IV. Diagnostic différentiel

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Diagnostics
LA CLASSE II DIV. 1
I.
Introduction
-
La cl. II d'angle est une dysmorphose du sens sagittal caractérisée par une arcade
inférieure en relation distale par rapport à l'arcade supérieure ;
-
C’est des symptômes et pas un syndrome ;
-
Des relations molaires et/ou canines de cl. II d’Angle ;
-
Les M1 < sont en relation distale avec leurs homologues supérieures d'au moins ½
cuspide ;
-
Division 1 = vestibuloversion des incisives > qui entraîne un surplomb augmenté ;
-
Au niveau squelettique les BO peuvent être normales ou pathologiques =
BALLARD parle de cl. II quand ANB > 4° ;
-
La cl. II div. 1 est une appellation commode pour décrire un type dysmorphique.
Mais on regroupe sous cette appellation des étiologies très différentes :
o
mandibule trop courte (dimension) ;
o
mandibule rétrosituée (situation) ;
o
maxillaire trop avancé (situation).
o
-
-
-
-
-
! : situation et position sont différents (en quoi ?) : une mandibule peut être
bien situé et mal posée.
Cl. II div. 1  soit :

Rétrognathie mandibulaire ;

Prognathie maxillaire ;

Les deux.
Peut être associé soit à :

1 croissance verticale ;

1 croissance horizontale ;

1 croissance neutre ;

des anomalies du sens vertical et/ou transversal ;
Elle recouvre une grande diversité de formes cliniques d’étiologie différente :
-
anomalie de taille et/ou de position maxillaire et/ou mandibulaire ;
-
anomalies basale et/ou alvéolaire ;
-
anomalie statique ou cinétique (rétropulsion mandibulaire).
Le cas type :

mandibule rétrusive ;

incisives supérieures dépassent la lèvre inférieure ;

la lèvre supérieure est atonique ;

l’enfant suce sa lèvre inférieure ;

pas de stomion.
Fréquence :
o
30% des patients en Europe (sur quoi ?) ;
o
II.
50 à 60% des cas traités en orthodontie (sur quoi ?).
Etiopathogénie
II.1
Anomalies liées à la croissance
II.1.1
-
L'hérédité
On retrouve des dysmorphoses chez les ascendants ;
Ex : Cl. II div. 1 héréditaire avec promaxillie maxillaire : le maxillaire trop en avant car
base du crâne génétiquement prédéterminée ;
-
Ex : cl. II div. 1 par micromandibulie et/ou retromaxillie ;
-
Ex : les 2 associés => décalage très important ;
-
Peut être aussi au niveau des dents ou des muscles.
II.1.2
-
-
-
Anomalies congénitales
Influence prénatale :
o
Traumatismes, infections, agents physiques (RX, …), alimentation, … ;
Influence postnatale et obstétricale :
o
Traumatismes physiques ;
Inhibition partielle ou totale de la croissance condylienne :
o
Ankylose temporo-mandibulaire ;
o
Anomalies congénitales des cartilages (syndrome du 1er arc, de Francescketti,
oto-mandibulaire, de Robin).
Au niveau du cart. de la cloison :
o
Malformation, hyperactivité ;
Au niveau des synchondroses SSO et éthmoïdo-sphénoïdale :
o
Hyperactivité allonge la base du crâne => déplacement vers l'avant du complexe
naso-maxillaire ;
Anomalies des facteurs influençant le pouvoir prolifératif des centres d'accroissement :
o
Surtout hormonaux.
II.2 Anomalies du comportement neuro-musculaire
-
Intéresse la posture, le tonus, le volume musculaires.
II.2.1
Couloir libre d'équilibre neuro-musculaire
-
Déséquilibre peut => une Cl. II div. 1 ;
-
Ex : langue haute et antérieure => soit cl. I avec proalvéolie soit Cl. II div. 1.
II.2.2
Volume linguale
-
Aglossie => mandibule courte ;
-
Macroglossie haute => croissance ++ du maxillaire.
II.2.3
-
Les lèvres
Lèvres courtes et incompétentes plus action centrifuge de la langue => pro- ou
biproalvéolie voire Cl. II div. 1.
II.2.4
1)
Déglutition atypique :
a.
2)
contraction péri-orale, pas de contact dentaire (langue interposée => pas de
croissance du maxillaire) ;
Respiration :
a.
3)
Les fonctions
une dysfonction ventilatoire => étirement de l'enveloppe faciale + anomalie
de posture linguale => Cl. II div. 1 ;
Phonation :
a.
4)
la projection linguale antérieure => une proalvéolie. Pour beaucoup d'auteurs,
la phonation n'=> pas de malocclusions :
Statique céphalique, mandibulaire et rachidienne :
a.
II.3
la dysfonction respiratoire => bascule de posture linguale => répercussion
mandibulaire comme la rétrognathie mandibulaire.
Anomalies liées aux parafonctions
-
Succion digitale ;
-
Interposition linguale ou labiale => vestibuloversion incisive ;
-
Les mécanismes :
-
maxillaire se déforme et part vers l'avant. Mlr en Cl. I et incisives en proalvéolie
>;
-
maxillaire se tord et l'arcade glisse vers l'avant. Mlr en Cl. II ;
-
suture maxillo-palato-ptérygoïdienne s'ouvre => Cl. II squelettique vraie ;
-
le pouce s'appuie sur la mandibule et écrase les condyles dans la cavité glénoïde
=> décalage des bases s'aggrave ;
-
interposition simple et succion simple => béance antérieure ;
-
succion forte : allongement de l'arcade et diminution du sens transversal ;
-
II.4
succion + traction ou pression => béance + proalvéolie supérieure + prochéilie
supérieure + linguoversion incisive < + distalisation de secteurs latéraux => Cl. II
div. 1.
Causes générales
-
Carences vitaminiques (D) ;
-
Rétrognathie due au métabolisme phospho-calcique ;
-
Carences en sels minéraux (P3, Ca2+) ;
-
Insuffisances hormonales (thyroïdienne ou hypophysaire ou gonadique).
II.5
Causes locales
II.5.1
D'origine osseuse
-
Ostéite mandibulaire (surtout br. montantes => rétromandibulie) ;
-
Osteose mandibulaire (modification osseuse radiochimique).
II.5.2
-
II.6
D'origine dentaire
Malpositions dentaires favorisées par :
o
lèvres incompétentes ;
o
caries dentaires interproximales ;
o
extractions précoces.
o
Contacts prématurés (rétroposition mandibulaire).
Mécanismes d'installation de la Cl. II div. 1
II.6.1
-
-
DELAIRE
Pour lui, la place qu'occupe la mandibule / au reste résulte de :

influences que subissent les unités squelettiques par les matrices
fonctionnelles ;

interaction entre les potentiels de croissance de ces différentes
unités.
DELAIRE décrit 3 chaînes, 3 systèmes musculo-aponévrotiques :
-
chaîne cervicale musculaire ;
2)
chaîne faciale superficielle ;
3)
chaîne faciale profonde.
Cette dernière = armature métafaciale profonde, = conformateur métafacial de la
mandibule.
II.6.2
DESHAYES
-
Point de départ : base du crâne insuffisamment fléchie ;
-
Le maxillaire s'allonge ;
-
ATM en retrait prédispose au retrait de la mandibule.
II.6.3
-
Sans contact : fausse les informations neuro-sensoriels et augmente les troubles
de l'étage inférieure de la face ;
Nécessité de rendre la fonction le plus vite possible avec correction :
-
o
interposition labiale, linguale ou d’un objet ;
o
contraction des muscles péribuccaux ;
o
contraction de la houppe du menton qui aggrave la cl. II.
Effort du sujet pour joindre les lèvres :
II.6.4
-
DEFFEZ
Le plus important : le contact bilabial détermine la position mandibulaire ;
-
III.
1)
o
aplatissement du menton ;
o
augmentation de la convexité ;
o
augmentation de la disgrâce esthétique.
TALMANT
Importance de la fonction ventilatoire : dysfonction entraîne extension
céphalique => étirement des tissus mous => cl. II.
Diagnostic
III.1
Interrogatoire
-
Le passé de l'enfant : rapport avec la ventilation et mauvaises habitudes ;
-
Hérédité ;
-
Recherche d’habitudes déformantes.
III.2
Examen exobuccal pour les brachyfaciales
III.2.1
De face
-
face courte, carrée, carbo-calcique, masticateur +++ ;
-
étage inférieure diminuée ;
-
parfois contact bilabial ;
-
dents souvent visibles selon la vestibuloversion et taille et formes lèvres.
III.2.2
De profil
-
convexité ;
-
profil cis-frontal ;
-
la lèvre supérieure est en arrière du plan frontal antérieur ;
-
la lèvre inférieure atteint le plan frontal postérieur (perpendiculaire au PHF
passant par Or) ;
-
sillon labio-mentonnier marqué ;
-
angle goniaque marqué ;
-
supraclusion est de règle ;
-
rebord mandibulaire semblant horizontal.
III.3
Examen exobuccal pour les dolichofaciales
III.3.1
De face
-
longue et étroite ;
-
HEI augmentée ;
-
Innocclusion labiale très fréquente ;
III.3.2
De profil
-
convexité +++ ;
-
nez moyen ou petit ;
-
symphyse peu prononcée, menton effacé ;
-
angle goniaque ouvert ;
-
rebord mandibulaire incliné.
III.4
Examen des ATM
III.5
bruits, douleurs liés à des anomalies du guide antérieur.
Examen endobuccal
-
Il existe 3 types en fonction du comportement lingual :
o
Supraclusion incisive avec infraalvéolie molaire : interposition linguale
latérale ;
o
Infraclusion incisive > et un peu pour les incisives < : interposition
linguale antérieure ;
o
III.5.1
-
Infraalvéolie généralisée : interposition linguale totale.
Parodonte
sécheresse buccal si ventilation mixte.
III.5.2
Arcade supérieure
plutôt allongée, bien souvent en V (car nœud musculaire au niveau du modiolus)
;
-
voûte profonde, ogivale ;
-
proalvéolie supérieure ;
-
vestibuloversion des incisives +/- marquée.
III.5.3
Arcade inférieure
-
généralement normale ;
-
selon les cas version linguale ou vestibulaire ;
-
si appui langue => proalvéolie < ;
-
si interposition linguale => rétroalvéolie <.
III.5.4
Rapports statiques
III.5.4.1
Sens sagittal
-
cl. II d'Angle Mlr et/ou Canines ;
-
plan terminal droit ou marche distale ;
-
Surplomb incisif.
III.5.4.2
Sens vertical
-
béance antérieure fréquente chez les hyperdivergents ;
-
supraclusion chez les hypodivergents avec infraalvéolie Mlr ;
-
infraalvéolie générale.
III.5.4.3
-
Sens transversal
normale ou articulé inversé uni- ou bilatéral.
III.5.5
Rapports cinétiques
-
souvent proglissement ;
-
déviation du chemin de fermeture ;
-
Soit propulsion mandibulaire qui minimise l’importance du décalage ;
-
Soit rétroposition mandibulaire due à un contact prématuré (en position de repos,
le profil est normal).
III.5.6
III.6
La DDM
Souvent vient s’ajouter une DDM masquée par la proalvéolie > (les signes
cliniques sont ceux, habituels de la DDM).
Examen fonctionnel
III.6.1
-
Musculaire
Périorale :
o
faible chez l'hyperdivergent ;
o
-
Labiale :
o
souvent incompétentes
l'hyperdivergent) ;
o
-
III.6.2
béances
antérieure
-
interposition.
haute (appuis dentaires fréquents) ou basse ( ?).
Déglutition
Respiration
Souvent buccale plus tous les signes.
III.6.3
Parafonctions
-
succion digitale ;
-
succion labiale.
Les photos
-
recherche asymétrie, égalité des étages et incompétence labiale ;
-
recherche convexité cis- ou ortho-frontale.
-
chez
Atypique avec forte poussée linguale antérieure et contraction des lèvres et de la
houppe du menton. Déglutition arcades séparées.
III.6.2.2
III.8
(surtout
Fonctions
III.6.2.1
III.7
avec
Linguale :
o
souvent antérieure et basse si problème de ventilation ;
o
-
forte chez l'hypodivergent.
Les moulages
arcade < distalée ;
-
surplomb avec ou sans béance ;
-
version vestibulaire ;
-
avec ou sans DDM.
III.9
Les radiographies
III.9.1
-
Norma Latéralis
Les analyses classiques (angulaires et linéaires) quantifient les anomalies du sens
sagittal et les analyses architecturales les localisent :
o
augmentation de l’ANB ;
o
C relativement haut ( ! si hyperdivergent, C grimpe) ;
o
AoBo augmentée ;
o
Projection de CPA et TM sur plan de BOUVET ;
o
Construction de BALLARD ;
o
DELAIRE :

Crânien :
 Allongement total de la base du crâne ;
 Allongement de la ½ antérieure (champ crânio-facial) ;
 Fermeture de l'angle antérieure et ouverture de l'angle
postérieure de la base du crâne.

Maxillaire :
 Allongement du champ frontal ;
 Rotation antérieure du pilier maxillaire ;
 Allongement vertical du maxillaire ;
 Abaissement de la base palatine ;
 Allongement de la base palatine ;
 Proalvéolie globale.

Mandibule :
 Ramus petit ;
 Brachycorpie ;
 Les 2 => micromandibule ;
 Retroalvéolie globale ;
 Angle mandibulaire ouvert ou fermée ;
 Position reculée des cavités glénoïdes ;
 Np en avant et:ou Me en arrière / F1.
o
STEINER :

ANB > 4° ;

o
DOWNS :

- Angle facial +/-82° (norme 87.8°)

o
o
AoBo augmentée.
Angle de convexité positif (norme = 0°)
(Na-Pog)(PHF) ;
(Na-A-Pog).
BALLARD :

Après correction de l'inclinaison des incisives > et <.
COUTAND :
o
o
III.9.2
-

Son point C > 5 mm.
W. WYLIE :

[glénoïde – S] projeté sur PHF > 18 mm ;

[S – Pt] projeté sur PHF > 18 mm ;

[maxillaire] projeté sur PHF > 52 mm ;

[Pt – M1] projeté sur PHF > 16 mm ;

[mandibule] projeté sur PHF < 103 mm.
RICKETTS :

Axe facial (NaBa)(PtGn) = 90° ;

Angle du PM (PHF)(PM) = 26° ;

Angle facial (NaPog)(PHF) = 87°;

HEI (ENAXi)(XiPM) = 47°;

Arc mdblr (DcXi)(XiPM) = 26°.
Norma Axialis
Objective les occlusions inversées, les exoalvéolie, les compensations, ...
III.9.3
Panoramique
Système dentaire, agénésies, hypocondylies, …
III.9.4
-
Radiographie du poignet
Croissance résiduelle.
IV. Diagnostic différentiel
V.
-
avec les mésiopositions 16 et 26 ;
-
cl. I molaire avec proalvéolie supérieure ;
-
entre classe d’Angle et classe squelettique.
Thérapeutique
V.1 Facteurs influençant le choix thérapeutique
V.1.1
L'étiologie
-
origine IR : traitement tardif ;
-
origine IIR : traitement précoce.
V.1.2
La croissance
-
Quantité de croissance résiduelle : sur radio poignet ;
-
Direction de croissance :
- type A de TWEED : normal ;
- type B de TWEED : croissance ++ du maxillaire => défavorable ;
- type C de TWEED : croissance ++ de la mandibule => favorable ;
- Hypodivergent : favorable ;
- Hyperdivergent : défavorable (pas de traitement précoce sauf si ventilation ou
pseudodivergent.
V.1.3 DDM
-
Traitement interceptif peut être envisagé si DDM +++.
V.1.4 Position de l'incisive mandibulaire
-
Souvent compensation mandibulaire par glissement mésial et vestibuloversion
de incisif < => need réduction du décalage sagittal.
V.2 Objectifs de traitement
V.2.1
-
Interception
Fonction de :
o
la direction de croissance ;
o
de la DDM ;
o
de l'importance de la dysmorphose ;
o
meulage sélectif (III) ;
o
rééducation ventilation, déglutition, phonation ;
o
interception des habitudes néfastes.
V.2.2 Orthopédie
V.2.2.1 Appareils orthopédiques mécaniques
-
plus jeune mieux c'est ;
-
but : stimuler ou ralentir la croissance sur une des 2 bases.
-
FEO antéro-postérieure :


diminution SNA pour Cl. II par promaxillie surtout en début de
poussée de croissance pubertaire ;
inconvénient :


-
o
rotation mandibulaire postérieure,
o
augmentation de HEI,
o
effacement du Pog,
o
aplatissement du contour labial,
o
manque de place pour M2.
Non coopération du patient, …
plaque mobile avec FEO antéro-postérieure :

existe Kingsley, Adams, Château, Philippe, … ;

indications :


prognathie maxillaire acquise et normomandibulie dans
une typologie mesofaciale ou brachyfaciale.
contre indications :

-
recul Mlr =>
prognathie maxillaire
rétromandibulie ;

dolichofaciale ;

DDM.
héréditaire
avec
normo
ou
TIM de Cl. II :

Indications :



recul en masse ou sectoriel du maxillaire ;
mouvement mésial mandibulaire et version vestibulaire
des incisives <.
contre indications :

hyperdivergent ;

sourire gingival ;

incisives < trop vestibulées.
V.2.2.2 Thérapeutiques fonctionnelles
-
2 formes :
o
o
active : myothérapie, rééducation ;
passive : appareil intra-buccaux pour rééducation inconsciente, réflexe
(activateurs, propulseurs) :


-
Indications des activateurs :

cl. II div. 1 fonctionnelles ;

sujet méso-, hypo- ou pseudo-hyperdivergent ;

angle goniaque fermé ;

arcades dentaires bien alignées ;

linguoversion incisive < ;

vestibuloversion incisive > ;

bonne tonicité musculaire.
Contre indications :

cl. II div. 1 héréditaire ;

après le pic de croissance ;

hyperdivergent, rotation postérieure ;

angle goniaque ouvert ;

DDM.
Ex de propulseurs :
o
Bielle de TAVERNIER ;
o
3 pièces de CHATEAU ;
o
4 pièces de CHATEAU ;
o
Bielle de HERBST ;
o
Propulseur de DELANNOY.
V.2.3 Traitement orthodontique
-
Seulement traitement alvéolo-dentaire ;


Indications :

proalvéolie avec normomandibulie ;

normomaxillie avec rétromandibulie ;

proalvéolie > et rétroalvéolie < ;

avec ou sans DDM.
Technique :

sans extraction : dysmorphose légère ;

extraction 14/24 : dysmorphose maxillaire seul ;

extraction 14/24/34/44 : dysmorphose maxillaire +
encombrement antérieur mandibulaire ;

extraction 14/24/35/45 : dysmorphose maxillaire +
encombrement postérieure mandibulaire.
V.2.4 Traitement chirurgical
1)
freinectomie supérieure car diastème inter-incisif persiste ;
2)
freinectomie inférieure car rétroalvéolie incisive < ;
3)
ablation des VA et amygdales : si dysfonction ventilatoire ;
4)
ostéotomies : mandibulaires le plus souvent mais aussi Lefort I,
Wassmund, Obwegeser, Schuchardt.
V.3 Pronostic
1)
2)
en général récidive plus que cl. II div. 2 ;
Récidives surtout si l'étiologie persiste, si manque de coopération, si
croissance défavorable, si bonne correction des fonctions.
VI. Conclusion
-
Fréquence ++ ;
-
Très variés => rôle de diagnostic (différentiel, morphologique, étiologique)
est très important ;
-
=> résultats, pérennité post traitement dépend du traitement basé sur des
indications vraies.
LA CLASSE II DIV. 2
I.
Définition
II.

Seul syndrome en ODF : "syndrome musculaire d’hyperactivité" ;

C'est une véritable entité clinique bien que non stéréotypée ;

Occlusion distale des M1<  cl. II Mlr ;

Version linguale des incisives > (au moins une)  supraclusion ;

Surplomb diminué ;

Hypertonique ;

Caractère affirmé.
Fréquence
III.

Relativement peu fréquent (4 à 10% des dysmorphique) ;

3 femmes / 1 homme.
Etiopathogénie
III.1
Facteurs héréditaires
III.1.1

Squelettique
Déterminisme biodynamique de DELAIRE et DESHAYES. Base du crâne pas
assez fléchie ;

Croissance maxillaire excessive ;

Croissance mandibulaire insuffisante ;

Dès la naissance, crêtes alvéolaires en "couvercle de boîte" (DARQUE).
III.1.2

Musculaire
Volume, insertion et orientation, tonus musculaire
génétiquement (muscles masticateurs, lèvres, …).
sont
prédéterminés
III.1.3
Dentaire

Position +/- mésiale des germes des canines ;

Eruption précoce des M2 > ;

Position vestibulaire des incisives > ;

Angulation corono-radiculaire des incisives.
III.2
Facteurs acquis

Déséquilibres musculaires faciaux au détriment de la langue ;

Langue en crosse ;

Habitudes déformantes ;

Dysfonctions.
IV. Diagnostique morphologique
IV.1 Aspect général

Musculature hypertonique.
IV.2 Examen exobuccal
IV.2.1
De face

Face courte et large ;

Angle goniaque fermé ;

Lèvres fines, jointes ;

Stomion haut ;

Souvent sourire gingival ;

Sillon labio-mentonnier marqué ;

Lèvres < contrôle fermement les incisives >.
IV.2.2
De profil

Etage naso-mentonnier concave ;

Eminence mentonnière +/- marquée.
IV.3 Examen endobuccal
IV.3.1
Arcades et voûte palatine

Arcade > +/- courte ;

Voûte profonde antérieurement ;

Morsure palatine et facettes d’usures ;

Parfois rotation des 2.

Facettes d’usures des incisives inférieures.
IV.3.2

Rapports d’arcades
Arcade > emboîte étroitement l’arcade <.
IV.3.2.1
Sagittal

Distoclusion mandibulaire ;

Linguoversion incisive > ;

Surplomb diminué.
IV.3.2.2

Occlusion normale ;

Milieux rarement déviés ;

Palatoversion des dents maxillaires postérieures et latérales.
IV.3.2.3
IV.3.3
Transversal
Vertical

Recouvrement incisif +++ ;

Supraalvéolie incisive ;

Infraalvéolie Mlr et augmentation de l’espace libre de repos.
Plan d’occlusion

Courbe de SPEE inversée ;

Parfois ligne brisée 1-3 / 4-8.
IV.3.4
Dystopie dentaire

Au maxillaire due à l’encombrement incisivo-canin ;

Rare à la mandibule (sauf DDM).
IV.4 Bilan neuro-musculaire
IV.4.1
La langue

Taille Normale ;

Haute et distale ;

Sans appui dentaire ou peu.

étalement latéral
IV.4.2


Espace libre
Presque toujours augmenté car interposition linguale ;
Tonus des élévateurs => diminution de hauteur des PA postérieurs et excès de
hauteur des PA antérieurs.
IV.4.3 Cinétique

Disclusion verticale très rapide ;

Fonction canine perturbée ;

Problèmes articulaires.
IV.4.4
Les fonctions

Respiration : normale ;

Phonation : rarement perturbée ;

Mastication : Force occlusales très importantes ;

Déglutition : Interposition linguale et contraction labiale et houppe du menton.
IV.4.5
Les parafonctions

Mimique d’expression volontaire ;

Contraction fréquente des masséters et des orbiculaires.
IV.4.6 Exploration EMG

Activité masséter +++ ;

Activité précoce des ptérygoïdiens latéraux et digastriques ;

Activité faible des MH en déglutition.
IV.5 Céphalométrie
IV.5.1

Souvent position mandibule trop postérieure ;

Parfois position maxillaire trop antérieure ;

Linguoversion incisive > avec apex situé près de la corticale ;

Augmentation de l’angle inter-incisif ;

Angulation corono-vestibulaire des incisives >.
IV.5.2
V.
Sagittal
Vertical

FMA diminuée ;

HEI diminuée ;

Axe Y diminuée ;

=> hypodivergence.
Diagnostic différentiel
-
Mésioposition des M1 par perte prématurée des V ;
-
DDM.
VI. Classification des classes II div. 2
VI.1 Selon le mode d’apparition

IR : héréditaire (DARQUE) ;

IIR : acquis (DARQUE).
VI.2 Selon les formes cliniques (BASSIGNY)

Forme I :



Linguoversion 1 > ;

Vestibuloversion 2 >.
Forme II :

Linguoversion 1 > ;

3 ectopiques ou incluses.
Forme III :

Linguoversion 1 > ;

Supraclusion 3 ;

Courbe de SPEE +++ ;

Occlusion en couvercle de boîte.
VI.3 Selon la céphalométrie (DELAIRE – SALAGNAC)

Type I :


Architecture cranio-faciale normale ;

Profil sub-normal.

Rétromaxillie ;

Mandibule verrouillée par le maxillaire ;

Pseudo-progénie, pseudo cl. III.
Type II :

Type III :





Dolichomaxillie avec hyper-développement du prémaxillaire.
Type IV :

Concavité alvéolaire > très diminuée ;

Mésialisation des 6 => inclusion ou encombrement antérieur (3).

Dolichomaxillie + courbe de SPEE +++ ;

La mandibule cherche à rattraper le maxillaire.
Type V :
Type VI :

Macromandibulie ?

Chez l’adulte.
Type VII :

Type VI + macrognathie maxillaire ;

Chez l’adulte.
VII. Scénario pour une cl. II div. 2
VII.1 Décalage des bases squelettiques

Cl. II div. 2 IR : décalage parfois nul ;

Cl. II div. 2 IIR : décalage plus accentué (schéma squelettique plus varié).
VII.2 Mésialisation des secteurs latéraux supérieures

Situation antérieure du ligament ptérygo-maxillaire + tonicité labiale =>
compression arcade > et encombrement ;

Décalage dans le temps entre la croissance antéro-postérieure de la tubérosité et le
développement des germes des M2 et M3. Si M2 fait un développement trop
précoce, il => la mésialisation de la M1 et de l’ensemble des secteurs latéraux
(SWANN) ;

DARQUE : héréditaire : 3 en position mésiale facilitent la dérive mésiale Mlr.
VII.3 Linguoversion incisive supérieure

Bord libre des incisives > pris en charge par la lèvre inférieure ;

Pointe de la langue sur les apex des incisives > + pulsion labiale sur les
couronnes ;

DARQUE : héréditaire : position primitive des incisives> (déjà visible sur
Latéralis en denture mixte). La lèvre inférieure. ne fait qu’accentuer le problème.
VII.4 Supraclusion incisive

WILSON et BALLARD : interposition linguale latérale. => supraclusion incisive :

DARQUE : muscles puissants hypertoniques, insertions antérieures des masséters.
VII.5 Troubles de la denture

VIII.
La matrice musculaire maintient et quelques fois augmente les anomalies. Cela =>
un décalage entre la zone dento-alvéolaire (maintenue postérieurement par les
muscles) et la base osseuse qui continue de croître (éminence mentonnière).
Attitude face aux cl. II div. 2
1)
Correction du décalage des bases sans décaler le point A (souvent
rétromandibulie) ;
2)
Rétablir des rapports incisifs normaux ;
3)
Remodeler un profil trop concave ;
4)
Penser à l’avenir dentaire du patient ;
5)
Améliorer le sourire gingival ;
6)
Ne pas diminuer la DV.
VIII.1
Denture temporaire

PHILIPPE : dès 4-5 ans plaque résine avec expansion sur la crête gingivale après
chutes incisives lactéales pour empêcher l’égression exagérée des incisives
définitives puis meulage sélectif ;

PLANAS : meulage des III.
VIII.2

Denture mixte
Rééducation de la posture linguale ;

Phase orthopédique (thérapeutique fonctionnelle) pour libérer la croissance
mandibulaire après la levée des verrous occlusaux (vestibuler les incisives
supérieures) ou FEO antéro-postérieure au maxillaire si promaxillie ;

Eviter les extractions (plaque ou lip-bumper pour maintenir le Lee Way à la
mandibule, recul des 6 au maxillaire par FEO) ;

Phase orthodontique.
VIII.3

Denture adulte
Fonction de :


Importance de la cl. II div. 2 ;

Pic pubertaire ;

Hygiène et état parodontal.

ODF seul avec ou sans extractions ;

ODF + chirurgical ;

Chirurgical.
=>
IX. Pronostic
IX.1 Sans traitement
-
dysfonction de l’ATM ;
-
problèmes parodontaux ;
-
abrasions dentaires.
IX.2 Avec traitement
-
pendant le traitement : rhizalyses lors de l’ingression ;
-
après traitement perturbation de l’esthétique par les extractions dans cas grave ;
IX.3 Facteurs de récidives
-
hyperactivité musculaire ;
-
angle inter-incisif trop ouvert ;
X.
Conclusion
-
Cl. II div. 2 n’est pas unique ;
-
Savoir la reconnaître très tôt ;
-
Elle => des dysfonctions de l’ATM, abrasions, … ;
C’est grâce à une plus grande précision dans la connaissance des atteintes des différents
éléments crânio-faciaux que nous pourrons choisir les moyens thérapeutiques les plus
appropriés (notamment analyse architecturale de DELAIRE mieux que ANB), de les
appliquer aux meilleurs moments, de connaître exactement les limites de leur champ
d’application évitant ainsi tout acharnement thérapeutique au profit d’une solution plus
judicieuse.
LA CLASSE III
I.
Introduction

Les cl. III squelettiques (ANB) (de BALLARD) regroupent les anomalies des
bases squelettiques dans le sens sagittal soit :

par prognathie mandibulaire ;

par rétrognathie maxillaire ;

par l’association des 2.

A ces anomalies peut s’ajouter une anomalie cinétique (dyskinésie) : le
proglissement mandibulaire ;

La cl. III dentaire (d'ANGLE) se caractérise par une position trop mésiale de la
M1 inférieure d'au moins ½ cuspide par rapport à la M1 supérieure. Les dents
antérieures sont alors fréquemment en bout à bout ou en occlusion inversée ;

De plus, et en reprenant le tableau à double entrée de PETIT et CHATEAU il
peut exister :

une cl. III occlusale sur un fond de cl. I squelettique ;

une cl. III occlusale sur un fond de cl. II squelettique ;

une cl. III occlusale sur un fond de cl. III squelettique.


Ainsi, l'origine des rapports de cl. III peut être lié à :

Un trouble du développement de l'occlusion ;

Un déséquilibre des rapports maxillo-mandibulaires.
Pour DELAIRE :

"L'emploi persistant des termes de classe I, II ou III d'ANGLE
traduit les imperfections de la terminologie classique de même que
l'individualisation par BALLARD de classes squelettiques…C'est
l'individualisation du syndrome prognathique mandibulaire qui
regroupe au mieux toutes les manifestations cliniques et paracliniques des dysmorphoses de classe III" ;

Le mot syndrome étant interprété par DELAIRE comme un
groupement de signes, un mode d'expression clinique commun à
plusieurs affections, lesquels sont ensuite distingués selon leur
étiopathogénie et leur nature particulière. Ce terme est donc très
utile comme étape intermédiaire entre le bilan séméiologique des
lésions et la pose du diagnostic précis de l'affection réellement en
cause ;

"C'est l'ensemble des symptômes observés lorsque le corps
mandibulaire est dans une position avancée par rapport à la base
maxillaire prise comme référence qu'elle soit normale ou anormale"
;

! Il ne tient pas compte des cl. III dentaires sur cl. I squelettique.


II.
Fréquence : faible, +/- 2-8% de la population orthodontique (DEMOGE) ;
S'associe avec d'autres pathologies (sens transversal,
compensations dento-alvéolaires, pathologies dentaires).
vertical,
DDM,
Intérêt de la question
-
Répercussions esthétiques importantes : demande ODF importante ;
-
Complexité : étiopathogénie très variées et anomalies associées ;
-
Caractère évolutif : difficulté de la prédiction de croissance mandibulaire, diagnostic
précoce : traitement précoce ou tardif ?
-
Croissance maxillaire et mandibulaire décalée dans le temps (2 ans au moins après
le maxillaire) ;
-
Pression parentale forte ;
-
Risque de récidive importante.
III.
Pourquoi traiter
-
-
-
Conséquences occlusales à long terme :
o
Pas de guide antérieur ;
o
Pas d'utilisation de la propulsion ;
o
Traumatismes occlusaux dues à l'articulé inversé ;
o
Pas de protection canine.
Conséquences parodontales à long terme :
o
Des récessions et dénudations gingivales ;
o
Des mobilités dentaires ;
Conséquences psychologiques à long terme :
o
Préjudice esthétique, mal accepté surtout chez les filles.
IV. L'environnement anatomique
IV.1 La base du crâne
-
Terrain à bâtir de la face et d'origine enchondrale, la base du crâne s'accroît
transversalement et sagittalement grâce notamment à des synchondroses. Leur activité se
limite aux 1ère années de la vie. Seule la SSO poursuit son activité jusqu'à la puberté et
même au-delà ;
-
La fermeture de l'angle basicrânien, la rotation des temporaux entraînent
pour DESHAYES une situation inférieure différente des cavités glénoïdes. De cette
position dépendra le positionnement initial de la mandibule.
IV.2 Le maxillaire
-
D'origine membraneux, le maxillaire fait sa croissance par un double mécanisme :
sutural et périosté, tout deux sensibles à l'action des matrices fonctionnelles ;
-
Ce sont elles ainsi que le chondrocrâne qui vont déterminer le positionnement spatial
du maxillaire.
IV.3 La mandibule
-
La mandibule procède d'une croissance mixte primo-secondaire génétique et
fonctionnelle ;
-
Sa croissance s'arrête en même temps que la croissance staturale soit 2 ans après la
croissance du maxillaire ;
IV.4 Les composants fonctionnels
-
Les muscles masticateurs :
-
o
Ils agissent non seulement par leur participation à la manducation mais
également en tant que relais dans l'activité posturale ;
o
L'orientation des piliers ptérygoïdiens, dans le massif facial, qui varie avec la
rotation du sphénoïde, influence le maxillaire et par le biais de la musculature
ptérygoïdienne, la mandibule.
La masse linguale :
o
La posture de la langue est acquise par l'apprentissage de la stimulation tactile
réciproque avec entre autres le palais, les dents et les lèvres. Elle dicte son
comportement et par voie de conséquence son action sur la mandibule ;
o
Comme son activité, son volume a une action morphogénétique sur l'une et/ou
l'autre arcade.
V.
Diagnostic étiologique
-
En fait, les diverses variétés anatomiques et fonctionnelles dépendent à la fois de la
constitution initiale (prédisposition constitutionnelle), de la croissance cranio-faciale et
des fonctions oro-faciales et cervicales ;
-
On comprend ainsi :
o
o
-
Le polymorphisme des variétés cliniques ;
La nécessité formelle d'arriver à une bonne connaissance et une exacte
classification de ces diverses variétés qui, en réalité, constituent de véritables
"entités prognathiques" justiciables chacune d'un traitement spécifique.
Il existe 3 grandes classes de syndrome prognathique :
o
Les prognathies mandibulaires vraies ou essentielles ;
o
Les prognathies mandibulaires fonctionnelles ;
o
Les prognathies mandibulaires de causes physiques (parafonctions et dentaires) ;
V.1.1
Les prognathies mandibulaires vraies
V.1.1.1 Prognathies mandibulaires par acquis génétique
-
Elles sont disparates et résultent de multiples combinaisons du hasard et de
la génétique ;
-
SCHULZE (1975) : Transmission polygénique avec une pénétrance à 70 % et une
expression variable ;
-
Le plus souvent la cause est hormonale ;
C'est par exemple pour GUDIN, le cas de l'hypertrophie mandibulaire, dans toutes ses
dimensions, rencontrée dans la maladie des HABSBOURG ;
-
CHATEAU : brachymaxillie héréditaire ;
-
Langue : situation, forme, volume sont transmis (au pire T21) ;
-
Dans tous les cas : abondamment évoqué dans ces types de dysmorphoses.
V.1.1.2 Prognathies mandibulaires pathologiques ou tératologiques
-
La responsabilité essentielle incombe à un défaut ou exceptionnellement à un excès de
dimension d'un segment osseux du crâne ou de la face par trouble organique ou lésionnel
de la morphogenèse ou de la croissance :
o
L'achondroplasie de PARROT :

o
Les malformations faciales résultent de l'insuffisance de croissance du
chondrocrâne et prédominent sur le maxillaire avec micrognathie
maxillaire. On peut rapprocher certaines cl. III squelettiques ethniques ;
Les dysostoses cranio-faciales de CROUZON et d'APERT :

o
La dysostose maxillo-nasale de BINDER :

o
o
Atrophie de la base du crâne ;
L'hyper-condylie uni- ou bi-latérale :

o
Il existe une agénésie prématurée du champ épineux (absence de
développement du pré-maxillaire ;
Dysostose cléido-crânienne : maladie de PIERRE MARIE et SAINTON :

o
Les malformations faciales proviennent à la fois des répercussions à la
face des lésions crâniennes, voûte et base et des troubles de croissance des
os de la face ;
L'excès de croissance mandibulaire résulte de l'excès de volume et du
pouvoir prolifératif des condyles ;
L'ostéo-hypertrophie mandibulaire des angiomes faciaux, neurofibromatoses,
ostéopathies fibreuses ;
L'acromégalie :

V.1.1.3
Par excès de croissance parfois considérable de la croissance du condyle
mandibulaire avec allongement de son col, sollicitée par la sécrétion
excessive d'hormone hypophysaire et la pulsion mandibulo-linguale
exagérée par la macroglossie.
L'activité hormonale
-
Hyperpituitarisme antéhypophysaire => gigantisme – acromégalie (STH+++) ;
-
Hypothyroïdie => altération forme mandibulaire et linguale.
V.1.1.4
V.1.2
-
Les prédispositions ethniques
Les prognathies mandibulaires par troubles fonctionnels
! L'hérédité peut encore jouer un certain rôle pathogénique ;
-
Selon MULLER, le 1er facteur étiologique qui apparaît commun à tous ces sujets est un
facteur lingual ;
-
Ce muscle particulièrement puissant agit différemment suivant les sujets. C'est son
action différente qui produit les différentes formes cliniques observées chez les
prognathes inférieurs ;
-
La langue est suspendue entre la base du crâne, le menton et l'os hyoïde et sera donc
tributaire de ces éléments mais les variations de volume, de forme, de puissance
musculaire retentiront sur eux ;
-
C'est peu de dire que le facteur lingual entre toujours dans l'étiologie de la prognathie
mandibulaire. Il faut de toute nécessité savoir comment et pourquoi ce facteur peut-être
incriminé ;
-
En fait, pour DAHAN, la macroglossie vraie est rare. La macroglossie relative, due au
mauvais développement du contenant osseux est fréquente. La langue est généralement
en position basse ;
-
Syndrome d'obstruction ventilatoire : Elle peut-être par exemple déplacée vers l'avant
par hypertrophie amygdalienne (impotence ventilatoire) ;
-
De cela dépendra la situation de la pointe de la langue, de sa position en arrière ou entre
les incisives, de l'existence de la butée incisive voir même de l'obligation pour le patient
de maintenir sa bouche entre-ouverte ;
-
Hyperaction des propulseurs (causes général de dolichomandibulie pour CHATEAU) ;
-
Déséquilibre élévateurs / abaisseurs ;
-
Déséquilibre de la zone 0 ;
-
Hypertonie labiale freine croissance maxillaire ;
-
Frein lingual court ;
-
Laxité ligamentaire de l’ATM.
V.1.3
Les prognathies mandibulaires de causes physiques
V.1.3.1
Les parafonctions
-
Manies ;
-
Mordillements ;
-
Onychophagies ;
-
Mimétisme.
V.1.3.2
-
Les causes dentaires
Constitutionnel : tributaire de la qualité du plan terminal en denture lactéale. Plus la
marche sera mésiale au profit de la V plus le risque de voir évoluer la M1 > par rapport à
son antagoniste en position trop mésiale sera grande ;
-
Anomalie du chemin de fermeture (butées dentaires) ;
-
Manque de surfaces postérieures masticatrices ;
-
Constitutionnel : Les différences de forme et de volume entre les dents maxillaires et
mandibulaires ;
-
Absence, inclusion ou hétérotopie de germes ;
-
Manque de butée incisives > => proglissement ;
-
Acquis : caries et pertes prématurées de dents lactéales.
V.1.4
Le cas de la prognathie mandibulaire par proglissement
-
C'est une anomalie du chemin de fermeture qui amène le proglissement ;
-
Les origines purement dentaires :
-
o
Interférence dentaire ;
o
Manque d'abrasion ;
o
Position antalgique ;
o
Perte de surfaces masticatoires dans le jeune âge.
Les causes articulaires :
o
-
Les causes histologiques :
o
-
PERRIER d'ARC : la grande laxité ligamentaire des ATM ;
Une grande plasticité osseuse va favoriser l'action des déséquilibres d'ordre
fonctionnel. Pour CHATEAU : "La propulsion habituelle est capable d'augmenter
la longueur de l'os basal mandibulaire en modifiant la croissance de la branche
montante. Il peut y avoir des déformations du col du condyle".
Les causes comportementales ou psychologiques :
o
Le proglissement d'imitation, de mimétisme (PONT) ;
o
Le proglissement mandibulaire du boudeur (BASSIGNY).
- Ces prognathies par proglissement peuvent se transformer en véritable prognathie.
VI. Diagnostic positif des dysmorphoses de cl. III
VI.1 Les formes cliniques
VI.1.1

Le proglissement mandibulaire ou pseudo prognathisme
Le
terme
de
"pseudo
prognathisme"
est
contesté
par LEJOYEUX et GARCIA (1988) qui pensent que ce trouble cinétique accentue
la cl. III qui est présente de toute façon ;

Le type de croissance est horizontal ;

Anomalie du chemin de fermeture ;

Maxillaire et mandibule harmonieux en forme et en volume ;

En position de repos : +/- équilibré ;

En ICM : cl. III Mlr et articulé inversé ;

Association possible avec rétroalvéolie maxillaire et/ou proalvéolie mandibulaire.
VI.1.2

La proalvéolie mandibulaire
En occlusion terminale :
VI.1.3

Cl. I Mlr ;

Condyles centrés dans les cavités glénoïdes ;

Articulé incisif inversé ;

Prochéilie inférieure sans progénie.
La prognathie inférieure vraie = la promandibulie
VI.1.3.1

-
-
Prognathie mandibulaire totale
Forme de la mandibule est atteinte à différents niveaux (col, condyle,
ramus, corpus) ;

ANB est négatif ;

Cl. III Mlr en ICM et en position de repos ;

Condyle centré en ICM.
Prognathie mandibulaire par excès de croissance verticale :
o
Typologie hyperdivergente de SCHUDY ;
o
Rotation postérieure mandibulaire pour BJORK ;
o
Hyperdivergence maxillo-mandibulaire à occlusion ouverte pour SCHWARTZ ;
o
Angle goniaque ouvert ;
o
Ramus court ;
o
Condyle grêle orienté vers l’arrière ;
o
Cl. III Mlr et C ;
o
Articulé inversé ou bout à bout ;
o
Béance antérieure +/- marquée ;
o
Respiration buccale ;
o
Posture linguale basse et protrusive ;
o
Contact linguo-labial ou linguo-dental inférieur ;
o
Déglutition avec pulsion antérieure.
Prognathie mandibulaire par excès de croissance horizontale :
o
Typologie hypodivergente de SCHUDY ;
o
Angle goniaque fermé ;
o
Ramus massif ;
o
Condyle en haut et en avant ;
o
Pog bien marqué ;
o
Occlusion inversée antérieure ou non ;
o
Les incisives supérieures sont vestibuloversées pour compenser le retrait de la
base maxillaire ;
o
Supraclusion ;
o
Position linguale moyenne ;
o
Respiration et déglutition normale ;
o
Pour FERRE et LUMINEAU, la seule étiologie qui semble devoir être retenue
est celle d'une hypercontraction stéréotypée des ptérygoïdiens latéraux et peut-être
des masséters, c'est-à-dire de l'existence d'un tic oro-facial. Pour eux, se rencontre
chez les sujets où dominent l'anxiété et l'agressivité. Les mouvements de
propulsion mandibulaire doivent être considérés comme l'équivalent de décharges
motrices auto agressives que cette agressivité soit génétique (pattern psychique)
ou au contraire réactionnelle, influencée par le milieu extérieur en conséquence
d'un sentiment de frustration.
VI.1.3.2
Prognathie hypertrophique
-
Elle est le plus souvent de cause hormonale ;
-
Toute la mandibule est hypertrophiée.
VI.1.4
La rétrognathie maxillaire
-
L'ensemble de l'étage moyen paraît en retrait dans le profil ;
-
Base du crâne courte ;
-
Orbites et pommettes effacées.
VI.1.5
-
L'hypoplasie maxillaire
Présent dans les FLAP.
VI.1.6
La brachygnathie maxillaire

Longueur totale maxillaire réduite ;

Pour BASSIGNY, il existe 2 formes :


Forme I :

associé à un proglissement mandibulaire ;

cl. III en ICM ;

cl. I en RC.
Forma II :

pas de proglissement ;

Cl. I Mlr ;

RC et ICM correspondent ;

Occlusion inversée antérieure.
VI.2 Examen clinique
VI.2.1

Interrogatoire
Classique et en plus ressemblance familiale (hérédité), habitudes déformantes,
motivation.
VI.2.2
Examen exobuccal
VI.2.2.1

PMVAEDCV : HFAI +++ ;

PMVAEDCH : mandibule plus massive, plus apparente ;

Pour ces 2 formes, le SLM est effacé ;


VI.2.2.2
Si dysmorphose mixte, le tout s’associe.
De profil
Profil toujours concave ;

Si PMVAEDCV :

Prochéilie inférieure ;

Angle goniaque très ouvert ;

Progénie moins marquée que horizontale.
Si brachygnathie maxillaire :

Lèvre > plate, fine ;

Angle naso-labiale ouvert ;

Rétrochéilie > donnant l’impression de prochéilie <.
Examen endobuccal
VI.2.3.1


VI.2.3.2
VI.2.4
Brachygnathie maxillaire : aplatissement de l’étage moyen (malaire et
lèvre supérieure fine) ;


VI.2.3
De face
Statique
Rapport de cl. III incisive et Mlr ;
Brachygnathie maxillaire : soit occlusion inversée soit bout à bout mais
compensations alvéolo-dentaires => I> vestibulées et I< linguoversées.
Dynamique

Recherche de la protection canine (lactéale) et du proglissement ;

Prognathie mandibulaire et/ou brachygnathie maxillaire : RC = PIM ;

Proglissement mandibulaire : RC différent PIM.
Examen fonctionnel
VI.2.4.1
Examen de la langue

A voir : volume, situation, tonicité ;

Ex : langue basse ou moyenne => hypodéveloppement maxillaire ;


VI.2.4.2
Ex : langue basse + volume +++ => élargissement de l’arcade
mandibulaire + proalvéolie.
Encombrement le plus souvent d’origine ventilatoire.
Examen des praxies

Déglutition : IR, arcades non serrées pour les PMAECV ;

Ventilation : contrôle de la liberté des VAS ;


Mastication : incision impossible si occlusion inversée ;
Phonation : mobilité glosso-mandibulaire anormale souvent en cas
de promandibulie.
VI.3 Examens complémentaires
VI.3.1

Ligne esthétique et plan de IZARD.
VI.3.2

Photographies
Moulages
Objective l’encombrement, surplus de place, mésioposition Mlr <, facettes
d’usures, asymétries, …
VI.3.3
Radiographies
VI.3.3.1

Norma Lateralis
Général :



Les analyses classiques :

TWEED : ANB < 2° ;

STEINER : SND > 80° ;

JACOBSON : AoBo < 2 mm ;

DOWNS : angle facial ;

RICKETTS : angle facial et plan facial [A – plan facial] ;

BJORK : SNPog > 83°.
Les analyses chirurgicales :

COBEN : % des rapports de projection horizontale mandibulaire
et profondeur de NaBa ;

DELAIRE : utilisation des champs (cl. III crânienne). Bascule
postérieure du pilier antérieur maxillaire ;


VI.3.3.2
Observation de la typologie mandibulaire (BJORK), des tissus
mous (VAS, langue), de la base du crâne.
DESHAYES : fermeture de la base du crâne (biodynamique) ;
SASSOUNI :
proglissement.
arcs
de
cercle
différents
prognathie
et
Autres clichés

Panoramique : appréciation globale de la forme mandibulaire et
condyles ;

Axialis, Frontalis : dissymétrie,
implantation de la mandibule ;

Radiographie du poignet et main ;

longueur
ramale
et
corporéale,
Tomographie ATM : anomalie de structure condylienne et du chemin de
fermeture.
VII. Diagnostic différentiel entre ces différentes cl. III
VII.1 Le proglissement mandibulaire
-
-
Chemin de fermeture normale jusqu’au contact prématuré et là glissement condylien
uni- ou bilatéral => occlusion de convenance en articulé inversé + cl. III Mlr associée ou
non à une déviation ;
Canines lactéales non abrasées ;
-
L'examen du chemin de fermeture est l'élément le plus important avec la recherche de
la RC.
VII.2 Rétrognathie maxillaire
-
Rarement isolée ;
-
Elle simule une prognathie mandibulaire.
VII.3 Brachygnathie maxillaire
-
Même symptomatologie clinique que la rétrognathie maxillaire et rétroalvéolie > ;
-
Réduction totale de la longueur du maxillaire objectivé à la céphalométrie.
VII.4 Retroalvéolie maxillaire / proalvéolie mandibulaire
-
Anomalie alvéolaire et non squelettique ;
-
Déséquilibre linguo-labial ou parafonction ;
-
Articulé antérieur est perturbé ou inversé ;
-
Rapport Mlr sont normaux ;
-
Céphalométrie permet de préciser les versions dentaires et l’absence de décalage des
bases.
VII.5 Mésioposition Mlr mandibulaires
-
Rapports Mlr de cl. III et incisif normal.
VII.6 Prognathie mandibulaire vraie
-
Marquée par :
o
Augmentation sagittale de l’HEIF ;
o
Prochéilie inférieure ;
o
Proéminence du menton ;
o
Pour les 3, +/- accentué si excès vertical ou horizontal de croissance.
VII.7 Progénie ou macroglossie isolée
-
Rapports occlusaux sont normaux ;
-
ANB est peu ou pas perturbé.
VII.8 L’acromégalie
-
Croissance exagérée et notamment une prognathie mandibulaire évolutive.
VIII.
Approche thérapeutique
VIII.1

Esthétique ;

Squelettique : retour à la normalité des rapports des bases ;

Dentaires : retour cl. I Mlr et guide incisivo-canin normal ;

-
Musculo-fonctionnel : déglutition, ventilation, posture linguale, équilibre de la
zone 0 ;

Suppression du proglissement ;

Articulaire : protection des ATM.
VIII.2
-
Les objectifs
Quand traiter
Le plus tôt possible dans les formes simples et dans les proglissements (évite le passage
à une prognathie vraie) ou dans tous les de simple articulé inversé ;
Après la fin de croissance dans les formes graves, évolutives et hypertrophiantes.
VIII.3

Facteurs influençant
Age : avant le pic orthopédie, après le pic : orthodontie ou chirurgie. Le plus tôt
possible ;

Type de croissance : rotation antérieure augmente la cl. III ;

Importance du décalage des bases ;

Rôle morphogénétique de la langue ;

Cl. III héréditaires : difficile d'intervenir efficacement ;

Importance de la coopération.
VIII.4
Les moyens
VIII.4.1
-
L’interception
Le plus tôt possible dans les formes simples et dans les proglissements ;
CAZZANI : en denture temporaire afin de freiner la croissance mandibulaire et créer
une butée incisive ;
Surveillance jusqu'à la fin de la croissance mandibulaire.
VIII.4.1.1
-
Sans appareil
Soins conservateurs pour éliminer toute cause possible de mésialisation ;
PLANAS : équilibre l'articulé par meulages sélectifs quand proglissement pour laisser
le champ libre à la dynamique mandibulaire ;
-
Prise de conscience des phénomènes de mimétisme ;
-
Modification du comportement lingual ;
-
Ablation de volumineuses amygdales ;
-
Freinectomie.
VIII.4.1.2
-
Avec appareil
PLANAS : Les pistes de rodage pour la correction des relations antéro-postérieures en
obtenant un bout à bout et suppression de tous les contacts occlusaux afin que la
mandibule reprenne ses excursions habituelles ;
-
CERVERA : La plaque palatine avec auvent à langue ; (CERVEA ?)
-
La perle de TUCAT ;
-
ROBIN : Le monobloc construit en rétropulsion de la mandibule ;
-
BALTERS : Le Bionator pour dévier la pression de la langue vers le maxillaire ;
-
BONNET : Enveloppe lingual nocturne ;
-
FRANCKEL type III ;
-
Etc.….
VIII.4.2
L’orthopédie
-
Fronde mentonnière (dès 2 ans pour THEUVENY) freinerait la croissance
mandibulaire (PETROVIC) ;
-
Masque de DELAIRE (rétrognathie maxillaire) pour la rotation anti-horaire du
maxillaire sur la suture naso-fronto-maxillaire ;
-
Activateurs (BALTERS type III) ;
Plaque de surélévation molaire pour détendre les propulseurs et activer les rétracteurs et
abaisseurs ;
-
Chincap (fronde + traction maxillaire) ;
-
FEO mandibulaire (contre indiqué dans les types de croissance verticale (PEROY)).
VIII.4.3
-
L’orthodontie
Indiqués en denture définitive et même vers la fin de la denture mixte ;
Le but recherché est la coordination des arcades, l'obtention d'une intercuspidation
interdisant tout proglissement mandibulaire et ce si possible en cl. I ;
-
Pour alvéolo-dentaire et squelettiques mineurs ;
-
Elastiques de cl. III ;
-
Multibagues ;
-
Extraction (à éviter au maximum au maxillaire) si DDM ou pour chercher une butée
incisive.
VIII.4.4
La chirurgie
-
Formes sévères, essentielles, post-pubertaires ;
-
Lefort I d’avancement maxillaire ;
-
Ostéotomies de recul mandibulaire ;
-
Génioplastie.
IX. Conclusion

Pour DELAIRE : Syndrome prognathique mandibulaire ;

Etiologies variées ;

Très récidivant ;

Fréquence faible mais problème important pour l’orthodontiste pour la
thérapeutique et surtout le pronostic ;

Traitement déterminé par le diagnostic étiologique (possibilités restreintes si
origine IR) ;

Date de début de traitement est importante (orthopédie, orthodontie) ;

Dure de prévoir la quantité et rythme de croissance (croissance résiduelle
mandibulaire) ;

DEMOGE insiste sur la nécessité de bien connaître le type évolutif de ces cl. III
(téléprofil tous les 18 mois) ;

Traitement orthopédique : très long, récidive ;

Traitement orthodontique : compromis ;

Traitement ortho-chirurgical : grande motivation du patient ;

Général : traitement est d’autant plus favorable que :

Ce n'est pas une origine IR ;

Pas encore de compensations alvéolo-dentaires ;

Que la rotation antérieure ne vient pas aggraver le décalage
des bases.
Sommaire
1) Croissance et morphogenèse cranio-faciale :
Les théories de la croissance cranio-faciale
Les facteurs de croissance
Les crêtes neurales céphaliques
Les matrices fonctionnelles
La croissance de la base du crâne
La croissance du maxillaire supérieur
La croissance de la mandibule
Ages biologiques
2) Fonctions, dysfonctions et para-fonctions :
Les fonctions
L'équilibre neuro-musculaire
La déglutition
La mastication
La phonation
La langue
Les para-fonctions
3) Le système dentaire :
La Morphogènese des arcades dentaires
Les Mécanismes d'éruption dentaire
Les compensations dento-alvéolaires
La croissance des procès alvéolaires
La rhisalyse
Le plan d'occlusion
Les déterminants de l'occlusion
La DDM
Les anomalies dentaires
Les déplacements dentaires
4) Diagnostic :
La classe II div. 1
La classe II div. 2
La classe III
5) Céphalométrie :
Points, lignes et plans
Le plan de référence en céphalométrie
Les prévisions de croissance
Les superpositions
6) Thérapeutique :
La thérapeutique fonctionnelle
La rééducation neuro-musculaire
Les TIM
Théories des activateurs
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