Réseau Ville-Hôpital 77 sud____e-mail : rvh77sud@ch

Charte d’adhésion Réseau Ville-Hôpital 77 Sud
Je, soussignée, Mme / Mlle / Mr : .............................................................................................................
Profession : ..............................................................................  Libéral  Hospitalier  Salarié
Nom de la structure : ..................................................................................................................................
Adresse  professionnelle  personnelle :
....................................................................................................................................................................
Code postal : ................ Ville : ................................................................................................................
Téléphone : …. .... /…. .... /…. .... /…. .... /…. .... / Fax : …. .... /…. .... /…. .... /…. .... /…. .... /
Mail : ..........................................................................................................................................................
Spécialité(s) d’intervention et/ou centre(s) d’intérêt :
 VIH/VHB/VHC  Addiction(s)  Précarité  Autre (préciser) : ..................................................
L’objectif du Réseau de santé RVH 77 sud est de favoriser l’information et la prévention, l’accès au dépistage et aux soins, et
l’insertion sociale, afin d’améliorer la prise en charge des personnes sur le territoire du sud Seine et Marne :
 vivant avec le VIH ou une hépatite virale B ou C
 en situation de précarité sociale et ou psychologique
 en difficulté avec l’usage de substances psycho actives licites ou illicites (drogues, médicaments, alcool, tabac)
Les usagers du réseau conservent la possibilité de choisir librement les médecins et professionnels de santé qu’ils sont amenés
à consulter dans le cadre de leurs pathologies, de ses complications, des facteurs de risques associés.
Je m’engage, au sein du réseau, en fonction de mes qualités et compétences à :
 Suivre les règles de fonctionnement dans un souci d’échange pluridisciplinaire et de respect de son éthique
 Participer dans la limite de mon temps et de mes compétences, et sans engagement, aux activités du réseau (rencontres,
échanges, formations, actions de prévention, d’éducation, de soins et de suivi sanitaire et social mises en œuvre)
 Informer le patient/usager, lors de son inclusion dans le réseau, sur le fonctionnement de celui-ci et l’intérêt d’y adhérer
 Participer à la démarche d’évaluation
 Ne pas utiliser ma participation directe ou indirecte à l’activité du réseau à des fins de promotion et de publicité
 A accepter mon inscription sur l’annuaire des professionnels de santé membres du RVH 77 sud exclusivement réservé
à l’usage interne
J’adhère à cette charte dans les conditions précisées ci-dessus.
Mon adhésion ne me décharge en rien de mes responsabilités vis-à-vis des patients, ni de mes obligations déontologiques.
Je pourrai à tout moment, si je le désire, arrêter ma participation au réseau. J’en informerai mes patients inclus dans le réseau
et le Président de l’association.
Fait à : ............................................ Cachet signature
Le : ................................................
Document à retourner :
RVH 77 SUD – Centre Hospitalier Marc Jacquet – 2, rue Fréteau de Pény – 77000 Melun
Tèl : 01. 64 .71 .63 .37 – Fax : [phone] – Mail : [e-mail]