EasyREx - Réseau QualiSanté
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« Pour l’amélioration de la qualité, la gestion des risques et l’évaluation en Santé » Loire Atlantique et Vendée EasyREx Faciliter les enseignements et le retour d’expérience sur les événements indésirables associés aux soins Octobre 2015 © Réseau QualiSanté - 2015 Points clés et fiches repères EasyREx Guide réalisé dans le cadre du Groupe d’Echanges « Management de la gestion des risques associés aux soins » du Réseau QualiSanté Noémie TERRIEN, coordinateur du Réseau QualiSanté Cécile LOONIS, chargée de missions sanitaire et médico-social du Réseau QualiSanté Anne-Lise MIMAUD, stagiaire du Réseau QualiSanté Marie-Anne ANGLES, responsable qualité, CMPR Le Clousis - Croix Rouge Française Audrey ARZUR, assistante gestion des risques, Clinique Bretéché Stéphanie BERHAMEL, responsable qualité, Le Confluent : Nouvelles Cliniques Nantaises, Centre Catherine de Sienne Florence BLED, responsable qualité, Résidence Les Cheveux Blancs, Dr Thierry BOCHER, directeur médical, UGECAM Bretagne - Pays de la LoireOdile TOUSSAINT, cadre de santé, CSSR Le Bois Rignoux Axelle CARTON, chargée de missions, Réseau QualiSanté Lucie CAZET, interne de santé publique, CHU de Nantes Soazig COUE, coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, CH de Saint-Nazaire Agnès DUBOC, coordinatrice des soins, Pôle de réadaptation Maubreuil et Tourmaline Soizic GOUY, responsable qualité, Pôle Hospitalier Mutualiste Jules Verne Amélie GUIBERT, responsable qualité, CH Côte de Lumière Gwenn GUICHAOUA, responsable qualité, Polyclinique de l’Atlantique Pascaline LE GUELLEC, responsable qualité, Clinique Bretéché Lore MAGONI, responsable qualité, SSR Roz Arvor Marie-Paule MARIE, directeur des soins, Hôpital Intercommunal du Pays de Retz Sandra ORDRONNEAU, pharmacien assistant, OMEDIT Pays de la Loire Caroline RAITEUX, responsable qualité, ECHO Françoise RAYMOND, cadre de santé, ARLIN Pays de la Loire Pascale ROLLAND, responsable qualité, Le Noble Age Caroline TETARD, gestionnaire de risques, CHU de Nantes © Réseau QualiSanté - 2015 Toute reproduction totale ou partielle de ce document et de son contenu, par quelques procédés que ce soient, sans autorisation préalable de son auteur, est interdite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles L335-2 et suivants du Code de la Propriété Intellectuelle. 2 EasyREx Accompagner les managers et professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est une priorité au sein du Réseau QualiSanté. Dans ce cadre et en complément des ateliers de formation et accompagnements méthodologiques, le Réseau QualiSanté et son groupe d’échanges « Management de la gestion des risques associés aux soins » ont souhaité mettre à disposition des professionnels des établissements de santé un guide et des outils. Ce dernier a pour ambition de permettre aux professionnels d’avoir des repères pour faciliter la mise en œuvre des comités de retours d’expériences et le retour d’expérience auprès des professionnels de santé. La réflexion du groupe a permis d’aboutir à cette première édition du guide « Easy Rex » qui se veut évolutif, de part les retours d’expériences des établissements. L’objectif n’est pas d’utiliser l’ensemble des outils proposés dans ce guide. Chaque action devra faire l’objet d’une adaptation au contexte et au besoin de l’établissement et des équipes. Ainsi, vous pourrez retrouver au fil des pages, la possibilité de télécharger les documents en version modifiable. © Réseau QualiSanté - 2015 Bonne lecture, bons retours d’expériences et bon apprentissage de vos erreurs ! Le Groupe d’échanges sur le Management de la gestion des risques associés aux soins 3 EasyREx Le guide et ses outils sont téléchargeables sur le site www.reseauqualisante.fr http://www.reseauqualisante.fr/easyrex-faciliter-les-enseignements-et-le-rex-sur-lesevenements-indesirables-associes-aux-soins © Réseau QualiSanté - 2015 4 EasyREx Sommaire C P ontexte ···························································································· 6 oints clés ························································································· 9 Comité de retour d’expérience ······················································ 10 Analyse des causes profondes ······················································ 12 La méthode Alarm : principes Pour mieux comprendre : exemple d’application en obstétrique F iches « repères » ··············································································· 23 B 1. Panorama des ressources en expertise en matière de sécurité des soins ·············· 24 2. Diagnostic de maturité CREX ······································································ 26 3. Choix du périmètre du CREX ······································································ 28 4. Charte d’incitation au signalement des événements indésirables ························ 29 5. Points à aborder dans le règlement intérieur du CREX ······································ 30 6. Les critères incontournables d’une fiche de signalement d’un événement indésirable associé aux soins ······················································································ 31 7. Les critères de sélection de l’évènement indésirable à analyser ·························· 32 8. Les 7 questions à se poser lors de la survenue d’un accident ····························· 33 9. Préparer la réunion d’analyse approfondie des causes ····································· 34 10. Animer la réunion d’analyse approfondie des causes ······································· 35 11. Panorama des outils d’analyse disponibles ···················································· 36 12. Alarm facile ····························································································· 37 13. Rédiger le compte-rendu de l’analyse approfondie des causes ··························· 38 14. Fiche de synthèse de l’analyse approfondie des causes ··································· 40 15. Guide pour la rédaction du plan d’actions suite à l’analyse ································· 42 16. Annonce d’un dommage associé aux soins ···················································· 43 17. Soutien aux professionnels ayant vécu l’événement indésirable ·························· 44 18. Organiser un REX : quel outil pour quel objectif ? ············································ 45 19. Favoriser le retour d’expérience : l’analyse de scénario ···································· 46 © Réseau QualiSanté - 2015 F Cadre conceptuel : Modèle de J. Reason ibliographie ····················································································· 48 5 EasyREx Contexte (1) En France, les résultats de l’Étude nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins (ENEIS) conduite par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques en 2004 puis en 2009 [1], ont montré que la lutte contre la survenue des événements indésirables (EI) est un enjeu majeur pour nos structures hospitalières françaises. Cet enjeu est d’ailleurs porté d’une part, au niveau de nos politiques de santé par le décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 [2], insistant sur le signalement, l’analyse de ces EI et la formation des professionnels à la « culture de la sécurité » [3]. D’autre part, cet enjeu est aussi porté par la mise en place du Programme national pour la sécurité des patients (PNSP) qui se donne pour objectif de renforcer, de mieux structurer les actions dans le domaine de la sécurité des patients et d’orienter l’ensemble des acteurs de santé vers des actions prioritaires [4,5]. Parmi les outils pouvant structurer cette gestion des EI au sein d’un établissement de santé sanitaire, la mise en place des comités de retour d’expérience (CREX) et des revues de morbimortalité (RMM) sont des méthodes préconisées en gestion des risques. Les CREX sont en effet une méthode de gestion de la sécurité des soins basée sur l’analyse méthodique, systémique et pluriprofessionnelle d’EI signalés, de leurs causes, et proposent des actions de sécurisation à mettre en place. Ils constituent un vecteur indéniable pour l’implantation d’une culture sécurité impliquant tous les professionnels de santé et les responsables des établissements [6]. La mise en place de ces démarches d’analyse des EI, dites « méthodes d’analyse des causes profondes » comprend les étapes suivantes : le choix de l’événement à analyser (sélection des cas) ; une restitution chronologique des faits ; une analyse des causes immédiates (écarts de soins) ; une analyse des causes profondes ou systémique (facteurs liés au patient, aux individus, au fonctionnement de l’équipe, à l’environnement de travail…). Pour cette analyse, les deux © Réseau QualiSanté - 2015 principales méthodes recommandées par la Haute Autorité de santé (HAS) sont la méthode Alarm et l’arbre des causes [7] ; 6 l’identification et la mise en place d’actions de sécurisation ; la communication structurée des enseignements aux équipes de soins et aux instances. EasyREx Contexte (2) Cette méthode a été adaptée aux structures de soins à partir des systèmes de sécurité de l’aviation civile. La transposition a été réalisée par la société Air France Consulting, dans le cadre des interventions de la Mission nationale d’expertise et d’audits hospitaliers [8], au sein de trois services de radiothérapie [9,10]. Le succès a été immédiat : l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire pointe dans un rapport de 2011 l’importance des CREX dans les progrès constatés dans le domaine de la sécurité en radiothérapie [11] et publie en 2014 un document de synthèse des différentes pratiques relatives aux dispositifs des CREX en radioprotection [12]. Face à ce succès en radiothérapie, la Direction générale de l’offre de soins a souhaité généraliser cette méthode à l’ensemble des services hospitaliers par la mise en place d’une incitation financière sous la forme d’une enveloppe budgétaire régionale spécifiquement dédiée à l’aide aux établissements pour la mise en œuvre de CREX dans le cadre du PNSP[4]. En milieu hospitalier, les RMM sont des dispositifs antérieurs aux CREX, maintenant bien implantés dans les hôpitaux français, puisque rendues obligatoires dans les services de chirurgie, d’anesthésieréanimation, d’obstétrique et de cancérologie dans le cadre de la certification des établissements de santé [13], exigées également lors de l’accréditation des professionnels exerçant dans des disciplines à risques [14] et permettant de valider l’obligation de développement professionnel continu [15]. Cette méthode, importée des USA [16], a d’abord été utilisée comme outil pédagogique pour la formation initiale des médecins [17-19], puis reconnue comme véritable technique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins [20,21] et intégrée parmi les critères d’accréditation des établissements de santé américains. Elle s’est implantée en France sous l’impulsion de la HAS qui, tenant compte des expériences françaises [22-27], édite en 2009 un guide méthodologique des RMM [28] et l’adopte comme critère de certification des établissements de santé depuis l’itération V2010 [29], suivant ainsi le modèle nord-américain. Méthodologiquement, il s’agit dans les deux cas de réunions collectives, pluridisciplinaires et périodiques, au sein d’une équipe, pour analyser rétrospectivement des EI. Les deux méthodes diffèrent par leur © Réseau QualiSanté - 2015 modalité de sélection des cas et par les principes d’analyse du problème sélectionné. 7 EasyREx © Réseau QualiSanté - 2015 8 EasyREx Points clés Ce symbole vous permet de faire le lien avec les fiches repères proposées dans ce guide. © Réseau QualiSanté - 2015 F 9 EasyREx Points clés Comité de Retour d’Expérience (CREX) (1) 1 Qu’est ce qu’un comité de retour d’expérience (CREX) ? Une instance de décision et de pilotage Un groupe pluridisciplinaire, volontaire (5 à 8 personnes) Une méthode d’analyse systémique des EI associés aux soins Une démarche non punitive et confidentielle 2 Clés du succès Soutien institutionnel Sensibilisation des professionnels Définitions des modalités de fonctionnement du CREX Pourquoi mettre en place un CREX ? 3à5 Amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins Prévention de futurs accidents ou incidents Développement de la culture sécurité Travail pluridisciplinaire (partage des points de vue et expertises) 3 Qui participe ? Un coordonnateur ou responsable du CREX Un représentant par catégorie professionnelle Une personne absente se fait temporairement mais obligatoirement représentée +/- Professionnels Invité(s) 4 Qualités du coordonnateur Ecoute attentive des problématiques Proche du terrain Animateur compétent Reconnu et volontaire Comment fonctionne le CREX ? 7 © Réseau QualiSanté - 2015 13 à 15, 18 10 Animation de la séance par le coordonnateur du CREX (respect du timing) Identification d’un secrétaire de séance responsable de la rédaction du compte-rendu de séance CREX N+1 EasyREx Points clés Comité de Retour d’Expérience (CREX) (2) 5 Comment s’organise le CREX ? Fréquence des réunions définie dans le règlement intérieur (en fonction de l’organisation du service, du nombre de signalements, selon un calendrier prédéfini et une durée précise 1h-1h30 max) 5 Communication Diffusion des comptes-rendus, de synthèses trimestrielles, du bilan d’activité du CREX Organisation de retours d’expérience à l’échelle du service ou de l’établissement selon l’EI analysé en CREX 13-14 18-19 Suivi des actions d’amélioration 15 1 EI analysé par réunion du CREX Priorités CREX : Conduite de l’analyse de l’EI et mise en œuvre effective des actions correctives proposées 6 CREX et RMM, comment s’y retrouver ? Il s’agit de deux organisations ayant une finalité commune : « l’apprentissage de nos erreurs ». Des nuances de méthodologie peuvent être retrouvées dans la littérature (31;34) : RMM Démarche non punitive / volontaire Engagement des équipes de soins 4-5 Soutien institutionnel, des moyens Modalités de fonctionnement définies (méthode, organisation) Responsable de RMM Médecin sénior, volontaire, compétence en animation de réunion, reconnu par ses pairs Responsable du CREX (peut être un médecin) Volontaire, compétence en animation de réunion, reconnu Participants Participants Tous les médecins de la structure Responsable du CREX Implication du personnel soignant Un représentant par catégorie professionnelle Invitation d’autres professionnels en fonction de leur expertise A termes Globalement Invitation d’autres professionnels en fonction de leur expertise EI analysés Accidents avérés Evènements sentinelles EI analysés EI sans conséquence grave EI précurseurs de risque Réduction des sinistres Réduction des accidents / incidents © Réseau QualiSanté - 2015 Clés du succès Nuances CREX Observation critique des pratiques / Apprentissage des erreurs Définition d’actions d’amélioration 11 EasyREx Points clés Analyse des causes profondes d’un EI (1) L’analyse des causes profondes ou systémique des événements indésirables liés aux soins est une démarche de gestion des risques visant l’amélioration des pratiques professionnelles. Il s’agit d’une démarche a posteriori, c’est-à-dire réalisée après la survenue d’un événement, en remontant le cours de l’histoire. 8 à 12 L’objectif est de détecter les écarts par rapport aux pratiques de référence et de comprendre l’enchaînement des différents dysfonctionnements ayant conduit à l’événement. Seule une analyse systématique et systémique des conditions préalables à l’événement, allant au-delà des circonstances immédiates de l’accident, permet de mettre en place des mesures efficaces pour éviter la récidive ou pour diminuer la gravité de l’événement. L’analyse systémique peut être réalisée dans le cadre de l’analyse des événements indésirables des cellules d’analyse des fiches d’événements indésirables des pôles ou services, des comités de retour d’expérience (CREX) ou des revues de morbi-mortalité (RMM). Elle concerne également l’analyse des événements porteurs de risque (EPR) pour les praticiens, exerçant une spécialité à risque, engagés dans une procédure individuelle d’accréditation. « Cadre conceptuel : modèle de James Reason » Le « Modèle de Reason » proposé par le Professeur James Reason de la Manchester University, Royaume-Uni, aide à comprendre pourquoi les accidents surviennent et à mettre en relief la complexité des relations de cause à effet. Le modèle créé par Reason est également appelé « swiss cheese model ». Les défenses, les barrières et les sécurités peuvent être comparées à des « tranches » de gruyère avec des « trous » qui symbolisent les failles dans chaque niveau de défense. Pour qu’un accident ait lieu, il faut que des faiblesses (« trous ») dans les défenses et les barrières de sécurité soient en perspective à chaque niveau de sécurité. C’est ce qui explique que le plus souvent, plusieurs incidents en chaîne sont nécessaires pour provoquer un accident lié aux soins. Pour éviter un accident, il suffit qu’une seule des « faiblesses » située sur l’un de ces niveaux de sécurité soit supprimée. © Réseau QualiSanté - 2015 12 EasyREx Points clés Analyse des causes profondes d’un EI (2) Dynamique de survenue d’un incident Causes latentes Patient Soignant Équipe Tâches Incident Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel D’après J. REASON Tout opérateur fait des erreurs, et il est même impossible d’imaginer un opérateur qui n’en fasse pas. Ces erreurs sont dites "PATENTES" (manifestes, immédiates, écarts de soins). La plupart des accidents sont la conséquence d’une succession de faits ou de comportements qui conduisent à l’accident. La sécurité repose sur la mise en place de "protections, défenses" qui sont des organisations définies du travail pour récupérer les erreurs des opérateurs. Aucune de ces procédures n’est suffisante seule pour procurer une sécurité totale, mais leur empilement permet de bloquer presque toutes les propagations d’erreurs dans le système. L’organisation du travail, sa conception et sa gouvernance, pèsent sur la fréquence et le type d’erreur des opérateurs. Mais les dysfonctionnements à ce niveau sont longtemps invisibles : on les appelle des erreurs LATENTES (facteurs contributifs, causes latentes…) © Réseau QualiSanté - 2015 L’approche de James Reason est donc très utile pour tenter de dépasser le cadre de l’erreur humaine et pour agir sur les systèmes de défense et d’alerte et les conditions d’exercice professionnel. Lorsqu’un accident se produit, l’important n’est pas de savoir qui a fait une erreur, mais d’identifier pourquoi et comment le système de sécurité a failli. 13 EasyREx Points clés La méthode Alarm : principes (1) Définition* La méthode Alarm est une méthode d’analyse des causes des événements indésirables adaptée au milieu hospitalier. Cette dernière analyse les défauts inhérents au système hospitalier, « erreurs systémiques », tels que son mode d’organisation, ses modalités de fonctionnement, les qualités de ses défenses. Cette méthode permet, après avoir réalisé une analyse systématique et structurée des erreurs systémiques, d’affirmer que les défauts du système sont à l’origine d’accidents et d’élaborer des recommandations et de mettre en place des mesures correctrives. Cette méthode a été développée à la fin des années 1990, par une équipe de psychologues hospitalo-universitaires anglais (Clinical Risk Unit, London) en collaboration avec les membres de l’association de la gestion du contentieux et des risques. Ce groupe de recherche a adapté les méthodes utilisées dans l’industrie au milieu hospitalier. Objectifs* En affirmant que les défauts du système peuvent être à l’origine d’accidents, cette méthode a pour objectifs de : Mieux comprendre les causes des accidents en mettant l’accent sur les facteurs organisationnels préexistants et non pas sur les individus qui font des erreurs ; Détecter les défauts du système ; Elaborer des recommandations ; Mettre en œuvre des mesures correctives. Ainsi, l’analyse systémique (analyse profonde des causes) conduit à des stratégies d’amélioration de la sécurité du patient. Les 6 étapes de la méthode Alarm © Réseau QualiSanté - 2015 *Source : La Méthode Alarm - 14 12 CCECQA EasyREx Points clés La méthode Alarm : principes (2) 1 - Reconstitution chronologique factuelle et non interprétative 8-9 Elle permet d’obtenir la chronologie sur un support clair pour conduire l’analyse systémique. Elle doit être réalisée rapidement après la survenue de l’événement indésirable, même si l’analyse systémique est différée. La première tâche est de bien définir le problème à analyser, c’est-à-dire l’événement indésirable principal à l’origine de la suite. Le but n’est pas d’analyser les conséquences de l’événement mais d’étudier la succession des éléments ayant conduit à l’événement. La chronologie des événements doit ensuite être réalisée minutieusement, heure par heure si besoin, en notant qui a fait quoi, quand et où. Les noms et fonctions doivent être anonymes. Toute l’information factuelle doit être collectée, en analysant le contenu du dossier patient d’abord, complétée d’entretiens individuels avec le/les professionnel(s) impliqués dans la prise en charge du patient ou d’un débriefing collectif, voire de visites des lieux ou de recueil de témoignages. Elle doit être réalisée dans un contexte non sanctionnant et non hiérarchique, afin de préserver le plus possible un climat de confiance et surtout sans stigmatiser les acteurs. 2 - Recherche des causes immédiates (patentes, écart de soins) 10 à 12 Il s’agit d’identifier les éléments ayant posé problème (causes patentes) dans la prise en charge du patient. Un problème lié aux soins se définit comme une action (prendre la mauvaise seringue) ou une omission (oublier de communiquer un résultat biologique) commise par un membre du personnel dans un processus de soin. Il peut s’agir d’erreur dans l’exécution d’une tâche routinière, d’erreur de discernement ou parfois d’un non respect des recommandations, des procédures ou standard. L’analyse chronologique des événements permet d’identifier les écarts de soins qui seront validés ou complétés par les professionnels lors des entretiens ou du débriefing collectif en séance de RMM par exemple. Outil d’aide à la conduite de l’analyse : réaliser la chronologie des faits et identifier les causes immédiates Quand ? Qui ? Où ? Quoi ? Comment ? Causes immédiates ? Quels sont les écarts de soins? © Réseau QualiSanté - 2015 Chronologie des faits 15 EasyREx Points clés La méthode Alarm : principes (3) 3 - Recherche des facteurs contributifs (causes profondes, latentes, racines, défaillances) à l’origine des différents problèmes (Analyse systémique). 10 à 12 Cette étape nommée aussi « analyse systémique » doit être réalisée de façon collective avec l’ensemble des professionnels concernés par l’événement. Pour chaque problème identifié à l’étape précédente (écart de soins), l’existence d’un ou plusieurs des facteurs suivants ayant contribué à l’événement doit être recherchée. Facteurs liés au patient Antécédents, traitements, statut (gravité, complexité, urgence), environnement social et familial, personnalité, difficultés de compréhension (âge, langue, pathologies...). Facteurs individuels (personnels ; liés aux acteurs) Capacités techniques, relationnelles, compétences, formation, motivation, stress ou fatigue, état physique et psychologique, adaptations. Facteurs liés au fonctionnement de l'équipe Communication orale et écrite, supervision, mode de transmission des informations, aide, leadership, composition, dynamique et interactions entre les personnes. Facteurs liés aux procédures opérationnelles (tâches à réaliser) Conception, répartition, planification, lisibilité des tâches et activités à effectuer : existence, validation, actualisation, disponibilité, utilisation, faisabilité et acceptabilité des procédures opérationnelles. Facteurs liés à l'environnement de travail Matériel, sites et locaux, équipement, fournitures, maintenance, charges de travail, conditions de travail, ergonomie. Facteurs liés à l'organisation et au management Organisation et gouvernance, contraintes du secteur d'activité, moyens affectés (humains et matériels), niveau de décision, rapports hiérarchiques, gestion des ressources humaines, information, gestion des risques, culture qualité et sécurité. © Réseau QualiSanté - 2015 Facteurs liés au contexte institutionnel Contexte réglementaire, politique et social, contraintes économiques et financières, restructuration, liens avec d'autres organisations ou établissements. 16 EasyREx Points clés La méthode Alarm : principes (4) Illustration Lors de l’analyse d’une erreur d’identité au bloc opératoire, trois causes immédiates ont été identifiées : Le défaut de pause du bracelet d’identité à l’arrive du patient L’inversion de dossier patient dans le service L’absence d’utilisation de la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » Chaque cause immédiate va faire l’objet d’une analyse systémique au regard des 7 facteurs contributifs Facteurs liés au patient ? Facteurs individuels (personnels ; liés aux acteurs) ? Facteurs liés au fonctionnement de l'équipe ? Défaut de pause du bracelet d’identité par Facteurs liés aux procédures opérationnelles (tâches à réaliser) ? Facteurs liés à l'environnement de travail ? Facteurs liés à l'organisation et au management ? Facteurs liés au contexte institutionnel ? Facteurs liés au patient ? Facteurs individuels (personnels ; liés aux acteurs) ? Facteurs liés au fonctionnement de l'équipe ? Inversion de dossier patient par IDE2 Facteurs liés aux procédures opérationnelles (tâches à réaliser) ? Facteurs liés à l'environnement de travail ? Facteurs liés à l'organisation et au management ? Facteurs liés au contexte institutionnel ? Facteurs liés au patient ? Facteurs individuels (personnels ; liés aux acteurs) ? Absence d’utilisation de la check-list au BO © Réseau QualiSanté - 2015 Facteurs liés au fonctionnement de l'équipe ? Facteurs liés aux procédures opérationnelles (tâches à réaliser) ? Facteurs liés à l'environnement de travail ? Facteurs liés à l'organisation et au management ? Facteurs liés au contexte institutionnel ? 17 EasyREx Points clés La méthode Alarm : principes (5) 4 - Proposition / hiérarchisation des actions d’amélioration des résultats. 15 Les mesures d’amélioration visent à prévenir la répétition de l’événement. Plusieurs actions d’amélioration seront relevés aux termes de l’analyse systémique. Toutes ne pourront pas être simultanément mises en œuvre. Il est donc nécessaire de se fixer des priorités. Chaque proposition d’action d’amélioration doit être pondérée entre sa faisabilité, sa pertinence ainsi que son impact d’amélioration. 5 - Communication et retour d’expérience sur l’événement à l’équipe 13 - 14 Cette étape est indispensable dans la prise de conscience et l’appropriation des recommandations / actions d’amélioration. La communication par l’intermédiaire de retours d’expérience, staffs… permet de viser l’ensemble des professionnels concernés par la pratique et non pas uniquement ceux concernés par l’événement indésirable. 6 - Mise en œuvre et suivi du plan d’amélioration 15 Une action d’amélioration n’est utile que si elle est mise en œuvre et suivie. Cette étape est importante pour maintenir la motivation des acteurs impliqués. Il est donc nécessaire de respecter les principes de conduite des actions d’amélioration (démarche qualité standard) : Décider d’un responsable pour chaque action d’amélioration ; Fixer des échéances précises ; Poser des indicateurs de suivi. Le responsable de l’analyse des causes profondes assurera un suivi régulier des actions d’amélioration pendant leur mise en œuvre. Ce suivi pourra s’espacer une fois l’efficacité des actions démontrée. Cette dernière étape doit conduire à démonter l’efficacité de la prévention de l’événement indésirable par les actions d’amélioration proposées et mises en place. © Réseau QualiSanté - 2015 18 EasyREx Points clés La méthode Alarm : principes (6) Pour le succès 4 Conduite de la démarche par un professionnel formé à l’analyse des causes profondes ; Information et implication de l’encadrement ; Démarche non punitive et anonyme ; Analyse factuelle réalisée « à chaud » ; Climat d’apprentissage et objectifs clairs ; Accent et valorisation des actions de prévention ou de récupération. . 7 & 15 Analyse de l’ensemble des événements indésirables ; Ambiance conflictuelle ; Analyse d’événements d’autres secteurs en l’absence des professionnels concernés ; Analyse systémique réalisée à chaud ; Absence de plan d’action suite à l’analyse. © Réseau QualiSanté - 2015 Situations pièges 19 EasyREx Points clés La méthode Alarm : cas concret ( 1) Pour mieux comprendre : exemple d’application en obstétrique (30) 1 - Reconstitution chronologique factuelle et non interprétative Mme B. était programmée pour une prise en charge partagée entre sages-femmes (SF) et obstétriciens. A la suite de la consultation obstétrique, la stratégie obstétricale envisageait une attitude graduée au vu de l’examen clinique (surcharge pondérale de la mère), de l’échographie (poids estimés par échographie du fœtus à 4,5Kg) et de l’antécédent obstétrical (dernier enfant né avec une légère dystocie de l’épaule). Il a été noté dans le dossier de consultation la possibilité de dystocie de l’épaule. A 5 h 55, Mme B. est admise pour rupture de la poche des eaux. Le travail commence rapidement après. Le toucher vaginal montre un col dilaté à 3 cm. Le rythme cardiaque fœtal (RCF) est monitoré par capteur Doppler externe. A ce stade, le RCF est normal et Mme B. demande une péridurale. L’anesthésiste n’est pas immédiatement disponible. Le travail de Mme B. progressant rapidement, la péridurale n’est pas effectuée. Compte tenu de l’angoisse et de la surcharge pondérale de la mère, le capteur Doppler externe ne peut pas facilement monitorer le RCF, une électrode de scalp est mise en place. Le tracé montre un RCF normal. A 8 h 05, le col est complètement dilaté et l’expulsion débute. Mme B. est incapable de coopérer avec le personnel en raison de la douleur et l’angoisse. A 8 h 15, comme la tête apparaît, l’électrode de scalp est retirée. Les derniers enregistrements du RCF montrent des décélérations marquées avec une tendance au ralentissement. L’accouchement ne progresse pas et la tête reste fixée. A 8 h 35, un médecin est appelé. L’interne et l’obstétricien de garde arrivent portent le diagnostic de dystocie de l’épaule. Ils réalisent la manœuvre de Mc Roberts puis une pression sus-pubienne ; l’enfant est extrait à 8 h 39. A 8 h 40, le nouveau-né est dans un état critique, sans battement cardiaque. Il est réanimé et ventilé, puis transféré en réanimation néonatale. Il décède le lendemain. 2 - Recherche des causes immédiates (patentes) Absence de communication du plan de soin établi ; Monitorage fœtal inapproprié aux deux stades de travail ; Analgésie inappropriée au premier stade de travail ; © Réseau QualiSanté - 2015 Retard de prise en charge au deuxième stade du travail. Chacun de ces défauts de soins a été analysé séparément. 20 EasyREx Points clés La méthode Alarm : cas concret (2) 3 - Recherche des causes profondes (latentes) à l’origine des différents problèmes (défauts de soins) A titre d’exemple, nous présentons l’analyse d’un défaut de soins, celui lié au problème de monitorage fœtal durant les deux stades du travail. Facteurs liés au patient : pas de facteur retrouvé Facteurs individuels (personnels ; liés aux acteurs) : réticence de la sage-femme à demander un avis. Absence de réaction adéquate de la sage-femme sur le ralentissement du RCF sur le cardiotocogramme car la sage-femme est trop centrée sur l’angoisse maternelle. Facteurs liés au fonctionnement de l'équipe : défaut d’information sur la planification des soins établie en consultation. Facteurs liés aux procédures opérationnelles (tâches à réaliser) : absence de stratégie claire en cas d’informations contradictoires fournies par les différents dispositifs de monitorage. Facteurs liés à l'environnement de travail : pas de facteur retrouvé. Facteurs liés à l'organisation et au management : service sans responsable des sages-femmes depuis deux ans. Fonctions assumées par des cadres de santé non qualifiés. Facteurs liés au contexte institutionnel : absence de formation des sages-femmes sur la prise en charge des dystocies de l’épaule. 4 - Proposition / hiérarchisation des actions d’amélioration des résultats et mise en œuvre 1 - Renforcer la vigilance des sages-femmes et les former sur la cardiotocographie. 2 - Faciliter l’accès au dossier de consultation 3 - Programme de formation spécifique pour toutes les sages-femmes concernant l’évaluation et la prise en charge des dystocies de l’épaule. 4 - Révision et éventuellement remplacement de tous les dispositifs médicaux obsolètes de monitorage fœtal. 5 - Communication et retour d’expérience sur l’événement à l’équipe © Réseau QualiSanté - 2015 Communication sur le plan d’action et résultats et retour d’expérience par une réunion de service organisée 6 mois après la mise en place du plan d’action. 6 - Suivi du plan d’amélioration Définition d’un responsable par action. Mise en place d’indicateurs de suivi. Point régulier en Revue Morbi-mortalité (inscription sur le plan d’action de la RMM du service). 21 EasyREx © Réseau QualiSanté - 2015 22 EasyREx © Réseau QualiSanté - 2015 Fiches « Repères » 23 EasyREx Fiche repère 1 Panorama des ressources en expertise en matière de sécurité des soins (1) CCLIN– ARLIN Proposition d’outils de HAS Guides « Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé » Programme national pour la gestion des risques dont : - Outil d’aide au suivi des CREX - Différentes analyses de scénario et des retours d’expérience sur le thème du risque infectieux SRAE - FORAP Réseau QualiSanté pour l’hémi-région Loire-Atlantique et Vendée : - Expertise méthode - Guides, outils - Retours d’expériences sécurité des patients 2013-2017 La culture de sécurité des soins : du concept à la pratique ANAP Manuel de certification V2014 Conception et diffusion d'outils et de services afin d'améliorer la qualité des soins, notamment : Tableau des recommandations de bonne pratique Points clés et solutions pour la Améliorer la sécurité des sécurité du patient organisations de soins – Exploiter les retours d’expériences Site du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes (sante.gouv.fr) Evaluer et gérer les risques liés à la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé SÉCURITÉ DES SOINS Institut canadien pour la sécurité des patients DREES Mise à disposition d’informations fiables et des analyses sur les populations et les politiques sanitaires et sociales, notamment : Outils de gestion des incidents Gestion de la sécurité des patients (trousse à outils) Dossiers solidarité et santé Anecdotes de patients et de n°17 - 2010: Les événements indésirables graves associés aux soins observés dans les établissements de santé familles Conseils sur les façons de partager votre histoire INVS © Réseau QualiSanté - 2015 ANSM et OMEDIT Never Events Fiches outils, etc. Surveillance et observation permanentes de l’état de santé de la population ARS Aquitaine - PRAGE Retours d’expérience Fiches retour d’expérience Fiches REFLEXE La prévention Médicale Cas cliniques Gestion du risque médical 24 OMS Solutions pour la sécurité des patients - Mai 2007 EasyREx Fiche repère 1 Panorama des ressources en expertise en matière de sécurité des soins (2) Sites internet - France ANAP (Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux) www.anap.fr/accueil/ ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) http://ansm.sante.fr/ ARS Aquitaine (Agence régionale de santé) - PRAGE - Retours d’expérience www.ars.aquitaine.sante.fr/PRAGE-Retours-d-esperience.159281.0.html CCLIN-ARLIN (Réseau national de prévention des infections nosocomiales) www.cclin-arlin.fr/ DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) www.dress.sante.gouv.fr/etablissements-de-sante-sociaux-et-medico-sociaux,1262.html HAS (Haute autorité de santé) www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1249605/fr/outils-guides-methodes Réseau QualiSanté (Structure régionale d’appui et d’expertise (SRAE) de l’hémi-région Loire-Atlantique et Vendée) http://www.reseauqualisante.fr/ Sites internet - International Europa : Patient safety http://ec.europa.eu/health/patient_safety/policy/index_en.htm OMS (Organisation mondiale de la santé) www.who.int/patientsafety/fr Institut canadien pour la sécurité des patients www.patientsafetyinstutute.ca/french Sociétés savantes Collège national des gynécologues obstétriciens français Collège français des anesthésistes - réanimateurs Collège des bonnes pratiques de réanimation Collège de neurochirurgie Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique Fédération de chirurgie viscérale et digestive Société française d’endoscopie digestive Les principales vigilances sanitaires Société française de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Association française d’urologie Infectiovigilance : Infections associées aux soins Société française d’ophtalmologie Matériovigilance : Dispositifs médicaux Société française de radiologie Pharmacovigilance : Médicaments et médicaments dérivés du sang © Réseau QualiSanté - 2015 Société française de radiothérapie oncologique Hémovigilance : Produits sanguins labiles Collège évaluation formation accréditation en ORL et chirurgie cervico-faciale Evènement significatif de radioprotection (ESR) ... 25 EasyREx Fiche repère 2 Diagnostic de maturité CREX (1) En 2013, le Réseau QualiSanté a proposé une évaluation inter-établissements sur la structuration des comités de retours d’expérience. Les résultats de l’évaluation ont permis d’identifier plusieurs axes de progrès. Sur les quarante-six réunions d’analyse qui ont pu être évaluées (taux de participation de près de 50%) ; l’enquête a montré que les démarches C.R.E.X étaient bien inscrites dans les organisations (100% de soutien par la hiérarchie) et globalement structurées. Néanmoins, elles semblaient avoir du mal à aboutir puisque seules 46% des réunions réussissaient à identifier des causes profondes et 30% effectuaient un suivi des actions d’amélioration mises en place. Ces démarches souffraient par ailleurs toujours d’une culture sécurité peu implantée : la peur de la sanction était souvent citée comme difficulté de mise en œuvre mais seules 28% des réunions utilisaient une charte d’incitation à la déclaration. (31) Afin de permettre à chaque comité de retour d’expérience d’évaluer la maturité de son organisation, une évaluation selon les 4 dimensions du modèle de Shortell (28) vous est proposée : Maturité stratégique Maturité structurelle Maturité technique Maturité culturelle Télécharger l’outil en cliquant ici ou sur le site internet du Réseau QualiSanté (lien page 4) © Réseau QualiSanté - 2015 26 EasyREx Fiche repère 2 Diagnostic de maturité CREX (2) © Réseau QualiSanté - 2015 OUTIL DE DIAGNOSTIC DE MATURITÉ CREX 27 EasyREx Fiche repère 3 Choix du périmètre du CREX CREX thématique ou CREX générique ? CREX thématique C’est quoi ? Analyse d’un risque particulier Radiothérapie Exemples CREX générique Analyse de tout événement et risque lié aux soins CREX d’établissement CREX par pôle Prise en charge médicamenteuse Chirurgie Risque infectieux Médecine Bloc opératoire Urgences Hiérarchisation des EI Mobilisation difficile appartenant à une des membres même thématique (appartenance à différentes unités) Visibilité plus fine de la probabilité de Cloisonnement du survenue des EI risque par rapport à Avantages / l’ensemble des Inconvénients risques liés à la prise en charge des patients Centralisation de la démarche et défaut d’implication des professionnels de terrain CREX par service Décentralisation de la gestion des risques et implication directe des professionnels Affranchissement des problèmes de différence entre services Nombre important d’EI et de nature très différente : hiérarchisation difficile Hétérogénéité très importante des membres du CREX Favorable à un retour d’information sur les EI signalés plus rapide et plus facile Intégration dans l’activité de routine d’un service © Réseau QualiSanté - 2015 Le choix du périmètre du (ou des ) CREX mis en place se fait au regard des caractéristiques de l’établissement (taille, orientations stratégiques, moyens alloués à la démarche, etc.) 28 Les données de la littérature (34) mettent en évidence : une implantation possible des CREX dans tous types de services médicaux une adhésion forte des professionnels de terrain à la méthode EasyREx Fiche repère 4 Charte d’incitation au signalement des événements indésirables Un modèle de charte de « non punition de l’erreur » ou « d’incitation à la déclaration » a été proposé par la MEAH dans le cadre de la publication de son ouvrage sur les Comités de Retour d’Expérience (10) et est préconisé par la Haute Autorité de Santé dans son guide sur la mise en œuvre de la gestion des risques associés aux soins (20). Portée par la direction de l’établissement et déclinée par le management de proximité, cette charte peut être un véritable vecteur pour rassurer les professionnels de terrain (peur de la sanction). © Réseau QualiSanté - 2015 Télécharger l’outil en cliquant ici ou sur le site internet du Réseau QualiSanté (lien page 4) 29 Fiche repère 5 Points à aborder dans le règlement intérieur du CREX Au-delà de la formalisation de la charte de fonctionnement, les points de repères développés (objectifs, contributeurs, éléments calendaires, conduite de projet, etc.) permettent de favoriser l’inscription du comité de retour d’expérience au sein même des pratiques, sans être perçus comme une démarche chronophage et entraînant une surcharge de travail. La pérennité de la démarche reposera sur la régularité des réunions et le respect du timing, l’implication des membres et des responsables, la réalisation d’un compte rendu factuel avec la mise en œuvre des actions correctives et la communication et le partage des enseignements. Quels sont les points à aborder dans le règlement intérieur ? L'objet et le domaine d'application du CREX (objectifs et périmètre) L’organisation du CREX Indiquer sa composition (groupe pluridisciplinaire) Le responsable du CREX Les membres permanents Définir leurs rôles (fonctions et responsabilités). Pour chaque CREX, des acteurs particuliers sont identifiés : animateur, secrétaire, etc. Les professionnels invités aux réunions Professionnels impliqués dans l’événement, experts, etc. La périodicité des réunions et leur durée (voire l’identification du calendrier annuel) Les modalités de recueil et de sélection des cas Fiches de déclaration, plaintes et réclamations, recueil, etc. Les modalités d'annonce et de déroulement des réunions Les modalités de diffusion / de communication Suivi des réunions (à destination des instances, membres présents et invités du CREX) REX (à destination des professionnels de l’établissement) La traçabilité et l'archivage des documents © Réseau QualiSanté - 2015 Feuille d’émargement, compte-rendu d’analyse Les éléments constituant le bilan annuel d'activité Indicateurs de suivi, domaines de risques, etc. 30 Fiche repère 6 Les critères incontournables d’une fiche de signalement d’un événement indésirable associé aux soins Au-delà des informations de date et de lieu de l’événement, quels sont les critères à recueillir sur une fiche d’événement indésirable, pourquoi et selon quelle approche ? Déclaration anonyme ou pas ? Il semble difficile de rendre obligatoire la désignation du service, du nom, prénom et fonction du déclarant. Toutefois, ces informations se révèlent particulièrement utiles pour l’investigation de l’évènement indésirable (obtention d’informations complémentaires sur l’EI ) et le retour d’information au déclarant (suites données au signalement). Rendez ce critère facultatif, il permettra de tempérer la crainte des professionnels ! Concernant les personnes impliquées dans l’EI (patient, personnel, visiteur), là aussi il ne s’agit pas de faire de la délation ou bien de déroger au secret médical. Toutefois, ces informations sont particulièrement utiles pour recueillir le témoignages des professionnels et rechercher des informations supplémentaires dans le dossier patient. Invitez les déclarants à solliciter l’accord de leurs collègues ! Description de l’événement indésirable Afin de pouvoir investiguer au mieux l’évènement indésirable, des éléments de description semblent indispensables : La date et le lieu de survenue de l’EI ; Une description brève et factuelle de l’événement ainsi que ses conséquences ; Les mesures immédiates prises par l’équipe ; Une estimation par le déclarant de la fréquence et de la gravité. Cette estimation doit se baser sur une échelle propre et unique à l’établissement et en tenant compte du contexte local. o Fréquence : 1 2 3 4 5 o Gravité : □ G1 : Mineure (absence de préjudice : retard de prise en charge PEC) □ G2 :Significative (incident avec préjudice temporaire : retard avec désorganisation de la PEC) 1. 2. 3. 4. 5. < 1 fois en 5 ans 1 fois par an 1 fois par mois 1 fois par semaine Tous les jours □ G3 : Majeure (incident avec impact : ré-hospitalisation, atteinte physique réversible) □ G4 : Critique (conséquences graves : ré-intervention, perte provisoire d’une fonction) □ G5 : Catastrophique (conséquences très graves : invalidité permanente, décès) 31 © Réseau QualiSanté - 2015 Exemple d’échelles : Fiche repère 7 Les critères de sélection de l’événement indésirable à analyser Quelles sources de données utilisées ? Les évènements à analyser peuvent être sélectionnés à partir de plusieurs sources de données : Des fiches de signalement des évènements indésirables Des événements porteurs de risques (EPR) De l’analyse systématique ou ponctuelle de dossiers patients Des comités de vigilance ou autres comités thématiques (hygiène, douleurs, identito-vigilance, etc.) Du Comité de Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPC) Comment sélectionner les événements indésirables à analyser ? Tous les risques ne peuvent pas être traités simultanément ; l’ensemble des événements ne pourront donc pas faire l’objet d’une analyse systémique. Il apparait essentiel de se fixer des priorités en prenant en compte plusieurs critères : La criticité (produit de la fréquence par la gravité). Cette échelle permet de classer les évènements par niveau de risque et doit être considérée comme une aide à la décision. La gravité seule 6 La fréquence seule En outre, le choix doit aussi prendre en compte : - Les priorités de l’établissement en termes de qualité et de sécurité des soins - Le contexte local de survenue de l’évènement indésirable. © Réseau QualiSanté - 2015 Exemple d’échelle de criticité 32 EasyREx Fiche repère 8 Les 7 questions à se poser lors de la survenue d’un accident Un événement indésirable est survenu dans votre service. Cette grille de questions est destinée à aider les professionnels ou managers concernés pour mieux comprendre ce qui s’est passé et s’interroger sur la pertinence de réaliser une analyse de cause. (document inspiré des travaux de la PRAGE en Aquitaine) Que s’est-il passé ? (précisez le lieu de survenu de l’événement) Comment et par qui l’événement indésirable a-t-il été mis en évidence ? Ce type d’événement indésirable s’est-il déjà produit dans le passé ? Quel(s) dommage(s) et/ou conséquence(s) cela a-t-il entrainé ? (sur le patient, le service, les professionnels…) Qu’est-ce qui était différent ce jour-là au sein du service concerné par l’événement indésirable ? (préciser les effets de ces changements) Est-ce que l’annonce de l’événement indésirable a été faite au patient après signalement auprès de l’établissement? 16 - 17 © Réseau QualiSanté - 2015 Quelles actions correctives et préventives pourraient être mises en œuvre pour que ce type d’événement indésirable ne se reproduise pas à l’avenir ? Télécharger l’outil en cliquant ici ou sur le site internet du Réseau QualiSanté (lien page 4) 33 EasyREx Fiche repère 9 Préparer la réunion d’analyse approfondie des causes (document inspiré des travaux de la PRAGE en Aquitaine) Pour ne rien oublier ! Savoir ce qu’il s’est passé Recueillir les éléments permettant d’identifier l’événement indésirable et préparer la chronologie des faits à faire valider par les professionnels concernés S’assurer du signalement de l’événement indésirable dans le dispositif de l’établissement Rechercher toute information utile Faire une revue de la littérature / documentaire Regrouper les documents relatifs à la prise en charge du patient (dossier patient) Constituer le groupe d’analyse Désigner les pilotes de l’analyse Rencontrer et inviter les professionnels Informer tout autre professionnel selon la procédure de gestion des événements indésirables de l’établissement Programmer et organiser la réunion d’analyse Chercher une date en tenant compte de la disponibilité des participants Réserver une salle de réunion adaptée Informer les participants de la date et du lieu de la réunion Télécharger l’outil en cliquant ici ou sur le site internet du Réseau QualiSanté (lien page 4) © Réseau QualiSanté - 2015 34 EasyREx Fiche repère 10 Animer la réunion d’analyse approfondie des causes (document inspiré des travaux de la PRAGE en Aquitaine) Pour ne rien oublier ! Introduire la réunion Se présenter et organiser le tour de table de présentation des participants Présenter les objectifs de l’analyse et sa finalité Présenter les différents temps de la réunion Préciser la durée de la séance Rappeler les règles de confidentialité et de partage du temps de parole Décrire la chronologie des faits et identifier les causes immédiates Demander à un participant de présenter le patient et l’événement indésirable Etablir la séquence des faits de manière chronologique (rester factuel) Identifier / valider les causes immédiates Rechercher et hiérarchiser les facteurs contributifs Explorer toutes les dimensions de facteurs contributifs (patient, professionnels, équipe, tâches, environnement, organisation, institution) pour CHAQUE écart de soins identifié Hiérarchiser les facteurs contributifs en fonction de leur importance dans la survenue de l’événement indésirable Définir des actions d’amélioration (correctives et/ou préventives) Apprécier le niveau d’évitabilité de l’événement indésirable Proposer des actions au regard des facteurs contributifs retrouvés Tirer des leçons de l’événement indésirable Recueillir les commentaires de chaque participant sur le déroulement de l’analyse Télécharger l’outil en cliquant ici ou sur le site internet du Réseau QualiSanté (lien page 4) 35 © Réseau QualiSanté - 2015 Conclure : En résumant les actions d’amélioration définies au regard des causes latentes et patentes En rappelant les modalités de restitution des résultats de l’analyse EasyREx Fiche repère 11 Panorama des outils d’analyse disponibles Apprendre et comprendre afin : d’agir ensemble de renforcer la qualité et la Points clés de l’analyse approfondie des causes d’un EI sécurité des soins Démarche collective et non culpabilisante Plusieurs étapes : Description des faits Analyse des situations qui se sont produites Contexte : De nombreuses méthodes d’analyse a posteriori sont disponibles pour comprendre, identifier et analyser les causes d’un événement indésirable (EI) : ALARM, ORION , Arbre des causes, QQOQCP, etc. Au sein d’un établissement, les modalités de gestion des EI, dont le choix de la méthode d’analyse, sont définies dans une procédure. Les EI sont ensuite analysés au cours de réunions pouvant prendre diverses formes : staff, groupe de travail, RMM , CREX, etc. Outils disponibles : Afin de faciliter la conduite d’analyse d’EI, plusieurs outils sont mis à disposition des professionnels, dont : © Réseau QualiSanté - 2015 Easy RMM REMED Alarm Facile AAC BN Développé en 2013 par l'équipe du Serious Game Research Lab de l'Université Champollion + médecin de la faculté de Toulouse Web-application disponible en ligne sans installation Repose sur la méthodologie ALARM Export automatique de rapports standardisés, anonymes et statistiques Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs médicaux associés Développée par la Société française de pharmacie clinique (SFPC) Classeur Excel - V1 en 2008, V2 en 2013 Méthodologie ALARM adaptée aux erreurs médicamenteuses (Questionnement selon 7 dimensions + facteurs liés aux Développé par AP-HM Application informatique simple (classeur Excel) qui permet au professionnel, responsable de la conduite de réunion, de réussir sa première analyse même sans expérience préalable Méthodologie ALARM Cf. fiche repère 12 Analyse approfondie des causes des bactériémies nosocomiales acquises à SARM Développé par le réseau national de prévention des IN associées aux soins (CCLIN - ARLIN) Méthodologie ALARM adaptée à l’hygiène Elément de réponse de l’indicateur BN-SARM 12 Liste non exhaustive des outils d’analyse Télécharger l’adaptation de la méthode Alarm par le Réseau QualiSanté en cliquant ici ou sur le site internet du Réseau QualiSanté (lien page 4) 36 EasyREx Fiche repère 12 Alarm Facile Se positionner sur la page d’accueil du site Alarm Facile à l’adresse suivante : http://ingarj.pagesperso-orange.fr/ Cliquer sur le titre ALARM Facile et exécuter le programme. Lorsque la boite de dialogue indique que l’éditeur n’a pu être vérifié, cliquer sur « exécuter». Enregistrer le programme. L’application est installée sous le format d’un fichier excel (+ fichier texte). Pour utiliser l’application, ouvrir le fichier excel. Lors de vos prochaines connexions, la dernière version est téléchargeable Télécharger l’outil en cliquant ici ou sur le site internet du Réseau QualiSanté (lien page 4) 37 © Réseau QualiSanté - 2015 . EasyREx Fiche repère 13 Rédiger le compte-rendu de l’analyse approfondie des causes (1) (document inspiré des travaux de la PRAGE en Aquitaine) Objectifs de cette étape : Retranscrire de manière claire et précise les principaux temps de l’analyse en faisant ressortir les résultats Garder la mémoire de ce qui s’est passé Les temps clés : La rédaction du compte-rendu La validation du compte-rendu par le groupe d’analyse L’archivage des documents Pré-requis : Le compte-rendu doit respecter l’anonymat des personnes (patient, professionnels) et des lieux (établissement, service…). Fiches outils utiles pour cette étape : « compte-rendu de l’analyse approfondie des causes… » et « Synthèse de l’analyse » Le rédacteur va retranscrire les résultats de la réunion d’analyse en rédigeant les différentes rubriques du document de compte-rendu : Informations sur l’analyse : Date, durée Animateur, rédacteur Méthode utilisée Participants : renvoyer à la liste d'émargement et indiquer la représentativité des Rédaction compte-rendu (formalisation) professionnels * Documents consultés pour préparer l’analyse et lors de la réunion Présentation du cas © Réseau QualiSanté - 2015 38 Présentation succincte de l’événement indésirable et de ses conséquences (qui, quoi, quand, comment) Exemple : Une patiente de 50 ans, hospitalisée en service de SSR dans les suites d’une résection du grêle, a reçu le 11 septembre, une poche d’alimentation entérale au lieu d’une poche d’alimentation parentérale, de plus celle-ci a été branchée sur la voie veineuse centrale. Après un épisode de dégradation de son état général qui a nécessité son transfert en urgence en réanimation, l’évolution a été favorable et la patiente a regagné sa chambre 48h plus tard. La patiente et sa famille ont été informées du problème. EasyREx Fiche repère 13 Rédiger le compte-rendu de l’analyse approfondie des causes (2) Description chronologique des faits La chronologie présente les faits dans leur ordre d’apparition. Plusieurs modes de représentation peuvent être utilisés : Sous forme de tableau Sous forme de graphique Chronologie des faits Présentation des causes immédiates identifiées Description de chaque causes latentes identifiées et classement dans les 7 dimensions du modèle de J.REASON, (individu : patient, professionnels, équipe, tâches, environnement, organisation, institution) Enseignements tirés de l’analyse des événements indésirables Hiérarchisation des causes latentes et en regard de chacune d’elles les actions correctives et préventives proposées Point de vue des participants sur l’évitabilité de l’événement indésirable Causes profondes Actions d’amélioration Bilan de la séance Valider le compte-rendu et l’archiver Commentaires des participants sur la réunion d’analyse Le compte-rendu va être soumis à la relecture des participants à la réunion d’analyse. Les conclusions de l’analyse doivent être conservées par l’établissement en dehors du dossier patient dans un lieu d’archivage défini au préalable. Télécharger l’outil en cliquant ici ou sur le site internet du Réseau QualiSanté (lien page 4) 39 © Réseau QualiSanté - 2015 Ecarts de soins EasyREx Fiche repère 14 Fiche de synthèse de l’analyse approfondie des causes (1) Intitulé de l’événement indésirable Secteur d’activité / spécialité concerné (e) : Contexte de survenue de l’événement indésirable Synthèse de la chronologie des faits Les causes immédiates identifiées © Réseau QualiSanté - 2015 40 EasyREx Fiche repère 14 Fiche de synthèse de l’analyse approfondie des causes (2) Les facteurs contributifs Barrières de prévention, récupération, atténuation à mettre en place Facteurs liés à l’usager/patient et famille Facteurs liés aux professionnels Facteurs liés à l’environnement de travail Facteurs liés aux tâches à réaliser Facteurs liés à l’organisation Facteurs liés à l’équipe Facteurs liés au contexte institutionnel Actions correctives N.B. : La fiche de synthèse de l’analyse approfondie des causes peut être utilisée comme support de communication auprès des équipes médicales et paramédicales concernées. Télécharger l’outil en cliquant ici ou sur le site internet du Réseau QualiSanté (lien page 4) 41 © Réseau QualiSanté - 2015 Documents associés : EasyREx Fiche repère 15 Guide pour la rédaction du plan d’actions suite à l’analyse Aucune barrière de sécurité ne peut à elle seule contenir le risque. Il est donc nécessaire de se fixer des priorités. Les mesures d’amélioration visent à diminuer la probabilité de survenue de l’événement indésirable et/ou de mettre en place des barrières de récupération ou d’atténuation des effets. Il est donc important de se poser la question des conditions d’efficacité en termes d’effort de mise en œuvre de l’action et d’impact sur la prévention de l’événement indésirable. La matrice impact effort est un bon outil de hiérarchisation des actions d’amélioration. Après avoir lister l’ensemble des actions proposées par le groupe d’analyse : Discuter en équipe de l'effort de mise en œuvre et de l'impact de la solution proposée Attribuer une note sur 10 (1 la solution la moins rapide et l'effort le moins important ; 10 étant la solution la plus rapide et l'effort le plus important) Les points situés en haut à gauche de la matrice représentent les propositions les plus rapides Les points situés en bas à droite de la matrice représentent les propositions à éviter Télécharger l’outil sur la version électronique du guide ou sur www.reseauqualisante.fr Pour la mise en œuvre du plan d’actions, il est important de désigner un responsable pour chaque action d’amélioration, de fixer des échéances précises et de poser des indicateurs de suivi. Ces derniers éléments devront être retranscrits dans le plan d’actions. Télécharger l’outil sur la version électronique du guide ou sur www.reseauqualisante.fr © Réseau QualiSanté - 2015 42 EasyREx Fiche repère 16 Annonce d’un dommage associé aux soins L’annonce d’un dommage s’inscrit dans une démarche de gestion des risques, qui comprend le signalement des événements indésirables, l’investigation systémique des causes, la mise en œuvre d’actions correctives lorsque des défaillances ont été révélées et le suivi de ces actions correctives. Pour réussir cela, il est indispensable d’instaurer une culture de sécurité, elle-même bâtie notamment sur une vision pédagogique et non punitive de l’erreur, une communication entre professionnels fondées sur la confiance et la transparence. L’annonce d’un dommage associé aux soins consiste avant tout à établir un espace de dialogue entre soignant et patient visant à maintenir ou restaurer une véritable relation de confiance. Elle s’inscrit également plus largement, durablement, dans une démarche d’amélioration des pratiques professionnelles, contribuant ainsi au développement d’une culture sécurité des soins. © Réseau QualiSanté - 2015 La Haute Autorité de Santé a produit fin 2011 et dans la lignée du guide « Annoncer une mauvaise nouvelle » publié en 2008, un guide sur l’annonce d’un dommage associé aux soins. Ce dernier traite de l’information des patients lorsqu’un événement indésirable survient au cours de la prise en charge. Les « quatre pages » sont disponibles sur le site internet de l’HAS : http://www.has-sante.fr/portail/upload/ docs/application/pdf/2011-05/annonce_dommage_associe_aux_soins_4_pages.pdf Télécharger l’outil en cliquant ici ou sur le site internet du Réseau QualiSanté (lien page 4) 43 EasyREx Fiche repère 17 Soutien aux professionnels ayant vécu l’événement indésirable (EI) La survenue d’un événement indésirable grave chez un patient occasionne deux victimes : le patient lui-même et le soignant Seconde victime : Professionnel de santé ayant été impliqué dans un EI inattendu, suite à une erreur médicale et / ou une blessure, générant chez le soignant un traumatisme psychologique aux conséquences prolongées (altération de la vie professionnelle et de la vie personnelle) PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISME EN PLUSIEURS TEMPS : Phase immédiate après l’accident 1. Prendre en charge le patient 2. Soustraire de la pratique clinique les soignants impliqués dans survenue de l’EI et organiser un débriefing à chaud Réaliser la chronologie des faits Collecter les éléments en lien avec l’EIG 3. Informer le patient ou la personne de confiance (Cf. fiche repère 15) Identifier les intervenants : personnes neutres ayant participé au débriefing (≠ seconde victime) 4. Verbaliser (« 1er secours émotionnel ») Organiser un temps de parole avec les pairs : échange d’égal à égal sur l’EI / soutien par les pairs Rôle essentiel du compagnonnage 5. Enquêter afin de recueillir des données précises concernant l’EI 6. Informer l’équipe Mobilisation par le chef de service et le cadre de santé de l’ensemble du personnel du service, dans une réunion d’information sur la survenue de l’EI, son analyse et sa prise en charge humaine et organisationnelle Objectif : éviter les effets destructeurs de la rumeur A court terme 7. Proposer des congés (plusieurs jours de suspension de l’activité clinique) au soignant concerné par l’EI Ne pas le couper de son milieu professionnel : le lien entre l’équipe et le soignant doit être maintenu. 8. Proposer un soutien psychologique spécialisé (débriefing avec psychiatre ou psychologue) © Réseau QualiSanté - 2015 9. Réaliser l’analyse systémique des causes de l’EI A moyen et long termes de l’EI 10. Etre vigilant sur le risque de décompensation psychique (culpabilité dépression, anxiété, insomnie, peur du litige, crainte de revivre l’événement) Orienter le professionnel vers une prise en charge psychologique appropriée, si besoin avec l’aide de la médecine du travail 44 EasyREx Fiche repère 18 Organiser un REX : quel message pour quel objectif ? Le retour d’expérience (REX) aux équipes sur les enseignements tirés des événements indésirables analysés est un véritable levier pour la compréhension des objectifs de la démarche par les professionnels de terrain. Le format du support du compte-rendu, les modalités de communication du rapport annuel ou encore les dispositifs utilisés pour communiquer à l’ensemble des professionnels doivent être adaptés en fonction du destinataire et du message délivré. Une réflexion sur le plan de communication et les dispositifs associés doit être menée afin de développer le partage d’expérience autour des événements indésirables. Enseignements des analyses Destinataires Tutelles Messages Partager un événement indésirable porteur d’enseignement pour les autres établissements Supports Synthèse de l’analyse des causes profondes et plan d’actions associés 14 - 15 Instances de l’établissement Informer les instances sur la typologie et les caractéristiques des événements indésirables survenant au sein de l’établissement. Alerter et informer sur les actions à mettre en œuvre suite à l’analyse d’un événement indésirable Professionnels de l’établissement Sensibiliser et informer les professionnels sur les enseignements tirés de l’analyse d’un événement indésirable Bilan annuel du CREX Séance de présentation (CME, CRU, autres instances) Synthèse de l’analyse des causes profondes et plan d’actions associé Synthèse de l’analyse des causes profondes et plan d’actions associé Analyse de scénario 19 Temps de synthèse, réunions, staff Professionnels impliqués dans la prise en charge Informer sur les suites données à l’événement indésirable, tracer les échanges © Réseau QualiSanté - 2015 Journal de l’établissement Compte-rendu de réunion d’analyse Débriefing en équipe 13 45 EasyREx Fiche repère 19 Favoriser le retour d’expérience : l’analyse de scénario (1) 1 L’analyse de scenario, c’est quoi ? Réflexion professionnelle multidisciplinaire autour d’un scénario d’événement Indésirable lié aux soins réellement survenu « ailleurs » 2 3 L’analyse de scénario, quels objectifs ? Evaluer le niveau de maîtrise d’un risque (analyser les défenses possibles) Identifier et mettre en place des actions d’amélioration L’analyse de scenario, qui participe ? Animateurs de séance : deux professionnels formés à la méthode (animateur et secrétaire) Experts du thème étudié, garants des recommandations de bonnes pratiques Participants : tous les professionnels médicaux et paramédicaux 4 L’analyse de scénario, quelques règles… Prévoir en amont de la réunion pluridisciplinaire : Communication attirante Sélection du scénario © Réseau QualiSanté - 2015 46 Choix d’un thème pertinent par rapport à l’activité de l’unité Analyse approfondie préalable par un groupe d’expert Ressources nécessaires : salle / outils d’aide à l’animation (paper board, grille « d’identification des défenses et des vulnérabilités ») EasyREx Fiche repère 19 Favoriser le retour d’expérience : l’analyse de scénario (2) 5 L’analyse de scenario, quelle méthode ? Méthode de gestion des risques a priori 6 étapes Conseils pour les animateurs Présentation du scénario par les animateurs Analyse de l’EI survenu ailleurs par les professionnels de l’unité de soins - versant « ailleurs » A faire - Laisser s’exprimer chaque participant - Guider la recherche des causes immédiates A éviter - Non représentation d’une catégorie professionnelle ou de l’encadrement - Débuter la lecture du - Donner assez rapidement scénario sans rappel des Evaluation du risque de survenue de cet événement les résultats de l’analyse des objectifs et du déroulement de la réunion dans leur unité - versant « et chez nous ? » causes « ailleurs » - Insister sur la pluralité des - Rechercher des détails Identification des points forts et des défaillances inutiles, se disperser défaillances et de Définition collégiale des mesures de prévention à l’enchaînement - Questionner de façon mettre en œuvre directe et trop précise - Faire une synthèse des Lecture de l’analyse réelle enseignements issus de l’analyse de scénario - Laisser un leader monopoliser la parole - Rechercher des responsables - Faire des commentaires négatifs sur les situations à risque identifiées 6 L’analyse de scenario, intérêts ? 7 L’analyse de scénario, les limites ? Conception simple Volontariat / disponibilité des professionnels Peu chronophage (<1h) Nécessité de 2 personnes formées pour animer Réflexion en équipe sur des dysfonctionnements réels en dédramatisant l’analyse par utilisation d’EI survenus ailleurs Relevé pas toujours exhaustif des problèmes Réunion pluridisciplinaire © Réseau QualiSanté - 2015 Concret Pour aller plus loin… http://www.cclin-arlin.fr/GDR/GDR.html Atelier de formation du réseau QualiSanté : Analyse de scénario sur demande 47 EasyREx Bibliographie 1. Michel P, Minodier C, Lathelize M, Moty-Monnereau C, Domecq S, Chaleix M, et al. Les événements indésirables graves associés aux soins observés dans les établissements de santé - Résultats des enquêtes nationales menées en 2009 et 2004. Doss Solidar Santé. 2010. 2. République française. Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé. JO du 16 novembre 2010 p. 20428. 3. Nieva V, Sorra J. Safety culture assessment: a tool for improving patient safety in healthcare organizations. Qual Saf Health Care. 2003;12:ii17‑23. 4. Direction Générale de l’Offre de Soins. Instruction DGOS/PF2/2012/352 du 28 septembre 2012 relative à l’organisation de retours d’expérience dans le cadre de la gestion des risques associés aux soins et de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé. 5. Direction Générale de l’Offre de Soins, Direction Générale de la Santé, Haute Autorité de Santé. Plan National pour la Sécurite des Patients 2013-2017 - Tableau récapitulatif des actions. Paris; 2013. 6. François P, Sellier E, Imburchia F, Mallaret M-R. Le comité de retour d’expérience (CREX) : une méthode pour l’amélioration de la sécurité des soins. Rev Épidémiol Santé Publique. 2013;61:155‑61. 7. Haute Autorité de Santé. La sécurité des patients - Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé: Des concepts à la pratique. Paris; 2012. 8. Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier. Améliorer la sécurité des organisations de soins: exploiter les retours d’expérience. Paris;2008. 9. Woynar S, Debouck F, Cellier P, Bourhis J, Cauterman M, Lartigau E. Vers une «politique sécurité» en oncologie– radiothérapie. La mise en œuvre du retour d’expérience. Cancer/Radiothérapie. 2007;11:320‑8. 10. Lartigau, E, Coche-Dequeant, B, Dumortier, V, Giscard, S, Laconerie, T, Lasue, A. La cellule de retour d’expérience (CREX) en radiothérapie: un outil indispensable au management de la sécurité. Une évaluation après deux ans d’activité au centre Oscar-Lambret. Cancer/Radiothérapie. 2008;12:610‑3. 11. Thellier, S. Les professionnels de la radiothérapie face à l’obligation d’améliorer la sécurité des traitements. Paris; 2011. 12. Bringaud, V, Fayolle, P, Gauthereau, V, Hernandez, G, Le Roy, G, Madec, V, et al. FAIRE DU REX AUJOURD’HUI : POURQUOI ? COMMENT ? - Repères pour un retour d’expérience événementiel source d’apprentissages. Paris; 2014. 13. Haute Autorité de Santé. Manuel de certification des établissements de santé V2010 - Direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Paris; 2014. 14. République française. Décret n°2006-909 du 21 juillet 2006 relatif à l’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales exerçant en établissements de santé. 15. République française. Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. JO du 22 juillet 2009 p. 12284. 16. Direction Générale de l’Offre de Soin. Circulaire DGOS/PF2 n°2012-72 du 14 février 2012 relative au mangement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé. BO Santé - Protection sociale - Solidarité © Réseau QualiSanté - 2015 n°2012/3 du 15 avril 2012 p. 202‑14. 17. Bal G, David S, Sellier E, François P. Intérêt des revues de mortalité et de morbidité pour la formation des médecins et l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins : revue de la littérature. Presse Méd. 2010;39(2):161‑8. 48 EasyREx Bibliographie 18. François P, Sellier E, Pouzol P, Bal G, Labarère J. La Revue de mortalité et morbidité : une méthode d’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins. Transfus Clin Biol. 2011;18:43‑8. 19. Bénet T, Gagnaire J, Jean-Denis M, Gerbier-Colomban S, Haesebaert J, Khanafer N, et al. Les freins à la déclaration des événements indésirables liés aux soins: une étude transversale au groupement hospitalier Édouard Herriot, CHU de Lyon. Bull Epidémiol Hebd. 2013;275‑8. 20. Montassier E, Favre H, Michel P, Taravella R, Piriou V. Évaluation de la qualité des revues de morbi-mortalité aux Hospices civils de Lyon. Risques Qual. 2014;XI:41‑6. 21. Haut Comité de Santé Publique. Pour une politique globale et intégrée de sécurité des patients - Principes et préconisations. Paris; 2011. 22. François P, Boyer L, Weil G. Implantation d’une démarche qualité dans les services médicaux d’un hôpital universitaire : facteurs d’accélération et de frein. Rev Epidemiol Sante Publique. 2008;56. 23. Canadian Patient Safety Institute. Canadian Incident Analysis Framework. Edmonton; 2012. 24. Institut Canadien pour la Sécurité des Patients. Alertes mondiales sur la sécurité des patients [consulté le 28 août 2014]. Disponible sur: URL: <http://www.globalpatientsafetyalerts.com/French/Pages/default.aspx> 25. White J-L. Analyse des causes souches : un survol de la documentation pertinente. Canada: Institut Canadien pour la Sécurité des Patients; 2009. 26. Institute of Medecine. To Err is Human: Building a safer health system. USA; 1999. 27. Council on Graduate Medical Education, National Advisory Council on Nurse Education, Practice, United States Health Resources, Services Administration Division of Nursing, United States Health Resources, et al. Collaborative education to ensure patient safety. USA; 2000. 28. Shortell S, Singer S. Improving patient safety by taking systems seriously. JAMA. 2008;299:445‑7. 29. Bechtold M-L, Scott S, Dellsperger K-C, Hall L-W, Nelson K, Cox K-R. Educational quality improvement report: outcomes from a revised morbidity and mortality format that emphasised patient safety. Qual Saf Health Care. 2007;16:422‑7. 30. La méthode Alarm - CCECQA - C. Vincent and al. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine - BMJ 1998 ; 316 : 1154-57 31. L. Cazet, A. Gaultier, M.-S. Noboa-Rocher, L. Moret, N. Terrien ; Évaluation de la structuration des comités de retour d’expérience et des revues de morbi-mortalité dans les établissements sanitaires du Réseau QualiSanté ; RISQUES & QUALITÉ •2015 - VOLUME XII - N° 1 32. S. D. Scott, L. E. Hirschinger, K. R. Cox, M. McCoig, J. Brandt, L. W. Hall. The natural history of recovery for the healthcare provider « second victim » after adverse patient events. Qual Saf Health Care 2009;18:325-330 33. G. de Saint Maurice, C. Péraldi. Prise en charge psychologique d’un accident grave ou d’un décès au bloc opératoire. Le Congrès Infirmiers, Infirmièr(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état. 2013 SFAR http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/Prise_en_charge_psychologique_d_un_accident_grave_ou_d_un_deces_au_bloc_o 34. P. François, E. Sellier, F. Imburchia, M.-R. Mallaret. Mise au point : Le comité de retour d’expérience (CREX) : une méthode pour l’amélioration de la sécurité des soins. Revue d’Epidémiologie et de Santé Publique 61 (2013) 155-161 49 © Réseau QualiSanté - 2015 peratoire.pdf (consulté le 27/10/2015) EasyREx Notes personnelles ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… © Réseau QualiSanté - 2015 ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… 50 © Réseau QualiSanté - 2015 EasyREx 51 « Pour l’amélioration de la qualité, la gestion des risques et l’évaluation en Santé » Loire Atlantique et Vendée Réseau QualiSanté Hôpital Saint Jacques 85 rue Saint Jacques 44093 Nantes Cedex 01 02 40 84 69 30 [email protected] www.reseauqualisante.fr Suivez nous sur Twitter @RQualisante © Réseau QualiSanté - 2015 52
