où ù Pendery Pendery attaquait les attaquait les Sobell Sobell pour falsification de pour falsification de
r
ré ésultats sultats
Un comit
Un comité é scientifique de notables ind scientifique de notables indé épendants mena une enqu pendants mena une enquê ête te
approfondie, examinant l
approfondie, examinant l’ ’ensemble des documents li ensemble des documents lié és s à à l l’é ’étude. Ils tude. Ils
donn
donnè èrent enti rent entiè èrement raison aux rement raison aux Sobell Sobell et valid et validè èrent leurs r rent leurs ré ésultats. sultats.
Le comit
Le comité é scientifique identifie 72 scientifique identifie 72 é études qui montrent que la tudes qui montrent que la
consommation contr
consommation contrô ôl lé ée donne des r e donne des ré ésultats positifs sultats positifs
Comment se fait-il que la valeur de la consommation contr
Comment se fait-il que la valeur de la consommation contrô ôl lé ée soit e soit
contest
contesté ée alors qu e alors qu’ ’autant d autant d’é ’études ait fait la preuve de son int tudes ait fait la preuve de son inté ér rê êt ? t ?
L
L’ ’explication semble se situer dans l explication semble se situer dans l’ ’irr irré éconciliable dichotomie conciliable dichotomie
existant entre la vision de soignants qui croient ce qu
existant entre la vision de soignants qui croient ce qu’ ’ils voient avec ils voient avec
leurs patients:
leurs patients: “ “je n je n’ ’ai jamais vu un alcoolique qui puisse r ai jamais vu un alcoolique qui puisse ré éduire sa duire sa
consommation en dehors de l
consommation en dehors de l’ ’abstinence abstinence” ” et une vision objectiviste qui et une vision objectiviste qui
se fie aux r
se fie aux ré ésultats issus de donn sultats issus de donné ées anonymes es anonymes
Le groupe
Le groupe Pendery Pendery a la vision des AA qui consid a la vision des AA qui considè ère l re l’ ’alcoolisme alcoolisme
comme une maladie. Les
comme une maladie. Les Sobell Sobell d d’ ’un autre c un autre cô ôt té é consid considè èrent rent
l
l’ ’alcoolisme comme un trouble du comportement alcoolisme comme un trouble du comportement

4
Conclusions
La consommation cont
La consommation contô ôl lé ée est un objectif e est un objectif
th
thé érapeutique scientifiquement valide rapeutique scientifiquement valide
La consommation contr
La consommation contrô ôl lé ée a plusieurs formes e a plusieurs formes
(quantit
(quantité é, fr , fré équence, objectif interm quence, objectif intermé édiaire diaire… …) )
La consommmation contr
La consommmation contrô ôl lé ée e
privil
privilé égie le lien th gie le lien thé érapeutique rapeutique
une approche centr
une approche centré ée sur le patient, respectant e sur le patient, respectant
ses objectifs
ses objectifs
Conclusions
La consommation contr
La consommation contrô ôl lé ée est un objectif e est un objectif
atteignable pour certains patients
atteignable pour certains patients
Son succ
Son succè ès est li s est lié é en partie en partie à à la s la sé év vé érit rité é de la de la
d
dé épendance pendance
Il faut prendre la patient l
Il faut prendre la patient là à o où ù il est il est… …