Cas-cliniques-Nantes..

Ethylène-glycol
Un patient de 82 ans accueilli dans une unité spécialisée pour patient atteint de la maladie
d’Alzheimer, est hospitalisé dans un état comateux pour insuffisance rénale aigue avec oligurie sévère.
L’analyse révélera une hématurie avec de très nombreux cristaux. Dans les heures précédentes il s’est
plaint de douleurs lombaires violentes.
Outre son état de vigilance altéré, le patient présente une ventilation à 30/mn, une tension à
100/70mmHg avec 140 battements /mn. Sa température est normale. L’historique retrouve un diabète
de type I, une hypertension traitée par IEC et diurétique. Le seul fait relevé à l’interrogatoire du
personnel de la résidence où il réside, est une fugue, 12h avant, à l’issue de laquelle ce monsieur a été
retrouvé sortant du local servant à l’entretien des véhicules de la résidence.
Le bilan biologique fait en urgence donne les résultats suivants :
Pl Glucose : 6,2 mmol/L
Pl Sodium : 138 mmol/L
Pl Potassium : 4,9 mmol/L
Pl Chlorure : 99 mmol/L
SgA Bicarbonate : 14 mmol/L
SgA pH : 6,95
SgA pO2 : 100 mmHg
SgA pCO2 SgV : 30 mmHg
Pl Lactate : 2,9 mmol/L
Pl urée : 9,0 mmol/L
Pl créatinine : 140 mmol/L
Osmolalité : 301mmol/kg d'eau
QUESTION N°1 : Commenter le bilan biologique et calculer le trou anionique.
QUESTION N°2 : Quel diagnostic évoquez vous, justifier, en argumentant sur la base du
métabolisme du toxique supposé ?
QUESTION N°3 : Justifier la sévérité éventuelle du cas ?
QUESTION N°4 : Quel dosage sanguin doit-on pratiquer pour confirmer l’intoxication ?
QUESTION N°5 : Une calcémie est également demandée. Pourquoi ?
QUESTION N°6 : Quel choix de traitement visant à accélérer l’élimination du toxique vous semble le
plus adapté : relance de la diurèse après hydratation du patient ou épuration extra rénale ? Justifier.
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Antidépresseurs tricycliques
Un adolescent de 14 ans ingère 15 comprimés d’amitriptyline 25mg par défi et pour une « expérience
de voyage ». Quarante cinq minutes après l’ingestion avec un verre d’alcool (whisky trouvé au
domicile des parents ; quantité estimée : 10cl soit environ 35g d’éthanol), il se sent nauséeux, puis
présente rapidement des tremblements, des hallucinations, de l’agitation et une certaine agressivité.
Ses amis effrayés alertent les secours.
A l’examen clinique, les propos sont incohérents, les pupilles sont dilatées (8mm) et non réactives à la
lumière. La tension artérielle est à 100/55mmHg avec un rythme sinusal à 115 bats /mn et une
ventilation à 16 mvts/mn. La température corporelle est à 38,7°C. La réalisation d’un ECG lors de
l’évacuation, montre un QRS à 0,13s. L’abdomen est souple. Durant le transfert, le patient se met à
convulser, il est traité par du diazépam et est intubé et ventilé.
- pH artériel
- pCO2 artérielle
- Bicarbonates
- pO2 artérielle
- SaO2 artérielle
- Sodium
- Potassium
- Calcium
- Chlore
- Protéines totales
- Glucose
- Urée
- Créatinine
- Acide lactique
7.3
30 mmHg
17,5 mmol/L
68 mmHg
0,89
137 mmol/L
4,8 mmol/L
2,4 mmol/L
104 mmol/L
71 g/L
6,2 mmol/L
1,6 mmol/L
66 µmol/L
4,8 11 mmol/L
QUESTIONS :
1Commentez le bilan biologique
2Les bilans clinico-biologiques sont ils en accord avec l’hypothèse toxicologique ?justifiez.
3En quoi la prise d’alcool peut elle modifier le tableau ?
4Ce patient présente –t-il un/ des facteur(s) de risque majorant les risques cardiaques ?
Précisez.
5Quels traitements mettre en œuvre ?
CO
Un homme de 42 ans est découvert par des amis dans un état semi-comateux, incontinent, sur le
plancher de son mobilhome présentant une éruption cutanée rouge sur l’arrière de la jambe gauche et
les fesses. Ses amis avaient commencé à s'inquiéter, ne répondant plus à leurs appels téléphoniques
depuis 12 heures.
Le médecin urgentiste qui l’examine retrouve de plus, une tachycardie, une hypotension et une
tachypnée. L'oxymétrie de pouls révèle une spO2 à 87 % qui s'élève à 89 % à l'administration
d'oxygène au masque (FiO2=0,7). L’examen confirme l’existence d’une grande escarre sur la fesse
gauche et une éruption cutanée sur la jambe gauche.
À l'arrivée à hôpital, il est resté confus et désorienté avec un glasgow à 12, la tachypnée, la
tachycardie et l’hypotension se sont normalisées. Son oxymétrie de pouls persiste cependant à 89%
malgré l’oxygénothérapie au masque.
Sur prélèvement réalisé à l’arrivée des secours, on note :
SgA pH (à 37°C): 7,30
SgA Bicarbonate: 19 mmol/L
SgA pCO2
: 32 mmHg
Créatinine :
SgA pO2
: 65 mmHg
Urée : 16 mmol.l-1
120µmol.l-1
CK = 12 752 UI / L qui culminent à 51 825 UI / L, quatre jours après l'admission et sont restées
élevées pendant encore deux semaines.
L’ECG montre une inversion de l'onde T. La radiographie thoracique est normale. Le criblage
toxicologique des urines est négatif. L’oxygénothérapie est modifiée avec une FiO2 = 1 à 15l/mn, et
maintenue plus de 12h avant la remontée de la pO2. Un scanner du cerveau et l'IRM cérébrale, sont
normales. L’électroencéphalogramme révèle un dysfonctionnement cérébral diffus modéré. On a exclu
une encéphalopathie. L'éruption sur sa jambe ne s'est que peu amélioré avec des antibiotiques.
Au cours de la première semaine d'hospitalisation la confusion du patient disparait, bien qu'il soit resté
amnésique durant les deux jours précédant sa découverte. Cependant, les examens neurologiques
réalisés, au cours de la deuxième semaine d’hospitalisation, révèlent une légère paralysie faciale
bilatérale, une bradykinésie et une hyporéflexie.
Questions :
1. Au vu des symptômes observés et des bilans biologiques peut on évoquer une cause toxique ?
si oui laquelle : justifier.
2. Bilans biologiques et cliniques complémentaires, justifier. Que penser vous de la discordance
spO2 et la pO2 mesurée effectivement sur le prélèvement sanguin ?
3. Quel examen toxicologique aurait du être demandé ? Quelles en seraient les valeurs
d’interprétation.
4. Commentez la prise en charge initiale et son efficacité
5. Justifiez le bilan neurologique observé dans le contexte
6. Commentez le tableau cutané et l’augmentation prolongée des CK. Comment confirmer le
diagnostic ?
Ethanol
Le 02/03/10, madame G. 54 ans est retrouvée inanimée au sol, sur la voie publique. Elle est admise
aux urgences dans un état de coma calme. La patiente présente une mydriase bilatérale peu réactive,
une respiration difficile, une tension artérielle à 90/60mmHg, une peau et des extrémités froides, un
abdomen souple, une hépatomégalie, des conjonctives injectées. La température de la malade est de
36,3°C. L’analyse toxicologique révèle une éthanolémie à 3,70 g/L. Les bilans biologiques sont les
suivants :
Normales
pH
7,29
pCO2
32 mmHg
35 - 45
Bicarbonates
20,5 mmol/L
22 - 26
Sodium
145 mmol/L
134 -142
Potassium
4,8 mmol/L
3,5 - 4,5
Chlore
104 mmol/L
95 - 105
Protéines totales
76 g/L
60 -75
Glucose
3,45 mmol/L
3,9 -5,3
Urée
1,6 mmol/L
1,66 - 8 ,33
Créatinine
80 mol/L
60 - 115
Acide lactique
4,8 mmol/L
0,5 - 2,11
Hématocrite
54%
42-54
Leucocytes
9,5G/L
4 – 10
Osmolarité
375 mmo/L
295-310
1 – Commentaires et interprétations des bilans clinico-biologiques
2 – Quels traitements et quelles surveillances sont à mettre en place lors de la prise en charge et à
l’admission aux urgences de cette femme ?
3- L’osmolarité mesurée est elle en accord avec le résultat toxicologique. Justifier (Ethanol PM = 46) ?
Le lendemain, Madame G. sort du coma et présente d’importantes douleurs musculaires, sa diurèse
s’est effondrée et ses urines sont rares et foncées.
4 – Que faut il penser des complications survenues le lendemain, quels paramètres biologiques
semble- t-il utile de demander ? Justifiez vos réponses.