Matériel et méthodes

ASSOCIATION BETWEEN PHYSICIAN FOLLOW-UP AND OUTCOMES OF CARE
AFTER CHEST PAIN ASSESSMENTS IN HIGH RISK PATIENTS
Andrew Czarnecki et al, Circulation. 2013;127:1386-1394
Introduction
• Douleur thoracique = un des motifs les plus fréquents de consultation aux
urgences (environ 5 M aux USA/an)
• Beaucoup sortent sans être hospitalisés et sont réadressés à leur médecin
de ville pour la poursuite de la PEC
• 1ère étude sur l’impact de la prise en charge en ville de ces patients sur
leur évolution clinique
• Objectifs de l ‘étude :
1. Schémas thérapeutiques/thérapeutiques utilisés par les médecins de ville
chez ces patients à haut risque cardiovasculaire ?
2. Lien entre la prise en charge par un généraliste/spécialiste sur l’évolution
de ces malades.
Matériel et méthodes
• Etude de cohorte rétrospective sur l’ensemble des SAU de l’Ontario entre
2004 et 2010
• Durée médiane de suivie : 3,7 ans
• Critères d’inclusion :
Patient de plus de 18 ans
Venu aux urgences pour douleur thoracique (utilisant la définition de
l’International Classification of Disease cad angor instable et angor de
Prinzmetal…)
A haut risque CV :
ATCD de DNID
ATCD d’AOMI
ATCD d’arythmie
ATCD d’insuffisance cardiaque
ATCD d’AVC, IDM
ATCD d’intervention CV (stent coronaire, pontage, pacemaker)
• Population classée ensuite selon qu’ils ont vu un médecin généraliste
(58%), un cardiologue (17%) ou qu’ils n’ont vu aucun médecin dans les
30 jours suivant la décharge des urgences (25%).

• 3 groupes de patients assez homogène :
Majorité d’hommes : 55% environ
D’environ 65 ans
 Chart flow :

Résultats
 Pourcentage d’évènements à 1 an (Mort + IDM):

Pas de suivi : 8,6%
Médecin traitant : 8%
Cardiologue : 5,5%
 Après ajustement en fonction des caractéristiques démographiques des
patients et des caractéristiques des hopitaux, on a une réduction de
risque pour la mortalité à 1 an + IDM à 1 an :
• - 21% pour la PEC par un cardiologue VS médecin généraliste
• - 15% pour la PEC par un cardiologue VS médecin généraliste
 Examens complémentaires et thérapeutiques utilisées dans les 100 jours
 Les patients du groupe “cardiologues” sont ceux qui subissent le plus
d’examens complémentaires explorateurs (42,3% réaliseront une
épreuve d’effort dans ce groupe contre 17,7% chez le groupe “généraliste”
et 11% dans le dernier groupe)
 Ce sont également eux qui reçoivent le plus les thérapeutiques
recommandées après angor (72% contre 65% chez les “généralistes” ou
61,7% chez les non suivis pour les IEC par exemple)

• Donc : réduction du risque de mortalité et d’IDM à 1 an de 21% si suivi
par un cardiologue VS pas de suivi ou de 15% pour cardiologue VS
médecin traitant.
• Il vaut mieux être suivi par un cardiologue après angor que le médecin
généraliste…
• Causes de cette réduction?
1. Recommandations de l’AHA mieux suivies avec plus d’épreuves
d’effort réalisées en post urgence et introduction du traitement
recommandé
2. Prévention secondaire : meilleure observance des règles
hygiéno-diététique et meilleure observance des traitements
3. Patient sachant reconsulter plus rapidement dès que douleur
inhabituelle (différence significative entre le taux de reconsultations au
SAU pour douleur thoracique chez les patients suivis pas cardiologue VS
non suivis)
Limites
• Population à haut risque CV de base donc non généralisable à l’ensemble
des patients venant pour angor
• Mortalité ici est la mortalité toute cause confondue et non une mortalité
seulement due à une cause CV car ces données étaient non disponibles
• Durée butoir de 30 jours post sortie des urgences basée sur une
estimation personnelle des auteurs et entraine un biais de classification
étant donné qu’entre 30 et 90 jours, 12% des patients non suivis et 15%
des patients suivis par un médecin généraliste allaient finalement
consulter un cardiologue.
Conclusion
• 1ère étude démontrant l’importance ++ du suivi par un médecin en ville
et surtout d’un spécialiste après une douleur angineuse chez les patients à
haut risque CV : CONTINUITE DES SOINS
• ¼ des patients ne sont pas suivis et ont un risque accru de décès à un an :
raisons de ce non-suivi ? Manque de temps, manque d’information sur la
gravité de l’incident?
• Que faire pour améliorer leur prise en charge en post-urgence? Mettre en
place des réseaux de soin avec les cardiologues en ville? -> Existence déjà
d’un Programme infarctus 2007-2010 mis en place par l’HAS mais pour
l’amélioration de la PEC des post-IDM.
• Elargir à la PEC post-angor? Couts économiques que cela représenterait?
• Formation continue des médecins généralistes sur les dernières recos.