HYPERTENSION Pourquoi je prescris Coordonnée par le Pr J.J. Mourad

HYPERTENSION
Coordonnée par
le Pr J.J. Mourad
Pourquoi je prescris
conjointement
deux bloqueurs du SRA ?
Cette rubrique
a été réalisée avec
le soutien institutionnel
du Laboratoire MENARINI.
Elle témoigne de l’engagement
de MENARINI dans le domaine
de l’hypertension artérielle.
Dans le respect total de l’indépendance scientifique et éditoriale.
Pr Jean-Michel Halimi,
CHU de Tours
Quel est l’intérêt potentiel
d’un double blocage du système
rénine-angiotensine (SRA) ?
Sur le plan du traitement antihypertenseur,
il n’existe aucune indication à un double blocage
du SRA, et ce y compris dans le traitement des HTA
réfractaires, où plusieurs études ont montré que
l’adjonction de 2 bloqueurs du SRA ne modifiait
pas le contrôle de la pression artérielle (− 4 mmHg
en moyenne…). Concernant le rein, le bénéfice de
ce double blocage n’a jamais été démontré pour
les néphropathies avec faible protéinurie – essentiellement représentées par les néphropathies
vasculaires. Il pourrait même être potentiellement
dangereux, avec un risque majoré d’hyperkaliémie
et d’insuffisance rénale aiguë dans les situations
d’hypovolémie (diarrhées,­vomissements, infection, contexte post-chirurgical). En fait, la question
du double blocage peut se poser pour les patients
porteurs d’une néphropathie avec une protéinurie
sévère (> 1 g/­jour, voire > 3 g/jour) chez lesquels
il n’a pas été possible, malgré une prise en charge
adaptée, de réduire cette protéinurie. La prise en
charge doit avoir associé un traitement étiologique (corticoïdes et/ou immunosuppresseurs) et
un traitement symptomatique dans un objectif de
néphroprotection. Ce traitement symptomatique
comprend : baisse de la pression artérielle et de
l’apport sodé (6 g/24 heures), arrêt du tabagisme
et perte de poids. Avant d’envisager toute prescription d’un double blocage, il convient donc
de s’assurer que le traitement antihypertenseur
adapté (diurétique et bloqueur du SRA aux doses
maximales autorisées par l’AMM) est efficace –
efficacité vérifiée par un holter tensionnel – et que
la réduction de l’apport sodé est confirmée par
une natriurèse des 24 heures (≤ 100 mmol/jour).
Si l’indication d’un double blocage
est retenue, quel est le spécialiste
qui doit le prescrire
et en assurer la surveillance ?
Quelles sont les associations
à privilégier en première intention ?
Après discussion pluridisciplinaire avec le cardiologue, le médecin généraliste et le diabétologue,
c’est le néphrologue qui prend l’entière responsabilité de cette prescription et qui doit définir très
précisément les modalités du suivi (clinique et
biologique) auprès de ses correspondants. Il est
important en effet de surveiller la kaliémie et la
créatininémie et de préciser la conduite à tenir
en cas de survenue d’événements intercurrents.
En première intention, il est logique d’associer
un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) et
un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II
(ARA II), avec la possibilité, en cas d’antécédents
de toux ou d’intolérance aux IEC, d’avoir recours
à un inhibiteur direct de la rénine (IDR). ­L’objectif
principal est d’obtenir une réduction de la protéinurie à moins de 1 g/jour, en raison de la relation
très forte existant entre le niveau de cette protéinurie et la dégradation ultérieure de la fonction
rénale. La conduite à tenir pour le patient en cas
de survenue d’événements intercurrents (bronchites, infections, diarrhées) est très importante :
qui doit-il appeler, quels sont les médicaments
dont il faut interrompre l’administration ?
Le risque d’insuffisance rénale aiguë est réel,
en particulier en situation d’hypovolémie. Une
surveillance très stricte de la kaliémie doit être
réalisée en raison du risque d’hyperkaliémie :
quand faut-il arrêter le double blocage, faut-il
ou non le reprendre par la suite ? Au total, cette
prescription d’un double blocage du SRA relève
purement du spécialiste néphrologue, et il faut
être absolument certain que les bénéfices attendus
sont en rapport avec les risques encourus. Elle ne
concerne, en pratique, qu’un très faible pourcentage de patients.
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La Lettre du Cardiologue Risque Cardiovasculaire • n° 444 - avril 2011 | 29