IV. Diagnostic différentiel

Diagnostics
LA CLASSE II DIV. 1
I. Introduction
- La cl. II d'angle est une dysmorphose du sens sagittal caractérisée par une arcade
inférieure en relation distale par rapport à l'arcade supérieure ;
- C’est des symptômes et pas un syndrome ;
- Des relations molaires et/ou canines de cl. II d’Angle ;
- Les M1 < sont en relation distale avec leurs homologues supérieures d'au moins ½
cuspide ;
- Division 1 = vestibuloversion des incisives > qui entraîne un surplomb augmenté ;
- Au niveau squelettique les BO peuvent être normales ou pathologiques =
BALLARD parle de cl. II quand ANB > 4° ;
- La cl. II div. 1 est une appellation commode pour décrire un type dysmorphique.
Mais on regroupe sous cette appellation des étiologies très différentes :
o mandibule trop courte (dimension) ;
o mandibule rétrosituée (situation) ;
o maxillaire trop avancé (situation).
o ! : situation et position sont différents (en quoi ?) : une mandibule peut être
bien situé et mal posée.
- Cl. II div. 1  soit :
 Rétrognathie mandibulaire ;
 Prognathie maxillaire ;
 Les deux.
- Peut être associé soit à :
 1 croissance verticale ;
 1 croissance horizontale ;
 1 croissance neutre ;
 des anomalies du sens vertical et/ou transversal ;
- Elle recouvre une grande diversité de formes cliniques d’étiologie différente :
- anomalie de taille et/ou de position maxillaire et/ou mandibulaire ;
- anomalies basale et/ou alvéolaire ;
- anomalie statique ou cinétique (rétropulsion mandibulaire).
- Le cas type :
 mandibule rétrusive ;
 incisives supérieures dépassent la lèvre inférieure ;
 la lèvre supérieure est atonique ;
 l’enfant suce sa lèvre inférieure ;
 pas de stomion.
- Fréquence :
o 30% des patients en Europe (sur quoi ?) ;

o 50 à 60% des cas traités en orthodontie (sur quoi ?).
II. Etiopathogénie
II.1 Anomalies liées à la croissance
II.1.1 L'hérédité
- On retrouve des dysmorphoses chez les ascendants ;
- Ex : Cl. II div. 1 héréditaire avec promaxillie maxillaire : le maxillaire trop en avant car
base du crâne génétiquement prédéterminée ;
- Ex : cl. II div. 1 par micromandibulie et/ou retromaxillie ;
- Ex : les 2 associés => décalage très important ;
- Peut être aussi au niveau des dents ou des muscles.
II.1.2 Anomalies congénitales
- Influence prénatale :
o Traumatismes, infections, agents physiques (RX, …), alimentation, … ;
- Influence postnatale et obstétricale :
o Traumatismes physiques ;
- Inhibition partielle ou totale de la croissance condylienne :
o Ankylose temporo-mandibulaire ;
o Anomalies congénitales des cartilages (syndrome du 1er arc, de Francescketti,
oto-mandibulaire, de Robin).
- Au niveau du cart. de la cloison :
o Malformation, hyperactivité ;
- Au niveau des synchondroses SSO et éthmoïdo-sphénoïdale :
o Hyperactivité allonge la base du crâne => déplacement vers l'avant du complexe
naso-maxillaire ;
- Anomalies des facteurs influençant le pouvoir prolifératif des centres d'accroissement :
o Surtout hormonaux.
II.2 Anomalies du comportement neuro-musculaire
- Intéresse la posture, le tonus, le volume musculaires.
II.2.1 Couloir libre d'équilibre neuro-musculaire
- Déséquilibre peut => une Cl. II div. 1 ;
- Ex : langue haute et antérieure => soit cl. I avec proalvéolie soit Cl. II div. 1.
II.2.2 Volume linguale
- Aglossie => mandibule courte ;
- Macroglossie haute => croissance ++ du maxillaire.
II.2.3 Les lèvres
- Lèvres courtes et incompétentes plus action centrifuge de la langue => pro- ou
biproalvéolie voire Cl. II div. 1.
II.2.4 Les fonctions
1) Déglutition atypique :
a. contraction péri-orale, pas de contact dentaire (langue interposée => pas de
croissance du maxillaire) ;
2) Respiration :
a. une dysfonction ventilatoire => étirement de l'enveloppe faciale + anomalie
de posture linguale => Cl. II div. 1 ;
3) Phonation :

a. la projection linguale antérieure => une proalvéolie. Pour beaucoup d'auteurs,
la phonation n'=> pas de malocclusions :
4) Statique céphalique, mandibulaire et rachidienne :
a. la dysfonction respiratoire => bascule de posture linguale => répercussion
mandibulaire comme la rétrognathie mandibulaire.
II.3 Anomalies liées aux parafonctions
- Succion digitale ;
- Interposition linguale ou labiale => vestibuloversion incisive ;
- Les mécanismes :
- maxillaire se déforme et part vers l'avant. Mlr en Cl. I et incisives en proalvéolie
> ;
- maxillaire se tord et l'arcade glisse vers l'avant. Mlr en Cl. II ;
- suture maxillo-palato-ptérygoïdienne s'ouvre => Cl. II squelettique vraie ;
- le pouce s'appuie sur la mandibule et écrase les condyles dans la cavité glénoïde
=> décalage des bases s'aggrave ;
- interposition simple et succion simple => béance antérieure ;
- succion forte : allongement de l'arcade et diminution du sens transversal ;
- succion + traction ou pression => béance + proalvéolie supérieure + prochéilie
supérieure + linguoversion incisive < + distalisation de secteurs latéraux => Cl. II
div. 1.
II.4 Causes générales
- Carences vitaminiques (D) ;
- Rétrognathie due au métabolisme phospho-calcique ;
- Carences en sels minéraux (P3, Ca2+) ;
- Insuffisances hormonales (thyroïdienne ou hypophysaire ou gonadique).
II.5 Causes locales
II.5.1 D'origine osseuse
- Ostéite mandibulaire (surtout br. montantes => rétromandibulie) ;
- Osteose mandibulaire (modification osseuse radiochimique).
II.5.2 D'origine dentaire
- Malpositions dentaires favorisées par :
o lèvres incompétentes ;
o caries dentaires interproximales ;
o extractions précoces.
o Contacts prématurés (rétroposition mandibulaire).
II.6 Mécanismes d'installation de la Cl. II div. 1
II.6.1 DELAIRE
- Pour lui, la place qu'occupe la mandibule / au reste résulte de :
 influences que subissent les unités squelettiques par les matrices
fonctionnelles ;
 interaction entre les potentiels de croissance de ces différentes
unités.
- DELAIRE décrit 3 chaînes, 3 systèmes musculo-aponévrotiques :

1) chaîne cervicale musculaire ;
2) chaîne faciale superficielle ;
3) chaîne faciale profonde.
- Cette dernière = armature métafaciale profonde, = conformateur métafacial de la
mandibule.
II.6.2 DESHAYES
- Point de départ : base du crâne insuffisamment fléchie ;
- Le maxillaire s'allonge ;
- ATM en retrait prédispose au retrait de la mandibule.
II.6.3 DEFFEZ
- Le plus important : le contact bilabial détermine la position mandibulaire ;
- Sans contact : fausse les informations neuro-sensoriels et augmente les troubles
de l'étage inférieure de la face ;
- Nécessité de rendre la fonction le plus vite possible avec correction :
o interposition labiale, linguale ou d’un objet ;
o contraction des muscles péribuccaux ;
o contraction de la houppe du menton qui aggrave la cl. II.
- Effort du sujet pour joindre les lèvres :
o aplatissement du menton ;
o augmentation de la convexité ;
o augmentation de la disgrâce esthétique.
II.6.4 TALMANT
- Importance de la fonction ventilatoire : dysfonction entraîne extension
céphalique => étirement des tissus mous => cl. II.
III. Diagnostic
III.1 Interrogatoire
- Le passé de l'enfant : rapport avec la ventilation et mauvaises habitudes ;
- Hérédité ;
- Recherche d’habitudes déformantes.
III.2 Examen exobuccal pour les brachyfaciales
III.2.1 De face
- face courte, carrée, carbo-calcique, masticateur +++ ;
- étage inférieure diminuée ;
- parfois contact bilabial ;
- dents souvent visibles selon la vestibuloversion et taille et formes lèvres.
III.2.2 De profil
- convexité ;
- profil cis-frontal ;
- la lèvre supérieure est en arrière du plan frontal antérieur ;
- la lèvre inférieure atteint le plan frontal postérieur (perpendiculaire au PHF
passant par Or) ;

- sillon labio-mentonnier marqué ;
- angle goniaque marqué ;
- supraclusion est de règle ;
- rebord mandibulaire semblant horizontal.
III.3 Examen exobuccal pour les dolichofaciales
III.3.1 De face
- longue et étroite ;
- HEI augmentée ;
- Innocclusion labiale très fréquente ;
III.3.2 De profil
- convexité +++ ;
- nez moyen ou petit ;
- symphyse peu prononcée, menton effacé ;
- angle goniaque ouvert ;
- rebord mandibulaire incliné.
III.4 Examen des ATM
- bruits, douleurs liés à des anomalies du guide antérieur.
III.5 Examen endobuccal
- Il existe 3 types en fonction du comportement lingual :
o Supraclusion incisive avec infraalvéolie molaire : interposition linguale
latérale ;
o Infraclusion incisive > et un peu pour les incisives < : interposition
linguale antérieure ;
o Infraalvéolie généralisée : interposition linguale totale.
III.5.1 Parodonte
- sécheresse buccal si ventilation mixte.
III.5.2 Arcade supérieure
- plutôt allongée, bien souvent en V (car nœud musculaire au niveau du modiolus)
;
- voûte profonde, ogivale ;
- proalvéolie supérieure ;
- vestibuloversion des incisives +/- marquée.
III.5.3 Arcade inférieure
- généralement normale ;
- selon les cas version linguale ou vestibulaire ;
- si appui langue => proalvéolie < ;
- si interposition linguale => rétroalvéolie <.
III.5.4 Rapports statiques
III.5.4.1 Sens sagittal
- cl. II d'Angle Mlr et/ou Canines ;
- plan terminal droit ou marche distale ;