Le blocage du système renine angiotensine tient

Le blocage du système renine angiotensine tient-il ses promesses dans
le traitement de l’HTA ? :
J. Amar, L. Perez, B. Duly-Bouhanick, B. Chamontin;
Pôle
Cardiovasculaire et Métabolique
La baisse de la pression artérielle
Le blocage du système rénine angiotensine a démontré un effet
antihypertenseur. Ceci a été vérifié avec les bêta bloquants, les inhibiteurs
d’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II.
La nouvelle classe des inhibiteurs directs de la rénine dont le chef de file est
l’Aliskiren ne déroge pas. Les effets antihypertenseurs de cette molécule ont été
démontré avec une supériorité validée par rapport à l’hydrochlorthiazide et au
ramipril. Ce sont là des points importants. Le bénéfice du traitement
antihypertenseur est en effet en grande partie issue de la baisse de la pression
artérielle comme l’ont montré les grands essais randomisés conduits dans le
domaine de l’hypertension artérielle au cours de ces vingt dernières années et
comme le rappellent avec beaucoup de constance les recommandations
nationales et internationales.
Au delà de la baisse de la PA, quelle bénéfice attendre du blocage du
SRA ?.
Chez l’hypertendu avec syndrome métabolique
L’analyse des critères secondaires des essais randomisés suggérait que le
blocage du SRA par un IEC ou un ARA2 réduise le risque de diabète. L’essai
randomisé DREAM construit pour répondre à cette question n’a pas confirmé cet
espoir. Le ramipril n’a pas fait mieux que le placebo sur le risque de diabète
(critère primaire).
Chez l’hypertendu à haut risque cardiovasculaire
Les résultats des études PEACE et ONTARGET n’ont pas confirmé les résultats de
l’étude HOPE et de fait n’argumentent pas l’intérêt d’un blocage systématique du
SRA chez les patients à haut risque. En effet, il n’a pas été observé de bénéfice à
la prescription systématique d’un IEC chez les patients coronariens indemnes de
dysfonction systolique ventriculaire gauche (étude PEACE). Il n’a pas été non
plus montré de bénéfice à un blocage optimal du SRA par l’association d’un IEC
et d’un ARA2 chez des patients à haut risque avec au contraire des effets
délétères rénaux (étude ONTARGET).
Chez l’hypertendu avec néphropathie
Chez l’hypertendu diabétique de type 2 avec néphropathie, le blocage du SRA
confère une protection qui va au delà de la baisse de la pression artérielle
humérale. Les études conduites dans cette population avec les antagonistes des
récepteurs de l’angiotensine II ont montré pour une baisse de pression artérielle
équivalente, un effet néphroprotecteur de l’ARA2 supérieur à celui de l’inhibiteur
calcique. La combinaison d’un ARA2 avec l’Aliskiren a démontré un effet
antiprotéinurique supérieur à l’ARA2 seul.
Conclusion
Chez l’hypertendu à haut risque cardiovasculaire, l’intérêt d’un blocage
systématique du SRA au delà de la baisse de la PA qu’il procure n’est pas
démontré et l’installation d’un double blocage confère au contraire un risque
rénal supplémentaire. Chez l’hypertendu avec néphropathie, le blocage du SRA
exerce un effet néphroprotecteur au delà de la baisse de la pression artérielle. Il
y a peut être une place dans cette population pour une stratégie de double
blocage. En effet, l’impact bénéfique sur la protéinurie d’un double blocage
utilisant en amont un inhibiteur direct de la rénine et en aval un antagoniste des
récepteurs de l’angiotensine II est établi.