Item 285 - Troubles de l`humeur
publicité
DÉPRESSION Diagnostic EDM • ! ! ! Autres 5 symptômes dont un des 2 premiers : • Humeur dépressive, athymormie • Anhédonie, aboulie, apragmatisme • Ralentissement psycho-moteur : • Bradyphémie, bradypsychie • Aaprosidie, hypomimie • AEG : asthénie, anorexie • Dévalorisation / culpabilité • Idées noires : suicide ++ • Troubles du sommeil, concentration > 15 jours • RUPTURE avec état antérieur • RETENTISSEMENT socio-professionnel • • ! ! Trouble adaptation : • Nombre de symptômes insuffisant • Contexte de stress • Durée < 6 mois ! Dysthymie : • Nombre de symptômes insuffisant • Toute l’année, > 2 ans Formes selon évolution ISOLÉ = 1 EDM • 10% de chronicité EN L’ABSENCE de : • cause ORGANIQUE / TOXIQUE • critère MANIAQUE • Dépression RÉCURRENTE : • 2 EDM • Intervalle libre > 2 mois Caractéristiques : • GRAVITÉ = RISQUE SUICIDAIRE • Eléments PSYCHOTIQUES ? • Eléments MÉLANCOLIQUES ? • CHRONIQUE : • Durée > 2 ans • FDR = PEC tardive, sévérité, ATCD ! MÉLANCOLIQUE : cf. • Mélancolie : • Stuporeuse • Anxieuse • Délirante (thème congruent) • Synd de COTARD • • • ! • Formes selon symptomatologie ! !! • Episode dépressif mineur : • Nombre de symptômes insuffisant ! • • • +/- Délire CONGRUENT à l'humeur ! ! Formes selon l’âge • • Enfant, ado Personne âgée (pauci-symptomatique) : • Plaintes DL au 1er plan • Suicide +++ Autres • Résistantes : • FRD = troubles perso, anxieux, OH, patho organique chronique • Echec au moins 2 ttt : • Dont 1 ADTC • 4-6 semaines • A posologies efficaces • Avec observance • Dépression post-partum : J15 - J60 • Cf. PSYCHOTIQUE : • Délire non congruent à l’humeur • Syndrome dissociatif • TROUBLE SCHIZO-AFFECTIF ! Dépression mélancolique Symptomatologie exacerbée Signes somatiques constants Particularités sémio • ! ! • 4 symptômes de : • DL MORALE INTENSE • Anhédonie intense, anesthésie affective • Ralentissement +++ • AEG +++ • Prépondérance matinale ! ! ! +/- DÉLIRE CONGRUENT à l’humeur ++++ : • Thème : • Ruine, indignité, incurabilité, culpabilité • +/- influence, possession, damnation, COTARD • Mécanisme variés • HAUT risque suicidaire ++++ • Syndrome de COTARD : • Négation d’organes • Immortalité ou grandeur • Troubles du sommeil : • Insomnie totale • Réveils précoces • Refus alimentaire • Incurie • Perte de poids parfois marqué : • Dénutrition • Déshydratation ! !! Risque suicidaire très élevé ++ • • A ne pas omettre +++ Constant, même si amélioration apparente Etiologies Secondaire Primitive • Troubles psy : • Troubles anxieux • Troubles psychotiques • TCA • Pharmocologique : • Médicaments : NLP, amphétamine, CTC, antihypertenseurs, antiparkinsoniens, IFN, cytotoxiques, oestrogènes… • Toxiques : psychotropes, alcool ++ • • ! ! Pathologie organique Bilan pré-T • • • ADTC ou NLP : • ECG ++++ ! Délire ou atypies : • IRM cérébrale, EEG, bilan sensoriel… ! ECT : consult d’anesthésie + • TP, TCA, groupe Rh, RAI • Gly • ECG • EEG • FO ou IRM cérébrale • Rx thorax Multifactoriel : • Vulnérabilité • Evenements de vie • Facteurs psychologiques Bilan non systématique • • • • NFS, pq Iono, créat, BHC calcémie, alb, Gly TSH PEC Interrogatoire ! Critères d’hospitalisation • Évaluation RISQUE SUICIDAIRE • Évaluation RETENTISSEMENT INFORMATION/éducation patient et proches • ! EDM modéré à sévère !! ! • • HOSPIT : cf. critères ++ Prévention RISQUE SUICIDAIRE ++ • ISRS +++ : • En 1ère intention • DOSE PROGRESSIVE • 4-6 sem pour efficacité • 6 mois minimum après rémission • EDUCATION • Observance +++ • !! RÉSISTANCE : • Observance ? • Autre classe • Bithérapie (classe différente !!) • Adjonction Lithium • Adjonction NLP antiproductif • Risque suicidaire ++ • Risque somatique • Mélancolie • Délire, stupeur Mélancolie ! • HOSPIT en psychiatrie : SPDT ++ • Prévention RISQUE SUICIDAIRE ++ : • SÉDATIF SYSTÉMATIQUE : • NLP sédatif • BZD à demi-vie longue • ! ! • • !! • !! ADTC +++ : clomipramine (Anafranil) • En absence de CI • DOSE PROGRESSIVE par paliers +/- IRSNa : venlafaxine (Effexor) !! NLP antipsychotique si délirante : • Risque majoré TDR => ECG ++++ ECT : • ECT : • • • Bilan pré-T : cf. CI absolue : HTIC CI relatives : • TDR, troubles de l’hémostase • Ostéoporose sévère, • Epilepsie Symptomatique • Anxiolytique et/ou hypnotique : • Durée brève +++ • BZD à demi vie courte • Sédatif : • Si agitation • Mélancolie • Prévention levée d’inhibition • • • • De soutien ++ +/- TCC, analytique !! 2ème intention si : • Mélancolie DÉLIRANTE sévère • Echec / CI médicaments • Refus de soins + MEJPV En absence de CI : cf. BILAN PRÉ-T Sous AG 8-12 séances Evolution • Guérison (> 4 mois après rémission) : • Rémission complète : 4-8 semaines • Spontanée : 6-8 mois • Ttt = limite durée et prévention suicide • Résistance • Chronicité ! Psychothérapie systématique • • • ! ! ! • Rechute (< 4 mois après rémission) • Récidive (après guérison) : • Ttt préventif de longue durée • AD +/- thymorégulateur +/- ECT ! MANIE Diagnostic Episode maniaque • ! ! ! 3 symptômes parmi : • Humeur exaltée : • Hypersyntonie, ludisme, labilité • Excitation psychique : • Tachypsychie, fuites des idées, coq-à-l’âne, logorrhée… • Hyper-réactivité, troubles attention • Excitation motrice : • Agitation +/- hétéro-agressivité • Hyperactivité improductive • Multiplication des initiatives • Voyage et achat patho • Trouble conduites instinctuelles : • Insomnie sans fatigue • Désinhibition, hypersexualité • Hyperphagie, polydipsie • Surestime de soi • Déni du trouble • > 7 jours • RUPTURE avec état antérieur • RETENTISSEMENT socio-professionnel • Formes cliniques • Hypomanie : • Forme atténuée • Retentissement faible !! • !! ! Etat mixte : • Coexistence / alternance de symptomes maniaques/dépressifs • Risque suicidaire ++++ !! • Manie DÉLIRANTE : • Délire CONGRUENT à l’humeur • Pas de dissociation • Trouble schizo-affectif +++ • Dissociation • Délire non congruent à l’humeur • Persistance au décours de l’excitation !! • Fureur maniaque : • Agitation extrême • Hétéro-agressivité ++ EN ABSENCE de : • cause ORGANIQUE / TOXIQUE Etiologies Secondaire • • Pharmacologique : • Médicaments : CTC, antiparkinsoniens, Lthyroxine, isoniazide, APS, AINS, efavirenz… • Toxiques ! • • TBP • Trouble schizo-affectif ! Pathologie organique Bilan systématique étio • Primitive 1er épisode : • IRM cérébrale ++++ • NFS, pq • Iono, urée, créat, BHC • Glycémie • Calcémie, alb • Dosages toxiques • OH • TSH ! • ! Conduites à risques : bilan IST Bilan pré-T !! • NLP : • Lithium : • bHCG +++ • NFS • Créat + Cl • BU +/- protéinurie • TSH • GAJ • ECG • EEG • ECG ++++ PEC URGENCE THÉRAPEUTIQUE Interrogatoire ! • Évaluation RISQUE SUICIDAIRE • Évaluation RETENTISSEMENT • ! Evaluation CONDUITES À RISQUES +++ Sympto PEC ! • • HOSPIT en psychiatrie : SPDT +++ Prévention RISQUE SUICIDAIRE ++ • Sédatif : • Si agitation • !! ! Thymorégulateur +++ : • Lithium en 1ère intention : • Bilan pré-T • En absence de CI • Lithémie cible : 0,8 - 1,2 • CONTRACEPTION EFFICACE • Autres : Depakote, NLP, Lamictal !! • NLP antipsychotique : • Manie délirante • Manie atypique • RÉSISTANCE : • Observance ? • Autre classe • Bithérapie (classe différente) • ! ECT si résistance ou fureur maniaque : • Bilan pré-T : cf. • ! ! Hypnotique : • Durée brève +++ • BZD à demi vie longue !! • Réhydratation • Prévention DT • TPE VIH, vaccin VHB… Surveillance • Dosages plasmatiques : • Lithémie ++++ TROUBLE BIPOLAIRE Type I • • Type III Alternance : • Accès maniaques • Episodes dépressifs • Intervalle libres er À envisager systématiquement si 1 épisode maniaque Type II • ! • EDM + ATCD fam manie • Virage sous AD • ! EDM chez un hyperthymique Cyclothymie • Alternance : • Accès hypomaniaques • Episodes dépressifs Caractéristiques • • Adulte jeune ++ Evolution spontanée d’un accès : • 6 – 8 mois • Cycles rapides : • > 4 accès par an Alternance : • Hypomanie / dépressions légères Complications ! • • Désinsertion socio-professionnelle Addictions ++ • 15% de décès par suicide ! PEC PEC épisodes • Ttt curatif de chaque épisode +++ • CI DES ADTC seuls !!!!! • Si EDM • Risque virage maniaque +++ • ! ! ! Thymorégulateurs +++ : • TOUJOURS associé si AD !! • Arrêt progressif d’un AD • Optimisation thymorégulateur si épisode maniaque/hypo/mixte ! De fond • Thymorégulateur +++ : • A VIE +++ • Lithium = ttt de référence • AE : lamotrigine utile si majorité d’épisodes dépressifs • +/- ECT d’entretien • Psychothérapie : • De soutien • Familiale • TCC • • ! ! ! ÉDUCATION +++ Sociothérapie !
