TROUBLES DE L’HUMEUR. TROUBLES BIPOLAIRES ITEM 285 - Diagnostiquer un trouble de l’humeur et /ou des troubles bipolaires. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. - Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Zéros Troubles de l’humeur : - ATCD familiaux ++ - Maladie bipolaire : type 1, 2, 3, dépressions récurrentes, trouble à cycle rapide DEPRESSION 1. Définition – Epidémiologie : - Trouble de l’humeur dominé par la tristesse et un ralentissement global de la psychomotricité - Peut engager le pronostic vital en raison du risque suicidaire - 1ière cause de handicap dans le monde ; prévalence 2-9% ; sex ratio ½ 2. Causes de dépression : Dépressions primitives Dépression : - Risque suicidaire ++ - Présentation : pauvreté de la mimique - Trouble de l’humeur : douleur morale, tristesse, anhédonie, dévalorisation - Ralentissement psychomoteur : bradypsychie, apragmatisme - Désir de mort - Syndrome de Cotard : mélancolie délirante avec négation d’organe et du monde, damnation Dépressions organiques : Neuro : o Démences, o Parkinson, o SEP, o Tumeurs, o AVC Endocrinien : o Hypothyroïdie, o Hypercorticisme Cancers et maladies de système Infections : o VIH o Tuberculose Mélancolie : - EDM sévère - Risque suicidaire majeur - Sismothérapie en urgence Formes cliniques - Forme récurrente - Forme saisonnière - Forme chronique : > 2 ans Dépressions secondaires Psychologique Biologique Sociologique Psychiatrique Organique Toxique - Biais de fonctionnement, vécu électivement négatif Troubles de la neurotransmission, endocriniens et génétiques Evènements de vie prédisposant et précipitant Tout trouble psychiatrique peut se compliquer de dépression Causes organiques vraies Causes organiques « fausses » : toute maladie chronique Réserpine, antihypertenseur, corticoïdes, L-Dopa… 3. Le syndrome dépressif : - Tristesse intense, omniprésente Humeur - Anhédonie, aboulie, athymhormie dépressive - Ennui, anesthésie affective - Labilité émotionnelle, irritabilité Asthénie - Typiquement en début de journée - Reconstruction négative du passé Modification des pensées - Autodépréciation - Pessimisme, incurabilité - Plus ou moins intenses Idéations suicidaires - Reliées à la gravité du sd dépressif - Troubles de l’attention Ralentissement - Troubles mnésiques psychomoteur - Bradypsychie, ruminations… - Amimie, apragmatisme, mutisme - Incurie et clinophilie - Anorexie (90%) ; hyperphagie (10%) Troubles des conduites - Insomnie, inversion du cycle nycthéméral instinctuelles - Baisse de la libido Anxiété - Très fréquente Délire - Congruent à l’humeur Sévérité de l’épisode 4. EDM : DSM-IV-TR A. Rupture avec l’état antérieur, au moins 5 symptômes pendant 2 semaines : o Humeur dépressive o Anhédonie o Altération du poids/appétit o Altération du sommeil o Agitation/ralentissement o Asthénie o Dévalorisation/Culpabilité o Troubles de concentration o Idéations suicidaires B. Ne répondant pas aux critères de l’épisode mixte C. Altération du fonctionnement social/professionnel D. Absence de causes toxiques/organiques E. En l’absence de deuil : > 2 mois ou altération marquée - Léger : Fonctionnement global peu altéré - Moyen : Intermédiaire entre les deux formes - Sévère : Grand nombre de symptômes, altération globale, risque suicidaire Prise en charge : - Antécédents personnels et familiaux Interrogatoire - Antécédents psychiatriques : épisode maniaque, troubles psychiatriques - Recherche du risque suicidaire Clinique - Elimine une pathologie organique Paraclinique - Eliminer une pathologie organique : NFS, iono, bilan rénal, BHC, TSH, toxiques - Bilan préthérapeutique : cf. item 177 Orientation - En ambulatoire si dépression non compliquée et patient observant - Hospitalisation si compliquée, risque suicidaire élevé, comorbidités Symptomatique - Anxiolytiques : prévention de la levée d’inhibition ; hypnotiques… - Dépression non compliquée : ISRS : fluoxétine - Prozac® à doses progressives Spécifique : - Dépression sévère hospitalisée : ATD tricyclique : clomipramine - Anafranil® Antidépresseur - Traitement poursuivi 4-9 mois après la rémission ; arrêt par paliers - Traitement d’entretien : > 50 ans et ≥ 2 épisodes dépressifs majeurs > 40 ans et ≥ 3 épisodes dépressifs majeurs Psychothérapie - De soutien, analytique, cognitive… - Efficacité – Tolérance – Observance du traitement Surveillance - Guérison = rémission > 4 mois ; rechute = réapparition du sd < 4 mois - Complications : retentissement socio-pro, addictions, TS, chronicisation - Arrêt de travail, pas de prise en charge à 100% Mesures associées - Education du patient : délai d’action du traitement, observance - 30% de guérison Pronostic - 50% de récidive ; 70% après le 2ème épisode ; 90% après le 3ème épisode - 20% de passage à la chronicité MANIE - Présentation : agitation, logorrhée - Contact : familiarité - Trouble du contenu de la pensée : délire - Exaltation de l’humeur : euphorie, labilité thymique - Excitation psychomotrice - Troubles somatiques - Réalisation d’un bilan somatique : Examen clinique : T°C, constantes, déshydratation Paraclinique : TSH, toxiques, imagerie cérébrale o o - Traitement : thymorégulateur (lithium), neuroleptique sédatif, hypnotique - Sauvegarde de justice ++ Formes cliniques : - Manie délirante : délire congruent à l’humeur - Etat mixte : o Association de symptômes dépressifs et maniaques o Risque suicidaire élevé Manie atypique : o Symptômes discordants, délire non congruent à l’humeur o Evoque un trouble schizoaffectif Furie maniaque : o Forme rare d’état maniaque fulgurant 1. Définition – Epidémiologie : - Trouble de l’humeur par l’exaltation et l’accélération psychomotrice - Plus fréquent entre 15-30 ans 2. Etiologies : Organiques Toxiques 3. - Neurologique : Syndrome frontal, épilepsies partielles Troubles hydroélectrolytiques : hypercalcémie, hypernatrémie Causes endocriniennes et métaboliques : hypoglycémie, hyperthyroïdie… Stupéfiants psychostimulants Médicaments : corticoïdes, L-Dopa, Thyroxine… Antidépresseurs : virage maniaque dans le trouble bipolaire de type 3 Le syndrome maniaque : Exaltation de l’humeur Hypersthénie Modification des pensées Accélération psychomotrice Troubles des conduites instinctuelles Délire - Euphorie, expansivité de l’humeur - Hypersyntonie, contact familier - Ludisme - Hyperhédonie - Labilité émotionnelle, irritabilité - Absence de sensation de fatigue - Anosognosie et déni du trouble - Optimisme débordant, insouciance - Surestimation, sensation de toute-puissance - Distractibilité, hypervigilance - Tachypsychie + fuite des idées - Troubles de concentration et de l’attention - Logorrhée, tachyphémie - Hyperactivité motrice, hypermimie, agitation - Désinhibition - Insomnie sans fatigue - Hyperphagie et polydipsie - Libido exacerbée, risque d’IST - Pseudo-délire mégalomaniaque - Délire congruent à l’humeur 4. Diagnostics différentiels : - Confusion - Ivresse, prise de toxiques Hypomanie – DSM-IV-TR A. Humeur élevée pendant au moins 4 jours B. Au moins 3 symptômes : o Augmentation de l’estime de soi o Diminution du besoin de sommeil o Communicabilité accrue o Fuite des idées o Distractibilité o Agitation psychomotrice o Engagement excessif dans des activités agréables (achats pathologiques, sexe…) C. Modifications patentes du fonctionnement D. Symptômes manifestes pour l’entourage E. Sévérité non suffisante pour altérer le fonctionnement socioprofessionnel F. Absence de cause organique/ toxique Episode maniaque DSM-IV-TR A. Humeur élevée > 1 semaine B. Idem hypomanie C. Ne répondant pas à l’épisode mixte D. Sévérité suffisante pour hospitalisation E. Absence de cause organique/toxique - Etat psychotique - Pathologie organique 5. Pronostic : - En l’absence de traitement, spontanément résolutif en 4-8 semaines - Risque de désinsertion professionnelle - Conduites à risque : Rapports sexuels non protégés Errances, vagabondages Dilapidation du capital financier Comportement hétéro-agressif Addictions - Formes graves : dénutrition, déshydratation, épuisement 6. Prise en charge : Interrogatoire Clinique Paraclinique Traitement Surveillance Consolidation - Recueil sémiologique complet du syndrome maniaque Antécédents prise de traitement Situation professionnelle, financière, rapports sexuels non protégés Examen complet pour éliminer une cause organique Biologie : NFS, iono, Ca/P, bilan rénal, BHC, TSH, toxiques Bilan IST Imagerie cérébrale : pour tout 1ier épisode maniaque Bilan préthérapeutique : ECG ++ cf. item 177 Urgence thérapeutique Hospitalisation pour le syndrome maniaque, souvent sous contrainte Sauvegarde de justice Sédation Thymorégulateurs : lithium ++ Efficacité – Tolérance – Observance dosage plasmatique Maintien du traitement 3-4 mois Education du patient TROUBLES BIPOLAIRES Lithium : - Traitement de référence - Allongement des intervalles libres entre 2 épisodes 1. Définitions – Epidémiologie : Définition Epidémiologie Classification - Diminution de l’intensité des symptômes lors d’un épisode - Diminution du risque suicidaire Contre-indications : - Hypersensibilité - Grossesse - Allaitement - Insuffisance d’organe sévère Bilan : - Examen clinique - ECG - Biologie : o NFS o Ionogramme o Calcémie o Bilan rénal o TSHus o BU/ECBU o hCG - EEG si antécédents neurologiques Mise en route : - Adaptation de la posologie à la lithiémie - Dosage lithiémie 5 jours après modification de la posologie, 12 heures après la dernière prise - Objectif : 0,81,2mmol/L - Carte et carnet de lithiémie - Contraception efficace - Trouble chronique de l’humeur caractérisé par l’alternance d’épisodes dépressifs et d’épisodes maniaques ou hypomaniaques - 1% de la population générale pour le TB I ; 4-6% pour le TB II et cyclothymie - Début entre 15-30 ans ; 5-10 ans de retard au diagnostic TB I - EDM et au moins un épisode maniaque TB II - EDM et épisodes strictement hypomaniaques TB III - Virage maniaque ou hypomaniaque sous antidépresseur Cyclothymie - Alternance hypomanies et dépressions légères Cycle rapide - Forme de TB I et II de mauvais pronostic - > 4 accès dépressifs/maniaques par an 2. Diagnostic différentiel : - Ponctuellement : épisodes dépressifs et épisodes maniaques - Trouble schizo-affectif 3. Prise en charge : Traitement au long cours - Début dès le diagnostic posé - Traitement à vie - Lithium traitement de référence Thymorégulateur - Anti-épileptiques - Neuroleptiques atypiques - Cf. item 177 - Efficacité – tolérance – observance Surveillance - Effets secondaires des traitements - Lithiémie - Education du patient : Education à sa maladie Reconnaître les signes précurseurs de rechute Port d’un carnet de lithiémie Mesures Connaissance des signes de surdosage associées Association de patient - Education de l’entourage - Prise en charge à 100% - Psychothérapie de soutien Traitement des épisodes aigus S’assurer de l’observance dosage de la lithiémie - Ajout d’un traitement antidépresseur Episodes dépressifs - Sans interruption du traitement thymorégulateur - Surveillance de l’apparition d’un virage maniaque - Interruption progressive de tout traitement antidépresseur - Interruption par paliers risque de syndrome de sevrage Episodes maniaques - Optimisation du traitement thymorégulateur - Ajout si nécessaire d’un neuroleptique sédatif Modalités 4. Evolution – Pronostic : Sans traitement Sous traitement - Pronostic variable Episodes dépressifs : risque suicidaire Episodes maniaques : conduites à risques Complications : Désinsertion socioprofessionnelle Usage de stupéfiants Comportement suicidaire - Bon pronostic sous réserve d’une bonne compliance