M. Dubois, et al.S182
Selon Small et al. [22] les patients présentant une
symptomatologie mixte présentent une meilleure réponse à
l’ECT que ceux présentant une manie pure. D’autres auteurs
rapportent que l’ECT est un traitement efÀ cace des états
mixtes mais que la durée d’hospitalisation et le nombre de
séances nécessaires sont plus importants que dans les autres
indications [23].
Si les ECT apparaissent comme un traitement efÀ cace des
épisodes mixtes, la relative complexité de leur prescription
n’en fait pas un traitement de première intention mais
une alternative de choix en cas d’urgence ou d’échec des
traitements médicamenteux [21].
Traitement non médicamenteux
L’intervention psychothérapeutique ne présente pas
d’intérêt thérapeutique majeur pendant la phase aiguë
des dépressions mixtes. En effet, le défaut d’insight et/ou
l’opposition aux soins en phase processuelle rendent difÀ cile
une prise en charge psychothérapeutique, en particulier
d’inspiration cognitivo- comportementale. La proposition
d’une thérapie de soutien reste toujours indiquée.
En revanche, la prise en charge en psychothérapie
présente un intérêt majeur en phase intercritique, dans le
cadre de la prévention de la rechute. Au sein des différentes
orientations, la thérapie centrée sur la famille ainsi que la
psychoéducation en groupe ont démontré une diminution
de 35 % du taux de rechute chez les patients ayant pu en
bénéÀ cier [24].
Dépression mixte et antidépresseurs
Généralités
Les stratégies thérapeutiques concernant les dépressions
mixtes dépendent largement du cadre de lecture de la
symptomatologie aigue. Si l’on suit le postulat antérieu-
rement exposé selon lequel la dépression mixte est une
part intégrante des états mixtes, au même titre que la
manie mixte, les antidépresseurs sont déconseillés dans
cette indication. Les données de la littérature montrent
que les antidépresseurs contribuent à déclencher, à aggraver
ou à chroniciser ces états thymiques particuliers. Fait plus
préoccupant encore, les antidépresseurs utilisés au cours de
l’état mixte contribuent à majorer nettement le risque de
passage à l’acte suicidaire.
Pourtant, l’usage des antidépresseurs dans la dépression
mixte demeure une pratique largement répandue en France.
Le contraste entre les recommandations issues de la
littérature médicale et la pratique psychiatrique de ter-
rain interroge et suscite une réÁ exion autour des enjeux
diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques de l’état
mixte [7].
Carbamazépine
Initialement décrite comme une bonne alternative au lithium
ou au divalproate dans le traitement des états mixtes, l’in-
têret de la carbamazépine a été remis en cause par certains
auteurs dans cette indication. Post et al [16] ont démontré
une bonne efÀ cacité antimaniaque mais une faible efÀ cacité
sur les symptômes dépressifs des états mixtes, suggérant des
mécanismes d’action différents.
A contrario, Dilsaver et al. [17] démontrent une efÀ ca-
cité signiÀ cative de la carbamazépine sur les symptômes
dépressifs de l’état mixte, permettant une diminution de
73 % des scores à l’échelle de dépression de Hamilton chez
36 patients et permettant une rémission symptomatique
chez 27 d’entre eux.
Cependant, au regard du fort effet inducteur enzymatique
de la molécule, des précautions particulières sont à prendre
en cas de prescription de carbamazépine, particulièrement
en cas d’association à un autre traitement à métabolisme
hépatique. Cette limitation peut rendre l’utilisation de la
carbamazépine complexe compte tenu de l’indication de
polythérapie thymorégulatrice dans la prise en charge des
états mixtes.
Antipsychotiques atypiques
Plusieurs essais thérapeutiques ont tenté de démontrer
l’intérêt des antipsychotiques atypiques dans le traitement
des états mixtes. Baker et al. [18] ont montré à l’issue d’une
étude contre placebo que l’olanzapine était à la fois efÀ cace
sur les symptômes maniaques et les symptômes dépressifs.
Par ailleurs, l’amélioration de la symptomatologie maniaque
est apparue équivalente chez les sujets mixtes et les sujets
maniaques, la présence de caractéristiques dépressives
n’interférant pas sur l’évolution.
De la même manière, la risperidone a fait la preuve
de son utilité sur une population de bipolaires maniaques,
mixtes ou déprimés, toujours en association avec au moins
un traitement thymorégulateur [19].
Les autres antipsychotiques disponibles actuellement
(aripiprazole, quetiapine) semblent avoir le même proÀ l
d’efÀ cacité que ceux cités précédemment. La clozapine
reste également une alternative thérapeutique de choix
après échec des traitements usuels [20]. Toutefois, la
difÀ culté d’associer d’autres thérapeutiques, le risque
de complications hématologiques et la surveillance que
nécessite son emploi rendent l’utilisation de la clozapine
peu fréquente dans cette indication [21].
Électroconvulsivothérapie (ECT)
La littérature actuelle ne rassemble que peu d’études
traitant de l’intérêt thérapeutique des ECT dans le cadre
spéciÀ que de la dépression mixte.