Intérêt de la mesure de la saturation 02 dans le dépistage des
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Intérêt de la mesure de la saturation 02 dans le dépistage des nouveaux-nés porteurs de malformation cardiaque Dr François SASSOLAS Service médicochirurgical de cardiologie pédiatrique et pathologie congénitale de l’adulte Hôpital Louis Pradel - LYON 13/11/2009 Journée interrégionale Cardiologie néonatale • Malformations cardiaques 9/1000 naissances • 25% réclament chirurgie ou cathé interventionnel pendant la 1 ère année • 1 ère cause de décès parmi toutes les malformations cardiopathies ducto-dépendantes • Diagnostic par écho doppler • Palliation par prostanglandines • Traitement par chirurgie ou KT interventionnel -> franche amélioration du pronostic Mais important de faire un diagnostic précoce Le problème • Actuellement: en l’absence de diagnostic anténatal, diagnostic de cardiopathie congénitale fait par l’ex. clinique à la maternité (souffle, cyanose, essoufflement…) • Ces signes peuvent être tardifs, après le retour à la maison • La dégradation de l’état clinique peut être dramatique à cause des modifications de l’hémodynamique post natale PARTICULARITES DE LA CIRCULATION FOETALE • courts circuits : canal artériel, foramen ovale, canal d’Arantius ouverts • 1- presque toutes les malformations cardiaques sont bien supportées pendant la vie foetale • 2- à la naissance, la fermeture du canal artériel est dramatique dans 2 circonstances: CARDIOPATHIES DUCTODEPENDANTES (1) • dans les obstacles ventriculaires droits (sténose ou atrésie pulmonaire), la circulation pulmonaire est assurée après la naissance par un shunt aorte -> AP au niveau du canal. • Lorsque le CA se ferme, une hypoxie et une acidose apparaissent. CARDIOPATHIES DUCTODEPENDANTES(2) • obstacles à l’éjection du coeur gauche (hypoVG, interruption de l’arche aortique, coarctation, RA serré): perfusion de l’aorte desc. assurée par shunt AP -> aorte au niveau du canal. • Lorsque le CA se ferme, le débit systémique s’effondre, entraînant insuffisance cardiaque, collapsus et anurie Hypoxies, état de choc • Séquelles neurologiques +/- graves • Décès : 3-6% des Nouveaux- nés avec TGV à SI meurent avant la chirurgie (switch) CARDIOPATHIES DUCTODEPENDANTES (3) • dans ces 2 situations, la ré-ouverture du canal par la prostaglandine E (PGE) ou PROSTINE restaure - une oxygénation (obstacles pulmonaires) - et /ou une hémodynamique satisfaisante (obstacles à l’éjection du cœur G) TGV • 2 circulations en parallèles et non en série • survie possible que si shunt croisé (et égal) entre les 2 circulations (FO, CA) > Prostine ET Rashkind Diagnostic echo anté-natal • Amélioration récente avec le diagnostic anténatal car retard diagnostic = 0.4 -2 décès pour 10 000 naissances vivantes et 2 pour 100 000 actuellement Rielhe-Colarusso. Cong. Heart Dis 2007;2:375 • seulement 50% des CC sont identifiées avant la naissance (70 % des lésions avec un seul ventricule fonctionnel) Westin. BJOG 2006;613:675 Diagnostic post natal de CC • Souffle: absent dans TGV et atrésies valvulaires • Cyanose, polypnée… • RXP et surtout ECG peu sensibles pour le diagnostic • Écho + seulement dans 15 % des cas de suspicion clinique de cardiopathie et problème d’accès limité, (coût) Oxymétrie de pouls et diagnostic de CC • Hypoxémie est commune dans les CC • Mécanisme: circulations parallèles (TGV) ou mélangées (Fallot, VU, troncus arteriosus, RVPAT…) cyanose • Apparaît si Hb réduite 5 g/100 ml • > si Hb 20 g/100 ml, cyanose si sat < 80% • > si Hb 10 g/100 ml, cyanose si sat < 60% • Donc cyanose absente si hypoxie modérée avec sat 80 -95 % • Cyanose difficile à identifier si peau pigmentée Oxymétrie de pouls • Principe: rapport entre l’absorption de la lumière dans la bande rouge et l’infra rouge donne la proportion d’Hb réduite/ HB oxygénée et estime la saturation 02 • utilisée comme signe vital de même valeur que FC, TA, FR • Proposée comme test de dépistage des CC • Simple, non invasive, pas de calibration, bien corrélée aux gaz du sang Oxymétrie de pouls Valeurs normales • Valeur médiane NNé à terme à 24 h de vie = 97,8 %; variations parfois importantes au cours des 1 ères 24 h • Idem à 2 et 7 j de vie O’Brien. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92:F465 Poets. J Pediatr 1999;135:541 Role of Pulse Oxymetry in examining Newborns for Congenital Heart disease Pediatrics, 2009,; 124:823 Oxymétrie de pouls: dépistage CC quand • Trop tôt (< 24 h): trop de faux positifs (sat. basse mais pas de CC) (5% contre 1%) • Trop tard, dangereux car décompensation parfois rapide donc à 24 h de vie Oxymétrie de pouls: dépistage CC: quel seuil? • Trop haut: augmente la sensibilité (moins de faux négatifs) mais diminue la spécificité (plus de faux positifs) • Et inversement • Donc < ou = 95 % Oxymétrie de pouls Normalement petite différence dépistage CC: où? sat MS > sat MI de 1% Coarctation préductale peuvent avoir sat MI beaucoup plus basse (35%) que sat MS car shunt AP Ao ductal (mais CIA, CIV…) Pas sûr que cela soit rentable (recherche d’une différence MS/MI augmente les faux positifs) En pratique MI seulement Dépistage systématique nouveau-né asymptomatique < ou = 95 % au repos MI à > 24 h de vie Avis cardiopédiatrique écho- doppler Sensibilité 70% (car cardiopathies sans hypoxie importante, par ex. coarctations…) Spécificité 99 % (quelques cas de persistance de circulation fœtale) limites • Différents appareils mais très précis et semblables entre 92 et 97 % (Masimo, Nellcor) • Sat. non mesurable si bas débit et mauvaise perfusion périphérique • Mauvais placement de la sonde, envelopper la sonde dans matériel opaque • Pigmentation • Mouvements • Dyshémoglobinopathies (metHb, carboxyHb = cyanose avec sat. normale) Nouveau-né asymptomatique: mesure de la Sp02 cardiopathie? Sat < ou = 95 % au repos MI à > 24 h de vie • Sat < 95% : 1 % de chance seulement d’avoir cœur normal avis cardiopédiatrique + écho • Sat normale > 95% : ne pas oublier que dans 20-30 % des cas, cardiopathie non dépistée (obstacles G =coa, RA, hoVG), parfois ductodépendante et donc à risque de décompensation sévère Applications actuelles Sp02 Soins intensifs et ventilation mécanique Sédation et anesthésie Péri-opératoire Salle de naissance Administration 02 (hopital ou domicile) Monitoring nourrissons à risque Dépistage CCC?
