Le risque - CCLIN Est

Méthodes et outils
de la gestion des risques
dans le domaine de la santé
Colloque CCLIN-ARLIN Alsace
17 Avril 2014
Nathalie Sac-VANDERWILDT
Responsable Qualité
Groupe Hospitalier Saint Vincent - Strasbourg

Le contexte
- Des soins de plus en plus techniques
- Des patients de plus en plus âgés et fragiles
- Des interrelations entre professionnels de plus en plus
complexes
- Une densité soignante par service en peau de chagrin
-Une tension forte entre les enjeux économiques et les
exigences de sécurité
Importance d’une vision système, d’une gestion des interfaces
et de la composante facteurs organisationnel et facteur humain
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Définitions

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Quelques définitions incontournables
▫Danger = propriété ou capacité intrinsèque d’un équipement,
d’une substance, d’une méthode de travail, de causer un
dommage pour la santé des travailleurs.
▫Risque = probabilité qu’un incident ou accident se produise.
▫Evénement indésirable = événement dont la survenue perturbe
la réalisation des missions premières d’un établissement de
santé, c’est à dire assurer des soins de qualité aux patients et
garantir la sécurité et la santé des personnels.

Situation à risque Evènement possible dont la survenue est susceptible de créer des dommages.
Evènement évitable Jugement de valeur accepté par la collectivité compte tenu des pratiques et savoirs
médicaux recommandés dans des circonstances données et àun moment donné
par la communauté scientifique.
Evénement indésirable
associé aux soins
Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation
d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement.
(Décret n°2010-1408 du 12/11/10)
Evènement porteur de
risque (EPR)
Evènement n’ayant pas engendré de conséquence (« presqu’accident »), dont
l’analyse méthodique favorisera la compréhension des causes de survenue, mais
aussi celles des modalités de la récupération ayant permis à temps sa détection et
son traitement.
Erreur humaine Réalisation non volontaire d’un acte qui empêche d’obtenir le résultat souhaité.
La littérature distingue les erreurs de routine (en anglais « slips » ,de très loin
les plus fréquentes, plus de 80%du total des erreurs) et les erreurs de
connaissances qui se séparent elles-mêmes en deux catégories : les erreurs de
contexte (10 à15%du total des erreurs, connaissance exacte employée dans le
mauvais contexte) et les erreurs par manque de connaissance (très rares, moins
de 2% en général chez les experts).
Violation Ecart volontaire àla norme ou la recommandation pour maximiser un bénéfice
souhaité (technique, financier, humain).
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