Rapport annuel d`activité HAS 2013

Rapport d’activité I 2013
Retrouvez la version complète
et la synthèse du rapport
annuel d’activité 2013
de la HAS sur le site :
www.has-sante.fr
Haute Autorité de santé
Rapport d’activité I 2013
Éditorial
Pr Jean-Luc Harousseau
Président du Collège de
la Haute Autorité de santé
Dominique Maigne
Directeur de
la Haute Autorité de santé
L’année 2013 a vu l’aboutissement du projet
stratégique de notre institution, adopté par le
Collège en juin dernier. Il a été le fruit d’un long
travail de réflexion et d’une large concertation
interne et externe.
Chacun sait l’importance de cette feuille de
route, tant pour notre fonctionnement interne
que pour notre environnement institutionnel
et professionnel, dans le contexte actuel de
notre système de santé. Le projet stratégique
2013 - 2016 l’a synthétisée autour de l’objectif
« contribuer à la régulation du système de
santé par la qualité et par l’efficience ».
L’année 2013 aura vu les premières réalisations
de cette ambition, avec la publication de notre
doctrine et de notre méthodologie sur les avis
d’efficience sur les produits de santé.
La valeur médicale – et désormais médicoéconomique – des produits innovants et à
fort impact potentiel sur les dépenses de
santé, donnée par la HAS, éclaire les choix
publics. Il s’agit d’une illustration – et non des
moindres – de la direction et de la dimension
que prend la HAS.
Les travaux de la HAS « inspirent » chaque
année davantage les décideurs publics exécutifs
ou parlementaires, mais aussi les organes de
contrôle et de réflexion comme la Cour des
comptes, ou encore l’Inspection générale des
affaires sociales, dans leurs analyses et leurs
préconisations dans le champ de la santé.
Ces travaux de la HAS sont aujourd’hui repris
au plus haut niveau de l’État comme un axe
majeur de réduction des dépenses de santé
dans le cadre de la modernisation de l’action
publique (MAP). Le rapport de la Cour des
comptes en 2013 s’était ainsi fait l’écho de nos
travaux, actant de fait notre positionnement
de contributeur à la régulation par la qualité et
l’efficience du système de santé.
Il s’agit de plus d’un travail transversal de la
HAS mobilisant l’ensemble des compétences
et des services de la maison, soulignant s’il en
était besoin la pertinence du périmètre de nos
missions.
Enfin, il est le fruit d’une production conjointe
avec un autre acteur du paysage sanitaire –
l’ANAP –, marque de la capacité contributive et
collaborative de notre institution.
Cet éditorial ne peut se terminer sans saluer ici
l’action des trois membres du Collège dont le
mandat a pris fin au tout début 2014, et qui au
cours de huit ou neuf années au sein du Collège
ont posé les fondations de la HAS puis ont
fortement contribué à son développement : le
Pr Lise Rochaix, dans le champ de l’évaluation
économique et de santé publique, le Pr Gilles
Bouvenot, dans celui de l’évaluation des
médicaments, et Jean-Paul Guérin, dans celui
de la certification des établissements de santé.
Le projet stratégique 2013-2016 leur doit
beaucoup.
Les agents de la HAS doivent y voir une marque de reconnaissance certaine, qui consolide
davantage notre positionnement dans le
système de santé.
Il est difficile de citer l’ensemble de la trentaine de
sujets évoqués dans ces rapports ou auditions.
Nous nous arrêterons donc sur les travaux en
cours sur la chirurgie ambulatoire, car l’exemple
est particulièrement parlant.
4
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Pr Jean-Luc Harousseau
Dominique Maigne
Sommaire
Nouveau projet stratégique :
cap sur la qualité et l’efficience
Évaluation et recommandation
8
12
Médicaments 13
Dispositifs médicaux 15
Technologies de santé et actes 18
Évaluation médico-économique et de santé publique 20
Bonne pratique professionnelle 23
Certification, indicateurs
et information médicale
26
Certification des établissements de santé 27
Indicateurs de qualité et de sécurité des soins 30
Moyens d’information médicale 33
Outils, guides et méthodes pour
la qualité et la sécurité des soins 36
Démarches qualité
37
Parcours de soins
38
Sécurité du patient
40
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
5
La HAS 42
Organisation43
Missions
46
Relations internationales
47
Associations de patients et d’usagers
49
Communication et information des publics
50
Textes législatifs et réglementaires parus en 2013/2014
54
Fonctionnement
57
Compte financier 2013
61
Rapports des commissions réglementaires 72
Commission de la transparence (CT)
Commission nationale d’évaluation des dispositifs
médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS)
6
73
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
96
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
7
Nouveau projet stratégique :
cap sur la qualité et l’efficience
Au cours de l’année 2013, la HAS a élaboré
son nouveau projet stratégique 2013-2016, en
affirmant son ambition : contribuer à la régulation
du système de santé par la qualité et l’efficience.
L’efficience étant entendue comme le meilleur
usage des ressources collectives et individuelles
mobilisées.
La HAS doit en effet prendre en compte les
défis majeurs auxquels le système de santé
est confronté (vieillissement de la population,
hausse du nombre de malades chroniques,
coût croissant du progrès technique…), dans
un cadre budgétaire de plus en plus contraint,
et dans un contexte qui doit tendre à améliorer
la cohérence et la fluidité des dispositifs.
Le projet 2013-2016 a pour ambition de
développer de nouvelles méthodes et de
nouveaux outils d’évaluation des stratégies et
des produits de santé pour viser l’amélioration
continue de la qualité, tout en garantissant la
pérennité de notre système de soins.
Pour contribuer à cette régulation, des axes
stratégiques ont été définis.
Face aux défis à relever, la HAS a
résolument engagé de nombreux
travaux pour mieux répondre
aux exigences des citoyens, aux
attentes des pouvoirs publics et
aux besoins des professionnels.
Le projet stratégique publié
constitue une « feuille de route »
pour l’ensemble des équipes de
l’institution.”
Ainsi, la HAS a développé de nombreux
partenariats avec les acteurs du système de
soins (ministère et agences régionales de santé
[ARS], agences sanitaires, professionnels de
santé, associations de patients et d’usagers).
Sur le plan international, elle est présente au sein
des réseaux et programmes d’action européens,
afin de contribuer aux processus de régulation
des produits de santé et de la qualité des soins,
mis en place par la Commission européenne et
les agences de l’Union européenne.
Dominique Maigne
Directeur de la HAS
Aujourd’hui, la HAS veut approfondir ses
relations pour être la plus proche possible des
besoins du terrain.
Elle souhaite notamment :
˜renforcer l’association des professionnels et
des représentants d’usagers à ses travaux pour
améliorer leur impact, faciliter leur appropriation
et favoriser leur déploiement ;
˜impliquer davantage les ARS dans l’ensemble
de ses actions (certification, protocoles de
coopération, parcours de soins, pertinence des
actes et des séjours) en prenant en compte leurs
retours d’expérience ;
˜renforcer les échanges avec l’Assurance
maladie dans le domaine de la gestion du risque.
Nous faisons le pari, avec nos partenaires, que notre système
de santé ne sera pérenne que s’il est régulé par la qualité et la
sécurité des soins. L’enjeu est de mieux soigner, en dépensant
mieux.”
Jean-Luc Harousseau
Président du Collège de la HAS, président de la commission évaluation
économique et de santé publique
Centrer le programme
de travail sur les principaux
enjeux de santé publique
La HAS entend notamment se positionner
sur des thématiques durables et majeures
de santé, répondre à la demande croissante
d’indicateurs d’évaluation du système de santé
mais également participer au développement
de l’utilisation et de la mise à disposition de
données de santé.
La HAS accompagne le mouvement
de mise à disposition du public des
données de santé comme en témoigne
la mise en ligne du site Scope santé.
Cette démarche s’inscrit dans le
projet de service public d’information
en santé initié par la ministre des
Affaires sociales et de la Santé et
s’appuie sur l’accès ouvert et sécurisé
aux données de santé.”
Véronique Chenail
Secrétaire générale de la HAS
8
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Nouveau projet stratégique : cap sur la qualité et l’efficience
Développer la dimension
comparative dans
l’évaluation des produits
et technologies de santé
La HAS s’est dotée de méthodes et s’est
organisée pour pouvoir évaluer l’efficience des
produits et stratégies de santé. Pour cela, elle a
mis en ligne à destination des industriels tous les
documents nécessaires et a publié les critères
d’entrée dans cette évaluation.
La régulation par la qualité implique
de développer l’évaluation médicoéconomique dans l’ensemble des
pratiques de soins en y intégrant la
notion d’efficience, conformément
à la mission que le législateur nous
a confiée1. Notre projet stratégique
vise un équilibre ambitieux entre
le besoin de mieux dépenser et la
volonté de pérenniser le système.”
Lise Rochaix,
Présidente de la commission évaluation
économique et de santé publique de 2006
à 2013
POURQUOI UNE ÉVALUATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE ?
Quels sont les apports respectifs de l’évaluation médicoéconomique et de l’évaluation médicale ? Quelles sont les
conséquences attendues ?
L’évaluation médico-économique, tout comme l’évaluation
médicale, est soumise à des standards de qualité très stricts. En
revanche, elle ne répond pas à la même question.
L’évaluation médicale cherche à identifier les traitements les
plus efficaces.
L’évaluation médico-économique met en rapport ce gain
d’efficacité avec une éventuelle différence de coût. L’évaluation
médico-économique repose donc sur l’évaluation médicale et
la complète. Elle permet d’apprécier si les dépenses engagées
(collectives et individuelles) le sont à bon escient.
Enfin, l’évaluation médico-économique est principalement
destinée aux décideurs publics.
L’évaluation doit être davantage axée sur la comparaison
des performances des produits de santé, afin d’aider à
l’actualisation régulière du panier de soins remboursables.
Dans ce cadre, la HAS devra faire évoluer les outils
d’évaluation des produits et technologies de santé, afin de
mieux articuler les dimensions d’efficacité et d’efficience.”
Gilles Bouvenot
Président de la commission de la transparence de 2004 à 2013
La réduction des délais de production – et leur ajustement
aux temporalités des commanditaires – est un enjeu
majeur pour l’institution et contribuera ainsi à renforcer
son rôle d’aide à la décision.”
Jean-Michel Dubernard
Président de la commission nationale d’évaluation des dispositifs
médicaux et technologies de santé de 2008 à 2013
1
Les lois de financement de la sécurité
sociale de 2008 et de 2012 ont confié
une mission d’évaluation médicoéconomique à la HAS.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
9
Nouveau projet stratégique : cap sur la qualité et l’efficience
Renforcer l’impact
des productions de
la HAS auprès de ses
cibles (pouvoirs publics,
professionnels de santé,
patients et usagers)
Il s’agit de développer des méthodes de travail
collaboratives avec les parties prenantes en les
sollicitant par exemple dans l’élaboration de
recommandations, dans la définition d’indicateurs
de mesure de l’impact des productions, la mise
en place de programmes pilotes et l’organisation
de retours d’expérience pour tester et faire
évoluer les productions de la HAS.
L’enjeu est notamment de formaliser un nouveau cadre de coopération
visant à répondre à des besoins inédits comme la formation des
représentants d’usagers qui participent aux travaux de la HAS .”
Cédric Grouchka
Président de la commission des recommandations de bonne pratique
Organiser les soins en
parcours
Dans la continuité de ses travaux et en
cohérence avec les orientations de la stratégie
nationale de santé, la HAS a initié plusieurs
travaux à destination des professionnels, des
patients, des ARS, de l’Assurance maladie ou
des pouvoirs publics pour organiser les soins en
parcours au bénéfice des patients.
Plusieurs thématiques sont ciblées, comme la
continuité des soins à la sortie de l’hôpital, des
référentiels pour l’organisation et la qualité des
parcours (fiches points clés), la dépendance des
personnes âgées repérées comme fragiles et la
gestion des comorbidités.
Les ruptures dans le soin et l'accompagnement sont insupportables.
Y mettre fin est le chemin de la qualité : mieux soigner et mieux prendre
soin, cela dépend de la capacité de chacune des compétences à intervenir
en coordination avec les autres, au bon moment. Et, une organisation plus
collaborative conduit à moins de dépenses inappropriées, voie durable
face au défi du financement. ”
Alain Cordier
Président de la commission parcours de soins et maladies chroniques
10
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Développer des
approches centrées sur
le patient et favoriser le
dialogue dans la relation
soignant-soigné
Pour partir des besoins et des attentes du
patient et lui garantir une meilleure qualité et une
meilleure sécurité des soins, la HAS a fait évoluer
sa procédure de certification des établissements
de santé et va mettre en place la méthode du
« patient traceur » (les établissements et leur
fonctionnement seront évalués à partir de
dossiers de patients réellement hospitalisés)
dans la prochaine procédure de certification
dite V2014.
La HAS investit également dans la sécurité des
patients avec la création d’une mission dédiée
à ce sujet. Elle a pour objet d’optimiser ou de
faire évoluer les démarches ou dispositifs déjà
en place sur la sécurité du patient portés par la
HAS et d’assurer la transversalité avec les autres
institutions sur ce sujet.
Cette nouvelle méthode de visite
de certification a été développée
et expérimentée en s’appuyant
sur l’expérience d’autres pays telle
que celle de la Joint Commission
aux États-Unis. C’est également
une méthode d’amélioration de
la qualité des soins utilisable
par les établissements de santé,
complémentaire des autres
méthodes telles que la RMM, l’audit
clinique, le chemin clinique, etc.”
Jean-Paul Guérin
Président de la commission certification
des établissements de santé de 2004 à
2013
Nouveau projet stratégique : cap sur la qualité et l’efficience
Enfin, les technologies de l’information et de la
communication (TIC) en santé, et notamment
les systèmes d’information (logiciels métier),
sont des supports jugés incontournables pour
améliorer la qualité et la sécurité des soins.
La HAS accompagne donc le développement
des TIC en santé et entreprend des travaux pour
soutenir les efforts des professionnels.
Dans ce cadre, la HAS travaille sur le contenu
de la synthèse médicale et sur les bénéfices
attendus de l’échange et du partage de données
médicales tels que l’autorise le dossier médical
personnel (DMP).
La synthèse médicale est particulièrement utile
pour le suivi de patients souffrant d’une pathologie
chronique. Pour faciliter sa réalisation et son
intégration dans les logiciels des professionnels de
santé, et pour permettre son partage notamment
via le DMP, la HAS et l’ASIP Santé ont d’ailleurs
élaboré un modèle informatisé interopérable
de cette synthèse médicale dans le cadre du
programme Santé Connectée.”
Jean-François Thébault
Président de la commission amélioration des pratiques
professionnelles et de la sécurité des patients
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
11
Évaluation et
recommandation
Médicaments - Quelle place pour les nouveaux anticoagulants oraux ?
- Réévaluation des antiarthrosiques d'action lente (AASAL) : un service médical rendu insuffisant
- Contraception : différents outils mis à la disposition
des professionnels de santé
Dispositifs médicaux - Développement des dispositifs médicaux : un guide pour l’amélioration de la qualité des études cliniques
- Guide sur l'évaluation des pansements
- Rapport d'évaluation des endoprothèses utilisées dans l’angioplastie
des sténoses athéromateuses intracrâniennes
- Colloque Innovation et dispositifs médicaux : faciliter l’innovation
12
15
16
17
17
17
18
18
18
19
Évaluation médico-économique et de santé publique 20
19
20
20
21
21
22
22
Bonne pratique professionnelle 23
- Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 - Repérage des troubles causés par l’alcoolisation fœtale - Contraception : des fiches mémo pour les professionnels
- Protocoles nationaux de diagnostic et de soins
23
23
24
24
15
Technologies de santé et actes Évaluation des produits de santé
- Avis d’efficience : expérimentations et documents supports pour les industriels - Antihypertenseurs : des différences sur le plan de l’efficience
- Vers une contraception mieux adaptée au profil de chacun
Évaluation des actions de santé publique et de l’organisation des offres de soins
- Télémédecine : un cadre d’évaluation pour apprécier l’efficience des projets
- Chirurgie ambulatoire : rendre la tarification plus incitative
Guide méthodologique
- Éthique : une dimension à part entière dans les évaluations de la HAS
14
14
- Pas d’utilité démontrée du dosage de la vitamine D en routine
- Diagnostic de la dengue et du chikungunya dès la phase précoce
- Traitement des varices par radiofréquence : une prise en charge par l’Assurance maladie pour permettre un suivi de la pratique
- Chirurgie ambulatoire : recommandations organisationnelles 13
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Évaluation et recommandation
La HAS évalue les produits, actes, prestations et technologies de santé d’un point de vue
médical en vue de leur admission au remboursement. En 2013, elle a également produit
des avis médico-économiques expérimentaux sur des produits de santé et des recommandations de santé publique sur des stratégies de prise en charge. Enfin, elle contribue à
la régulation des bonnes pratiques professionnelles par l’élaboration de recommandations.
Médicaments
Évaluation des
médicaments
d’information sur le bon usage des statines ou la
vaccination contre les papillomavirus humains.
Elle a également fait un point sur l’utilisation
des nouveaux anticoagulants oraux, réévalué
les antiarthrosiques symptomatiques d’action
lente et réalisé des outils sur la préconisation
des méthodes contraceptives chez l’homme et
la femme.
En 2013, la commission de la transparence (CT)
de la HAS a poursuivi sa mission d’évaluation
des médicaments, en vue d’éclairer les pouvoirs
publics sur le bien-fondé de leur prise en charge
par la solidarité nationale et de promouvoir leur
bon usage.
Cette année, l’activité de la HAS dans le domaine
du médicament a été marquée par une actualité
dense, ce qui lui a valu de faire des rappels
620
avis de la commission
de la transparence
6
69
85
fiches bon usage
Demandes enregistrées et avis rendus : répartition selon le type de demande
Activité 2013
Première
inscription
Extension
d’indication
Renouvellement
d’inscription
Autres
demandes
Total
Demandes
enregistrées
(nb dossiers)
209 (27)
48 (6)
264 (35)
240 (32)
761
Avis rendus
169 (27)
31 (5)
241 (39)
179 (29)
620
NC (%)
jours de délai médian
d’instruction des dossiers
de demande d’inscription
10
Répartition des SMR* attribués en 2013
150
synthèses d’avis
rendez-vous précoces
(4 nationaux et 6 EUnetHTA)
149
100
50
0
27
Important
Inscription
16
1
Modéré
3
3
Faible
12
3
Insuffisant
4
0
En 2013, le délai médian de
traitement des demandes de
première inscription a été de
85 jours.
Commentaire
Extension d’indication
* Service médical rendu.
Commentaire : données toutes procédures confondues, uniquement demandes de première inscription ou d’inscription dans une
extension d’indication. Un même avis peut comporter des SMR différents, notamment selon les indications.
Cinquante-trois pour cent de
ces demandes ont été traitées
en moins de 90 jours.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
13
Évaluation et recommandation
Répartition des ASMR* attribuées en 2013
148
150
100
50
0
1
0
I
Inscription
8
2
0
II
4
10
III
19
8
IV
V
2
1
Commentaire
Extension d’indication
* Amélioration du service médical rendu.
Commentaire : données toutes procédures confondues, uniquement demandes de première inscription ou d’inscription dans une
extension d’indication. Un même avis peut comporter des ASMR différentes, notamment en fonction des indications.
QUELLE PLACE POUR LES NOUVEAUX
ANTICOAGULANTS ORAUX ?
En 2013, la commission de la transparence (CT) a
évalué 3 nouveaux anticoagulants oraux (NACO)
en vue de leur prise en charge dans la fibrillation
auriculaire non valvulaire : l’apixaban (Eliquis®), le
dabigatran (Pradaxa®) et le rivaroxaban (Xarelto®).
Pour ces trois médicaments, dont les modes
d’action sont différents de celui des anticoagulants
oraux antivitamine K (AVK), la CT a émis un avis
favorable à leur remboursement, concluant
néanmoins à une absence d’amélioration du
service médical rendu (ASMR V).
Afin de promouvoir les bonnes pratiques
d’utilisation de ces produits, la HAS a diffusé une
fiche de bon usage des médicaments (BUM) à
l’attention des professionnels de santé et des
patients se focalisant sur leur place dans la
stratégie thérapeutique :
˜dans la plupart des cas, les NACO représentent une alternative efficace aux AVK, qui restent
les anticoagulants oraux de référence ;
les NACO ne nécessitent pas de surveillance
des paramètres de la coagulation, contrairement aux AVK, ce qui représente un intérêt et
un inconvénient puisque l’on ignore le degré
d’anticoagulation des patients ;
˜comme les AVK, ils exposent à des hémorragies qui peuvent être graves et à l’heure actuelle,
on ne dispose pas d’antidote à leur effet anticoagulant ;
˜en primoprescription, le choix entre un AVK et
un NACO doit se faire au cas par cas, notamment en fonction des facteurs comme l’âge, le
poids, la fonction rénale, la qualité prévisible de
l’observance, le souhait du patient après information adaptée, mais il n’y a pas lieu de préférer
un NACO ;
˜il n’existe pas actuellement d’argument scientifique solide pour remplacer un traitement par
AVK efficace et bien toléré par un NACO.
˜
uu Pour en savoir plus, consulter en ligne la
fiche BUM « Fibrillation auriculaire non valvulaire
- Quelle place pour les anticoagulants oraux non
antivitamine K ».
RÉÉVALUATION DES ANTIARTHROSIQUES
D'ACTION LENTE (AASAL) : UN SERVICE
MÉDICAL RENDU INSUFFISANT
En 2013, la CT a également achevé la réévaluation
des médicaments dits antiarthrosiques
symptomatiques d’action lente (AASAL) (Art 50®,
Zondar®, Chondrosulf®, Piasclédine®, Dolenio®,
Flexea®, Osaflexan®, Structoflex® et Voltaflex®)
et a conclu que leur service médical rendu (SMR)
était insuffisant pour justifier leur prise en charge
par la solidarité nationale.
Le traitement de l’arthrose comporte des
mesures multidimensionnelles : hygiéno-diététiques, orthopédiques ou de kinésithérapie,
qui ne doivent pas être négligées, adaptées
selon le profil du patient. Lors des poussées
douloureuses un traitement médicamenteux
14
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Évaluation et recommandation
comprenant principalement des antalgiques
simples peut être proposé, et chez des patients
ne répondant pas au paracétamol, des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) oraux
en cures courtes et à dose minimale efficace
peuvent être introduits.
Les AASAL n’ont une AMM que dans le
traitement symptomatique à effet différé de
l’arthrose de la hanche et du genou pour
la chondroïtine sulfate, la diacerhéïne et les
insaponifiables d’huiles d'avocat et de soja, et
de l’arthrose légère à modérée du genou pour
les glucosamines. Leurs effets sur la douleur
et la gêne fonctionnelle liées à l’arthrose sont
minimes et de pertinence clinique discutable. De
plus, il n’a pas été montré que ces médicaments
permettaient de réduire la consommation d’AINS
qui peuvent être délétères chez des sujets âgés.
La HAS a également publié des fiches mémo
sur les conditions et les conseils de prescription
d’une contraception. Ces outils ont été mis à
la disposition des professionnels de santé et
du public pour proposer aux personnes qui
souhaitent une contraception la ou les méthodes
correspondant le mieux à leur profil, leur fournir
une information adaptée et faciliter ainsi leur choix.
uu Pour en savoir plus, consulter le document
« Méthodes contraceptives : Focus sur les
méthodes les plus efficaces disponibles » ainsi
que la page dédiée aux fiches mémo.
Dispositifs médicaux
La commission nationale d’évaluation des
dispositifs médicaux et des technologies de
santé (CNEDiMTS) évalue notamment le service
attendu des dispositifs médicaux à usage
individuel en vue de leur prise en charge par
l’Assurance maladie.
uu Pour en savoir plus, voir la fiche questionsréponses et la synthèse d’avis sur « Art 50 mg,
Zondar, Chondrosulf, Piasclédine, Dolenio,
Flexea, Osaflexan, Structoflex et Voltaflex : service
médical rendu insuffisant dans le traitement de
l’arthrose ».
CONTRACEPTION : DIFFÉRENTS OUTILS MIS
À LA DISPOSITION DES PROFESSIONNELS
DE SANTÉ
La HAS a publié en 2013 différents
outils d’information sur la contraception :
recommandations de bonne pratique, avis
d’efficience, avis sur les médicaments.
Un document présentant les méthodes de
contraception existantes et mettant en évidence
celles considérées comme les plus efficaces par
l’Organisation mondiale de la santé (celles pour
lesquelles le taux de grossesses non désirées
pour 100 femmes pendant la première année
d’utilisation correcte et régulière est inférieur
à 1) a été diffusé. Ce document fait l’objet de
mises à jour régulières au regard des nouvelles
informations disponibles.
163
avis de la CNEDiMTS
En 2013, elle a rendu 163 avis sur les évaluations
et des rapports sur les groupes homogènes de
produits et a réaffirmé son objectif d’optimiser
l’évaluation des dispositifs. Pour cela, l’institution
a mis en place des « rencontres précoces »
(avant le développement du produit) avec les
industriels, et comme chaque année, la journée
annuelle d’information auprès des fabricants a
été organisée à la HAS en janvier.
La CNEDiMTS a également publié un guide
méthodologique dans le but d’améliorer le niveau
des études cliniques, produit des référentiels par
thématique de classes réévaluées, notamment
sur l’évaluation des pansements, et rendu un
rapport d'évaluation sur les endoprothèses
utilisées dans l’angioplastie des sténoses
cérébrales athéromateuses. Enfin, elle a organisé
un colloque pour favoriser le développement de
l’innovation dans les dispositifs médicaux.
Le délai médian de traitement de l'ensemble
des demandes (inscriptions, modifications des
conditions d'inscription et renouvellements
d'inscription), quelle que soit la procédure, a
été de 74 jours.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
15
Évaluation et recommandation
RÉPARTITION DES SA*/SR** EN 2013
114
120
100
80
60
42
40
20
0
Suffisant
Insuffisant
* SA : service attendu dans les 1res inscriptions et modifications. **SR : service rendu dans les renouvellements
RÉPARTITION DES ASA*/ASR** EN 2013
84
100 %
80
60
40
20
0
0
0
I
II
4
III
12
IV
V
* ASA : amélioration du service attendu. **ASR : amélioration du service rendu
DÉVELOPPEMENT DES DISPOSITIFS
MÉDICAUX : UN GUIDE POUR
L’AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ
DES ÉTUDES CLINIQUES
Pour aider au développement de l’innovation,
et favoriser l’intégration dans le panier de biens
remboursables des dispositifs médicaux, la
CNEDiMTS a besoin d’études cliniques de qualité.
C’est pourquoi elle a rédigé un guide
méthodologique, véritable « boîte à outils »
permettant aux industriels ou aux porteurs de
projet de réaliser un développement clinique
adapté à la problématique du dispositif médical,
même lorsque les essais contrôlés randomisés
ne sont pas possibles.
En effet, ce document s’intéresse aux méthodes
comparatives utilisant d’autres types d’essais
randomisés et des études observationnelles.
Ces schémas d’étude alternatifs ayant leurs
propres limites, ils sont à réserver à des situations
bien définies justifiées scientifiquement car
l’essai contrôlé randomisé reste la référence
pour toute étude clinique visant à comparer
l’efficacité de plusieurs traitements ou stratégies
thérapeutiques.
16
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
uu Pour en savoir plus, consulter le guide
méthodologique « Choix méthodologiques
pour le développement clinique des dispositifs
médicaux ».
Évaluation et recommandation
GUIDE SUR L'ÉVALUATION DES
PANSEMENTS
L’objectif de ce guide méthodologique est
d’identifier les éléments clés du protocole
permettant une évaluation clinique de qualité,
lors de la mise en place d’une étude évaluant
les pansements dans le traitement des plaies
chroniques. Ce guide est destiné aux industriels,
aux structures de recherche et aux porteurs de
projet.
La CNEDiMTS a produit des recommandations
concernant les éléments du protocole qui sont les
plus à même d’assurer la qualité et la pertinence
des données recueillies. Les recommandations
méthodologiques de la CNEDiMTS concernent
plus particulièrement :
˜les considérations méthodologiques générales ;
˜la population de patients inclus dans l’étude ;
˜les conditions de l’aveugle ;
˜le choix des critères de jugement ;
˜le choix du comparateur ;
˜les soins standard associés au pansement
étudié ;
˜les traitements associés.
uu Pour en savoir plus, consulter le guide
méthodologique « Choix méthodologiques pour
le développement clinique des pansements ».
RAPPORT D'ÉVALUATION DES
ENDOPROTHÈSES UTILISÉES DANS
L’ANGIOPLASTIE DES STÉNOSES
ATHÉROMATEUSES INTRACRÂNIENNES
Les sténoses athéromateuses des artères
intracrâniennes représentent une cause
importante (8 à 10 %) d’infarctus cérébraux
(IC). Depuis 2005, 3 endoprothèses intracrâniennes sont utilisées dans le traitement de
cette pathologie et ont été commercialisées.
au même traitement médical bien conduit.
Ces endoprothèses faisant notamment partie
des catégories de dispositifs retenues au titre
des premiers dispositifs médicaux devant faire
l’objet, dans un délai de 2 ans, d’une évaluation
par la CNEDiMTS en vue d’une autorisation de
leur utilisation en établissement de santé, la
CNEDiMTS attend que les études qui lui seront
soumises dans ce contexte tiennent compte des
préconisations détaillées au sein de ce rapport.
uu Pour en savoir plus, consulter le rapport
d’évaluation des endoprothèses utilisées dans
l’angioplastie des sténoses athéromateuses
intracrâniennes.
COLLOQUE INNOVATION ET DISPOSITIFS
MÉDICAUX : FACILITER L’INNOVATION
Comment encourager le parcours des nouveaux
dispositifs médicaux, de l’idée initiale à leur mise
à disposition pour le patient ?
Ce colloque a été l’occasion de retracer le
parcours des dispositifs médicaux, depuis leur
conception jusqu’à leur remboursement. L’idée
était aussi d’améliorer la coordination entre
les différents maillons de l’innovation (hôpital,
université et industrie).
L’objectif de cette évaluation, en collaboration avec
l’Agence nationale de sécurité du médicament
et des produits de santé (ANSM) suite à la
publication des résultats de l’étude SAMMPRIS1,
était d’entreprendre une réévaluation des performances cliniques et de la sécurité de ces
endoprothèses, ainsi que de définir leur place
dans la stratégie thérapeutique. La méthode
utilisée par la HAS pour cette évaluation était
fondée sur l’analyse des données de la littérature
scientifique et l’avis de professionnels de santé.
La CNEDiMTS a considéré que les données
disponibles sont insuffisantes pour préciser
la place dans la stratégie thérapeutique des
endoprothèses intracrâniennes concernant les
indications telles que définies par le groupe de
travail. Par conséquent, dans cette population,
la commission a souligné la nécessité
d’obtenir des données cliniques, comparant
l’angioplastie avec pose d’une endoprothèse
associée à un traitement médical bien conduit
uu Pour en savoir plus, consulter les actes
synthétiques du colloque « Innovation et dispositifs
médicaux ».
1
L’étude SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial
Stenosis) avait pour but de déterminer
si un traitement médical intensif associé à une angioplastie transluminale
percutanée avec stenting était plus
efficace que le seul traitement médical
intensif.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
17
Évaluation et recommandation
1
note de problématique sur
l’amygdalectomie avec ou
sans adénoïdectomie chez
l’enfant ou l’adolescent
(moins de 18 ans)
8
rapports d’évaluation
technologique
8
Technologies de santé et
actes
En 2013, la HAS a poursuivi sa mission
d’évaluation de divers actes et technologies
de santé sur des sujets tels que le dosage
de la vitamine D, les tests de la dengue et du
chikungunya ou le traitement des varices par
radiofréquence.
Elle a également continué son travail de
recommandation dans le domaine de la chirurgie
ambulatoire en publiant des outils pour favoriser
son développement.
PAS D’UTILITÉ DÉMONTRÉE DU DOSAGE DE
LA VITAMINE D EN ROUTINE
avis rendus à l’Union
nationale des caisses
d’assurance maladie
(UNCAM)*
En conclusion, le dosage de la vitamine D n’a pas
fait la preuve de son utilité dans de nombreuses
situations cliniques courantes.
uu Pour en savoir plus, consulter le rapport
d’évaluation « Utilité clinique du dosage de la
vitamine D ».
La dengue et le chikungunya sont des
arboviroses transmises par des moustiques
diurnes du genre Aedes.
41
Le diagnostic précoce de ces maladies est
important pour la prise en charge des patients
et la prévention de ces épidémies. Le test de
RT-PCR est un examen proposé pour réaliser
le diagnostic direct dès la phase précoce de la
maladie.
La vitamine D est une hormone synthétisée
dans l'organisme humain à partir d'un dérivé du
cholestérol sous l'action des rayonnements UVB
de la lumière. Elle joue un rôle majeur dans la
croissance et la minéralisation osseuse.
Ces dernières années, de nombreuses études
se sont intéressées à la supplémentation en
vitamine D dans de nombreuses maladies ;
en parallèle, son dosage sanguin est devenu
un des examens de biologie médicale les plus
réalisés en France.
Dans ce contexte, à la demande de la Direction
générale de la santé (DGS) et de la Caisse
nationale de l'assurance maladie des travailleurs
salariés (CNAMTS), la HAS a publié un rapport
sur l’utilité du dosage sanguin de la vitamine D.
18
Par ailleurs, il convient de respecter les
autorisations de mise sur le marché (AMM) des
médicaments qui préconisent ce dosage.
DIAGNOSTIC DE LA DENGUE ET DU
CHIKUNGUNYA DÈS LA PHASE PRÉCOCE
avis courts (337 libellés)
rendus à l’UNCAM pour des
modifications de la liste des
actes et prestations**
* Articles du Code de la sécurité
sociale L. 161-39 alinéa 2 et
L. 162-1-7 alinéa 1.
** Article L. 162-1-7 du CSS–alinéa 3 :
modifications de forme, tarifaires ou
faisant suite à des travaux de la HAS
déjà existants (analyse de cohérence).
La HAS rappelle que l’intérêt du dosage de
la vitamine D a été reconnu dans des travaux
antérieurs portant sur le diagnostic de rachitisme
et d’ostéomalacie, la prise en charge de la
personne âgée faisant des chutes répétées, le
suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal
au-delà de 3 mois après transplantation et le
traitement chirurgical de l’obésité.
Il ressort de cette évaluation qu’on ne
dispose pas à l’heure actuelle de données
publiées démontrant formellement cette
utilité dans de très nombreuses situations
cliniques, notamment : mortalité, performance
fonctionnelle, cancer colorectal, cancer du
sein, cancer de la prostate, hypertension
artérielle, maladies cardio-vasculaires, allergies,
maladies auto-immunes, diabète de type 2,
maladie rénale chronique, grossesse, maladies
infectieuses, performances cognitives, profil
lipidique, mucoviscidose.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
La Direction générale de la santé (DGS) a
demandé à la HAS d’évaluer l’intérêt de ce test
et d’en préciser le cas échéant les indications,
en vue de sa prise en charge par l’Assurance
maladie.
Sur la base de l’analyse critique de la littérature
et de la position argumentée d’un groupe de
travail multidisciplinaire, la HAS a conclu en
janvier 2013 que la recherche du génome viral
du chikungunya et de la dengue par RT-PCR
est une technique validée et indiquée chez
les patients pour lesquels ces infections sont
suspectées, jusqu’à 7 jours après l’apparition
des signes cliniques (associée à la sérologie –
recherche d’IgG/IgM – à partir du 5e jour).
Évaluation et recommandation
Il est à noter que ces virus sont de plus en plus
présents en France comme le montrent les
épidémies actuelles conjointes de dengue et de
chikungunya dans la plupart des départements
français d’Amérique. La technique validée par la
HAS en janvier 2013 est d’ores et déjà utilisée
dans le cadre de ces épidémies.
1
CHIRURGIE AMBULATOIRE :
RECOMMANDATIONS
ORGANISATIONNELLES
avis rendu à l’Agence
technique de l’information
sur l’hospitalisation (ATIH)
sur l’analyse de la cohérence
entre les travaux de la HAS
faisant référence aux soins de
rééducation et de réadaptation
dans ses conclusions ou
recommandations depuis 2005
et le catalogue spécifique des
actes de rééducation et de
réadaptation (CSARR)
uu Pour en savoir plus, voir les évaluations
« Diagnostic biologique direct précoce de la
dengue par détection génomique du virus avec
RT-PCR (transcription inverse et amplification
génique par réaction de polymérisation en chaîne) »
et « Diagnostic biologique direct précoce du
chikungunya par détection génomique du virus
avec RT-PCR (transcription inverse et amplification
génique par réaction de polymérisation en chaîne) ».
TRAITEMENT DES VARICES PAR
RADIOFRÉQUENCE : UNE PRISE EN
CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE
POUR PERMETTRE UN SUIVI DE LA
PRATIQUE
La HAS a procédé à la réévaluation de la
technique de radiofréquence dans le traitement
des varices de la grande saphène, technique
qui se diffuse depuis une quinzaine d’années
en France. La HAS avait jugé à deux reprises
que les données cliniques sur l’efficacité et la
sécurité de cette technique étaient insuffisantes.
Elle avait déjà demandé sans succès l’obtention
de données complémentaires tout en proposant
sa prise en charge en 2008.
La HAS constate à nouveau, comme les
agences d’évaluation étrangères, la persistance
des incertitudes objectivées lors des deux
précédentes évaluations. Toutefois, prenant
aussi en considération la diffusion de la pratique
actuelle, la HAS a estimé indispensable de
privilégier la traçabilité et l’encadrement de
cette pratique professionnelle, en particulier sa
réalisation en secteur opératoire. Or, en France,
le suivi et l’encadrement d’une technique ne
peuvent avoir lieu que via la prise en charge de
l’acte par l’Assurance maladie ; c’est dans ce
but que la HAS a rendu un avis favorable au
remboursement de cette technique.
Pour autant, dans la situation d’incertitude
actuelle, la HAS recommande aux professionnels de santé d’informer les patients sur
les données actuelles de la technique et ses
alternatives. Elle préconise un suivi attentif par
l’Assurance maladie de la consommation de
soins des patients traités par radiofréquence,
et notamment les traitements complémentaires
dispensés dans les années qui suivent.
uu Pour en savoir plus, voir l’évaluation
« Occlusion de grande veine saphène par
radiofréquence par voie veineuse transcutanée, actualisation du rapport 2008 ».
La chirurgie ambulatoire permet la sortie du
patient le jour même de son intervention dans
des conditions de qualité et de sécurité optimales
grâce à l’anticipation de toutes les étapes de
la prise en charge et à la maîtrise des risques.
Le développement de la chirurgie ambulatoire
est un enjeu majeur pour le système de santé
français.
La HAS et l’Agence nationale d’appui à la
performance des établissements de santé et
médico-sociaux (ANAP) ont engagé fin 2011
un programme de travail pluriannuel visant à
produire des éléments de référence, pour guider
les travaux au sein des établissements de santé
et auprès des professionnels, en phase avec la
Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et
le programme pluriannuel de gestion du risque
des agences régionales de santé (ARS).
En 2013, des recommandations organisationnelles et des outils ont été élaborés, selon trois
grands principes directeurs :
˜approche ascendante issue du terrain via un
benchmark réalisé dans les 15 établissements
français les plus performants et représentatifs
en chirurgie ambulatoire (conduit par l’ANAP) et
une analyse de risques dans 5 établissements
de santé (conduite par la HAS) ;
˜inspiration de théories et de techniques
organisationnelles issues du monde industriel
transposables dans les établissements de santé ;
˜accompagnement par des experts professionnels de terrain tout au long de la démarche.
Les constats issus des travaux de l’ANAP et de la
HAS ont été regroupés en 16 recommandations.
Des fiches techniques explicatives et un guide
sur la sécurité du patient en chirurgie ambulatoire
complètent ces recommandations. Une gamme
de guides et d’outils a également été élaborée
afin d’accompagner l’ensemble des acteurs
concernés.
4
rapports d’évaluation
réalisés dans le cadre
du projet DAYSAFE en
collaboration avec l'ANAP WP5 : Identification of DS
best practices and standards
- Deliverable n° 2 on
« Clinical Best Practices »
- Deliverable n° 3 on
« Patient Management Best
practices »
- Deliverable n° 4 on
« Standards for key inputs »
- Appendix Deliverable n° 4
« Answers to the questionnaire »
uu Pour en savoir plus, consulter les « Recommandations organisationnelles de la chirurgie
ambulatoire : outils et guide ».
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
19
Évaluation et recommandation
6
avis économiques
expérimentaux sur les
produits de santé
6
référentiels concernant
la durée d’arrêt de travail
19
rapports d'évaluation
médico-économique et de
santé publique dont 4
recommandations
en santé publique
Le décret du 2 octobre 2012
pris en application de l’article
47 de la loi de financement de
la sécurité sociale pour 2012 a
étendu les compétences de la
HAS en matière d’évaluation
médico-économique. Un
avis d’efficience doit être
formulé par la commission
évaluation économique et
de santé publique pour tout
médicament ou dispositif
médical remplissant les deux
conditions suivantes :
- " la reconnaissance ou
la confirmation d'une
amélioration du service
médical rendu ou du service
attendu, majeure, importante
ou modérée, au sens du 2°
de l'article R. 163-18 et du
3° de l'article R. 165-11, est
sollicitée par l'entreprise ;
- le produit ou la technologie
a ou est susceptible d'avoir
un impact significatif sur
les dépenses de l'assurance
maladie compte tenu de son
incidence sur l'organisation
des soins, les pratiques
professionnelles ou les
conditions de prise en charge
des malades et, le cas échéant,
de son prix."
2
Voir le décret n° 2012-1116 du 2 octobre
2012 relatif aux missions médico-économiques de la Haute Autorité de santé
sur www.legifrance.fr.
20
Évaluation médicoéconomique et de santé
publique
La HAS réalise depuis 2008 des évaluations
médico-économiques des stratégies de soins,
de prescriptions ou de prise en charge pour aider
les pouvoirs publics à optimiser l’utilisation des
ressources allouées à la santé. Cette mission
s'est élargie depuis octobre 2013 avec la mise
en œuvre du décret du 2 octobre 2012, pris en
application de la loi de financement de la sécurité
sociale pour 2012, prévoyant la production
d’avis d’efficience pour un certain nombre de
médicaments et dispositifs médicaux.
Désormais, l’évaluation de l’efficience qui
doit aider à la fixation du prix par le Comité
économique des produits de santé (CEPS) est
réalisée dans le même temps que l’évaluation en
vue de l’admission au remboursement. Chacune
de ces évaluations sera donc menée par une
des commissions de la HAS : la commission de
la transparence (médicaments) et la commission
nationale d’évaluation des dispositifs médicaux
et technologies de santé (dispositifs médicaux,
actes et technologies de santé) pour l’évaluation
médico-technique, et la commission évaluation
économique et de santé publique, pour l’évaluation médico-économique.
En 2013, la HAS a précisé les conditions de
mise en œuvre de sa mission d’évaluation
médico-économique des produits de santé
en publiant différents documents supports à
destination des industriels. Elle a publié des
travaux dans le champ de l’évaluation médicoéconomique des produits et technologies
de santé, et des recommandations en santé
publique. Elle a enfin poursuivi ses réflexions sur
l’intérêt d’une approche multidimensionnelle de
l’évaluation des technologies de santé à travers
la publication de guides méthodologiques.
ÉVALUATION DES PRODUITS DE
SANTÉ
AVIS D’EFFICIENCE : EXPÉRIMENTATIONS
ET DOCUMENTS SUPPORTS POUR LES
INDUSTRIELS
La commission évaluation économique et de
santé publique (CEESP) a procédé depuis un
an à l’élaboration d’une dizaine d'avis « flash » et
avis d'efficience dans un cadre expérimental. Afin
de préparer au mieux sa mission d’évaluation
médico-économique des produits de santé,
effective à compter du 3 octobre 20132, la
CEESP a mis également à la disposition des
industriels divers documents supports afin de
faciliter le dépôt d’un dossier en vue d’un avis
d’efficience.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Les documents mis à disposition sont :
˜le bordereau de dépôt d'un dossier en vue de
son examen par la CEESP : document à adresser au service évaluation économique et de
santé publique en cas de revendication d'une
ASMR ou d'une ASA I, II ou III ;
˜le rapport de présentation type : élément
constitutif du dossier déposé par le demandeur
auprès de la CEESP. Il a pour objectif de présenter de manière synthétique les caractéristiques
principales du produit évalué, les principaux
choix méthodologiques de l’analyse présentée,
ainsi que ses principaux résultats ;
˜la notice de dépôt : document présentant les
modalités pratiques de dépôt d’un dossier ;
˜les étapes d’élaboration des avis d’efficience :
document décrivant les principales étapes de réalisation d’un avis d’efficience, de la date de dépôt
de dossier jusqu’à la publication de l’avis d’efficience ;
˜le format de l’avis d’efficience rendu par la
CEESP : document présentant le contenu générique de l’avis d’efficience et de ses annexes.
uu Pour en savoir plus, consulter les documents
relatifs au dépôt d’un dossier en vue d’un avis
d’efficience.
ANTIHYPERTENSEURS : DES DIFFÉRENCES
SUR LE PLAN DE L’EFFICIENCE
L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur
de risque d’accidents cardio-vasculaires
et d’accidents vasculaires cérébraux. Elle
concerne plus de 14 millions d’adultes en
France avec 1,2 million de nouveaux cas
par an. La HAS a été chargée d’examiner les
stratégies thérapeutiques médicamenteuses les
plus efficientes dans la prise en charge de l’HTA.
L’instauration d’un traitement antihypertenseur
s’avère efficiente en raison de la réduction du
risque d’événements cérébro-vasculaires,
cardio-vasculaires et rénaux.
Une évaluation médico-économique a comparé
les 5 principales classes d’antihypertenseurs qui
ont démontré leur efficacité en termes de morbimortalité cérébro et cardio-vasculaire.
Les travaux de la HAS confirment que les
bêtabloquants ne sont pas efficients en
l’absence de complications cardio-vasculaires.
Évaluation et recommandation
Ces résultats sont en concordance avec les
recommandations internationales. La HAS
considère que 4 classes de médicaments
(diurétiques thiazidiques, inhibiteurs de
l’enzyme de conversion, inhibiteurs calciques et
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine
II) ont à ce jour une place dans la stratégie
thérapeutique d’instauration du traitement de
l’hypertension non compliquée.
Toutefois, l’analyse montre que ces classes ne
sont pas équivalentes en termes d’efficience.
En particulier, même si les ARA II apportent un
bénéfice clinique en termes de tolérance et de
persistance, l’écart de prix constaté entre cette
classe et les autres classes d’antihypertenseurs
n’est pas justifié.
Cette conclusion pourrait évoluer en cas de
modification substantielle des écarts de prix ou
d’actualisation des connaissances sur l’impact
des traitements antihypertenseurs sur la santé.
pas toujours la plus adaptée à sa situation personnelle ;
˜il existe en France une notion de « norme
contraceptive », utilisée pour caractériser les
pratiques contraceptives au cours de la vie et qui
se traduit par un recours au préservatif en début
de vie sexuelle, à l’utilisation de la pilule dès que
la vie sexuelle se régularise et au recours au dispositif intra-utérin (DIU) comme alternative à la
pilule à partir de 30 à 35 ans, une fois que les
femmes ont eu les enfants qu’elles désiraient.
Le manque d’information sur les autres
possibilités de contraception et cette norme
sociale guident souvent le choix et n’aident pas
à identifier la méthode la plus adaptée.
La HAS s’est intéressée aux moyens d’agir et
après avoir publié deux documents fin mars (un
document de synthèse reprenant les méthodes
de contraception avec un focus sur les méthodes
considérées comme efficaces par l’Organisation
mondiale de la santé [OMS], et des fiches mémo
sur les conditions et les conseils de prescription
d’une contraception), elle a continué ce travail
transversal avec des outils tels qu’un rapport sur
les freins et les leviers à la contraception, ainsi
qu’une recommandation en santé publique :
« Contraception d'urgence : prescription et
délivrance à l'avance ».
1
actualisation du référentiel
de pratiques de l’examen
périodique de santé (EPS)
1
1
guide méthodologique
synthèse sur
l’état des lieux des
pratiques contraceptives
ÉVALUATION DES ACTIONS DE SANTÉ
PUBLIQUE ET DE L’ORGANISATION DES
OFFRES DE SOINS
TÉLÉMÉDECINE : UN CADRE D’ÉVALUATION
POUR APPRÉCIER L’EFFICIENCE DES
PROJETS
uu Pour en savoir plus, voir le rapport « Évaluation
par classe des médicaments antihypertenseurs ».
La télémédecine, pratique médicale à distance
fondée sur l’utilisation des technologies de
l’information et de la communication, est
aujourd’hui considérée comme un levier
d’action susceptible d’apporter une réponse
aux défis organisationnels et économiques de
l’offre de soins. L’amélioration de la qualité et
de l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire
et l’optimisation de l’utilisation des ressources
humaines, financières et technologiques
VERS UNE CONTRACEPTION MIEUX
ADAPTÉE AU PROFIL DE CHACUN
Malgré un taux de contraception élevé en
France, une grossesse sur trois est qualifiée
de « non prévue », et donne lieu, dans 60 %
des cas, à une IVG3. En effet, deux grossesses
« non prévues » sur trois surviennent chez des
femmes qui déclarent utiliser une contraception
au moment de la survenue de ladite grossesse.
Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces
grossesses « non prévues » :
˜il y a un écart entre l’efficacité théorique d’une
méthode contraceptive et son efficacité en vie
réelle : la méthode utilisée par la personne n’est
3
IGAS, Rapport n°RM2009-104A, « La
prévention des grossesses non désirées : contraception et contraception
d'urgence », p. 12.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
21
Évaluation et recommandation
disponibles sont les principaux enjeux associés
à son développement. Consciente de ces
différents défis, la HAS a publié un cadre
d'évaluation médico-économique des projets
de télémédecine, tenant compte des spécificités
de cette pratique (activité à forte composante
organisationnelle et largement dépendante
du contexte et de la problématique médicale
à laquelle elle répond). L’objectif de ce cadre
est d’améliorer la qualité des évaluations, en
particulier au plan méthodologique, et de disposer
à court terme des données nécessaires pour
évaluer l’efficience des projets de télémédecine.
uu Pour en savoir plus, consulter les documents
« Efficience de la télémédecine : état des
lieux de la littérature internationale et cadre
d’évaluation ».
CHIRURGIE AMBULATOIRE : RENDRE LA
TARIFICATION PLUS INCITATIVE
La chirurgie ambulatoire est une pratique
médicale qui associe qualité, sécurité, réduction
des durées de prise en charge et optimisation
de l’organisation des soins, mais aussi réduction
du taux des infections nosocomiales et
amélioration de la satisfaction des patients. En
France, depuis 2009, le principe de tarification
identique a été instauré entre la chirurgie
ambulatoire et la chirurgie conventionnelle de
faible niveau de sévérité pour avantager les
établissements souhaitant développer cette
activité. Cette mesure permet de rémunérer la
chirurgie ambulatoire au-dessus de son coût
de production mesuré dans l’échelle nationale
de coûts commune. Si elle a contribué au
développement de la chirurgie ambulatoire, elle
présente certaines limites, comme le manque
de lisibilité ou la non-prise en compte du critère
d’efficience dans le calcul des coûts.
Dans le cadre du programme commun HASANAP sur la chirurgie ambulatoire, la HAS a
publié 25 recommandations pour dépasser les
limites constatées de la tarification identique et
adapter les incitations tarifaires afin d’accélérer
le déploiement de la chirurgie ambulatoire en
France. Elle recommande notamment :
˜l’accompagnement des mesures tarifaires par
d’autres types de mesures hors tarification à
l’activité ;
˜la maîtrise dans l’évolution des tarifs et l’amélioration de la lisibilité des incitations ;
˜la déclinaison du taux national cible de 50 %
de chirurgie ambulatoire à l’horizon 2016 en un
taux par procédure.
La HAS recommande également d’expérimenter
des modèles tarifaires développés au RoyaumeUni (tarification à la meilleure pratique) et aux
États-Unis (tarification à l’épisode de soins et
tarifs différenciés pour les centres indépendants)
visant à encourager les pratiques efficientes.
22
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
uu Pour en savoir plus, consulter la recommandation en santé publique « Tarification de la
chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger :
état des lieux et perspectives ».
GUIDE MÉTHODOLOGIQUE
ÉTHIQUE : UNE DIMENSION À PART
ENTIÈRE DANS LES ÉVALUATIONS DE
LA HAS
Dans le cadre de son projet stratégique 20092011, la HAS a marqué sa volonté d’inscrire ses
travaux dans une perspective élargie à d’autres
critères que les critères médicaux. Ces réflexions
pluridisciplinaires l’ont conduite à définir sous
quelles conditions et selon quelle méthode elle
propose d’analyser les différentes dimensions
prises en compte dans ses évaluations. Elle a
ainsi déjà publié plusieurs rapports proposant
des recommandations méthodologiques pour
intégrer de nouvelles dimensions : « Choix
méthodologiques pour l’évaluation économique
à la HAS » (2011) et « L’évaluation des aspects
sociaux en santé : une contribution sociologique
à l’évaluation » (2011).
Le guide publié en 2013 « L’évaluation des
aspects éthiques à la HAS » s’inscrit dans cette
même perspective. En effet, les sujets que
la HAS est amenée à traiter peuvent parfois
soulever d’importants enjeux éthiques. Ce guide
précise la place de l’éthique dans ses travaux et
aidera à prendre en compte cet aspect dans ses
évaluations lorsqu’il permet d’éclairer la décision
publique.
uu Pour en savoir plus, consulter le guide
« L’évaluation des aspects éthiques à la HAS ».
Évaluation et recommandation
7
Bonne pratique
professionnelle
RBP, dont 1 réalisée en
partenariat (Société
française de rhumatologie)
La HAS a pour mission de mettre à la disposition
des professionnels de santé et du public des
recommandations de bonne pratique.
5
Ces recommandations, comprenant des outils
destinés à faciliter leur mise en œuvre, sont des
synthèses rigoureuses de l’état de l’art et des
données de la science à un temps donné. Elles
ont pour but d’améliorer la prise en charge et la
qualité des soins.
demandes de label
méthodologique de
la HAS
Cette année, le service des bonnes pratiques
professionnelles (SBPP) a réalisé des travaux
portant sur des thèmes tels que le diabète de
type 2 ou le syndrome d’alcoolisation fœtale,
et a également participé au travail transversal
effectué par la HAS sur la contraception.
STRATÉGIE MÉDICAMENTEUSE DU
CONTRÔLE GLYCÉMIQUE DU DIABÈTE DE
TYPE 2
Le diabète de type 2 expose les patients
atteints à des complications microvasculaires
et macrovasculaires. L’obtention d’un contrôle
glycémique correct a pour objectif de réduire la
survenue de certaines complications.
La HAS a publié en janvier une recommandation
de bonne pratique traitant trois questions
principales :
˜la définition des objectifs glycémiques
cibles ;
Le contrôle glycémique doit être individualisé
selon le profil du patient et déterminé avec lui
dans le cadre de son éducation thérapeutique.
Pour la plupart des patients diabétiques de type
2, une cible d’HbA1c ≤ 7 % est recommandée.
En cas de difficulté pour fixer l‘objectif
glycémique ou pour l’atteindre, le recours à un
endocrinologue est à envisager.
˜la définition d’une stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique ;
Il convient de mobiliser les moyens
thérapeutiques recommandés pour atteindre la
cible d’hémoglobine glyquée (HbA1c). Il faudra
réévaluer l’objectif et/ou les moyens si les effets
secondaires (dont les hypoglycémies et la
prise de poids) ou les efforts fournis altèrent la
qualité de vie, ou si le profil clinique du patient
se modifie. Par ailleurs, les femmes enceintes
ou qui envisagent une grossesse doivent
être informées de l’intérêt d’un bon contrôle
glycémique avant et durant la grossesse afin
d’améliorer le pronostic obstétrical.
˜la place de l’autosurveillance glycémique.
L’autosurveillance glycémique n’est recommandée que si les résultats sont susceptibles
d’entraîner une modification des mesures hygiénodiététiques et/ou du traitement médicamenteux.
12
2
2
fiches mémo
Le diabète de type 2 est défini par :
• une glycémie > 1,26 g/l (7,0 mmol/l) après
un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux
reprises ;
• ou la présence de symptômes de diabète
(polyurie, polydipsie, amaigrissement) associée
à une glycémie (sur plasma veineux) ≥ 2 g/l
(11,1 mmol/l) ;
• ou une glycémie (sur plasma veineux)
≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une
charge orale de 75 g de glucose.
uu Pour en savoir plus, consulter la recommandation de bonne pratique « Stratégie
médicamenteuse du contrôle glycémique du
diabète de type 2 ».
REPÉRAGE DES TROUBLES CAUSÉS PAR
L’ALCOOLISATION FŒTALE
critères de qualité
brochures d’information
pour les patients
3
protocoles nationaux
de diagnostic et de soins
(PNDS)
1
guide méthodologique
Le syndrome d’alcoolisation
fœtale est la forme la
plus sévère des troubles
qui peuvent survenir chez
un enfant dont la mère a
consommé de l’alcool durant
la grossesse. Il comporte une
dysmorphie faciale, un retard de croissance et
des troubles du développement neurologique.
Les formes incomplètes sont les plus fréquentes.
Elles se traduisent par des difficultés dans les
apprentissages et/ou un trouble des facultés
d’adaptation sociale. Le repérage concerne :
˜les femmes enceintes susceptibles d’avoir un
problème de consommation d’alcool et dont
l’enfant risque d’être atteint de troubles causés
par l’alcoolisation fœtale ;
˜les enfants à risque susceptibles d’avoir subi
les effets d’une exposition prénatale à l’alcool.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
23
Évaluation et recommandation
Le repérage implique de demander systématiquement aux femmes désirant une grossesse,
aux femmes enceintes et à celles qui viennent
d’accoucher, leurs habitudes de consommation
d’alcool, en leur faisant préciser les modalités
d’usage et les périodes de consommation au
cours de la grossesse.
Il peut être nécessaire d’orienter les parents vers
un médecin (ou une équipe pluridisciplinaire)
formé au diagnostic des troubles du développement pour l’évaluation diagnostique de
l’enfant.
uu Pour en savoir plus, voir la fiche mémo
« Troubles causés par l’alcoolisation fœtale :
repérage ».
CONTRACEPTION : DES FICHES MÉMO
POUR LES PROFESSIONNELS
La HAS a réalisé un travail multidisciplinaire
sur la contraception dont l’objectif est d’aider
le professionnel de santé à identifier et à
proposer la ou les méthodes les plus adaptées
au profil et à la situation des personnes qui le
sollicitent. Ces fiches mémo complètent donc
plusieurs documents produits par la HAS sur la
contraception. Une fiche mémo spécifique sur
la contraception chez la femme à risque cardiovasculaire est aussi disponible.
uu Pour en savoir plus, voir la page Web du site
de la HAS consacrée aux fiches mémo.
24
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
PROTOCOLES NATIONAUX DE DIAGNOSTIC
ET DE SOINS
L’objectif d’un protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) est d’expliciter aux
professionnels concernés la prise en charge
diagnostique et thérapeutique optimale actuelle
et le parcours de soins d’un patient atteint d’une
maladie rare donnée.
Il a pour but d’optimiser et d’harmoniser la
prise en charge et le suivi de la maladie rare sur
l’ensemble du territoire.
En 2013, 3 protocoles ont été élaborés par les
centres de référence.
Pour en savoir plus consulter les PNDS 2013 :
N°50 : Thrombasthénie de Glanzmann.
N°51 : Fièvre méditerranéenne familiale.
N°52 : Syndromes périodiques associés à la
cryopyrine (CAPS).
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
25
Certification, indicateurs
et information médicale
Certification des établissements de santé 26
27
- Recommandations et réserves dans la certification :
28
des leviers d’amélioration pour les établissements
- Démarche qualité en médecine nucléaire in vivo28
- Intégration du plan Hôpital numérique dans la certification V2010
28
- Méthode du patient traceur en établissement de santé
29
- Expérimentation du compte qualité avant son déploiement dans la V2014
29
Indicateurs de qualité et de sécurité des soins
30
- Projet IFAQ : élaboration d’un score
- Double évolution du dispositif de recueil des indicateurs
- Résultats des indicateurs sur la prévention de l’hémorragie du post-partum (HPP) en 2013
- Nouveaux indicateurs optionnels
- Lancement de Scope santé, le site public d’information sur la qualité des soins
30
31
31
32
32
Moyens d’information médicale
33
- Vers une évolution de la certification des sites dédiés à la santé
- Pour une amélioration des pratiques éditoriales de la presse médicale
- Nouvelle charte qualité pour les bases de données sur les médicaments
- Connaître et comprendre la promotion et sa régulation
33
33
34
34
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Certification, indicateurs et information médicale
La HAS a pour mission d’évaluer et d’améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients
dans les établissements de santé et en médecine de ville. Elle y contribue d’une part en
certifiant les établissements de santé, et d’autre part en produisant et en recueillant des
indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Elle joue également un rôle pour contribuer à
améliorer la qualité de l’information délivrée aux professionnels de santé.
Certification des
établissements de santé
Certification V2010
au 31 décembre 2013
publications dont un guide « Démarche qualité
en médecine nucléaire in vivo », l’intégration
du programme Hôpital numérique (HN) dans
la certification, la publication d’un guide
expérimental sur la méthode du patient traceur
en établissement de santé dans le cadre de
la V2014, ainsi que par l’expérimentation du
compte qualité.
La certification est une procédure d’évaluation
externe des établissements de santé publics
et privés effectuée par des professionnels
mandatés par la HAS. Cette procédure apprécie
le système de management de la qualité et des
risques, et la dynamique d’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins mise en œuvre
par les établissements.
Cette année, la HAS a continué sa mission
dans ce domaine, notamment par différentes
Répartition des niveaux de certification (1 997 établissements de santé certifiés)
4
5
1
3
1
36,1 %
Certification avec réserves
721
2
34,7 %
Certification avec recommandations
692
3
17,5 %
Certification sans recommandation
349
4
11,4 %
Certification avec sursis
227
5
0,4 %
Non-certification
552
755
experts-visiteurs en activité
nouveaux établissements
visités
351
établissements en cours de
procédure V2010
8
2
Information collective
des établissements
PALMARÈS DES 10 CRITÈRES LES PLUS IMPACTÉS PAR LES DÉCISIONS
23
100 %
90
80
70
82
85
82
71
75
70
62
60
69
67
60
réunions d’information
V2010
50
36
40
30
28
26
17
20
10
3
0
Critère 20.a
25
10
4
1
Critère 14.a
Critère 11.c
4
14
2
Critère 15.a Critère 20.a bis Critère 12.a
Recommandation
Réserve
27
27
23
17
2
Critère 23.a
6
Critère 1.f
Réserve majeure
4
Critère 8.f
1
Critère 28.a
19
réunions d’information
V2014
Centre d’information
sur la procédure
8126
demandes traitées
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
27
Certification, indicateurs et information médicale
RECOMMANDATIONS ET RÉSERVES
DANS LA CERTIFICATION : DES
LEVIERS D’AMÉLIORATION POUR LES
ÉTABLISSEMENTS
Depuis sa mise en place en France, la certification
a donné lieu à la formulation de plusieurs milliers
de recommandations et réserves en direction
des établissements de santé. Près de 18 000
décisions (recommandations ou réserves) ont été
formulées au cours de la deuxième démarche de
certification (2005-2010).
Que deviennent ces recommandations et ces
réserves une fois formulées ? Les acteurs des
établissements s’en emparent-ils ? Sont-elles
mises en œuvre et débouchent-elles sur des
améliorations de l’organisation des établissements
et de la prise en charge des patients ?
La HAS a mené une étude publiée en février 2013,
qui aborde la question des effets des décisions
de la certification au travers des données issues
des visites de certification. Cette étude propose
de suivre le devenir de 4 109 décisions (réserves
et recommandations), issues des procédures de
certification V2 des 612 premiers établissements
à avoir mis en œuvre la V2010. L’analyse
quantitative et qualitative de ces décisions,
depuis leur formulation jusqu’à l’examen de leur
suivi 4 ans plus tard au cours des récentes visites
de certification V2010, montre que :
˜les réserves et recommandations provoquent
une « mise en tension » positive des établissements de santé et de leurs acteurs, et sont un
levier d’amélioration. Il apparaît ainsi qu’une majorité des dysfonctionnements, pointés au cours de
la procédure V2 et donnant lieu à des réserves
ou réserves majeures, n’apparaissent plus lors de
la procédure et la visite des experts-visiteurs en
V2010, 4 ans plus tard. 63 % des réserves formulées en V2 et examinées dans le cadre de cette
étude ne sont pas renotifiées à l’issue de la visite
initiale V2010. Dans ces cas, les domaines que
les réserves identifiaient comme des « zones de
faiblesse » en V2 ne font plus l’objet de réserves
à l’issue de la visite V2010 ;
˜au fil des versions, l’évolution du référentiel
de certification et des méthodes d’évaluation a
rendu la certification de plus en plus exigeante ;
˜dans certains domaines (prise en charge médicamenteuse par exemple), les améliorations liées
aux décisions supposent une refonte profonde
des organisations. L’étude des dossiers des établissements montre comment le mécanisme de
suivi et de montée progressive du niveau d’exigence de la certification peut être un appui à ce
travail de longue haleine ;
˜certains freins peuvent limiter l’impact des
réserves et des recommandations : difficultés
structurelles et de ressources, lenteur du changement des pratiques professionnelles et des
cultures organisationnelles.
L’achèvement de la procédure V2010 en 2015
28
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
permettra d’obtenir une vue exhaustive des
établissements et des décisions.
uu Pour en savoir plus, consulter le rapport
« Quel est l’impact des décisions de la
certification des établissements de santé ? Étude pilote sur les données de la certification »
ainsi que sa synthèse.
DÉMARCHE QUALITÉ EN MÉDECINE
NUCLÉAIRE IN VIVO
La médecine nucléaire (hors recherche clinique)
est une thématique de la certification V2010 des
établissements de santé, au sein de la référence
26 « Le fonctionnement des secteurs d’activité
interventionnelle ». Elle fait l’objet d’un critère
dédié à l’organisation des secteurs d’activité
à risque (26.b). Le guide publié par la HAS en
janvier 2013 précise les éléments d’appréciation
du déploiement de la démarche qualité, énoncés
dans ce critère. Il a vocation à accompagner :
˜les experts-visiteurs de la HAS lors de leur
visite sur site ;
˜l’équipe pluriprofessionnelle de médecine
nucléaire in vivo, lors de son autoévaluation.
L’objectif est, en médecine nucléaire in vivo, de
mettre en place un système de management de
la qualité et de la sécurité et le développement
d’une culture favorable, contribuant à l’harmonisation et à l’amélioration continue des
pratiques, au service du patient : le service
médical rendu au patient étant défini par la
fourniture d’une information diagnostique fiable
et utile pour une prise en charge optimale et par
l’efficacité des traitements, dans le respect des
principes de radioprotection.
uu Pour en savoir plus, consulter le guide « Démarche qualité en médecine nucléaire in vivo ».
INTÉGRATION DU PLAN HÔPITAL
NUMÉRIQUE DANS LA CERTIFICATION
V2010
La modernisation des systèmes d’information
hospitaliers (SIH) est un enjeu majeur de la
Certification, indicateurs et information médicale
interprofessionnelle et interdisciplinaire, qui
intègre l’expérience du patient et de ses proches
et permet de travailler en équipe pluridisciplinaire
et pluriprofessionnelle à partir de la prise en
charge d’un patient.
politique d’amélioration de l’organisation des
soins. Cet objectif, partagé par la DGOS, au
travers du programme Hôpital numérique (HN),
et par la HAS, au travers de la certification
des établissements de santé, s’est concrétisé
en 2013 par des actions visant à optimiser
l'évaluation de la dimension « systèmes d'information » (SI), déjà intégrée dans la démarche de
certification depuis son lancement.
Les critères de la certification impactés portent
à la fois sur les fondations des systèmes
d’information hospitaliers et sur des domaines
thématiques comme l’identification du patient
à toutes les étapes de sa prise en charge, le
respect de la confidentialité, la prescription
d’examens de prélèvements en laboratoire, les
conditions de transport, la transmission des
résultats ou la délivrance médicamenteuse.
Elle permet de se préparer à la visite de
certification et est reconnue en tant que
méthode de DPC.
La HAS a publié en octobre 2013 un guide
expérimental et propose en annexe une grille
d’entretien avec les équipes, le patient et ses
proches en référence au manuel de certification
(version V2010).
Ce guide s’adresse :
˜aux établissements de santé et aux équipes ;
˜aux structures ayant vocation à accompagner
ou à former les établissements (structures régionales d’évaluation, organismes de formation ou
de conseil...) ;
˜aux organismes de DPC (ODPC) qui souhaitent proposer un programme de DPC utilisant
cette méthode.
Une première intégration des indicateurs a été
réalisée pour les visites d’avril à juillet 2013. La
participation simultanée d’un collaborateur de
la DGOS et de la HAS à plusieurs visites leur a
permis d’être proches de la réalité du terrain et
de définir les outils destinés à accompagner les
établissements de santé et les experts-visiteurs.
Après analyse, la convocation de ces indicateurs dans les procédures de certification
est satisfaisante. Elle permet de conforter
l’investigation et d’objectiver la réponse à
l’élément d’appréciation. La HAS et la DGOS ont
donc décidé, depuis les visites de septembre
2013, que :
˜les critères 5.a (système d’information) et 5.b
(sécurité du système d’information) sont systématiquement investigués ;
˜tous les indicateurs HN associés aux critères du manuel (inclus dans le périmètre de
visite) deviennent des éléments utiles et complémentaires à l’investigation d’un élément
d’appréciation.
MÉTHODE DU PATIENT TRACEUR EN
ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
La méthode du patient traceur, qui constitue une
nouvelle méthode de visite de certification en
V2014, est également une méthode d’amélioration de la qualité des soins utilisable par les
établissements de santé, complémentaire des
autres méthodes telles que la RMM, l’audit
clinique, le chemin clinique, etc. Il s’agit d’une
méthode orientée « parcours », qui s’intéresse
à la prise en charge globale d’un patient, aux
interfaces entre secteurs et à la collaboration
uu Pour en savoir plus, consulter le guide
expérimental « La méthode du patient-traceur en
établissement de santé : méthode d’amélioration
de la qualité et de la sécurité des soins ».
EXPÉRIMENTATION DU COMPTE QUALITÉ
AVANT SON DÉPLOIEMENT DANS LA V2014
Avant le déploiement du compte qualité
dans le cadre de la procédure de certification
V2014 prévue en septembre 2014, une phase
d’expérimentation a été menée auprès d’une
soixantaine d’établissements de santé entre juin
et septembre 2013, pour vérifier :
˜l’opérationnalité du compte qualité en tant
qu’outil de pilotage, d’animation et de reporting
externe ;
˜l’adaptation de la structure du compte qualité
aux pratiques des établissements ;
˜le niveau de compréhension et d’appropriation de ce nouvel outil par les professionnels de
santé.
Les établissements testeurs avaient à leur
disposition le prototype « compte qualité » et un
guide méthodologique afin de les aider dans le
renseignement d’un support d’expérimentation.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
29
Certification, indicateurs et information médicale
L’enquête a suscité 55 retours de professionnels
de santé exerçant dans des établissements
représentatifs du système sanitaire de par leur
statut et/ou leur activité. Il ressort de cette
expérimentation que :
˜les rendez-vous autour du compte qualité
seront réalisés tous les 24 mois ;
˜la première transmission du compte qualité
d’un établissement de santé à la HAS ne fera
pas l’objet d’une publication ;
˜l’analyse de l’ensemble des thématiques de
la V2014 ne sera pas rendue obligatoire dans le
compte qualité.
Lors de l’expérimentation, les établissements
testeurs ont concentré leurs efforts sur les
thématiques liées à la prise en charge du
patient. Cela a été déterminant dans le choix
des thématiques dont l’analyse est rendue
obligatoire dans le compte qualité. Cependant,
les établissements de santé peuvent, s’ils
le souhaitent, intégrer à leur compte qualité
l’ensemble des thématiques de la certification
V2014.
uu Pour en savoir plus, consulter les premiers
éléments et outils en ligne relatifs au compte
qualité.
Plate-forme Qualhas
À ce jour, cette base de
données nationale comprend
13 thèmes et 53 indicateurs
de processus et de résultat.
2 400
établissements de santé
ont participé aux recueils
et près de 437 500
dossiers ont été analysés.
Indicateurs de qualité et
de sécurité des soins
La HAS développe, avec les professionnels,
des indicateurs de qualité et de sécurité des
soins (IQSS), utilisés par les établissements
comme outils d’amélioration de la qualité.
Dans ce cadre elle est engagée depuis 2008
dans la mise en œuvre d’un recueil national
d’indicateurs transversaux (dossier du patient)
et de spécialités, en lien avec le ministère de
la Santé.
L’année 2013 aura été marquée par la
continuation du projet d’expérimentation
d’incitation financière à l’amélioration de la
qualité (IFAQ), deux évolutions majeures dans
la mise en œuvre des campagnes nationales
de recueil, ainsi que par le recueil de nouveaux
indicateurs optionnels sur les thèmes de la
chirurgie bariatrique et du sevrage du patient
alcoolo-dépendant. Enfin, le dernier trimestre
a vu la mise en ligne de Scope santé, le site
d’information public sur la qualité dans les
établissements de santé.
PROJET IFAQ : ÉLABORATION D’UN SCORE
La Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
et la HAS ont co-organisé en décembre 2013
un séminaire d’information et d’échange
avec les établissements de santé participant
à l’expérimentation d’incitation financière à
l’amélioration de la qualité (IFAQ).
L’objectif était de présenter la méthodologie et
la construction du modèle en vue d’échanger
directement avec les équipes des établissements
sur leur appropriation du dispositif dans leur
démarche d’amélioration continue de la qualité.
Ce mécanisme d’incitation financière est fondé
sur des indicateurs généralisés de qualité et de
sécurité des soins, sur les pratiques exigibles
prioritaires de la certification pilotée par la HAS
et sur le degré d’informatisation des dossiers
des patients. Les travaux menés en 2013 ont
permis la construction d’un « score composite
agrégé IFAQ » : celui-ci tient compte à la fois
de l’excellence et de l’effort – c’est-à-dire de la
progression entre 2 mesures – reconnus aux
établissements pour améliorer la qualité de la
prise en charge dispensée. Le principe de la
cotation en lettres – de A à C –, déjà utilisée pour
les indicateurs de qualité et de sécurité des soins
Indicateurs recueillis en 2013
Recueil obligatoire
1. Prise en charge initiale de l’accident vasculaire cérébral (AVC) – 7 indicateurs recueillis dont 4 diffusés publiquement* sur Scope
santé – 517 établissements de santé (ES) (92 % des ES éligibles) ont participé au recueil – 26 401 dossiers analysés.
2. Prévention et prise en charge de l’hémorragie du post-partum (PP-HPP) – 4 indicateurs recueillis pour la deuxième fois dans 514
maternités de France (sur 529) : 31 630 dossiers d’accouchement et 16 959 dossiers d’HPPI de 2012 ont été analysés.
3. Infarctus du myocarde (IDM) – 10 indicateurs recueillis dans 387 ES (95 % des ES éligibles) – 19 825 dossiers analysés, dont 2
diffusés publiquement sur Scope santé.
4. Prise en charge des patients hémodialysés chroniques (DIA) – 13 indicateurs recueillis dans 304 structures (95 % des structures
éligibles) – 14 507 dossiers analysés, comme il s’agit de la première année de recueil il n’y a pas de diffusion publique.
Indicateurs optionnels
Thème Chirurgie de l’obésité chez l’adulte : prise en charge préopératoire (OBE) – 7 IQSS, recueillis en MCO – 132 ES ont participé
au recueil (32 % des ES éligibles).
Nouveau thème Sevrage du patient alcoolo-dépendant (SAD), comprenant 6 indicateurs, recueillis en MCO, SSR et santé mentale –
Le recueil débuté en septembre 2013 sera clôturé en mars 2014.
Ces indicateurs ne sont pas diffusés publiquement en raison de leur caractère optionnel. Un rapport national avec les données
agrégées sera diffusé courant 2014.
30
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Certification, indicateurs et information médicale
et connue des établissements de santé, a été
repris pour le calcul du score IFAQ. Deux cent
vingt-deux établissements de santé participent
à l’expérimentation pour une enveloppe de 10 à
14 millions d’euros.
DOUBLE ÉVOLUTION DU DISPOSITIF DE
RECUEIL DES INDICATEURS
Depuis 2008, la HAS coordonne le recueil annuel
d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins
par les établissements de santé.
Il s’agit d’un contrôle aléatoire et/ou ciblé selon
les priorités régionales et/ou des facteurs de
risque identifiés. Il a été réalisé, en 2013, par
les ARS. L’objectif est, entre autres, de fiabiliser
les résultats des indicateurs nationaux rendus
opposables aux établissements de santé et
utilisés notamment pour fournir une information
de qualité au grand public et pour les démarches
d’incitation financière à la qualité actuellement
expérimentales. En 2013, deux des thèmes
recueillis (AVC et PP-HPP) ont fait l’objet d’un
contrôle par les ARS :
˜thème AVC : 55 établissements/517 ont été
contrôlés et 20 ARS sur 26 ont participé au
recueil ;
˜thème PP-HPP : 58 établissements/514 et 20
ARS / 26 ont participé au recueil.
Pour réaliser ce contrôle en 2013, des sessions
de formation ont été assurées et la plate-forme
Qualhas a intégré un module « contrôle ». 2013
étant l’année du premier contrôle des indicateurs,
les résultats du contrôle n’ont pas fait l’objet d’une
diffusion publique. Cette orientation nationale
de contrôle est reconduite en 2014 avec une
diffusion publique des résul-tats du contrôle.
En 2013, ce recueil a connu deux évolutions.
1. Le recueil biennal des indicateurs
Dans le cadre de sa mission d’amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins, la HAS
coordonne le recueil d’indicateurs de qualité et
de sécurité des soins de deux types. Le premier
correspond à des indicateurs « transversaux »
qui concernent l’ensemble des services d’un
établissement de santé, le second regroupe les
indicateurs « de spécialité ».
Dans un souci d’allègement de la charge de
travail pour les établissements et pour un meilleur
déploiement entre deux recueils des plans
d’actions d’amélioration de la qualité, la HAS a
décidé d’espacer le recueil des indicateurs.
Après avoir consulté notamment les fédérations
représentatives des établissements de santé
et s’être concertée avec la Direction générale
de l’offre de soins (DGOS), la HAS instaure
un recueil en alternance sur 2 ans des deux
catégories d’indicateurs.
La campagne de recueil qui a débuté en janvier
2013 a concerné uniquement les indicateurs de
spécialité. En 2014, le recueil se fera seulement
sur les indicateurs transversaux.
Pour en savoir plus, consulter le calendrier de
recueil disponible sur le site Internet de la HAS.
2. L’instauration du contrôle qualité du recueil
En raison de l’opposabilité croissante des
indicateurs pour les établissements de santé,
une décision de l’IGAS mentionne l’inscription
du contrôle du recueil des indicateurs dans
les orientations nationales de contrôle (ONC)
2013. Une méthode de validation du recueil des
indicateurs a été élaborée visant à contrôler les
données recueillies en autoévaluation.
RÉSULTATS DES INDICATEURS SUR
LA PRÉVENTION DE L’HÉMORRAGIE
DU POST-PARTUM (HPP) EN 2013
L’hémorragie du post-partum (HPP) est l’une des
complications obstétricales les plus redoutées.
Elle est définie par une perte de sang supérieure
à 500 ml dans les 24 h suivant l’accouchement.
Le thème « Prévention et prise en charge de
l’hémorragie du post-partum immédiat » (HPPI)
est composé de 4 indicateurs répartis en 2
groupes.
1. Prévention de l’HPP lors de l’accouchement :
˜prévention de l’hémorragie lors de la délivrance après un accouchement ;
˜surveillance clinique minimale en salle de naissance après l’accouchement.
Ces 2 IQSS évaluent la qualité de la prévention
de l’HPP lors de l’accouchement puisqu’une
surveillance attentive et des mesures prophylactiques de l’HPP (cliniques et pharmacologiques)
permettent une diminution de son incidence.
2. Prise en charge initiale de l’HPPI :
˜diagnostic d’HPP ;
˜geste endo-utérin.
Ces 2 IQSS évaluent la qualité de la prise
en charge initiale de l’hémorragie du postpartum immédiat, étape clé pour diminuer le
risque de complications graves secondaires à
l’hémorragie.
Cinq cent quatorze maternités de France (sur
529) ont recueilli les indicateurs pour la deuxième
fois en 2013 : 31 630 dossiers d’accouchement
et 16 959 dossiers d’HPPI de 2012 ont été
analysés.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
31
Certification, indicateurs et information médicale
Pour chaque maternité, ces indicateurs ont été
calculés à partir d’un échantillon aléatoire de
dossiers de femmes ayant accouché au cours
de l’année 2012.
propose un ensemble de 6 nouveaux indicateurs
de pratique clinique pour évaluer la qualité de la
prise en charge du patient alcoolo-dépendant
dans la phase initiale du sevrage.
L’indicateur sur la délivrance porte sur les
éléments entourant la délivrance et permettant
de diminuer le risque de survenue d’une HPP. Sa
moyenne nationale est de 80 % ce qui signifie
que la traçabilité est correcte pour 8 dossiers sur
10. L’absence totale de trace d’une prophylaxie
par ocytocine est constatée dans 15 % des
dossiers, bien que cette molécule soit reconnue
comme un élément majeur de la prévention de
la survenue d’HPP.
Ces indicateurs, validés par l’Association
Française pour l’étude du foie, le Conseil
national professionnel de psychiatrie - le Collège
national pour la qualité des soins en psychiatrie,
la Fédération française de psychiatrie - et la
Société française d’alcoologie, font l’objet d’une
campagne de recueil menée du 15 septembre
2013 au mois de mars 2014.
La moyenne nationale de l’indicateur sur la
traçabilité de la surveillance minimale après
l’accouchement est de 53 %. Cette surveillance
permet de dépister notamment la survenue
d’une HPP : il est à souligner que 20 % des
dossiers ont une traçabilité de l’évaluation
du globe utérin insuffisante et que 20 % des
dossiers montrent une traçabilité de l’évaluation
des pertes sanguines également insuffisante.
Pour près d’un dossier sur 5, l’examen de sortie
de la salle de naissance n’est pas tracé.
La moyenne nationale de l’indicateur « diagnostic d’HPP » est de 71 % ce qui signifie que
la traçabilité de l’heure du diagnostic de l’HPPI
associée au volume des pertes sanguines est
correcte dans plus de 7 dossiers sur 10. La
quantification en ml est absente dans près d’un
dossier sur 4.
La moyenne nationale de l’indicateur concernant
la réalisation d’un geste endo-utérin après HPPI
est de 90 % ce qui signifie que le traitement
de l’HPPI par un geste endo-utérin, comme
recommandé, est tracé dans 9 dossiers sur 10.
Cependant la variabilité interétablissements est
tout de même importante avec un minimum à
45 %, c'est-à-dire que moins de la moitié des
dossiers d'un établissement rapportent un geste
endo-utérin alors qu'il est indiqué.
En 2011, 30 000 patients ont été opérés dans
le cadre de la chirurgie bariatrique. Suite aux
recommandations de bonne pratique élaborées
avec les professionnels de santé, la HAS a
identifié avec eux les points critiques auxquels
ils doivent être particulièrement attentifs lors de
la prise en charge des personnes en surpoids
lors d’une chirurgie bariatrique.
Pour aider les professionnels à mesurer et
à améliorer leurs pratiques, la HAS a mis à
disposition en 2013 un ensemble optionnel de
7 indicateurs de pratique clinique. Ces derniers
portent sur la phase préopératoire indispensable
pour la sécurité des patients et la réussite à long
terme de ce type de chirurgie.
Ces nouveaux indicateurs permettront d’assurer aux patients candidats à une chirurgie
bariatrique une prise en charge préopératoire
de qualité et ont fait l’objet d’une campagne
de recueil auprès des 500 établissements
concernés de juillet à décembre 2013.
Les résultats des indicateurs sur la prévention
de l’HPP lors de l’accouchement sont diffusés
publiquement par maternité sur le site www.
scopesante.fr depuis novembre 2013.
NOUVEAUX INDICATEURS OPTIONNELS
1
LFSS 2012 (art. 161-37-21/11/2012 :
« Coordonner l’élaboration et assurer la
diffusion d’une information adaptée sur
la qualité des prises en charge dans
les établissements de santé,
à destination des usagers et
de leurs représentants ».
32
En 2013, de nouveaux indicateurs optionnels
ont vu le jour portant sur les thèmes du sevrage
du patient alcoolo-dépendant (recueillis dans
les établissements de psychiatrie, mais aussi de
médecine, chirurgie, obstétrique [MCO] et de
soins de suite et de réadaptation [SSR]), et de
la chirurgie bariatrique (recueillis en MCO). Ces
deux thèmes étant optionnels, leurs résultats ne
feront pas l’objet d’une diffusion publique.
En France, le sevrage du patient alcoolodépendant est souvent pratiqué au cours
d’une hospitalisation de durée variable. La HAS
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
uu Pour en savoir plus, consulter les pages :
IPAQSS 2013 : outils nécessaires au recueil de
l'indicateur « Prise en charge préopératoire pour
une chirurgie de l’obésité chez l’adulte » (OBE)
et IPAQSS 2013 – MCO-SSR-PSY : premier
recueil optionnel des indicateurs pour « la prise
en charge du sevrage du patient alcoolo-dépendant » (SAD).
LANCEMENT DE SCOPE SANTÉ, LE SITE
PUBLIC D’INFORMATION SUR LA QUALITÉ
DES SOINS
Dans le cadre de la mission qui lui a été confiée
par la loi en 20111, la HAS, en partenariat avec
Certification, indicateurs et information médicale
apportée en matière de presse médicale pour
l’amélioration des pratiques éditoriales, et ont
été publiées une nouvelle charte sur les bases
de données sur les médicaments ainsi que la
traduction d’un manuel de l’OMS sur la visite
médicale.
QUALITÉ DES HÔPITAUX & CLINIQUES
JE M’INFORME, JE CHOISIS !
le ministère de la Santé et en collaboration
avec l’Agence technique d’information sur
l’hospitalisation (ATIH), a créé un site dédié
à l’information des usagers sur la qualité des
prises en charge dans les établissements de
santé : Scope santé.
Porte d’entrée unique vers les données
publiques sur la qualité des prises en charge au
sein des établissements de santé (provenant de
la DGOS, de l’ATIH, de la HAS, de la Direction
de la recherche, des études, de l’évaluation et
des statistiques - DREES), le site rassemble des
données jusqu’ici publiées sur le site platines.
sante.gouv.fr, ou encore sur le site de la HAS,
comme les résultats détaillés de la certification.
Il permet de consulter des données de qualité
de prise en charge et des informations sur
l’activité détaillées par établissement de santé
(5 500 au total) et offre différentes possibilités à
l’internaute :
˜cartographier et géolocaliser les hôpitaux et
cliniques ;
˜obtenir les informations générales de chaque
établissement ;
˜personnaliser et préciser sa recherche d’informations (sur la qualité des soins et l’activité des
hôpitaux et cliniques) ;
˜comparer les établissements de santé entre
eux.
uu Pour en savoir plus, consulter directement le
site Scope santé.
Moyens d'information
médicale
La HAS est chargée de missions de certification
dans le domaine de l’information médicale pour
contribuer à améliorer la qualité de l’information
délivrée aux professionnels de santé. Elles
concernent les logiciels d’aide à la prescription
et à la dispensation, les bases de données
sur les médicaments, et la visite médicale des
laboratoires pharmaceutiques. La HAS a aussi
pour mission d’élaborer une procédure de
certification pour les sites Internet, mission plus
tournée vers le grand public.
En 2013, le dispositif d’évolution de la
certification des sites dédiés à la santé a
commencé à être revu, une contribution a été
VERS UNE ÉVOLUTION DE LA CERTIFICATION DES SITES DÉDIÉS À LA SANTÉ
La loi créant la HAS lui a confié la mission de
certification des sites Internet dédiés à la santé.
La HAS compte proposer un nouveau dispositif
qualité en matière de sites dédiés à la santé
qu’elle entend construire en concertation avec
les usagers, les professionnels de santé, les
pouvoirs publics et les éditeurs.
Depuis 2007, la fondation HON (Health On
the Net) assurait pour le compte de la HAS
la mission de certification des sites internet
dédiés à la santé français mais le bilan de cette
certification s’est avéré contrasté : la certification
HON/HAS est utile pour les éditeurs de site
Internet, mais elle apparaît comme peu utile
pour les internautes.
Ce partenariat n’est donc pas reconduit, et la
certification à double logo HAS/HON ne peut
plus être obtenue depuis le 7 juillet 2013. Le site
de la HAS continuera néanmoins de respecter
les principes du HONcode.
La HAS souhaite donc faire évoluer sa mission
vers un dispositif qui privilégie l’esprit critique
des internautes et les accompagner dans
cet apprentissage.
LAP de médecine
ambulatoire
35
logiciels certifiés
(dont 2 ont 2 certificats
soit 37 certifications
réussies)
4
bases de données sur
les médicaments agréées
par la HAS
Visite médicale au
31 décembre 2013
130
entreprises pharmaceutiques
exploitantes
47
entreprises prestataires
certifiées
La HAS travaille sur des « repères » à proposer
aux internautes pour leur navigation en
s’entourant des représentants de patients, des
usagers, des professionnels de santé et des
pouvoirs publics. Les éditeurs seront consultés.
Une première version est prévue en 2014.
Enfin, la HAS est consciente que l’amélioration
de la présence (référencement) et de la lisibilité
des contenus publics de santé sur le Web est
ce qui permet le mieux de répondre à l’esprit de
la loi (offrir aux internautes une information de
qualité). Les institutions publiques, y compris la
HAS, ont encore des efforts importants à faire
dans cette direction.
POUR UNE AMÉLIORATION DES PRATIQUES
ÉDITORIALES DE LA PRESSE MÉDICALE
La presse médicale connaît une période de
mutation profonde : érosion de la presse écrite
et expansion du numérique, chute du marché
publicitaire des industriels du médicament,
remise en cause de la loyauté des informations
diffusées…
Dans le cadre de son rôle d’information des
professionnels de santé et du grand public
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
33
Certification, indicateurs et information médicale
et dans un contexte marqué par la loi relative
au renforcement de la sécurité sanitaire du
médicament, la HAS a souhaité contribuer à la
réflexion sur la qualité de la presse médicale.
Elle a publié en 2013 un document proposant
des bonnes pratiques et des critères qualité,
à l’attention de la presse comme des lecteurs,
organisés autour de trois grands axes :
˜la transparence : affichage systématique des
déclarations d’intérêts des auteurs, des comités de rédaction, de toute personne ayant une
responsabilité éditoriale, transparence des procédures éditoriales, transparence des sources
de financement des recherches publiées ;
˜l’indépendance éditoriale de la rédaction par
rapport aux influences possibles des annonceurs mais également indépendance par
rapport aux éditeurs ;
˜l’éthique éditoriale, c'est-à-dire le respect de
certaines règles de publication (citation des
sources, respect de la « qualité d’auteur »…) et
de l’expression des courants de pensée, l’engagement à respecter les recommandations
internationales existantes en la matière (ICMJE,
COPE).
uu Pour en savoir plus, consulter le rapport et
la synthèse « Critères de qualité des revues et
journaux de la presse médicale française ».
NOUVELLE CHARTE QUALITÉ POUR
LES BASES DE DONNÉES SUR LES
MÉDICAMENTS
La HAS a élaboré une nouvelle charte qui
développe certains critères de qualité des
bases de données sur les médicaments (BdM) :
La base de données publique sur
les médicaments est accessible en
ligne depuis le 1er octobre 2013.
Il s'agit d'un site d'information sur
les médicaments ouvert à tous. Il
intègre des données et des liens
provenant de l'Agence nationale
de sécurité du médicament et des
produits de santé (ANSM), de l'Assurance maladie et de la HAS.
Pour chaque médicament, sont
mentionnés, entre autres, le service
médical rendu (SMR) et l'amélioration du service médical rendu
(ASMR) attribués par la commission de la transparence de la HAS.
Des liens renvoient aux avis de
cette commission sur le site de la
HAS.
Pour en savoir plus, consulter directement www.medicaments.gouv.fr.
exhaustivité des informations ; organisation de
l’information sur le médicament ; neutralité ;
exactitude ; fraîcheur des données. Elle demande
aux éditeurs de BdM de fournir à tous les
éditeurs de logiciels d’aide à la prescription et
à la dispensation les mêmes facilités pour être
candidat à la certification.
uu Pour en savoir plus, consulter la « Charte de
qualité des BdM version 2 ».
CONNAÎTRE ET COMPRENDRE LA
PROMOTION ET SA RÉGULATION
La HAS propose aux professionnels de santé,
notamment en formation, une traduction
en français du manuel édité par l'OMS
(Organisation mondiale de la santé) et HAI
(Health Action International) : « Comprendre la
promotion pharmaceutique et y répondre ».
Selon ce manuel, les professionnels de santé
jouent un rôle clé pour assurer que les produits de
santé sont prescrits et utilisés de façon rationnelle.
Une enquête transversale internationale auprès
d'enseignants a constaté que les professionnels
de santé sont peu ou pas formés à évaluer la
promotion ou à comprendre son influence
(souvent subtile) sur leur comportement.
Ce manuel enseigne aux étudiants en santé
comment :
˜reconnaître les techniques de marketing utilisées par l'industrie ;
34
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Certification, indicateurs et information médicale
accéder à une information indépendante et
fiable sur les produits de santé ;
˜prendre des décisions rationnelles de prescription et de dispensation qui profitent à la
santé de leurs patients.
˜
En France, la promotion des produits de
santé fait l'objet d'un système de régulation
récemment renforcé.
La HAS a donc publié en 2013 un document
d'information sur la régulation de la promotion
des produits de santé en France qui peut être
utile aux professionnels de santé, notamment
lorsqu'ils s'interrogent sur les modalités de
réception de la visite médicale. Le manuel :
˜résume la réglementation de la publicité des
médicaments et des autres produits de santé :
contrôle de la publicité et inspection des laboratoires par l'ANSM ;
˜explique le processus de certification de la
visite médicale sur la base de la charte signée
entre l'État et les industriels ;
˜fait le point sur la réglementation s'appliquant à
la remise d'échantillons, de cadeaux et d'avantages en nature ou en espèces, sujet largement
débattu en 2011 et 2012.
uu Pour en savoir plus, consulter le manuel
« Comprendre la promotion pharmaceutique et y
répondre », ainsi que le document « Description
de la régulation de la promotion des produits
de santé ».
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
35
Outils, guides et méthodes pour
la qualité et la sécurité des soins
Démarches qualité - Simulation en santé : les bonnes pratiques
- Télémédecine : une grille de pilotage et de sécurité pour mettre en place son projet
- Césarienne programmée : les retours d’expérience
- DPC : 40 réunions d’information
Pertinence et parcours de soins 37
37
37
38
38
38
- Parcours de soins des cancers broncho-pulmonaires et pleuraux 38
- Plan personnalisé de santé : pour un parcours de soins coordonné du patient âgé fragile
39
- Parcours des personnes ayant une pathologie mentale chronique
39
en situation de handicap psychique
- Volet de synthèse médicale : une fiche de synthèse informatisée
39
36
Sécurité du patient 40
- Accréditation des médecins : premier bilan encourageant - Solutions pour la sécurité du patient (SSP) : un outil novateur
- Création d’une mission dédiée à la sécurité du patient
- Programme national pour la sécurité des patients : la HAS engagée dans 25 actions
- Semaine de la sécurité des patients : les actions de la HAS
40
40
40
41
41
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Outils, guides et méthodes de qualité et de sécurité des soins
La HAS conçoit et met à disposition des acteurs de santé des outils, guides et méthodes afin
d’améliorer leur prise en charge ou la mise en œuvre de leurs projets. Ainsi, la HAS définit et
organise la procédure d'accréditation des médecins ou des équipes médicales d'une même
spécialité exerçant en établissement de santé, au regard des référentiels de qualité des soins
et des pratiques professionnelles.
Cette année, les livrables et actions de la HAS dans ce domaine ont concerné principalement
les démarches qualité, la pertinence et les parcours de soins, et la sécurité du patient.
Démarches qualité
Dans le cadre de son rôle dans la contribution à
la régulation du système de santé par la qualité
et l’efficience, la HAS produit des outils pour
encourager les démarches qualité en santé.
En 2013, elle a notamment produit un guide
de bonnes pratiques en matière de simulation
en santé, une grille de pilotage et de sécurité
pour les projets de télémédecine, et enrichi son
programme sur la césarienne programmée,
dans le cadre du dossier sur la pertinence des
soins, par les retours d’expérience reçus de près
de 120 équipes.
SIMULATION EN SANTÉ : LES BONNES
PRATIQUES
La simulation en santé est l’utilisation d’un
matériel, de la réalité virtuelle ou d’un patient
standardisé, pour reproduire des situations ou
des environnements de soins, pour enseigner
des procédures, répéter des processus, des
situations ou des prises de décision par un
professionnel de santé ou une équipe de
professionnels.
Après avoir publié en 2012 un état des lieux
de la simulation en santé, la HAS poursuit son
engagement dans ce domaine en publiant un
guide de bonnes pratiques à destination des
équipes qui souhaitent utiliser la simulation pour
renforcer la sécurité du patient et la gestion
des risques. Ce guide traite de l’ensemble
des aspects de la simulation en santé. Les
programmes de simulation peuvent comporter
une ou plusieurs sessions de simulation,
qui pourront chacune comporter plusieurs
séances. Chaque séance se déroule en trois
phases distinctes : le briefing, le déroulement
du scénario de simulation lui-même et enfin le
débriefing.
Ces programmes peuvent être mis en œuvre
aussi bien dans le cadre de la formation initiale
que dans celui de la formation continue ou du
développement professionnel continu (DPC).
Dans le cas du DPC, ils doivent nécessairement
intégrer des objectifs de formation et d’analyse
des pratiques et comporter des propositions
d'actions d'amélioration. La HAS a publié
également une fiche technique méthode qui
décrit la participation des professionnels à
une session de simulation dans le cadre d’un
programme de DPC.
uu Pour en savoir plus, consulter les documents
sur la simulation en santé.
TÉLÉMÉDECINE : UNE GRILLE DE PILOTAGE
ET DE SÉCURITÉ POUR METTRE EN PLACE
SON PROJET
Les professionnels qui souhaitent mettre en
place une activité de télémédecine ont à leur
disposition plusieurs guides édités par différents
acteurs (DGOS, ASIP Santé, ANAP…).
Pour assurer aux patients que leur prise
en charge dans le cadre d’une activité de
télémédecine est effectuée avec une qualité
et une sécurité au moins équivalentes à celles
d’une prise en charge classique, la HAS a publié
en 2013 une grille de pilotage et de sécurité
pour un projet de télémédecine.
1
guide d'analyse
et d'amélioration
« Syndrome du canal
carpien »
1
mémo pour
les généralistes
1
fiche d’information du
patient avec syndrome
du canal carpien
4
notes de problématique
« pertinence » sur :
- le recours à l'hospitalisation
pour bronchiolite
- le recours à l'hospitalisation
pour bronchopneumopathie
chronique surinfectée
- amydalectomie avec ou sans
adénoïdectomie chez l'enfant
ou l'adolescent (moins de 18
ans)
- le recours à l'hospitalisation
pour endoprothèse sans
infarctus du myocarde
Protocoles de
coopération entre
professionnels
11
protocoles validés
Le document identifie ainsi 55 points critiques
auxquels les promoteurs doivent être particulièrement attentifs lors du développement du
projet de télémédecine.
uu Pour en savoir plus, consulter la « Grille
de pilotage et de sécurité d’un projet de
télémédecine ».
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
37
Outils, guides et méthodes de qualité et de sécurité des soins
DPC
20
40
CÉSARIENNE PROGRAMMÉE : LES RETOURS
D’EXPÉRIENCE
Ces réunions ont été l’occasion d’informer et
d'échanger avec les ODPC et les professionnels
sur les thématiques actuelles liées au DPC.
fiches DPC
Pertinence et parcours
de soins
réunions
d'information auprès
des organismes de DPC
1
réunion retours
d'expérience
« césarienne
programmée »
2
notes de synthèse
bibliographique
(démarche qualité
des regroupements
pluriprofessionnels de
soins primaires et partage
d'information)
Quel changement mettre en œuvre en priorité
pour respecter les indications de la césarienne
programmée ? Comment initier la démarche ?
En France, près d’une femme sur 5 accouche
par césarienne. Face à l’hétérogénéité des
pratiques et afin d’optimiser la pertinence des
césariennes programmées à terme, la HAS
poursuit son action dans ce domaine avec
la DGOS, en publiant un ensemble d’outils
destinés à favoriser la mise en pratique de la
recommandation de bonne pratique « Indications
de la césarienne programmée à terme » parue
en mars 2012.
Elle a ainsi publié un guide d’analyse et
amélioration des pratiques, conçu comme
une boîte à outils, élaboré par des membres
du groupe de travail de la recommandation
de bonne pratique, associés à des experts en
méthode qualité.
Les retours d’expérience du déploiement de
la démarche dans les maternités reçus en
2013 permettent d’enrichir la boîte à outils du
guide et de partager les témoignages sur les
facteurs de succès et les difficultés rencontrées.
L’investissement des professionnels et des
institutionnels a permis un engagement conséquent des maternités (120 équipes volontaires)
et une bonne représentativité des différents
statuts et types d’établissements, selon une
répartition proche de la distribution nationale.
Les rapports finaux de l’expérimentation doivent
être complétés par les maternités participantes
en juin 2014 et les résultats seront présentés en
novembre 2014 lors d’un séminaire de clôture
au ministère de la Santé.
uu Pour en savoir plus, consulter les retours
d’expérience et expérimentations réalisés dans
le domaine de la césarienne programmée.
DPC : 40 RÉUNIONS D’INFORMATION
En 2013, 40 réunions d'information se sont
tenues à Paris et en région, avec la participation
de l'Organisme gestionnaire du développement
professionnel continu (OGDPC), de l’Association
nationale pour la formation permanente du
38
personnel hospitalier (ANFH) et de la Direction
générale de l'offre de soins (DGOS).
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Le progrès médical et l'allongement de
l'espérance de vie ont pour corollaire
l'augmentation des maladies chroniques qui
constituent un enjeu majeur en termes de santé
publique et d’impact économique. Ces maladies
concernent plus de 15 millions de personnes en
France et sont en constante augmentation.
La HAS vise à promouvoir un parcours de la
personne respectueux des bonnes pratiques,
adapté à chaque situation et dont les différentes
interventions sont coordonnées entre elles et
pertinentes.
En 2013, elle s’est investie plus particulièrement
sur les parcours de certaines maladies
chroniques et des personnes âgées fragiles, a
élaboré un plan personnalisé de santé , s’est
saisie de l’élaboration d’un parcours de soins
pour les personnes handicapées psychiques
et a élaboré une fiche de synthèse informatisée
dans le cadre du volet de synthèse médicale.
PARCOURS DE SOINS DES CANCERS
BRONCHO-PULMONAIRES ET PLEURAUX
En France, l’incidence du cancer bronchopulmonaire estimée en 2011 est de 39 500
nouveaux cas dont 70 % survenant chez
l’homme. C’est le 2e cancer le plus fréquent chez
l’homme et le 3e chez la femme. L’âge moyen au
diagnostic est estimé à 65 ans chez l’homme et
à 64 ans chez la femme.
Les mésothéliomes malins sont des tumeurs
développées à partir des cellules mésothéliales.
Ils atteignent principalement la plèvre (90 %),
le péritoine (10 %) et exceptionnellement le
péricarde ou la vaginale testiculaire. La part
attribuable des mésothéliomes pleuraux à une
exposition à l’amiante est estimée à 83,2 % chez
les hommes et à 38,4 % chez les femmes.
Outils, guides et méthodes de qualité et de sécurité des soins
Le principal facteur de risque des cancers
broncho-pulmonaires est le tabagisme actif
ou passif (85 - 90 % des cancers bronchopulmonaires). Pour le mésothéliome pleural
malin, le tabagisme actif ou passif n’est pas un
facteur de risque mais un facteur multiplicatif.
Le parcours des patients prévoit un suivi qui
donne la priorité au respect d’une qualité de vie
du patient et de ses proches et se poursuit « à
vie » dans les cas d’évolution favorable. La HAS
a également réalisé en 2013 des fiches sur les
points critiques de ces parcours de soins.
uu Pour en savoir plus, consulter les guides
du parcours de soins « Cancers bronchopulmonaires » et « Mésothéliome pleural malin »
ainsi que les fiches « Points critiques du parcours
de soins des cancers broncho-pulmonaires »
et « Points critiques du parcours de soins du
mésothéliome pleural malin ».
PLAN PERSONNALISÉ DE SANTÉ : POUR
UN PARCOURS DE SOINS COORDONNÉ DU
PATIENT ÂGÉ FRAGILE
uu Pour en savoir plus, consulter le mode
d’emploi et les dix points clés pour réaliser un
PPS.
PARCOURS DES PERSONNES AYANT UNE
PATHOLOGIE MENTALE CHRONIQUE EN
SITUATION DE HANDICAP PSYCHIQUE
Saisie sur plusieurs thèmes de santé mentale
par le ministère de la Santé, la HAS a décidé
de consacrer des travaux aux champs de la
psychiatrie et de la santé mentale, et pour ce,
travaille étroitement avec l’ensemble des acteurs
concernés (professionnels, représentants des
usagers, pouvoirs publics…), pour promouvoir
la complémentarité des travaux et envisager
la mise en œuvre de ces productions dans la
pratique quotidienne.
Pour cela, la HAS a mis en place un comité
de suivi du programme, présidé par le Dr Yvan
Halimi (CH de La Roche-sur-Yon), qui s’est réuni
pour la première fois en octobre 2013.
Sur le thème des parcours des personnes
en situation de handicap psychique, il s’agit
pour la HAS de promouvoir la coopération
entre les différents acteurs (champs sanitaire,
médico-social, social, éducatif, de la réinsertion
professionnelle) afin d’assurer la continuité des
prises en charge et d’éviter ainsi des ruptures
dans les parcours de vie des personnes ayant
une pathologie mentale chronique et en situation
de handicap psychique.
Un premier travail sur les certificats destinés
aux maisons départementales des personnes
handicapées doit offrir des réponses pratiques
aux professionnels de santé.
La HAS a élaboré un modèle de plan personnalisé de santé (PPS), à la demande du ministère
de la Santé, dans le cadre de la mise en œuvre
des expérimentations « personnes âgées en
risque de perte d’autonomie » (PAERPA).
Le PPS est un plan d’action concernant les
personnes âgées en situation de fragilité et/
ou atteintes d’une (ou plusieurs) maladie(s)
chronique(s), et nécessitant un travail formalisé
entre acteurs de proximité. Il s’agit de favoriser
la prise en charge en équipe pluriprofessionnelle
dans un cadre de coopération non hiérarchique.
Ce plan d’action fait suite à une évaluation
globale de la situation médicale, psychologique
et sociale de la personne afin d’identifier les
situations à problèmes. Il débouche sur un suivi
et une réévaluation. Le modèle de PPS élaboré
par la HAS est un support qui peut être adapté
par les professionnels pour tenir compte des
spécificités de leur démarche.
L’appropriation de ce modèle par les acteurs des
prototypes PAERPA a commencé en septembre
2013 et il est prévu de l’adapter à une échéance
de 6 mois puis d’une année.
19
actualisations des actes et
prestations pour les ALD
5
guides du parcours
de soins et documents
d’accompagnement des
parcours
2
fiches points clés et
solutions – organisation
des parcours
5 Avis sur les
mémos
élaborés par la CNAMTS
dans le cadre du programme
de retour à domicile (PRADO)
après décompensation
cardiaque
285 072
guides patient ALD
commandés par
l’Assurance maladie
en 2013
VOLET DE SYNTHÈSE MÉDICALE : UNE
FICHE DE SYNTHÈSE INFORMATISÉE
L’élaboration, à partir du dossier informatisé,
par le médecin traitant d’une synthèse annuelle
pour chacun de ses patients est inscrite dans la
convention médicale de 2011 entre l’Assurance
maladie et les médecins libéraux.
Sur la base des travaux de la HAS réalisés en lien
avec les représentants des médecins généralistes
et de l’ASIP Santé, la synthèse médicale doit
être progressivement et automatiquement
mise à disposition des professionnels de santé
dans leurs logiciels métier habituels. Elle est
particulièrement utile pour le suivi de patients
souffrant d’une pathologie chronique.
Pour faciliter sa réalisation et son intégration
dans les logiciels des professionnels de santé,
et pour permettre son partage notamment via
le DMP, la HAS et l’ASIP Santé ont élaboré
un modèle informatisé de synthèse médicale,
nommé « volet de synthèse médicale » (VSM),
dont le document de spécifications a été
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
39
Outils, guides et méthodes de qualité et de sécurité des soins
Dispositif
d’accréditation
des médecins
35 000 professionnels de santé potentiellement
concernés par le dispositif, soit un ratio de
1/3. Actuellement, plus de 9 000 participent
activement.
18
organismes agréés
pour l’accréditation
des médecins
3 382
publié en 2013, sous la forme d’une fiche de
synthèse informatisée, conforme aux standards
techniques et aux référentiels médicaux.
9 206
La HAS, en lien avec les représentants des
médecins généralistes, a défini les spécifications
cliniques de la synthèse annuelle. Le VSM
a ensuite été spécifié par l’ASIP Santé en
se fondant sur les spécifications techniques
du Cadre d'interopérabilité des systèmes
d'information de santé (CI-SIS) et du domaine
international IHE Patient Care Coordination
(PCC).
certificats d’accréditation
en 2013 sur un total de
12 270 certificats délivrés
depuis le début de la
démarche
médecins actifs dans
la démarche d’accréditation
dont 1 725 engagés
(non encore accrédités)
et 7 481 accrédités
au 31 décembre 2013
29
médecins experts des OA Accréditation formés
11 829
EPR analysés en 2013 sur
un total de 64 184 EPR
enregistrés dans la base REX
uu Pour en savoir plus, consulter le volet de
synthèse médicale (VSM) élaboré à partir du
modèle métier de synthèse médicale.
Sécurité du patient
Étroitement liée à la notion de qualité des soins,
l’ambition première de la sécurité du patient
est d’éviter toute inversion du bénéfice/risque
à se faire soigner en subissant un événement
indésirable.
La HAS s’est investie dans ce domaine depuis
de nombreuses années à travers plusieurs
initiatives, dont l’accréditation des médecins.
En 2013, dans un contexte national propice au
développement de la sécurité du patient, une
mission dédiée à la sécurité du patient a été
créée.
ACCRÉDITATION DES MÉDECINS : PREMIER
BILAN ENCOURAGEANT
La HAS a pour objectif d’améliorer la sécurité
du patient, et l’accréditation des médecins en
constitue un volet important. En 2013, la HAS
a dressé le bilan de la démarche d’accréditation
mise en place depuis 6 ans.
Lancé en 2007, ce dispositif concerne
aujourd’hui 18 spécialités médicales dans les
secteurs suivants : gynécologie-obstétrique,
anesthésie-réanimation, chirurgie, spécialités
interventionnelles ainsi que les activités
d’échographie obstétricale, de réanimation et de
soins intensifs.Depuis le début de la démarche,
plus de 11 000 médecins se sont engagés sur
40
Pour être accrédités, les médecins, au sein
de leur spécialité, déclarent chaque année
des événements porteurs de risque (EPR)
et participent à un programme de réduction
des risques incluant la mise en œuvre de
recommandations et des formations spécifiques.
Depuis le lancement du dispositif, ce sont plus
de 60 000 EPR qui ont été enregistrés dans
la base de retours d’expérience (base REX).
Dix-huit programmes de réduction des risques
sont également développés et réactualisés
annuellement par les organismes agréés des
spécialités (OA).
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
uu Pour en savoir plus, consulter la page du site
dédiée à l’accréditation.
SOLUTIONS POUR LA SÉCURITÉ DU PATIENT
(SSP) : UN OUTIL NOVATEUR
Face au constat que la sécurité du patient
est souvent centrée sur la prévention, et pas
assez sur la récupération des problèmes
quand ils surviennent, une approche novatrice
incite à essayer de se préparer à l’imprévu,
c’est-à-dire à s’interroger sur la gestion des
complications. Cela se concrétise par des
points clés et solutions pour la sécurité du
patient (SSP), que les professionnels élaborent
avec la HAS en insistant sur leur mise en œuvre
(accompagnement) et leur impact. Les deux
premières solutions parues sont « Réduction
des erreurs de site d’exérèse de lésions
cutanées » et « Confusion entre antiseptique et
anesthésique injectable ». Plusieurs SSP sont en
cours d’élaboration pour une diffusion prévue
prochainement.
CRÉATION D’UNE MISSION DÉDIÉE À LA
SÉCURITÉ DU PATIENT
Garantir en tout lieu et en toute circonstance
la sécurité de la prise en charge de chaque
patient est un enjeu de santé publique pour
lequel la HAS a mené de nombreuses actions
Outils, guides et méthodes de qualité et de sécurité des soins
au cours de ces dernières années. Incluse
au sein de la direction de l’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins (DAQSS) de
la HAS, la mission sécurité du patient (MSP),
créée en février 2013, a pour rôle de donner de
la visibilité à l’ensemble des actions menées par
la HAS sur la sécurité du patient, et d’assurer
la transversalité avec les autres institutions sur
ce sujet. Elle doit également contribuer à nourrir
une politique stratégique de sécurité du patient
cohérente, globale, et lisible par les patients et
les professionnels, et coordonner les actions
internes de la HAS en lien avec celle-ci. Elle
assure notamment :
˜le suivi, la gestion et l’évolution du dispositif
d’accréditation des médecins ;
˜la mise au point et le développement de la
gestion des risques en équipe en lien avec
l’axe stratégique de valorisation des équipes
identifié dans la réforme de la certification
V2014 ;
˜la participation à la mise en place, la gestion et
le suivi du dispositif de déclaration des événements indésirables graves ;
˜la mise en œuvre et la coordination des
actions de la HAS sur la sécurité du patient,
notamment en lien avec le programme national pour la sécurité des patients (PNSP).
PROGRAMME NATIONAL POUR LA SÉCURITÉ
DES PATIENTS : LA HAS ENGAGÉE DANS 25
ACTIONS
Intensifier la mobilisation
de tous, patients et
professionnels, pour
progresser en matière
de sécurité du patient,
telle est l’ambition du ministère des Affaires
sociales et de la Santé qui a lancé le programme
national pour la sécurité des patients (PNSP),
programme pluriannuel 2013-2017 fédérant
l’action des autorités publiques, autour de 4
axes.
La HAS, étroitement associée à ce programme,
s’est engagée sur 25 actions en pilotage direct
ou en association, sur ces priorités, dont
certaines ont été déployées dès 2013.
Elle a ainsi publié une brochure patient « Oser
parler avec son médecin » au double objectif.
1- Inviter le patient à engager un dialogue avec
le soignant afin de le rendre acteur de sa prise
en charge et aider à la gestion d’événements
indésirables associés aux soins. La relation
de confiance ainsi instaurée doit permettre au
patient de s’adresser sans gêne au soignant
et d’éviter les « non-dits », sources potentielles
d’erreurs.
2- Sensibiliser le médecin à engager un partenariat constructif et durable avec le patient. Cette
brochure, qui fait partie des actions retenues
pour l’axe 1 du PNSP à propos de l’information
du patient, peut être imprimée et donnée aux
patients, ou affichée en salle d’attente.
Concernant l’axe 3 du PNSP (formation, appui,
culture de sécurité), la HAS favorise le recours
à des méthodes pédagogiques innovantes
comme la simulation en santé ou encore
l’appui des professionnels de santé par des
structures expertes. Par ailleurs, la HAS adapte
au système de soins français une méthode
internationale, pour aider les professionnels à
clarifier et à structurer les informations qu’ils
se transmettent. En France, elle s’appellera
SAED (traduction de SBAR) pour « situation,
antécédents, évaluation et demande », ou pour
« ça aide… à communiquer » ! En 2014, cet outil
sera testé par la HAS, dans le cadre du projet
expérimental Pacte (programme d’amélioration
continue du travail en équipe).
La HAS a poursuivi son engagement dans le
domaine de la simulation en santé. Suite à la
publication d’une note de cadrage en avril 2013,
un groupe de travail multiprofessionnel élabore
un référentiel d’évaluation des infrastructures
de simulation. Enfin, la HAS soutient la création,
par les professionnels de santé, d’une société
francophone de simulation en santé. Par ailleurs, la HAS a aussi engagé des travaux pour
améliorer la sécurité du patient en ville.
uu Pour en savoir plus, consulter la brochure
« Oser parler avec son médecin » et la page
Web du site de la HAS consacrée au PNSP.
SEMAINE DE LA SÉCURITÉ DES PATIENTS :
LES ACTIONS DE LA HAS
1
Réalisation d’
audit
externe du système
d’information de
l’accréditation des médecins
3
commissions risques
interspécialités (CRIS)
3
1
bureaux de CRIS
réunion de gestionnaires
des OA-Accréditation
25
actions coordonnées
dans le cadre du
programme national pour
la sécurité des patients
(PNSP) 2013-2017
En novembre 2013, la HAS a
participé à la 3e édition de la
semaine de la sécurité des
patients organisée par le
ministère des Affaires sociales
et de la Santé, en menant
plusieurs actions :
˜auprès du grand public avec le lancement
de Scope santé le 28 novembre, site Internet
public d’information sur la qualité et la sécurité
dans les établissements de santé ; mais aussi
avec l'édition d’une première brochure « Oser
parler avec son médecin », à destination des
patients ;
˜auprès des professionnels de santé, avec
l’organisation d’un séminaire d’échange sur
le marquage opératoire le 25 novembre avec
des chirurgiens et coordinateurs projets de différents établissements. Durant cette semaine,
s’est tenu également un colloque sur l’évaluation de la qualité et de la sécurité des soins et
notamment sur l’usage des indicateurs par les
professionnels, les usagers et les décideurs.
Un nouvel espace dédié à la sécurité des
patients a aussi été inauguré le 25 novembre
sur le site Internet de la HAS.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
41
La HAS
Organisation43
Missions46
Relations internationales
47
Associations de patients et d’usagers
49
Communication et information des publics
50
Textes législatifs et réglementaires parus en 2013/2014
54
42
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Fonctionnement57
Compte financier 2013
61
Organisation
Statut
La HAS est une autorité publique indépendante
à caractère scientifique.
Ses missions, dans les champs de l’évaluation
des produits de santé, des pratiques professionnelles, de l’organisation des soins et de la santé
publique, visent à garantir à tous les patients
et usagers un accès pérenne et équitable à
des soins aussi efficaces, sûrs et efficients que
possible.
Son budget s’est élevé à 54,7 millions d’euros
pour le fonctionnement pour l’année 2013.
La HAS est organisée autour de :
˜un Collège de 8 membres, présidé par le
Pr Jean-Luc Harousseau ;
˜7 commissions spécialisées ;
˜3 directions opérationnelles, un secrétariat
général et des services, dirigés par M. Dominique
Maigne ;
˜410 collaborateurs.
˜une file active de 2 800 experts et professionnels de santé externes, dont près de 550
experts-visiteurs.
Organigramme 2013
Collège
Pr Gilles Bouvenot, M. Alain Cordier, Pr Jean-Michel Dubernard, Dr Cédric Grouchka, M. Jean-Paul Guérin, Pr Lise Rochaix, Dr Jean-François Thébaut
Président du Collège
Jean-Luc Harousseau
Mission programmation
Jean-Christophe Bras
Directeur
Dominique Maigne
Mission relations avec les associations
de patients et d’usagers
Alexandre Biosse-Duplan
Mission relations internationales
François Meyer
Service presse
Florence Gaudin
Conseiller du président et du directeur
aux affaires internationales
François Meyer
Agence comptable
Laure Laguerre
Conseillers du président et du directeur
Jean-Christophe Bras,
Jean-Michel Chabot
Direction de l’évaluation médicale,
économique et de santé publique (DEMESP)
Jean-Patrick Sales, directeur délégué
Adjointes : Catherine Rumeau-Pichon,
Mira Pavlovic
Direction de l’amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins (DAQSS)
Thomas Le Ludec, directeur délégué
Adjoints : Rémy Bataillon
Catherine Grenier
Direction de la communication et de
l’information des publics (DCIP)
Christiane Rossatto
Secrétariat général
Véronique Chenail
Adjoint : Étienne Doutreleau
Unité méthodologie et études post-inscription
Catherine Rumeau-Pichon (pi)
Mission sécurité du patient
Laetitia May-Michelangeli
Service communication institutionnelle
Christine Rossatto (pi)
Mission juridique-contrôle juridique interne
Christine Vincent
Service évaluation des médicaments
Anne d’Andon
Mission d’information sur la qualité des prises
en charge dans les établissements de santé
à destination des usagers
Sabine Cohen-Hyfounenc
Service documentationinformation des publics
Frédérique Pagès
Conseiller technique numérique
Gia-Hien Nguyen
Service évaluation
économique et de santé publique
Catherine Rumeau-Pichon
Service évaluation des dispositifs
Catherine Denis
Service évaluation
des actes professionnels
Michèle Morin-Surroca
Service des bonnes
pratiques professionnelles
Michel Laurence
Service certification des
établissements de santé
François Bérard
Service maladies
chroniques et dispositifs
d’accompagnement
des malades
Michel Varroud-Vial
Service développement
de la certification
Vincent Mounic
Service évaluation
et amélioration
des pratiques
Rémy Bataillon
Service indicateurs pour
l’amélioration de
la qualité et de
la sécurité des soins
Catherine Grenier
Service programmes
pilotes-impact clinique
Armelle Desplanques
Service qualité de
l’information médicale
Rémy Bataillon (pi)
Service ressources
humaines
Éric Amaudry
Service logistique et
marchés publics
Étienne Doutreleau
Service financier
Anny Siboni-Zerbib
Service systèmes
d’information
Étienne Doutreleau
Service du pilotage
budgétaire et financier
Samir Elbaz
Retrouvez tous les organigrammes
de la HAS par direction,
sur www.has-sante.fr
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
43
Organisation
En 2013,
le Collège a rendu :
185
décisions scientifiques
et administratives
99
avis
Gouvernance
Le Collège
Le Collège est responsable des orientations
stratégiques, de la programmation et de la mise
en œuvre des missions assignées à la HAS par
le législateur.
Instance délibérante de la HAS, il est garant de
la rigueur et de l’impartialité de ses productions.
Le Collège délibère sur les avis, recommandations et décisions de certification, la
procédure de certification des établissements
de santé, mais aussi sur le budget annuel et
les comptes, les règlements intérieurs (Collège,
commissions, services), le règlement comptable
et financier, les emprunts et les placements des
réserves.
Il est composé de huit membres, nommés par
décret du président de la République, deux sur
proposition du président de la République, deux
sur celle du président du Sénat, deux sur celle
du président de l’Assemblée nationale et deux
sur celle du président du Conseil économique,
social et environnemental.
La durée du mandat est de 6 ans, renouvelable
une fois. Le Collège est renouvelé par moitié
tous les 3 ans.
Ainsi, en janvier 2014, trois nouveaux membres
du Collège de la HAS ont été nommés.
˜M. Yvonnick Morice, directeur d’hôpital, directeur général du CHU de Lille depuis 2011 ;
˜le Pr Jacques Belghiti, professeur à l’université
Paris VII, qui dirige le service de chirurgie et de
transplantation hépatique de l’hôpital Beaujon
(Clichy) depuis 1995 ;
le Pr Loïc Guillevin, professeur à l’université
Paris V, chef de pôle de médecine interne de
l’hôpital Cochin (Paris).
Par ailleurs, le mandat du Pr Jean-Michel
Dubernard a été renouvelé.
˜
Les membres nouvellement nommés ont rejoint,
au sein du Collège de la HAS, le Pr Jean-Luc
Harousseau, président du Collège, M. Alain
Cordier, et les Drs Cédric Grouchka et JeanFrançois Thébaut.
Les commissions
En lien avec le Collège, les commissions spécialisées sont chargées d’instruire les dossiers
constitués par les services opérationnels dans
les différents domaines de compétence de la
HAS.
Chacune d’elles est obligatoirement présidée
par un membre du Collège et possède son
propre règlement intérieur précisant son mode
de fonctionnement. Chaque commission travaille
en étroite relation avec un ou plusieurs services
de la HAS.
Commission de la transparence (CT)
Missions :
˜Évaluer les médicaments qui ont une autorisation de mise sur le marché (AMM), lorsque le
laboratoire qui les commercialise souhaite obtenir
leur inscription sur la liste des médicaments remboursables, et quantifier le progrès thérapeutique
qu’ils apportent par rapport à l’existant.
˜Donner un avis aux ministres chargés de la santé
et de la sécurité sociale sur la prise en charge des
médicaments.
˜Contribuer au bon usage des médicaments.
Le Collège, de gauche à droite : Pr Jacques Belghiti, Dr Jean-François Thébaut, Pr Loïc Guillevin, M. Alain Cordier,
Pr Jean-Luc Harousseau, Pr Jean-Michel Dubernard, M. Yvonnick Morice, Dr Cédric Grouchka.
44
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Organisation
Retrouvez la composition de la CT sur le site
Internet de la HAS.
Commission nationale d’évaluation des
dispositifs médicaux et des technologies
de santé (CNEDiMTS)
Missions :
˜Rendre un avis sur le remboursement des dispositifs médicaux (DM) ou d’autres produits à visée
diagnostique, thérapeutique ou de compensation
du handicap, ainsi que sur la prise en charge des
actes professionnels.
˜Évaluer les effets bénéfiques des technologies
de santé et les mettre en balance avec les risques
liés à leur utilisation.
˜Émettre un avis sur les conditions de prescription, de réalisation ou d’emploi des actes, produits
ou prestations de santé.
˜
Déterminer leur place dans la stratégie
thérapeutique.
˜Contribuer au bon usage des DM et des actes.
En 2013, la HAS a procédé au renouvellement de la CNEDiMTS. Après un appel à
candidatures national qui s'est traduit par le
dépôt de plus de 100 dossiers, les 19 membres
de la nouvelle commission ont été choisis
pour leurs compétences dans différentes
spécialités médicales, selon tous les modes
d’exercice, et viennent de différentes régions.
Cette composition pluridisciplinaire doit
permettre à la CNEDiMTS d’avoir les regards
d’experts nécessaires sur les sujets évalués
par la commission. Par ailleurs, le président
de la CNEDiMTS a choisi de s’entourer d’un
médecin généraliste et d’une méthodologiste,
nommés vice-présidents.
Retrouvez la composition de la CNEDiMTS sur
le site Internet de la HAS.
Commission évaluation économique et
de santé publique (CEESP)
Missions :
˜Produire des recommandations de santé
publique.
˜Émettre un avis sur les conditions de prescription, de réalisation ou d’emploi des actes, produits
ou prestations de santé ainsi que sur leur efficience.
˜Valider les études médico-économiques mettant
en balance les effets bénéfiques des technologies
de santé avec les ressources mobilisées.
Retrouvez la composition de la CEESP sur le
site Internet de la HAS.
Commission parcours de soins et
maladies chroniques (CPSMC)
Missions :
˜
Réaliser des guides et outils relatifs aux maladies chroniques et aux affections de longue durée,
destinés aux patients et aux professionnels de
santé.
˜Favoriser la coopération entre professionnels de
santé.
˜Développer l’éducation thérapeutique.
˜Mettre en place des méthodes, outils et actions
visant à améliorer la qualité du parcours de soins.
Retrouvez la composition de la CPSMC sur le
site Internet de la HAS.
Commission amélioration des pratiques
professionnelles et de la sécurité des
patients (CAPPSP)
Missions :
˜Développer des méthodes et des outils adaptés
au cadre d’exercice des professionnels.
˜Accompagner la mise en place avec les professionnels de l’accréditation des médecins exerçant
une spécialité à risque.
˜Contribuer à l’élaboration des méthodes et
modalités du développement professionnel
continu (DPC) des professionnels de santé.
˜Accompagner le développement des technologies de l’information et de la communication (TIC)
en santé.
Retrouvez la composition de la CAPPSP sur le
site Internet de la HAS.
Commission certification des
établissements de santé (CCES)
Missions :
˜Définir les orientations, les outils, les modalités et
le suivi de la procédure de certification des établissements de santé (article R.161-74 du Code de la
sécurité sociale).
˜Soumettre les décisions de certification des établissements de santé, procédure indépendante et
obligatoire d’évaluation externe d’un établissement
de santé qui a pour objectif de participer à l’amélioration de la sécurité et de la qualité des soins.
˜Proposer les orientations concernant le développement et le recueil des indicateurs de qualité et
de sécurité des soins et leur utilisation dans la procédure de certification et les actions d’amélioration
de la qualité et de la sécurité des soins.
˜Mettre à disposition du public une information
sur la qualité des prestations délivrées par ces
établissements.
Retrouvez la composition de la CCES sur le
site Internet de la HAS.
Commission des recommandations de
bonne pratique (CRBP)
Missions :
˜Produire des recommandations de bonne
pratique.
˜
Préconiser les méthodes d’élaboration et de
diffusion des recommandations.
Retrouvez la composition de la CRBP sur le
site Internet de la HAS.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
45
Missions
Dotée d’une mission générale d'amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins, la HAS a vu
le champ de ses missions s’élargir, depuis 2005,
par de nombreuses modifications législatives.
Ces missions sont définies aux articles 161-37
et suivants du Code de la santé publique.
Elles peuvent être regroupées en trois domaines
d’activité :
˜évaluation et recommandation ;
˜certification, indicateurs et information médicale ;
˜production d’outils, guides et méthodes pour la
qualité et la sécurité des soins.
Évaluation et recommandation
La HAS évalue d’un point de vue médical et
économique les produits, actes, prestations
et technologies de santé, en vue de leur
remboursement.
Elle élabore des recommandations de bonne
pratique clinique, des recommandations
de santé publique, des études médicoéconomiques, des guides de prise en charge,
à destination des professionnels et des patients.
Elle rend également des avis dans le cadre de
sa mission d’aide à la décision des pouvoirs
publics.
Certification, indicateurs et information
médicale
La HAS certifie les établissements de santé. Elle
participe également à l’amélioration de la qualité
de l’information médicale sur Internet et dans la
presse, elle certifie la visite médicale, ainsi que
les logiciels d’aide à la prescription.
La HAS a été dotée dès 2004 d’une mission
46
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
d’information « des professionnels de santé
et du public sur le bon usage des soins et les
bonnes pratiques » et doit notamment informer
le public sur la qualité de la prise en charge dans
les établissements de santé.
Outils, guides et méthodes pour la qualité
et la sécurité des soins
Professionnels de santé, patients, étudiants en
médecine ou industriels peuvent trouver sur le
site de la HAS des outils pour les accompagner
dans leur pratique, leur prise en charge ou leurs
projets : DPC, ETP, protocoles de coopération
entre professionnels, parcours de soins,
guides patient, programmes personnalisés de
soins, information sur le dépôt d’un dossier
d’évaluation d’un produit de santé, questions de
l’ECN (examen classant national)... Enfin, la HAS
accrédite les praticiens de certaines disciplines
médicales sur la base du volontariat.
Relations internationales
À l’international, la HAS opère une veille sur ses métiers et leur environnement et poursuit sa stratégie
d’influence en Europe dans les domaines de l’évaluation des technologies de santé, de la qualité en
santé et de la sécurité des patients.
La HAS participe ainsi à des projets internationaux pluriannuels. En 2013, la HAS s’est investie dans
9 projets dont 2 nouveaux dans le domaine de l’évaluation des technologies de santé ou Health
Technology Assessment (HTA).
La HAS contribue également aux principaux réseaux et colloques internationaux dans ses domaines
d’activité et accueille les délégations des pays désireux de connaître les travaux de l’institution,
principalement dans les domaines de l’évaluation des technologies de santé, de la certification des
établissements de santé ou de l’évaluation des pratiques professionnelles.
RENFORCEMENT DES DIALOGUES PRÉCOCES EUROPÉENS,
INITIATIVE HAS DANS LE DOMAINE DE L’HTA
La HAS a pris l’initiative d’organiser les tout premiers « dialogues précoces » ou
« early dialogues » entre les entreprises développant des produits de santé et
les agences européennes d’HTA. Ces rencontres visent à améliorer la qualité des
données à produire au cours du développement des technologies de santé concernées
(médicaments, dispositifs médicaux, tests diagnostiques in vitro, couplés ou non avec
un médicament). Ces dialogues précoces s’inscrivent dans la réflexion de la HAS sur
les méthodes et les données nécessaires pour l’évaluation des technologies de santé
en vue du remboursement.
Ces rencontres permettent aux industriels de santé de présenter le plan de
développement de leur produit aux agences HTA et de leur poser des questions
précises relatives à ce plan. Le but est de réduire le risque lié au choix des facteurs
clés (population, comparateurs, critères d’évaluation, modèle économique) pour les
données produites à l’évaluation en vue du remboursement.
La principale valeur ajoutée des dialogues précoces pilotés par la HAS repose sur les
échanges entre les agences HTA participantes, permettant de confronter les points
de vue et de les faire évoluer lorsque le consensus est possible.
En 2013, la HAS a été particulièrement active dans le domaine des early dialogues,
coordonnant 7 early dialogues dans le cadre de la deuxième action conjointe
EUnetHTA et remportant l’appel d’offres de la Commission européenne pour la
conduite de 10 early dialogues (projet SEED, Shaping European Early Dialogues for
health technologies).
La HAS a également pris part à des expériences pilotes de participation d’agences
HTA à des avis scientifiques de l’Agence européenne du médicament (EMA).
Les 7 autres projets internationaux de la HAS
PaSQ (Patient Safety and Quality of Care)
Cette action conjointe cofinancée par la Commission européenne et les institutions
participantes réunit pour une durée de 3 ans (2012-2015) les 28 États membres de
l’Union européenne et la Norvège. Les principaux acteurs européens et organisations
internationales intéressés par le thème sont associés à ce travail coordonné par la
HAS. PaSQ vise l’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients
grâce au partage de bonnes pratiques et d’expériences de mise en œuvre. Près de
400 bonnes pratiques d'amélioration de la sécurité des patients sont accessibles
sur la base de données PaSQ (www.pasq.eu) et 5 bonnes pratiques sélectionnées
par les partenaires du projet sont mises en œuvre dans 200 hôpitaux dans 18 pays
volontaires.
˜
MUSE (Machine Understanding for interactive Story tElling)
MUSE, projet d’une durée de 3 ans (2012-2015), est subventionné par le programme
cadre européen de recherche FP7, catégorie technologies de l’information (ICT).
MUSE réunit 5 partenaires (Belgique, Slovénie, Royaume-Uni, Pays-Bas et France) et
˜
2013 : 2 NOUVEAUX PROJETS
EUROPÉENS DANS LE DOMAINE
DE L’HTA
Octobre 2013 : SEED (Shaping European
Early Dialogues for health technologies)
Dans le cadre de son appel d’offres pour
la conduite de 10 pilotes early dialogues
supplémentaires, la Commission européenne
a sélectionné le projet présenté par la HAS,
au nom du consortium SEED. Ce consortium
réunit 14 agences européennes HTA, la HAS
en assure la coordination. Le projet SEED
dure 22 mois (oct. 2013-août 2015) au
cours desquels 10 pilotes early dialogues
(7 médicaments, 3 dispositifs médicaux)
seront réalisés. De plus le consortium SEED
remettra à la Commission européenne
ses recommandations pour un modèle
pérenne de conduite des early dialogues.
La poursuite de cette activité est envisagée
dans le cadre du réseau permanent des
agences HTA européennes ou HTA network
(HTAN) mis en place en octobre 2013 et
dont le programme de travail 2015-2020
est en cours d’élaboration. Le HTA network
constitue l’instance de gouvernance des
collaborations futures dans le domaine
de l’HTA (art. 15 de la directive 2011/24
relative à l’application des droits des patients
en matière de droits transfrontaliers).
¢¢
Octobre 2013 : GetReal
Ce projet, d’une durée de 3 ans (20132015), entre dans le cadre du partenariat
européen public-privé, Innovative Medicines
Initiative (IMI), financé pour moitié par la
Commission européenne. La HAS participe
à ce projet au sein du consortium GetReal.
L’objectif de GetReal est de permettre la
prise en compte de données cliniques en
vie réelle ( real life clinical data ) dès la
phase de développement d’un médicament
afin d’améliorer l’adéquation des données
produites à l’évaluation en vue de
l’enregistrement et du remboursement.
¢¢
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
47
Relations internationales
vise à développer de nouvelles technologies de
diffusion de l’information en santé, notamment
auprès du patient, sous forme ludique et
interactive. Cette information est élaborée à
partir des recommandations de la HAS, leader
de la thématique « Guidelines pour l’information
des patients ».
EUnetHTA JA2 (EUropean network for HTA
Joint Action 2)
Cette action conjointe qui a débuté en octobre
2012 pour une durée de 3 ans s’inscrit dans
la suite de la précédente (EUnetHTA 20102012). Elle est majoritairement financée
par la Commission européenne et mobilise
37 partenaires associés et 14 partenaires
collaborateurs dans 28 pays. La HAS est leader
de la thématique relative à la méthodologie
d’évaluation des technologies de santé et à
la production des données nécessaires pour
l’évaluation des technologies de santé. Ce thème
comporte différentes actions. Deux d’entre elles
visent à fournir des indications aux industriels
sur le type de données à recueillir au cours du
développement de nouveaux produits de santé,
soit pour un produit donné (7 early dialogues
réalisés en 2013), soit pour une maladie donnée
(une disease specific guideline sur l’arthrose
démarrée en 2013). Une autre action concerne
le développement de nouvelles guidelines
méthodologiques destinées aux institutions
d’HTA. La production des 3 premières a débuté
en 2013. Trois autres suivront en 2014. Enfin,
une action vise à coordonner la production de
données complémentaires après l’inscription
d’une nouvelle technologie au remboursement.
˜
DAYSAFE – Improving Patient Safety of
Hospital care through day surgery
Ce projet d’une durée de 3 ans (2010-2013) a
réuni 30 agences, organismes ou établissements
hospitaliers et visait l’amélioration de la qualité et
de la sécurité du patient par la promotion de
la chirurgie ambulatoire. DAYSAFE comportait
7 thématiques de travail. La HAS était, avec
l’ANAP, leader de la thématique relative à
l’identification des bonnes pratiques et des
standards en chirurgie ambulatoire. Dans ce
cadre et en lien avec le programme de travail en
France, en 2012, une synthèse de la littérature
sur les pratiques cliniques et la prise en charge
des patients ainsi qu’une étude de benchmark
des unités de chirurgie ambulatoire dans les
9 pays participant à la thématique de travail
avaient été réalisées. Ces travaux ont servi à
l’élaboration par la HAS de 3 rapports produits
en 2013 : rapport sur les meilleures pratiques
cliniques, rapport sur les meilleures pratiques de
prise en charge des patients et une synthèse
du benchmark européen relatif aux meilleures
pratiques observées.
˜
ALCOVE (Alzheimer COoperation Valuation
in Europe) (avril 2011-mars 2013)
Cette action conjointe a mobilisé 30 partenaires
˜
48
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
dans 19 pays pour la mise en œuvre d’une
collaboration durable à l’échelle européenne
sur la maladie d’Alzheimer et les maladies
apparentées. L’objectif était d’éclairer les
politiques de santé, à la fois par des échanges
de pratiques au niveau européen et par des
recommandations opérationnelles. La HAS a
coordonné l’ensemble du projet et assuré le lien
avec les réseaux/projets européens portant sur
le même thème et, au niveau français, le plan
Alzheimer.
DuQUE (Deepening our Understanding of
Quality Improvement in Europe) (2011-2013)
Mené dans le cadre du 7e programme cadre de
recherche et de développement technologique
(FP7) de l’Union européenne, DuQUE a pour
objectif de cerner l’impact et l’efficacité des
stratégies d’amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins mises en place dans les
établissements de santé. Huit pays ont participé
au recueil des données prévu dans le cadre du
projet et coordonné pour la France par la HAS
et la Fédération des organismes régionaux et
territoriaux pour l’amélioration des pratiques et
organisations en santé (FORAP). En 2013, une
plate-forme Internet a été créée, permettant
à l'ensemble des établissements européens
participant au projet de partager leurs résultats.
Le rapport final du projet DuQUE, remis à
la Commission européenne en novembre
2013, met en lumière l'impact positif sur la
qualité et la sécurité des soins, d’une part, du
développement des démarches d'amélioration
par les professionnels de santé et, d’autre part,
de l’organisation en parcours de soins au sein
de l’hôpital. Les résultats de DuQUE seront
exploités dans des publications et autres médias
à l’horizon 2014.
˜
HIGH5s - Agir pour la sécurité des patients
(2009-2015)
Ce projet a été lancé en 2006 par l’Alliance
mondiale pour la sécurité du patient de l’OMS.
Depuis 2009, la HAS s’y investit, avec l’appui du
ministère de la Santé. L’objectif est d’améliorer
la sécurité du patient grâce à la mise en
œuvre de protocoles opérationnels innovants
standardisés et l’évaluation de leur impact dans
les établissements de santé volontaires des 8
pays participants. Ces protocoles concernent la
prévention des erreurs de site et de procédure
en chirurgie et la sécurité de la prescription
médicamenteuse aux points de transition des
parcours de soins. En 2013, dans le cadre de
la « semaine sécurité du patient », la HAS a
organisé un séminaire sur le thème du marquage
chirurgical réunissant les représentants des
professionnels de santé, des spécialités
médicales et chirurgicales, des établissements
de santé et des usagers.
˜
Associations de patients
et d’usagers
Participation des associations de
patients et d’usagers aux travaux
En 2013, les associations ont participé à 63
groupes de travail (99 en 2012 et 96 en 2011),
dont 53 au titre de la DAQSS (78 en 2012 et 71
en 2011), 7 de la DEMESP (19 en 2012 et 25 en
2011) et 3 en tant qu’orateur à des conférences
organisées par le service presse (2 en 2012).
Le nombre de représentants des usagers ayant
participé aux travaux s’élève à 119 (197 en 2012
et 178 en 2011).
Les participations les plus fréquentes reviennent
aux mêmes associations qu’en 2012, ce qui
s’explique en partie par une continuité de
travaux comme ceux liés au lancement Scope
santé. Il s’agit du CISS (12 GT), de l’UNAF (8), du
Lien (6), de l’UFC-Que Choisir (5) et du Collectif
interassociatif autour de la naissance auxquels
s’ajoutent cette année l’Union des familles et
amis de personnes malades et/ou handicapées
psychiques et la Fédération française des
diabétiques (4).
Participations aux groupes
de travail
Représentants
des usagers
119
CISS
12
UNAF
8
LIEN
6
UFC - Que Choisir
5
CIANE
4
AIDES
4
AFD
4
UNAFAM
4
1
Décret no 2013-413 du 21 mai 2013
portant approbation de la charte
de l’expertise sanitaire prévue à
l’article L. 1452-2 du Code
de la santé publique.
2
Mission issue de l’article 84
de la loi HPST, article L.1114-1
du CSP, dernier alinéa.
Consciente de l’intérêt à faciliter la participation
d’un échantillon plus large d’associations à ses
travaux, la HAS a organisé le 23 avril 2013 une
journée d’échange avec les associations. Parmi
la quarantaine d’associations présentes, un
tiers n’avaient pas l’habitude de travailler avec
la HAS ; participaient également des représentants des usagers blogueurs, non membres
d’associations.
Enfin, si les représentants des patients intégrant
un groupe de travail bénéficient du statut
d’expert, la HAS applique depuis 2013 le décret
« Charte de l’expertise1 » aux associations de
patients. Celui-ci les soumet désormais au statut
de parties prenantes lorsqu’elles rencontrent la
HAS dans une démarche d’échange informel
ou de plaidoyer. Il en est ainsi par exemple des
réunions trimestrielles de concertation avec le
CISS que la HAS organise depuis 2008.
Publication des liens économiques entre
industries de santé et associations de
patients en 2012
Depuis 20102, la HAS publie les montants déclarés
par les industries de santé des aides versées
aux associations de patients. Les chiffres 2012
font apparaître 113 déclarations, nombre stable
comparé à l’année précédente. Les entreprises
du secteur de la santé ont déclaré avoir versé
5,9 millions d’euros (précisément 5 920 202 €)
versus 5,8 M€ pour 2011, à 301 associations de
patients en France (356 pour 2011).
La contribution du secteur du médicament est
toujours déterminante avec 5,6 M€, soit 94,2 %
du montant total des aides versées (5,4 M€ et
92,7 % pour 2012). Comme l’année dernière,
l’essentiel des flux financiers – 5,5 M€ soit 94 %
– prend la forme de dons ou subventions. Ces
informations sont intégralement accessibles et
téléchargeables sur le site de la HAS.
Depuis 2012, l’article 2 de la loi Sécurité sanitaire
du 29 décembre 2011 soumet les industriels
à une obligation de déclaration de leurs liens
économiques avec l’ensemble des opérateurs
du système de santé (professionnels de santé,
presse médicale…).
Le décret d’application en a spécifié les
conditions de mise en œuvre. L’ensemble des
aides dont celles versées aux associations de
patients est désormais accessible sur les sites
de chaque industriel et sur le site transparence.
gouv.fr. En conséquence, la HAS constate que
sa mission, limitée aux seules associations
de patients et d’usagers, n’a pas vocation à
perdurer.
Courriers des usagers
En 2013, la mission a traité 540 demandes des
usagers, chiffre en hausse de 44 % par rapport
à 2012 (375). On peut attribuer cette variation
en partie au lancement, même tardif en 2013,
de Scope santé qui a facilité l’identification de la
HAS par les usagers.
La répartition par origine des demandes fait
apparaître par ordre d’importance, et en forte
hausse, les usagers (81 % versus 71 % les
années précédentes), puis les demandes
d’origine diverse pour 11 % et enfin, en baisse,
les professionnels de santé (8 % versus 20 %).
La certification représente toujours le premier
poste de demandes (170 soit 31 % contre 40 %
en 2012) suivie de l’ensemble constitué par les
médicaments, dispositifs médicaux et actes
(110 en 2013, soit 20 % comparé à 60 en 2012).
Sur 2 ans, les demandes hors compétences
nécessitant une réorientation croissent mais
demeurent stables en pourcentage (170 soit
31 %). Afin de les traiter efficacement, des
circuits de réorientation sont en place vers le
ministère mais aussi l’ensemble des agences :
ANSM, ANESM, ANSES... Enfin, un protocole de
traitement des cas les plus difficiles concernant
la certification est appliqué depuis plusieurs
années avec le Défenseur des droits.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
49
Communication et information
des publics
Cette année, la politique de communication et d’information de la HAS a poursuivi le développement
des rencontres avec les acteurs de terrain en région, mais aussi l’organisation de débats nationaux.
La HAS a également tenu à rendre ses productions plus lisibles et accessibles via la rénovation de son
site Internet, et a poursuivi son objectif de diffusion numérique de l’information produite, que ce soit
au travers de sa politique éditoriale ou de sa présence sur les réseaux sociaux. Les activités presse
ont montré une nouvelle fois l’intérêt croissant des médias – et de leur lectorat – pour les questions de
santé, d’accès aux soins, de qualité et de sécurité des soins.
Événements
2
événements
régionaux organisés
rencontres régionales :
Lyon le 7 février 2013
et Nantes le 6 juin 2013
2
réunions d’échanges
URPS ML/HAS
2
colloques nationaux
Innovation et dispositifs
médicaux, Évaluation de
la qualité et de
la sécurité des soins
1
journée HAS
« les femmes et la santé »
Événementiel :
des rencontres régionales
et des débats nationaux
Se rapprocher de ses publics et contribuer aux
débats nationaux sur les thèmes d’actualité
du système de santé, tels étaient les objectifs
de l’évolution de la politique événementielle
amorcée en 2012.
Cette évolution s’est confirmée cette année avec
les rencontres régionales organisées à Lyon en
février puis à Nantes en juin. Articulées autour
d'une séance plénière sur la sécurité du patient
et les défis à relever en région, ces rencontres
ont permis d’étudier plus précisément des
problématiques actuelles :
˜parcours de soins, un enjeu de transformation
pour la ville et l'hôpital ;
˜certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite ;
˜qualité de vie au travail, un enjeu d’équipe (à
Lyon) ;
˜télémédecine, une innovation à maîtriser (à
Nantes).
Ces rencontres ont également été l’occasion
d’organiser avec les unions régionales des
professionnels de santé (URPS) des échanges
la veille de chaque événement sur des thèmes
tels que la coopération entre professionnels de
santé, les parcours de soins ou la télémédecine.
Par ailleurs, la HAS a organisé cette année deux
colloques thématiques nationaux.
Le colloque Innovation et dispositifs
médicaux organisé au Sénat en octobre a
mobilisé les différents acteurs de ce secteur
d'avenir pour les patients et l'industrie. Introduit
par la ministre Fleur Pellerin déléguée aux petites
et moyennes entreprises, à l'innovation et à
l'économie numérique, il s'est articulé autour
de trois tables rondes évoquant les pistes pour
encourager l'innovation tout en renforçant la
qualité et la sécurité des dispositifs médicaux.
Dans le cadre de la semaine de la sécurité des
patients organisée par le ministère de la Santé,
50
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
la HAS a organisé en novembre un colloque
Évaluation de la qualité et de la sécurité
des soins, dédié au thème : professionnels,
usagers, décideurs : quels usages des
indicateurs ? Ce débat s’est articulé autour de
présentations, retours d’expériences et échanges
qui ont permis de comprendre ce que sont les
indicateurs, leur utilité, leur complémentarité,
et ainsi, en quoi ils participent à l’amélioration
de la qualité et de la sécurité des soins, à la
régulation du système de santé et à l’information
des usagers. Ce colloque a été l’occasion de
lancer le site Internet « Scope santé », qui répond
à l’un des principaux objectifs des indicateurs :
l’information des usagers.
La Haute Autorité de santé a également participé
à l’opération « Le 8 mars, c’est toute l’année »
mise en place par le ministère des Droits des
Femmes. Ainsi, elle a organisé en novembre une
journée « les femmes et la santé ».
uu Pour en savoir plus, consulter la page « Événements » du site Internet de la HAS.
Congrès et dossiers
spéciaux : différents
liens avec les organismes
professionnels
Parallèlement à l’organisation d’événements,
la HAS participe à des congrès nationaux tels
que les Journées françaises de radiologie, le
Communication et information des publics
congrès de la médecine générale France, le
congrès européen du SESAM (Society in Europe
for simulation applied to medicine), les Salons de
la santé et de l'autonomie, les JIQHS (Journées
internationales de la qualité hospitalière & en
Santé) et les Journées nationales du Collège
national des gynécologues et obstétriciens
français. Son stand y accueille les visiteurs.
Les salons sont souvent l’occasion de lancer un
nouveau dossier spécial ou de promouvoir sa
réactualisation. En effet, les dossiers spéciaux,
conçus avec les représentants des organismes
représentatifs de la spécialité traitée dans le
dossier (collège national, société savante…),
permettent de diffuser les productions de la HAS
commentées par des experts de la spécialité et
valorisent les liens entre la HAS et les organismes
professionnels. Depuis 2009, 7 dossiers spéciaux ont été réalisés : gynécologie-obstétrique,
anesthésie-réanimation, cardiologie, chirurgie
thoracique et cardio-vasculaire, imagerie médicale, pneumologie et rhumatologie.
convergente les moteurs des changements que
sont les parcours de soins et les coopérations
pluriprofessionnelles. « I & DPC » évoque
ainsi tant les incitations professionnelles et
financières que le déploiement de systèmes
d’information ergonomiques, interopérables
et scientifiquement validés. Pour cela, sont
présentés chaque mois des initiatives et articles
scientifiques sur le sujet.
Webzine
uu Pour en savoir plus, consulter les numéros
de « Sécurité du Patient & Pratiques » et de
« I & DPC » sur le webzine de la HAS.
visites soit 1 365 visites
par jour
NOMBRE D'ABONNEMENTS PAR PERSONNE
1
2
6
3
5
Magazine en ligne
De même, la lettre « DPC & Pratiques » a
évolué pour devenir le média d’expression de
la stratégie de la HAS en matière d’amélioration
des pratiques professionnelles : « Initiatives &
Développement de Pratiques Collaboratives (I &
DPC) », dont le 1er numéro est paru en décembre
2013. Les objectifs de ce nouveau format sont
d’inscrire dans une perspective cohérente et
498 404
pages vues soit 3 148
pages vues par jour
uu Pour en savoir plus, consulter la page
« Congrès-salons » du site Internet de la HAS
ainsi que la rubrique « Dossiers spéciaux » dans
le webzine de la HAS.
Ainsi, sous l’impulsion de la mission sécurité
du patient, le journal de l’accréditation des
médecins, JAM, a évolué en « Sécurité du
Patient & Pratiques », dont le 1er numéro est
paru en septembre 2013. Parties prenantes
dans la sécurité, les professionnels et les
patients font part de leurs expériences sur le
terrain dans la rubrique « Situations vécues ».
Ces témoignages sont le point d’ancrage
d’une réflexion développée dans les rubriques
« Accréditation » et « Quizz » avec une visée
pédagogique. L’article « Point de repère » élargit
cette vision dans une perspective internationale.
de visites en +
par rapport à 2012
1 148 901
En 2013 un nouveau dossier spécial (pneumologie) a été lancé et 2 ont été réactualisés
(imagerie médicale et gynécologie-obstétrique).
Depuis fin 2011, un webzine regroupe toutes
les lettres périodiques de la HAS, permettant de
renforcer l’interactivité avec les internautes, et
de faciliter l’accès aux contenus des différentes
publications, grâce à une double entrée par
rubrique et par newsletter. Certaines newsletters
ont d’ailleurs connu en 2013 une évolution
notable.
202 %
1
7 % abonnés à 1 lettre
2
12 % abonnés à 2 lettres
3
16 % abonnés à 3 lettres
4
14 % abonnés à 4 lettres
5
20 % abonnés à 5 lettres
6
31 % abonnés à 6 lettres
4
RÉPARTITION DES ABONNÉS PAR SECTEUR
5
6
7
4
1
3
2
1
43 % professionnels d’établissement
2
20 % professionnels de santé libéraux
3
15 % étudiants
de santé
4
8 % entreprises ou laboratoires
5
8 % institutions, organismes publics
6
5 % usagers
7
1 % associations de patients
(produits de santé)
ou organisations professionnelles
et d’usagers
Abonnés aux lettres périodiques
Lettres
« Actualités & Pratiques »**
« DPC & Pratiques » (puis « I & DPC »)**
« Lettre d’information HAS »***
« Certification & Actualités »****
« Sécurité du Patient et Pratiques »***
« HAS – Dernières publications »**
Décembre 2013
Évolution*
30 967
27 289
18 215
8 145
13 645
31 331
11,11 %
8,52 %
16,02 %
59,31 %
21,67 %
9,25 %
* Augmentation en pourcentage du nombre d'abonnés entre le 1er janvier 2013 et le 1er janvier 2014.
** Lettre mensuelle. *** Lettre bimestrielle. **** Lettre trimestrielle.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
51
Communication et information des publics
Nombre de visites
et téléchargements
sur le site HAS
4 578 320
Internet : un site rénové
et une orientation vers le
numérique confirmée
visites en 2013 soit près
de 12 550 visites par jour
en moyenne
16 230 000
pages vues
soit une moyenne de
44 400 pages vues par jour
9 305 609
téléchargements soit
25 500 téléchargements
en moyenne par jour
Réseaux sociaux
(au 31 décembre 2013)
10 800 followers
sur Twitter
4 400 fans sur
Facebook
Refonte du site
35 présentations / 30 000 vues
sur Slideshare
Ce travail a mobilisé l’ensemble de ses services.
Il a abouti fin mars à la mise en ligne d’un site
adapté à la navigation « pas à pas » pour guider
les utilisateurs qui cheminent sur les pages Web.
Le site propose des raccourcis pour accéder
directement à des informations spécifiques.
La refonte a généré un important travail postproduction au niveau tant éditorial que technique
afin d’améliorer la lisibilité et l’accès aux
publications de la HAS. Par exemple, l’historique
des champs SMR et ASMR a été récupéré et
publié pour tous les avis sur les médicaments.
Une étude d’opportunité portant sur une
déclinaison mobile du site Internet a été réalisée
en fin d’année. 15 % des visites sur le site
proviennent déjà de terminaux mobiles.
L’objectif est de rendre les publications de la
HAS accessibles à tout moment et quel que soit
le support (ordinateur, tablette, smartphone).
Réseaux sociaux
Les réseaux sociaux sont devenus un
élément complémentaire incontournable de la
communication numérique (cf. chiffres clés).
3 000 abonnés
sur LinkedIn
52
4
Comment faire comprendre au plus grand
nombre le sens et la finalité des missions de la
Haute Autorité de santé ? Comment expliquer
la diversité de ses activités ? Dans cette
perspective, la HAS a réorganisé les contenus
de son site Internet pour un affichage plus lisible
de ses activités.
Version mobile en cours
228 vidéos /100 000 vues
sur YouTube
RÉPARTITION DES PAGES VUES
PAR PILIER*
Lisibilité, accessibilité, ces deux principes
sont au cœur des améliorations que la HAS a
apportées à son site Internet.
Non seulement ils permettent une diffusion et
un partage plus large des publications de la
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
3
1
2
1
2
43,8 % Évaluation & Recommandations
24,3 % Outils Guides & Méthodes
3
4
18,3 % Accréditation & Certification
13,6 % HAS
* Données de mai à décembre 2013.
HAS, notamment par l’augmentation du trafic
de son site, mais ils participent également au
renforcement de la notoriété et de l’image de
l'institution.
Ressources
documentaires
La majorité des travaux de la HAS s'appuie
sur une analyse des données de la littérature
scientifique et l'unité documentaire a pour
fonction de rechercher les publications utiles à
ces travaux.
En 2013, 242 études ont nécessité des
recherches et veilles bibliographiques et au total
10 471 articles ont été fournis pour analyse dans
le cadre de ces études.
Communication et information des publics
Activité presse en 2013
2013 a confirmé l’intérêt croissant des médias –
et de leur lectorat – pour les questions de santé,
d’accès aux soins, de qualité et de sécurité des
soins.
Le nombre d’articles citant la HAS et surtout
le nombre et la nature des sollicitations des
journalistes le montrent : plus de 4 500 articles ou
sujets citant les travaux de la HAS, notamment
à l’occasion des conférences de presse ou des
communiqués de l’institution.
Quatre sujets portés par la HAS en 2013 ont été
largement repris dans la presse :
˜le premier concerne les médicaments, avec la
contraception et la place des pilules de 3e et 4e
génération ;
˜le deuxième concerne une maladie chronique
qui touche près de 2 millions de personnes en
France, la prise en charge du diabète de type 2 ;
˜les deux autres touchent à la qualité et à la sécurité des soins : l’accréditation des médecins et
RÉPARTITION DES COMMUNIQUÉS
DE PRESSE
3
1
19 DAQSS
2
13,5 DEMESP
9,5 Institutionnels
3
1
2
RÉPARTITION DES CONFÉRENCES
DE PRESSE
3
2
1
5 DAQSS
2
2,5 DEMESP
3
8,5 Institutionnels
l’information du public sur la qualité des établissements de santé avec le site Scope santé.
Pour ces sujets, la volonté de la HAS a été
de rendre accessibles et compréhensibles
les informations délivrées et surtout d’utiliser
de nouveaux outils, de nouveaux canaux de
diffusion afin de parvenir à informer le plus de
personnes possible et de mettre à disposition de
tous les types de médias des éléments adaptés.
La HAS a ainsi réalisé des animations
pédagogiques (diabète de type 2, Scope santé)
et des vidéos (micros-trottoirs, questions à
des experts) relayées sur les réseaux sociaux
(YouTube et Twitter surtout) et par les associations
de patients concernées.
L’intérêt croissant pour les sujets de santé se
traduit par une hausse continue du nombre de
sollicitations de la HAS par les journalistes, avec
plus de 650 demandes l’an passé. Parmi elles,
beaucoup de télévisions qui veulent comprendre
et expliquer à leurs téléspectateurs les enjeux
de l’évaluation des médicaments, la place de
la HAS et de la commission de la transparence
dans le paysage sanitaire. Ces demandes ont
donné lieu à plusieurs tournages en 2013,
confirmant la volonté de transparence de
l’institution malgré un contexte et des prérequis
juridiques contraignants.
La HAS est désormais identifiée comme une
source d’information publique, officielle et fiable,
et elle est fréquemment sollicitée sur d’autres
thématiques telles que : la prise en charge des
maladies comme Alzheimer, l’autisme, l’asthme,
la santé des femmes, les dépistages…
QUALITÉ DES HÔPITAUX & CLINIQUES
JE M’INFORME, JE CHOISIS !
FAIRE VIVRE UN SUJET « INTERNET »
DANS TOUS LES MÉDIAS
L'enjeu en termes de relation presse autour du lancement du site Scope santé a
été tout d'abord de sensibiliser le grand public à l’ouverture d’un site officiel sur
la sécurité et la qualité des soins dans un contexte où chaque citoyen souhaite
désormais choisir son hôpital et devenir un acteur de sa prise en charge.
En amont de la conférence de presse – et en parallèle des actions de sensibilisation
de la presse –, des témoignages vidéo ont pu être collectés en région parisienne
et en province. Diffusés sur les réseaux sociaux de la HAS, ces micros-trottoirs
reflétaient les attentes et les besoins de passants en termes d’information en
santé. Cette stratégie virale et communautaire a été complétée dans un second
temps par des animations pédagogiques sur les grands principes du site et ses
fonctionnalités. Ces outils visuels ont ainsi pu être facilement repris par les
médias, pour l’illustration de leurs articles ou reportages sur le sujet.
L'ensemble des médias a ainsi pu être mobilisé sur ce sujet « Internet » grâce à
la diversité des outils développés : questions-réponses pour la presse, reportages
en amont et contenus vidéo pour la TV et Internet, conférence de presse pour
interviews à la radio notamment.
1
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
53
Textes législatifs et réglementaires
parus en 2013/2014
Loi n° 2013-442 du 30 mai 2013 portant
réforme de la biologie médicale.
˜Loi n° 2013-1118 du 6 décembre 2013 autorisant l'expérimentation des maisons de
naissance.
˜Loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de
financement de la sécurité sociale pour 2014.
˜Loi n° 2013-1278 du 29 décembre 2013 de
finances pour 2014.
˜Décret du 29 mars 2013 portant promotion et
nomination.
˜Décret n° 2013-35 du 11 janvier 2013 modifiant
le décret n° 2012-26 du 9 janvier 2012 relatif à
la commission scientifique indépendante des
médecins.
˜Décret n° 2013-527 du 20 juin 2013 relatif aux
conditions de mise en œuvre de l'information
de la parentèle dans le cadre d'un examen des
caractéristiques génétiques à finalité médicale.
˜Décret n° 2013-870 du 27 septembre 2013 relatif au contrat de bon usage des médicaments et
des produits et prestations mentionné à l'article
L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.
˜Décret n° 2013-871 du 27 septembre 2013
relatif à la base de données administratives et
scientifiques publique sur les traitements et le
bon usage des produits de santé.
˜Décret n° 2013-1090 du 2 décembre 2013
relatif à la transmission d'informations entre les
professionnels participant à la prise en charge
sanitaire, médico-sociale et sociale des personnes âgées en risque de perte d'autonomie.
˜Décret n° 2014-32 du 14 janvier 2014 relatif aux
diagnostics anténatals.
˜Décret du 17 janvier 2014 portant nomination
de membres du collège de la Haute Autorité de
santé.
˜Décret n° 2014-94 du 31 janvier 2014 abrogeant
diverses dispositions relatives aux ressources de
la Haute Autorité de santé mentionnées à l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale.
˜Arrêté du 3 janvier 2013 relatif à l'inspection du
service de santé des armées.
˜Arrêté du 7 janvier 2013 modifiant la liste des
spécialités pharmaceutiques remboursables
aux assurés sociaux.
˜Arrêté du 14 janvier 2013 portant nomination à
la commission scientifique indépendante des
médecins et abrogeant l'arrêté du 16 mars 2012.
˜Arrêté du 1er février 2013 modifiant l'arrêté du
15 avril 2011 fixant les modalités des concours
sur épreuves d'admission au cycle de formation
des élèves directeurs des soins de la fonction
publique hospitalière organisés par l'École des
hautes études en santé publique.
˜
54
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Arrêté du 26 février 2013 fixant la liste des
orientations nationales du développement professionnel continu des professionnels de santé
pour l'année 2013.
˜Arrêté du 5 mars 2013 fixant les conditions dans
lesquelles l'établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque
année, des indicateurs de qualité et de sécurité
des soins.
˜Arrêté du 27 mai 2013 définissant les règles de
bonnes pratiques applicables à l'examen des
caractéristiques génétiques d'une personne à
des fins médicales.
˜Arrêté du 27 mai 2013 modifiant l'arrêté du 23
juin 2009 fixant les règles de bonnes pratiques
en matière de dépistage et de diagnostic prénatals avec utilisation des marqueurs sériques
maternels de la trisomie 21.
˜Arrêté du 4 juin 2013 relatif à la formation
d'adaptation à l'emploi des membres du corps
des assistants médico-administratifs de la fonction publique hospitalière (branche assistance
en régulation médicale).
˜Arrêté du 19 juillet 2013 relatif à la mise en œuvre
du Système national d'information interrégimes
de l'assurance maladie.
˜Arrêté du 19 juillet 2013 relatif aux modalités
d'appréciation des critères d'évaluation prévues à l'article R. 4021-25 du code de la santé
publique.
˜Arrêté du 31 juillet 2013 relatif à l'organisation
des concours, aux modalités d'inscription, à
la nature et à l'organisation des épreuves, au
contenu des programmes, à la composition et
à l'organisation des jurys et aux règles de discipline des concours d'entrée à l'Ecole nationale
supérieure de sécurité sociale.
˜Arrêté du 7 octobre 2013 portant nomination au
conseil scientifique et d'orientation du groupement d'intérêt public « Agence nationale d'appui
à la performance des établissements de santé
et médico-sociaux ».
˜Arrêté du 18 novembre 2013 fixant le modèle
de rapport d'étape annuel servant de base à
l'évaluation du contrat de bon usage mentionné
à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité
sociale.
˜Arrêté du 18 novembre 2013 fixant le contrat
type de bon usage des médicaments et des
produits et prestations mentionné à l'article
L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale
˜Arrêté du 21 novembre 2013 fixant pour l'année
2013 le montant de la dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie versée à la Haute
Autorité de santé.
˜
Textes législatifs et réglementaires parus en 2013/2014
Arrêté du 22 janvier 2014 instituant une commission spécialisée de terminologie et de
néologie compétente pour le domaine de la
santé et le domaine social.
˜Arrêté du 11 février 2014 fixant les conditions
dans lesquelles l'établissement de santé met
à la disposition du public les résultats publiés
chaque année des indicateurs de qualité et de
sécurité des soins.
˜Arrêté du 5 mars 2014 portant modification
de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité
sociale.
˜
Bulletin officiel
Décision n° 2013-0002DC/UMEPI du 16 janvier 2013 du collège de la Haute Autorité de
santé portant renouvellement dans leurs fonctions des membres du groupe de travail Intérêt
de santé publique et études post-inscriptions.
˜Décision n° 2013-0007 DC/MJ du 30 janvier 2013 du collège de la Haute Autorité de
santé portant renouvellement dans leur fonction des membres du groupe « déontologie et
indépendance de l'expertise ».
˜Décision n° 2013-0013 DC/SEM du 30 janvier 2013 du collège de la Haute Autorité de
santé portant nomination de deux membres
de la commission de la transparence prévue
à l'article R. 163-15 du code de la sécurité
sociale.
˜Décision n° 2013-0012 DP/SG du 31 janvier 2013 du président de la Haute Autorité
de santé portant délégation de signature
au responsable du pôle achats et marchés
publics.
˜Décision n° 2013-0009 DC/SEESP du 6 février
2013 du collège de la Haute Autorité de santé
portant nomination de deux membres de la
commission évaluation économique et santé
publique.
˜Décision DP/SG n° 2013-0033 du 27 février
2013 du président de la Haute Autorité de
santé portant modification de la décision
d'organisation générale de la Haute Autorité
de santé.
˜Décision n° 2013-0035 DP/SG du 1er mars
2013 du président de la Haute Autorité de
santé portant délégation de signature au chef
du service maladies chroniques et dispositifs
d'accompagnement des malades.
˜Décision n° 2013-0041 DP/SG du 1er mars
2013 du président de la Haute Autorité de
santé portant délégation de signature à la
responsable de la mission sécurité du patient.
˜Décision n° 2013-0051 DP/SG du 1er mai
2013 du président de la Haute Autorité de
santé portant délégation de signature à l’adjoint à la responsable de la mission sécurité
du patient.
˜Décision n° 2013-0052 DP/SG du 1er mai
2013 du président de la Haute Autorité de
˜
santé portant délégation de signature à l’adjoint à la responsable de la mission sécurité
du patient.
˜Décision n° 2013-0045 DP/SG du 2 mai
2013 du président de la Haute Autorité de
santé portant délégation de signature à l’adjoint à la secrétaire générale.
˜Décision n° 2013-0079 DD/SG du 2 mai
2013 du directeur de la Haute Autorité de
santé portant délégation de signature à l’adjoint à la secrétaire générale.
˜Décision n° 2013-0092/DC/SED du 24 juillet 2013 du collège de la Haute Autorité de
santé portant nomination des vice-présidents
et des membres de la commission nationale
d’évaluation des dispositifs médicaux et technologies de santé (CNEDiMTS) mentionnée
à l’article L. 165-1 du code de la sécurité
sociale.
˜Décision n° 2013-0068/DP/SG du 31 juillet 2013 du président de la Haute Autorité
de santé portant délégation de signature au
responsable du pôle infrastructure et services aux utilisateurs du service systèmes
d’information.
˜Décision n° 2013-0069/DP/SG du 31 juillet 2013 du président de la Haute Autorité
de santé portant délégation de signature au
responsable du pôle applications du service
systèmes d’information.
˜Décision n° 2013-0111 DC/SEESP du 18 septembre 2013 du collège de la Haute Autorité
de santé relative à l’impact significatif sur les
dépenses de l’assurance maladie déclenchant l’évaluation médico-économique des
produits revendiquant une ASMR ou une ASA
de niveaux I, II ou III.
˜Décision n° 2013-0133/MJ du 6 novembre 2013 du collège de la Haute Autorité de
santé fixant la composition et les missions
du comité déontologie et indépendance de
l’expertise et nommant ses membres.
˜Décision n° 2013-0141 DC/SEESP du
27 novembre 2013 du collège de la Haute
Autorité de santé constatant l’absence d’impact significatif du produit Electrode Freestyle
Optium Beta Cetone sur les dépenses de
l’assurance maladie.
˜Décision n° 2013-0160 DC/SEESP du
4 décembre 2013 du collège de la Haute
Autorité de santé constatant l’impact significatif du produit Defitelio 80 mg/ml sur les
dépenses de l’assurance maladie.
˜Décision
n° 2013-0161/DC/SEESP du
4 décembre 2013 du collège de la Haute
Autorité de santé constatant l’impact significatif du produit Vectibix 20 mg/ml sur les
dépenses de l’assurance maladie.
˜Décision n° 2013-0162 DC/SEESP du
4 décembre 2013 du collège de la Haute
Autorité de santé constatant l’impact significatif du produit Lemtrada 12 mg sur les
dépenses de l’assurance maladie.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
55
Textes législatifs et réglementaires parus en 2013/2014
Décision n° 2013-0163 DC/SEESP du
4 décembre 2013 du collège de la Haute
Autorité de santé constatant l’absence d’impact significatif du produit Orphacol gélules sur
les dépenses de l’assurance maladie.
˜Décision n° 2013-0164 DC/SG du 11 décembre 2013 du collège de la Haute Autorité de
santé relative aux frais occasionnés par les
déplacements temporaires des agents, des
collaborateurs occasionnels et des membres
du collège.
˜Décision
n° 2013-0175 DC/SEESP du
18 décembre 2013 du collège de la Haute
Autorité de santé constatant l’absence d’impact significatif du produit MABELIO 500 mg
sur les dépenses de l’assurance maladie.
˜Décision
n° 2013-0176 DC/SEESP du
18 décembre 2013 du collège de la Haute
Autorité de santé constatant l’absence d’impact significatif du produit PHEBURANE 483
mg/g sur les dépenses de l’assurance maladie.
˜
56
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Journal officiel
Décision n° 2013.0118/DC du 2 octobre
2013 du collège de la Haute Autorité de
santé portant adoption de la charte de qualité
des bases de données sur les médicaments
destinées à l'usage des logiciels d'aide à la
prescription et des logiciels d'aide à la dispensation candidats à la certification de la Haute
Autorité de santé et du questionnaire d'évaluation de la satisfaction aux exigences de ladite
charte.
˜Décision
n° 2013.0142/DC/SCES du
27 novembre 2013 du collège de la Haute
Autorité de santé portant adoption de la
procédure de certification des établissements de santé et des structures visés aux
articles L. 6133-7, L. 6321-1, L. 6147-7 et
L. 6322-1 du code de la santé publique.
˜
Fonctionnement
Systèmes d’information
En matière d’infrastructures informatiques,
l'année 2013 se caractérise par la réalisation
d’opérations organisationnelles et le lancement
de travaux prospectifs en particulier en lien avec
le futur site immobilier.
Les actions suivantes ont été réalisées ou
engagées :
˜sécurisation de l’infrastructure : mise à niveau de
toute l’infrastructure (firmwares et software) ;
˜migration de la messagerie Lotus en environnement virtualisé et installation de la version 9 ;
˜extension du WIFI privé au siège ;
˜démarrage des projets : « Green Corner »,
numérique, mobilité.
Les activités du pôle applications se sont
concentrées d’une part sur la maintenance
quotidienne des différents outils du patrimoine
applicatif de la HAS et d’autre part sur des
actions spécifiques pour l’évolution de ces
derniers. Notamment :
˜mise en place de la norme SEPA pour la paie
(SIRH-CEGID) et la comptabilité (CONCERTO) ;
˜démarrage de l’évolution majeure de la certification V2014 des établissements de santé (SARA) ;
˜renouvellement de la tierce maintenance applicative (TMA) de l’outil d’évaluation des médicaments
(EVAMED) ;
˜mise en place d’une nouvelle fonctionnalité de
planification (EVAMED) ;
˜audit de l’outil d’accréditation des médecins
(SIAM) ;
˜participation à la mise en place d’un site de diffusion des données sur la qualité des soins (Scope
santé) ;
˜étude d’une solution de gestion des experts-visiteurs ;
˜étude d’une solution d’archivage numérique à
valeur probante (Spark Archives) ;
˜étude d’une solution de remplacement de l’outil
comptable et financier (WinM9) ;
Pôle logistique
Le pôle logistique a poursuivi son engagement
en faveur du développement durable, notamment par la rationalisation des moyens
d'impression (réduction de 80 % du parc des
imprimantes, édition de documents recto-verso)
et une baisse de 15 % des impressions et 30 %
de la consommation de papier.
Dans le cadre de la conduite générale du projet
immobilier visant à regrouper sur un seul site
l’ensemble des personnels de la HAS, la charte
d’aménagement et le microzoning des locaux
du futur bâtiment dont l’ouverture est prévue fin
2015 a été réalisée et remise au maître d’œuvre
de l’opération.
Enfin la mise en œuvre du projet stratégique 20132016 s’est traduite notamment par l’organisation
et la réalisation d’un déménagement de plus de
140 collaborateurs de l’institution.
Appui juridique
La mission juridique a poursuivi ses activités de
conseil et de contrôle interne auprès du Collège,
des commissions spécialisées, des directions et
des services.
Elle s’est notamment assurée de la bonne
application des procédures mises en place
pour respecter les nouvelles obligations
de transparence découlant de la loi sur le
renforcement de la sécurité sanitaire du
médicament et des produits de santé.
Elle a, par ailleurs, participé au développement
de la compétence de la HAS en matière
médico-économique.
Enfin, elle a poursuivi sa mission d’information
des collaborateurs de la HAS sur les évolutions
législatives et réglementaires concernant l’exercice de leurs missions.
Le Guide des déclarations d’intérêts et de
gestion des conflits d’intérêts a été actualisé
pour prendre en compte les dispositions
résultant de la loi du 29 décembre 2011 et
de ses décrets d’application.
En novembre 2013, les nouveaux membres
du comité Déontologie et indépendance de
l’expertise, présidé par Alain Christnacht,
conseiller d’État, ont été nommés par le
Collège pour une durée de 3 ans.
Ressources humaines
La démarche de gestion prévisionnelle des
emplois, des effectifs et des compétences
(GPEEC), initiée en 2012 avec l’appui d’un cabinet de conseil, s’est poursuivie tout au long de
l’année 2013 en lien avec le projet stratégique de
la Haute Autorité de santé.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
57
Fonctionnement
Fondée sur une analyse prospective, cette
démarche a pour objectif d’identifier les métiers,
les emplois et les compétences d’aujourd’hui
et de demain, au regard des missions de
l’institution. Il s’agit également d’optimiser le
pilotage des ressources humaines par un suivi
renforcé, tant au plan qualitatif que quantitatif,
des compétences individuelles et collectives.
Ainsi, dans le cadre de la démarche GPEEC, des
groupes de travail composés de collaborateurs,
et des entretiens avec les managers, ont permis
d’identifier 23 métiers et 50 emplois, répartis en
4 filières. Des emplois cibles ont été identifiés sur
des secteurs où des évolutions importantes sont
attendues ; ces emplois cibles seront décrits au
cours de l’année 2014.
La réflexion sur les compétences s’est également
traduite par le développement d’outils de
pilotage des ressources humaines (fiches emploi,
cartographie des métiers et des principales
mobilités) et la création d’un dispositif permettant
d’accompagner les agents tout au long de leur
carrière à la Haute Autorité de santé, notamment
lors des moments clés que sont l’embauche, la
mobilité et les départs à la retraite.
Des entretiens d’orientation professionnelle sont
proposés aux agents désireux d’évoluer, afin de
les aider à dresser le bilan de leurs compétences,
à construire un projet professionnel et à mieux
appréhender les perspectives de mobilité
interne, interagences ou externe.
Enfin, la mise en œuvre d’une telle démarche
entraînera la mise en place d’un plan d’actions,
afin d’adapter les politiques de ressources
humaines de l’institution.
Parallèlement aux travaux relatifs à la GPEEC,
l’activité en matière de ressources humaines est
restée soutenue en 2013.
Ainsi, 43 recrutements ont été effectués au
cours de l’année – pour un effectif global de 410
agents – et plus de 1 100 actions de formation
ont été conduites, soit environ une moyenne de
3 actions de formation par agent.
En matière de relations sociales, une soixantaine
de réunions ont été tenues avec les instances
représentatives du personnel et les organisations
syndicales.
Ressources et pilotage
de la performance de la
HAS
Le budget primitif de la HAS pour 2013 a été
arrêté à 60,235 M€, en recul de 6,2 % par
rapport au budget global de l’exercice 2012
(64,216 M€).
En termes de réalisation et d’exécution budgétaire, l’année 2013 a été marquée par une
baisse de la dépense de 4 % par rapport à 2012,
situant ainsi le taux d’exécution global à 92 %.
Concernant les dépenses de fonctionnement,
leur niveau a enregistré une baisse de 3,7 % due
à une diminution des dépenses décaissables de
2,9 %. Cette tendance traduit les objectifs fixés
par la HAS dans le cadre de la poursuite des
efforts de maîtrise des dépenses initiés depuis
l’exercice 2010. Dans ce cadre, trois axes
majeurs ont marqué l’exercice 2013 :
˜le renforcement du pilotage de la masse salariale ;
˜l’autofinancement de mesures nouvelles, en lien
avec de nouvelles missions ;
˜la poursuite de la rationalisation de la gestion
d’un certain nombre de postes de dépenses.
Le budget d’investissement, estimé à 2,452 M€,
est marqué par un taux d’exécution de 38 %
contre 57 % en 2012. Ce taux d’exécution est lié
principalement au report sur 2014 des travaux
d’adaptation du système d’information à l’évolution
de la démarche de certification.
En matière de recettes, le budget primitif a été
arrêté à 48,329 M€ (dont 20 K€ sous forme
de remboursement de prêts au personnel).
Plusieurs évolutions ont impacté le niveau des
recettes prévisionnelles pour 2013 :
˜la dotation État est passée de 7,2 M€ à 4,768 M€ ;
Recettes
Exécution 2013
(M€)
7,2
4,768
24,34
19,476
Fraction de 10 % redevance promotion médicaments
8
22,976
Fraction de 44 % redevance promotion dispositifs
médicaux
4
12,081
3,5
3,718
1,269
1,543
48,309
64,563
Subvention État
Dotation Assurance maladie
Taxes médicaments et dispositifs médicaux
Recettes diverses
TOTAUX
58
Budget (M€)
prévisionnel 2013
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Fonctionnement
RECETTES 2013
3
1
2
4
1
6
5
la dotation de fonctionnement de l’Assurance
maladie est passée de 24,340 M€ à 19,476 M€ ;
˜le rendement des redevances sur la promotion
des médicaments et des dispositifs médicaux
s’élève en 2013 à 35,057 M€, se situant au même
niveau qu’en 2012 (35,246 M€). L’écart par rapport
à la prévision s’explique, d’une part, par le caractère fluctuant de cette recette, et d’autre part, par
la réforme de l’échéance de versement de la taxe
promotion par les laboratoires.
˜
Tableau de bord de
gestion
Le budget 2013 a été construit selon une
logique missions et activités. Cette méthode,
déjà adoptée pour le budget 2012, a permis à
la HAS de corréler son budget prévisionnel à ses
objectifs en termes d’activités.
7 % Subvention État
2
30 % Dotation Assurance maladie
3
36 % Fraction de 10 % redevance
4
19 % Fraction de 44 % redevance
promotion médicaments
promotion dispositifs médicaux
5
6 % Taxes médicaments et dispositifs médicaux
6
2 % Recettes diverses
mémo réalisées par le service des bonnes pratiques professionnelles ;
˜le nombre de recommandations en santé
publique est en forte progression, passant de 3
en 2012 à 19 en 2013. Cette évolution s’explique
en grande partie par le caractère cyclique de ce
type de réalisation qui enregistre un délai moyen
de production de 592 jours en 2013 ;
˜le nombre de visites de certification est stable
(666 visites en 2013 contre 664 en 2012), et le
coût unitaire est stabilisé autour de 20 k€.
De manière générale, et pour toute l’activité
« rapports d’évaluation et recommandations »,
les délais de production oscillent entre 14
et 20 mois, délais très proches de ceux de
2012 qui allaient de 13 à 21 mois.
Ainsi, la dynamique amorcée avec une baisse
des dépenses de 6 % entre 2012 et 2011
s’est poursuivie avec notamment la baisse des
dépenses relatives aux études marketing et aux
fichiers opérationnels, à la diffusion, grâce à
l’utilisation accrue de la diffusion électronique,
à la logistique pour ce qui est de l’organisation
des événements, et enfin les dépenses d’hébergement des applications informatiques grâce au
regroupement sur un seul marché.
De ce fait, la dépense nette globale (après
retraitement en comptabilité de gestion) passe
ainsi de 54 724 k€ en 2012 à 52 924 k€ en
2013, soit une baisse de 3,3 %.
Concernant les indicateurs de performance,
l’année 2013 a été marquée par :
˜l’introduction dans le tableau de bord de trois
nouvelles productions : les avis rendus par le
service d’évaluation des actes professionnels
suite aux saisines du ministère de la Santé ou
de l’UNCAM, les référentiels sur la durée d’arrêt
de travail produits par le service évaluation économique et de santé publique, et enfin les fiches
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
59
Fonctionnement
Tableau de bord de gestion - Résultats 2013
Dépense nette HAS
52 924 k€
100 %
30 224 k€
57 %
dont
Personnel permanent
Global
HAS
19 931 k€
dont Métier
5 238 k€
Expert
10 %
RECOMMANDATIONS
ET OUTILS DE
BONNES PRATIQUES
Recommandations
en santé publique
Évaluation
des médicaments
Évaluation des dispositifs
5 172 k€
dont Métier
Évaluation des actes
et technologies
CERTIFICATION
ET ACCRÉDITATION
Certification des
établissements de santé
Recommandations
professionnelles
Outils de bonnes pratiques
listes d’actes et prestations
guides médecin (ALD)
guides patient (ALD)
Accréditation des médecins
Certification des moyens
d’information médicale
Fonctionnement
16 528 k€
31 %
Investissement
934 k€
2 %
52 924
100 %
12 933
24 %
11 765
22 %
28 226
53 %
19 931
37,7 %
6 254
31,4 %
5 469
27,4 %
8 208
41,2 %
Personnel expert
5 172
9,8 %
364
7,0 %
413
8,0 %
4 395
85,0 %
Exploitation courante
9 083
17,2 %
1 739
19,1 %
1 422
15,7 %
5 922
65,2%
Personnel permanent
5 801
11,0 %
1 514
26,1 %
1 640
28,3 %
2 648
45,6 %
Exploitation courante
7 967
15,1 %
1 844
23,1 %
1 714
21,5 %
4 410
55,3 %
Personnel + exploitation
4 970
9,4 %
1 218
24,5 %
1 108
22,3 %
2 645
53,2 %
DÉPENSE GLOBALE (en K€)
dont
Personnel permanent
Métiers
ÉVALUATION DES
ACTES ET PRODUITS
Supports
Administration
et pilotage*
Nbre
Délai
(j)
Délai
(j)
Coût
(k€)
Avis sur les médicaments (procédure d'instruction complète)
147
116
18
Avis sur les dispositifs
163
83
16
Rapports d'évaluation des dispositifs médicaux (hors phase contradictoire
et saisine)
9
433
221
Rapports d'évaluation des actes et technologies
9
504
310
50
52
3
19
592
203
Référentiels concernant la durée d'arrêt de travail
6
136
20
Recommandations de bonnes pratiques (méthode RPC)
2
541
356
Labels
5
663
57
Fiches mémo
12
170
24
Listes d'actes et prestations actualisées
39
167
16
4
729
321
PRODUCTIONS 2013
Avis suite à saisine du ministère de la Santé ou de l'UNCAM
Recommandations en santé publique
Guides médecin et guides patient
Médecins accrédités**
Thèmes concernés par le recueil d'indicateurs***
Indicateurs recueillis***
Visites de certification des établissements de santé****
Coût
(k€)
Nbre
Nbre
Délai
(j)
Coût
(k€)
3 382
6
47
666
20
* Administration et pilotage = présidence + collège + direction HAS + agence comptable.
** Il s'agit des certificats d'accréditation délivrés en 2013 sur un total de 12 270 délivrés depuis le début de la démarche. Au 31 décembre 2013, 9 206 médecins sont
actifs dans la démarche d'accréditation, dont 7 481 accrédités et 1 725 engagés.
*** 47 indicateurs recueillis dont 34 obligatoires (4 thèmes concernés) et 13 optionnels (2 thèmes concernés).
**** Il s'agit des visites initiales, auxquelles s'ajoutent 89 visites de suivi, soit un total de 755 visites.
NB : le nombre de rapports/recommandations désigne les études publiées courant 2013, et ne tient pas compte des études en
cours de production.
60
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Compte financier 2013
Rapport de présentation
Article R. 161-90 du Code de la sécurité
sociale
DU BUDGET AU COMPTE FINANCIER
Tableau de liaison entre prévisions
budgétaires de dépenses et exécution
selon le compte financier
La comparaison taux de prévision/exécution
bâtie par compte à deux chiffres dans le tableau
en annexe 1 situe les différences observées pour
2013 et le tableau en annexe 3 présente le poids
relatif des dépenses en volume :
˜le taux d’exécution en dépenses d’investissement avec 38 % est en retrait comparé au taux
réalisé en 2012 (57,3 %), mais cela tient plus à
une prévision budgétaire 2013 importante de 2,4
millions d’euros contre 1,9 million en 2012 qu’à
une forte diminution du volume des dépenses qui
avec 933 K€ en 2013 sont proches de celles enregistrées en 2012 (1,1 million d’euros) ;
˜la contraction de l’exécution en fonctionnement
s’est poursuivie en 2013. Celle-ci est constatée
en volume où les dépenses ont été ramenées
de 56,8 millions d’euros en 2012 à 54,6 millions
en 2013. Le taux de réalisation de 94,66 % est
supérieur à celui de 2012 (91,27 %) mais cette
progression est la conséquence d’une prévision
budgétaire diminuée de 7 % entre 2012 et 2013.
La maîtrise budgétaire de la dépense se poursuit
depuis 2011.
Le taux de consommation des crédits ouverts
par le Collège au titre des charges courantes
de fonctionnement (chapitres 60 et 61, frais
de location, entretien, exploitation) se situe
respectivement à 99,4 % et 95,9 %.
Ces taux élevés de réalisation démontrent
une analyse fine des prévisions budgétaires.
Sur le chapitre 61 à noter que les loyers ont
légèrement progressé suite à la forte économie
de 2012 obtenue grâce à la révision des baux
et la baisse importante du poste « études
et recherches » d’un peu plus de 70 %. Ces
charges courantes représentent 12,8 % des
charges de fonctionnement, poids comparable
à celui de 2012.
Les services dits extérieurs qui agrègent frais
de mission, déplacements et représentation
continuent de contribuer à la baisse des
dépenses avec une diminution de presque 12 %
entre 2012 et 2013 après celle de plus de 10 %
entre 2012 et 2011.
La baisse provient essentiellement des
postes : foires et expositions, publications et
éditions, colloques et réceptions, ainsi que des
déplacements.
La principale hausse de 2013 concerne le
poste « honoraires » dans le cadre de la
réinstallation prochaine de la Haute Autorité de
santé. Néanmoins, leur poids dans le total des
charges de fonctionnement représente 15,3 %
contre 16,7 % en 2012 et 18 % en 2011.
Enfin, le poste « subventions accordées »
enregistre une hausse importante en 2013 due
à la participation pour la création d’un système
d’information sur la qualité des établissements de
santé, portail d’information des usagers baptisé
« Scope santé » pour un montant de 331 300 €,
soit 55 % des dépenses de subventions.
Les rémunérations et charges salariales
absorbent les deux tiers des charges de
fonctionnement constituant le premier poste
de dépense. Si leur poids dans le total des
coûts d’exploitation augmente cela tient à la
compression des dépenses globales car, entre
2012 et 2013, les dépenses de personnels ont
baissé de presque 2 %.
L’origine et la structure des ressources
effectives de la HAS (annexe 4)
Dotation ÉTAT : la subvention de l’État s’est
élevée à 4 768 000 €.
Dotation CPAM : l’arrêté du 21 novembre 2013
fixe la dotation des régimes obligatoires de
l’assurance maladie versée à la Haute Autorité
de santé à la somme de 19 476 000 €. Cette
somme intègre la dotation versée au titre de
la procédure de certification prévue aux articles
L. 6113-3, L. 6113-4 et L. 6322-1 du CSP pour
un montant de 9 940 000 €. La contribution au
fonctionnement de la HAS s’élève à 9 536 000 €.
Cette dernière dotation applique la clé de
répartition d’un versement d’un tiers pour la
subvention de l’État et de deux tiers pour la
dotation de l’Assurance maladie.
Contribution ACOSS : la Haute Autorité de
santé a perçu :
˜10 % du produit de la contribution prévue aux
articles L. 245-1 à L. 245-5-1 A du CSS ;
˜
44 % de la contribution des entreprises assurant la fabrication, l’importation ou la distribution
en France de dispositifs médicaux à usage individuel, de tissus et cellules issus du corps humain.
Ces deux taxes intègrent l’apport de recettes
provenant de la nouvelle rédaction de l’article
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
61
Compte financier 2013
L. 245-2 modifié par l’article 24 de la loi n° 20111906 du 21 décembre 2011 concernant la prise
en compte des frais de publication et des achats
publicitaires dans la presse médicale bénéficiant
d’un numéro de commission paritaire ou d’un
agrément défini dans les conditions fixées par
décret sans préciser l’impact spécifique de cet
apport.
Le rendement de cette taxe budgétée à hauteur
de 21 966 454 euros a procuré une ressource de
26 655 283,73 euros au titre de la contribution
2013 après notification des encaissements à
fin décembre 2013. La loi de financement de
la sécurité sociale pour 2013 ayant harmonisé
les dates limites d’exigibilité des contributions
pharmaceutiques recouvrées par les URSSAF,
les encaissements actuels correspondent à
75 % de la contribution due au titre de l’année
précédente. Les produits à recevoir s’élèvent à
8 402 116,80 euros.
Les ressources propres de la Haute Autorité de
santé relèvent de deux taxes :
˜l’une, prévue par l’article L. 5123-5 du CSP lors
de la demande d’inscription, de renouvellement
d’inscription ou de modification d’inscription de
certains médicaments (taxe transparence). Les
taux applicables par arrêté de mai 2004 ont été
62
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
actualisés par l’arrêté du 7 mai 2012 qui a relevé
les tarifs pour les trois demandes d’inscription
de 40 %. Cette revalorisation des taux n’a pas
entraîné de hausse réelle en année pleine ;
˜l’autre, prévue par l’article L. 5211-5-1 du CSP,
concerne les demandes d’inscription ou de modification des conditions d’inscription de certains
dispositifs médicaux à usage individuel (commission CNEDiMTS). Les encaissements de 2013 se
sont stabilisés et l’actualisation des taux de 40 %
par le décret du 7 mai 2012 n’a pas conduit à une
progression du rendement de cette taxe dont le
poids dans les recettes propres de la HAS est par
ailleurs faible.
Pour la transparence 3 435 K€ en 2013 contre
3 357 K€ en 2012 et 3 848 K€ en 2011.
Pour la CNEDiMTS 283 K€ en 2013 contre
282 K€ en 2012 et 267 K€ en 2011.
Au total 3 718 K€ en 2013 contre 3 639 K€ en
2012 et 4 115 K€ en 2011.
Les flux de trésorerie de la HAS (annexe 2)
La trésorerie a généré en 2013 des revenus de
placement de 32 338 € dont 31 581 € versés
par l’ACOSS au titre des intérêts qu’elle perçoit
sur les fonds conservés, par convention, pour le
compte de la HAS.
Compte financier 2013
LE COMPTE FINANCIER ET LA SITUATION FINANCIÈRE GLOBALE À FIN 2013
Les résultats de l’activité 2013 (annexe 5)
Le compte d’exploitation 2013 restitue tous les flux financiers générés par les missions de la HAS :
•L
es créances constatées par un « titre » forment un produit global de :
•L
es charges assumées représentent au total une dépense de :
+ 64 563 010,64 €
- 54 698 836,41 €
Par différence le résultat d’exploitation ressort à :
+ 9 864 174,23 €
Pour déterminer la capacité d’autofinancement (CAF) il convient de partir
du résultat d’exploitation
+ 9 864 174,23 €
D’intégrer les dotations qui ne génèrent pas de sorties de fonds et restent
à disposition à savoir :
• les amortissements pour :
De déduire :
• la quote-part de subvention d’investissement sur RA :
• le produit de cession d’actif :
+ 1 875 978,73 €
- 29 994,73 €
- 191,32 €
La capacité d’autofinancement s’établit donc à :
+ 11 709 966,91 €
De la capacité d’autofinancement à l’augmentation du fonds de roulement
+ 11 709 966,91 €
Les investissements (acquisitions de logiciels, matériels informatiques,
concessions de droits et immobilisations corporelles), en valeur nette
d’amortissements et de cessions, contribuent à la diminution de fonds
de roulement pour :
En revanche, il convient :
•d
e retirer le déficit des échéances d’emprunt remboursées par rapport aux prêts consentis pour :
•d
'ajouter la quote-part de subvention d’investissement sur RA :
•d
'ajouter le produit de cession d’actif :
En définitive l’excédent des recettes de l’année augmente le fonds de
roulement de :
- 904 532,14 €
- 14 578,00 €
+ 14 280,96 €
+ 191,32€
+ 10 805 329,05 €
La structure financière à la clôture de l’exercice 2013 (annexe 6)
La qualité de la structure financière s’apprécie à partir du bilan. Ce document récapitule tous les
droits et obligations de la HAS et décrit les moyens financiers dont l’institution a pu disposer pour
exercer ses missions.
L’équilibre global du bilan se construit à partir d’excédents ou de déficits intermédiaires dont
l’analyse renseigne sur la situation financière et le degré de fluidité de la trésorerie.
NB : l’agence comptable n’a pas connaissance d’éventuels engagements hors bilan (garanties,
cautions accordées…).
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
63
Compte financier 2013
A / Ressources et emplois à caractère stable : évolution 2011/2013
Les capitaux permanents dont la HAS pouvait disposer à fin 2011 atteignaient
35 375 369,99 €
Le résultat d’exploitation de l’exercice 2012
12 161 545,43 €
Augmenté de la dotation aux amortissements de 2012 conservée
pour renouveler et entretenir le patrimoine
+ 2 418 524,10 €
Accru du financement rattaché à des actifs sur ressource affectée
+ 60 410,08 €
Déduction faite de la réintégration d’amortissement pour mise au rebut
- 376 069,28 €
Diminué de la quote-part rattachée à des actifs sur RA
- 106,87 €
Augmente la masse des « capitaux permanents » dont la HAS peut disposer
en propre pour la porter fin 2012 à :
49 639 673,45 €
Le résultat d’exploitation de l’exercice 2013
9 864 174,23 €
Augmenté de la dotation aux amortissements de 2013
1 875 978,73 €
Accru du financement rattaché à des actifs sur ressource affectée
14 280,96 €
Du produit de cession d’actif
191,32 €
Déduction faite de la réintégration d’amortissement pour mise au rebut
- 36 786,88 €
Diminué de :
• la quote-part rattachée à des actifs sur RA
• du produit de cession d’actif
- 29 994,73 €
- 191,32€
Augmente la masse des « capitaux permanents » dont la HAS peut
disposer en propre pour la porter fin 2013 à :
Par ailleurs, les installations, matériels et mobiliers, accrus des actifs
financiers que sont les prêts et dépôts versés forment, en valeur brute,
un actif dit immobilisé de :
61 327 325,76 €
- 14 472 225,13 €
Cette consommation des capitaux permanents laisse un fonds de
roulement net global (FRNG) disponible de :
46 855 100,63 €
B / Besoin en fonds de roulement et niveau de fluidité de la trésorerie
Besoin en fonds de roulement (BFR)
Il est déterminé par :
L’excédent des créances à court terme
Sur les dettes à court terme
Soit : BFR positif de
+ 43 077 168,58 €
- 3 604 571,45 €
+ 39 472 597,13 €
Ainsi au 31/12/2013
Le fonds de roulement net global (FRNG)
+ 46 855 100,63 €
Le besoin en fonds de roulement (BFR)
- 39 472 597,45 €
Assure une trésorerie nette de
+ 7 382 503,50 €
Trésorerie nette :
À la clôture de l’exercice 2013 :
• Les placements
• Les avoirs déposés au Trésor public
• La caisse
7 382 091,65 €
411,85 €
• Les chèques à l’encaissement
0€
• Moins les chèques émis
0€
• Constituent une trésorerie active de
64
0€
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
7 382 503,50 €
Compte financier 2013
VOTES PROPOSÉS AU COLLÈGE
Au terme de ce rapport de présentation du compte financier 2013, il appartient au Collège de
délibérer sur :
Le total général des opérations de l’exercice 2013
(sections de fonctionnement et d’investissement) qui est arrêté :
En dépenses de fonctionnement à
54 698 836,41 €
En recettes de fonctionnement à
64 563 010,64 €
En dépenses d’investissement à
904 532,14 €
Le montant et l’affectation des résultats de l’exercice 2013 (1re section)
Le résultat d’exploitation est arrêté à
9 864 174,23 €
Ce montant abonde les réserves au 31/12/2012
+ 39 501 323,80 €
Pour atteindre au 31/12/2013
49 365 498,03 €
À ces réserves s’ajoutent :
La recette de financement rattachée à des actifs sur ressource affectée
+ 75 118,53 €
Les amortissements cumulés de
+ 11 916 917,67 €
Diminués de la quote-part rattachée à des actifs sur ressource affectée
- 30 208,47 €
Constituant les ressources stables à hauteur de
61 327 325,76 €
Les amortissements finançant l’actif immobilisé d’un montant cumulé de
- 14 472 225,13 €
Et sont disponibles pour
46 855 100,63 €
Les durées d’amortissement
Elles sont conformes au règlement comptable et financier de la HAS.
VOTE DU COLLÈGE
Le Collège de la Haute Autorité de santé, ayant valablement délibéré en sa séance du 2 avril 2014,
approuve à l’unanimité le compte financier 2013.
A N N E X E
Prévisions/réalisations budget 2013
au 31 décembre 2013 après clôture
1
Prévisions
Réalisations
% Réalisations
95,54 %
11
35 000 k€
12
30 000 k€
25 000 k€
20 000 k€
15 000 k€
88,23 %
95,93 %
10 000 k€
38,07 %
5 000 k€
0 k€
5
8
99,77 %
6
99,41 %
1
2
3
3 381 k€
4 378 k€
9
93,09 %
10
4
Comptes Compte
20-21-23-27 60
1 2 452 k€
2 934 k€
7
13
Compte
61
5 6 901 k€
6 6 620 k€
Compte
62
7 9 436 k€
8 8 326 k€
Compte
63
9 3 591 k€
10 3 583 k€
Compte
64
11 34 790 k€
12 33 239 k€
14
97,94 % 94,27 %
15
16
17
18
Comptes
65-66
Compte
67
Compte
68
13 64 k€
14 59 k€
15 632 k€
16 618 k€
17 1 990 k€
18 1 876 k€
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
65
Compte financier 2013
A N N E X E
2
Évolution de la trésorerie - 2013
10 000 000
9 000 000
8 000 000
7 000 000
7 382 092
7 382 092
6 212 352
5 571 515
5 619 451
6 000 000
5 000 000
3 000 000
1 000 000
0
01-janv
janv
fév
3
mars
2 384 318
avril
mai
juil
août
sept
oct
nov
31-déc
1,05 % Immobilisations incorporelles
0,20 % Immobilisations corporelles
0,37 % Immobilisations en cours
0,05 % Autres immobilisations financières
0,68 % Achats non stockés
11,90 % Achats sous-traitance et services extérieurs
14,97 % Autres services extérieurs
6,44 % Impôts, taxes et versements assimilés
59,75 % Charges de personnel
0,11 % Autres charges de gestion courante
0,0004 % Charges financières
1,11 % Charges exceptionnelles
3,37 % Dotation aux amortissements et provisions
23
66
65
67
21 23 27
68 20
60
27
61
60
61
62
62
63
63
64
65
64
66
67
68
Structure des produits 2013
7
8
1
1
2
3
2
4
5
6
6
5
État : 7,39 %
66
juin
Répartition des charges 2013
21
4
1 962 060
1 510 384
2013
20
A N N E X E
2 434 045
2 764 314
2 504 184
2 371 474
2014
A N N E X E
3 954 221
3 463 301
4 000 000
2 000 000
5 430 763
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
4
7
3
8
CPAM : 30,17 %
7,39 %
30,17 %
0,56 %
5,32 %
0,43 %
54,30 %
1,78 %
0,05 %
Subvention État
Subvention caisse SS
Ressources affectées
Transparence
CNEDiMTS
ACOSS
Autres produits
Plus-value placement
ACOSS : 54,30 %
Propres : 8,14 %
Compte financier 2013
RÉSULTAT DE L’ACTIVITÉ 2013
CHARGES
A N N E X E
Exercice 2013
Exercice 2012
15 323 867,92
16 355 427,54
378 247,69
402 418,60
1 385 801,86
1 813 709,45
13 559 818,37
14 139 299,49
Impôts, taxes et versements assimilés
3 582 639,65
3 578 585,13
Sur rémunérations
3 025 578,13
3 036 950,77
557 061,52
541 634,36
Charges de personnel
33 238 772,69
33 931 262,09
Salaires et traitements
24 884 601,22
25 340 677,95
Charges sociales
8 354 171,47
8 590 584,14
Dotations aux amortissements et provisions
1 875 760,45
2 409 139,34
Sur immobilisations : dotations aux amortissements
1 875 760,45
2 409 139,34
58 912,71
47 466,80
54 079 953,42
56 321 880,90
200,68
874,29
92,27
784,71
Autres charges financières
108,41
89,58
Charges exceptionnelles
618 682,31
497 899,52
Sur opérations de gestion
618 464,03
488 514,76
218,28
9 384,76
618 882,99
498 773,81
54 698 836,41
56 820 654,71
9 864 174,23
12 161 545,43
64 563 010,64
68 982 200,14
Charges d’exploitation
Achats non stockés de matières et fournitures
5
Personnel extérieur de l’établissement
- personnel intérimaire
- autres
Autres services extérieurs
Autres
Autres charges
TOTAL I
Charges spécifiques
Charges financières
Charges assimilées
Différences négatives de change
Sur opérations exercice antérieur
Sur opérations en capital
- valeurs comptables des éléments immobilisés
- dotations aux amortissements et provisions
TOTAL II
TOTAL DES CHARGES
Solde créditeur = bénéfice
TOTAL GÉNÉRAL
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
67
Compte financier 2013
A N N E X E
5
RÉSULTAT DE L’ACTIVITÉ 2013
PRODUITS
Exercice 2013
Exercice 2012
25 629 917,31
29 896 856,91
957 501,94
853 598,85
24 244 000,00
28 720 000,00
363 743,48
265 923,73
- autres subventions
34 677,16
57 334,33
Reprise sur amortissements et provisions
29 994,73
Produits d’exploitation
Production vendue
- prestations de services et études, activités annexes
Subvention d’exploitation
- subvention d’exploitation
- produits ressources affectées
Autres produits
TOTAL I
25 629 917,31
29 896 856,91
Produits spécifiques
38 775 532,53
38 885 542,91
3 435 140,00
3 357 195,00
282 992,00
281 980,00
35 057 400,53
35 246 367,91
Produits financiers
32 584,02
61 687,78
Autres intérêts et produits assimilés
32 338,72
61 611,21
245,30
76,57
Produits exceptionnels
124 976,78
138 112,54
Sur opérations de gestion
124 785,46
138 005,67
191,32
106,87
TOTAL II
38 933 093,33
39 085 343,23
TOTAL DES PRODUITS
64 563 010,64
68 982 200,14
64 563 010,64
68 982 200,14
- Certification
- Transparence
- CNEDiMTS
- ACOSS
Différences positives de change
Sur opérations en capital
Solde débiteur = perte
TOTAL GÉNÉRAL
RÉSULTAT AU 31/12/13 - CADRE RÉCAPITULATIF
Charges
Total
Bénéfice
54 698 836,41
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
64 563 010,64
9 864 174,23
64 563 010,64
68
Produits
64 563 010,64
Compte financier 2013
BILAN AU 31/12/2013
A N N E X E
ACTIF
Exercice 2013
BRUT
Amortissements
et provisions
(à déduire)
6
Exercice 2012
NET
NET
ACTIF IMMOBILISÉ
Immobilisations incorporelles
8 533 141,53
7 127 617,34
1 405 524,19
2 049 690,82
Concessions et droits similaires
8 358 969,40
7 127 617,34
1 231 352,06
1 995 975,03
174 172,13
53 715,79
Avances et acomptes
174 172,13
Immobilisations corporelles
5 450 599,92
4 789 300,33
661 299,59
988 579,55
Autres immobilisations corporelles
5 450 599,92
4 789 300,33
661 299,59
988 579,55
488 483,68
488 483,68
464 630,99
Prêts
24 408,00
24 408,00
9 830,00
Autres
464 075,68
464 075,68
454 800,99
2 555 307,46
3 502 901,36
3 214,55
3 214,55
4 686,83
Créances d’exploitation
43 060 788,22
43 060 788,22
34 320 689,78
Créances clients et comptes rattachés
41 913 047,08
41 913 047,08
31 311 042,40
Autres créances d’exploitation
1 147 741,14
1 147 741,14
3 009 647,38
Créances diverses
7 395 669,31
7 395 669,31
6 173 762,26
Avances et acomptes
Immobilisations financières
TOTAL I
14 472 225,13
11 916 917,67
ACTIF CIRCULANT
Stocks en cours
Acomptes et avances versés sur commande
Valeurs mobilières de placements
Disponibilités
4 892 462,57
7 382 503,50
7 382 503,50
Virements émis
Charges constatées d'avance
TOTAL II
1 800 666,07
- 519 366,38
13 165,81
13 165,81
50 459 672,08
50 459 672,08
40 499 138,87
53 014 979,54
44 002 040,23
Charges à répartir sur plusieurs exercices
TOTAL III
Autres
TOTAL IV
Écart de conversion - ACTIF
TOTAL V
TOTAL GÉNÉRAL (I + II + III + IV + V)
64 931 897,21
11 916 917,67
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
69
Compte financier 2013
A N N E X E
6
BILAN AU 31/12/2013
PASSIF
Exercice 2013
Exercice 2012
Réserves
39 501 323,80
27 339 778,37
- Autres
39 501 323,80
27 339 778,37
Résultat de l’exercice
9 864 174,23
12 161 545,43
Financement de l'actif
44 910,06
60 623,83
49 410 408,09
39 561 947,63
Dettes d’exploitation :
2 885 790,11
3 564 085,02
- Dettes fournisseurs et comptes rattachés
1 924 309,10
2 157 878,07
45 677,81
96 938,14
- Autres
915 803,20
1 309 268,81
Dettes diverses :
718 781,34
876 007,58
- Dettes sur immobilisations et comptes rattachés
139 047,60
379 320,80
9 186,66
57 992,66
570 547,08
438 694,12
3 604 571,45
4 440 092,60
CAPITAUX PROPRES
Report à nouveau
TOTAL I
PROVISIONS POUR RISQUES
TOTAL II
DETTES
- Dettes fiscales et sociales
- Autres dettes
- Comptes transitoires ou d’attente
TOTAL III
Comptes de régularisation
Écart de conversion - PASSIF
34 214 020,56
TOTAL IV
TOTAL GÉNÉRAL (I + II + III + IV)
70
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
53 014 979,54
44 002 040,23
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
71
Rapports des commissions
réglementaires
Commission de la transparence (CT) 73
Missions, fonctionnement et doctrine
73
- Missions, composition et fonctionnement de la commission
73
- Doctrine d’évaluation par la commission de la transparence
75
Données d'activité 2013
80
- Activité non programmée
80
- Autres activités
90
Conclusion93
Perspectives94
72
Liste des tableaux
95
Commission nationale d’évaluation
des dispositifs médicaux et des
technologies de santé (CNEDiMTS) 96
Missions, fonctionnement et doctrine
97
- Cadre réglementaire concernant le remboursement des dispositifs médicaux
98
- Missions, composition et fonctionnement
99
- Principaux déterminants de l’évaluation
102
- Comment la commission évalue-t-elle l’innovation ?
106
Données d'activité 2013
107
- Bilan 2013
107
- Évolution de l’activité entre 2005 et 2013
113
Conclusion117
Perspectives118
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission de la transparence
(CT)
Conformément à l’article L. 161-37 du Code de la sécurité sociale (CSS) modifié par la loi n° 20112012 du 29 décembre 2011, la commission de la transparence établit chaque année un rapport
d’activité qui est remis au Parlement.
La première partie du rapport rappelle les missions, le fonctionnement, et présente la doctrine de
la commission qui explicite les modalités et principes selon lesquels elle met en œuvre l’évaluation
des médicaments sur la base des critères définis par décret, en vue de leur prise en charge par
l’Assurance maladie.
La deuxième partie détaille l’activité de la commission pour l’année 2013 selon l’articulation suivante :
˜activité non programmée, correspondant aux demandes d’inscription d’un médicament ou d’une
extension d’indication, de renouvellement d’inscription, déposées par les entreprises pharmaceutiques auprès du service évaluation des médicaments (SEM) ;
˜les autres activités telles :
»» les saisines réalisées par le ministre via les directions du ministère : Direction générale de la
santé, Direction de la sécurité sociale, Direction générale de l’organisation des soins ou Comité
économique des produits de santé,
»» l’activité programmée, comprenant les évaluations incluses dans le programme de travail annuel
de la HAS, les autosaisines de la commission, la validation des référentiels de la CNAMTS,
»» la prise en compte de l’innovation,
»» les outils de promotion du bon usage du médicament.
Missions, fonctionnement et doctrine
1. Missions, composition et fonctionnement de la commission
1.1 Missions de la commission
Les missions et les principes régissant le fonctionnement de la commission sont précisés par les
articles R. 163-2 à R. 163-21 du Code de la sécurité sociale.
La commission a pour mission de :
˜
rendre un avis sur les demandes d’inscription et de renouvellement de l’inscription des médicaments ainsi que sur la modification des conditions d’inscription d’un médicament sur la liste prévue
au 1er alinéa de l’article L. 162-17 du Code de la sécurité sociale (art. R. 163-4 du code de la sécurité sociale) ; en application de l’article R. 161-77-2 du code de la sécurité sociale, le président du
Collège de la Haute Autorité de santé (HAS) peut décider, dans le mois suivant la réception de la
demande, de confier au Collège l’examen de cette demande. L’auteur de la demande est informé
sans délai de cette décision ; si le Collège ne se saisit pas de la demande dans ce délai, le dossier
est traité par la commission jusqu’à la fin de la procédure ;
˜
réévaluer le service médical rendu des médicaments inscrits sur les listes ou l’une des listes prévues à l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale et à l’article L. 5123-3 du Code de la santé
publique, par classe pharmaco-thérapeutique ou à même visée thérapeutique ; cela notamment
lorsqu’elle propose l’inscription sur ces listes ou l’une de ces listes d’un médicament apportant une
amélioration du service médical rendu (ASMR) majeure, susceptible de modifier substantiellement
les stratégies thérapeutiques antérieures, ou lorsque le contexte scientifique qui a fondé l’avis rendu
précédemment a évolué de façon significative ou notoire (art. R. 163-21 du Code de la sécurité
sociale) ;
˜
établir et diffuser des documents d’information sur les produits de santé (art. L.161-37-1° et
R. 161-72 du Code de la sécurité sociale) ;
Ces documents d’information ainsi que les avis de la commission sont publiés sur le site Internet de
la Haute Autorité de santé (www.has-sante.fr).
˜donner un avis sur les documents à propos desquels elle est saisie (art. R. 163-21 du code de la
sécurité sociale) ;
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
73
Commission de la transparence
établir les fiches d’information thérapeutique annexées aux arrêtés d’inscription des médicaments particulièrement coûteux et d’indications précises, prévues au troisième alinéa de l’article R. 163-2 du Code de la sécurité sociale ;
˜se prononcer sur toute question à propos de laquelle elle est saisie par le ministre chargé de la santé, le ministre chargé de la sécurité
sociale et le Collège de la HAS, en matière d’évaluation du SMR des médicaments et sur les conditions de prescription ou d’emploi
de ceux-ci (art. R. 163-19 du Code de la sécurité sociale).
˜
1.2 Composition de la commission
uu La commission comprend 26 membres, dont 20 titulaires et 6 suppléants, tous compétents dans le domaine de l’évaluation
des médicaments :
˜des médecins de diverses spécialités cliniques y compris la médecine générale, exerçant en secteur libéral ou public ;
˜des pharmaciens exerçant en secteur libéral ou public ;
˜des méthodologistes, biostatisticiens, épidémiologistes, médecins de santé publique, pharmacologues.
Les membres de la commission sont nommés par décision du Collège de la HAS pour une période de 3 ans, renouvelable deux fois.
Le mandat actuel couvre la période de mars 2011 à mars 2014. La commission est présidée par le Pr Gilles Bouvenot, membre du
Collège de la HAS, ses deux vice-présidents sont le Pr Jacques Jourdan et le Pr Elisabeth Leca.
La compétence des membres recouvre un large éventail de spécialités cliniques : la rhumatologie, la dermatologie, la cardiologie,
l’anesthésie-réanimation, la cancérologie, l’endocrinologie, la gynécologie, la pédiatrie, la médecine générale, l’allergologie, la
pharmacologie clinique, la neurologie, la santé publique, la pharmacie hospitalière et privée, les biostatistiques, …
La commission comprend également 8 membres à voix consultative, représentant les principales administrations de santé (ANSM,
DGS, DSS, DGOS), les caisses d’assurance maladie (CNAMTS, RSI, MSA) et les industries de santé (LEEM).
La commission se réunit toutes les deux semaines, le mercredi.
uu Bureau de la commission
Le bureau de la commission se compose du président de la commission, des vice-présidents et du service évaluation des médicaments
et de toute personne autorisée par le président.
Il prépare avec le service évaluation des médicaments les réunions de la commission.
Il a délégation de la commission pour :
˜
décider du type de procédure d’examen des dossiers ;
˜
choisir les experts après avoir examiné les liens d’intérêts ;
˜
lors de la phase contradictoire, décider des modalités de prise en compte des observations des entreprises pharmaceutiques sur les
projets d’avis et statuer sur les observations mineures, c'est-à-dire celles ne portant ni sur l’appréciation du SMR, ni sur l’ASMR ;
˜
déterminer si de nouvelles données scientifiques ou réglementaires, qui sont portées à la connaissance de la commission, nécessitent un examen et un avis ;
˜décider de la suspension de l’instruction d’un dossier ;
˜proposer des sujets sur lesquels portent les documents d’information.
Le bureau de la commission se réunit chaque semaine, à l’exception de 3 semaines en août afin de préparer les séances et avis de
la commission.
uu Secrétariat de la commission
Le secrétariat technique, réglementaire et scientifique de la commission est assuré par le service évaluation des médicaments de la
HAS, dirigé par le Dr Anne d’Andon. Ce service est intégré à la direction de l’évaluation médicale, économique et de santé publique
(DEMESP) de la HAS dirigée par le Dr Jean Patrick Sales.
Le service évaluation des médicaments assure l’instruction interne des demandes et prépare la synthèse et l’analyse critique du dossier
et des données disponibles en vue de la présentation en séance de la commission. Il veille à la qualité des documents préparés pour
la commission, à la conduite et à la régularité des procédures ainsi qu'au respect des délais.
Il est composé d’une quinzaine de chefs de projet, médecins ou pharmaciens formés à la méthodologie des essais cliniques, assistés
d’un secrétariat. Chaque chef de projet instruit environ 90 dossiers par an.
1.3 Fonctionnement de la commission
Le fonctionnement de la commission est régi par le Code de la sécurité sociale et par son règlement intérieur.
Pour son fonctionnement, la commission s’appuie sur un secrétariat scientifique, le service évaluation des médicaments de la HAS.
La commission est chargée de l’évaluation et de l’appréciation du bien-fondé de la prise en charge des médicaments.
Les avis définitifs de la commission sont adressés à l’entreprise pharmaceutique ayant déposé sa demande aux ministres chargés de
la santé et de la sécurité sociale, au CEPS et à l’UNCAM.
Ils sont publiés sur le site Internet de la Haute Autorité de santé (www.has-sante.fr).
74
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission de la transparence
2. Doctrine d’évaluation par la commission
2.1 Qu’est-ce que la doctrine de la commission ?
La doctrine de la commission réunit l’ensemble des éléments lui permettant de se prononcer sur le bien-fondé de la prise en charge
des médicaments par la solidarité nationale.
La commission est une commission d’experts, médecins et pharmaciens, cliniciens, méthodologistes et épidémiologistes, qui a pour
mission principale d’évaluer les médicaments afin de remettre aux autorités de santé un avis consultatif recommandant ou non la prise
en charge de médicaments par la solidarité nationale.
Pour remplir cette mission, la commission s’appuie sur un cadre réglementaire, des données médicales, une méthodologie scientifique
et un raisonnement qui constituent sa doctrine.
Depuis près de 10 ans, le niveau d’exigence pour cette évaluation s’est accru, tenant compte en particulier de l’évolution de
l’environnement scientifique et médical. Celui-ci comprend désormais une pharmacopée fournie, couvrant une majorité de besoins
médicaux, ainsi qu’une exigence de méthodologie rigoureuse d’élaboration de la preuve scientifique qui s’applique à tous les plans de
développement clinique et rendent, de ce fait, les recherches de thérapies nouvelles, voire innovantes, plus complexes.
2.2 Le cadre réglementaire
La réglementation française impose que les médicaments ne soient pris en charge que s’ils sont inscrits sur une liste positive1 établie
après avis d’une commission scientifique indépendante ; elle stipule aussi que cet avis, lorsqu’il est favorable à l’inscription, contribue
à la fixation du prix du médicament.
Cette séparation entre l’évaluation médicale et scientifique et la décision par les pouvoirs publics conduit à ne pas intégrer de critère
financier dans l’évaluation initiale des médicaments par la commission.
Cette intervention de la commission ne concerne que les médicaments ayant obtenu l’AMM pour lesquels il existe une demande
d’inscription par le laboratoire exploitant. Elle est conjuguée à celle de la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux
et des technologies de santé (CNEDiMTS) lorsqu’un nouveau médicament s’intègre dans le cadre plus large d’un médicament associé
à un acte ou à un dispositif médical.
Le médicament entre par la suite dans un circuit de réévaluation régulière (quinquennale pour les médicaments inscrits sur la liste
Sécurité sociale) ou exceptionnelle (par exemple à l’initiative des pouvoirs publics ou de la commission elle-même) tout en restant
assujettie au système de vigilance assuré par l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM).
Le Code de la sécurité sociale2 régit la composition de la commission et précise les critères sur lesquels elle doit s’appuyer pour rendre
ses avis. En particulier, il définit les critères du service médical rendu (SMR)3 et stipule la nécessité d’évaluer l’amélioration de ce service
médical rendu (ASMR) et la population cible du médicament.
Ces composantes de l’avis de la commission, qui en constitueront les principales conclusions, répondent aux 5 questions posées
par le décideur, qui sont :
˜ce médicament doit-il être pris en charge par la solidarité nationale, à l’hôpital ou en ville ? Oui/Non
˜à quel taux doit-on fixer la participation de l’assuré ?
˜quelle est sa valeur ajoutée médicale, c'est-à-dire le progrès thérapeutique (ou diagnostique) apporté par le médicament par rapport
à l’existant, dans le cadre d’une prise en charge clinique optimale du moment ?
˜quel est l’effectif de la population pour laquelle le remboursement est justifié ou le médicament représente une valeur ajoutée ?
˜quel est l’impact, voire l’intérêt, de ce médicament pour la santé publique ?
Ces conclusions sont destinées à plusieurs interlocuteurs :
˜les acteurs de la décision :
»» le CEPS qui fixe le prix,
»» le directeur général de l’UNCAM qui fixe le taux de prise en charge,
»» le ministre chargé de la santé qui décide in fine de la prise en charge ;
˜ceux qui sont impliqués dans le bon usage du médicament :
»» le laboratoire exploitant qui le commercialise,
»» le professionnel de santé, en particulier le médecin qui le prescrit et le pharmacien qui le dispense,
»» le malade, le citoyen (dans un cadre de prévention) qui le consomme.
Les missions de la Commission sont de :
˜rendre un avis sur les demandes d’inscription et de renouvellement d’inscription des médicaments ;
˜réévaluer à son initiative, à tout moment, le service médical rendu des médicaments inscrits sur les listes ;
˜établir, pour diffusion, des documents d’information sur les produits de santé (par exemple : synthèses d’avis, fiches de bon usage
des médicaments, etc.) ;
˜donner un avis sur les documents à propos desquels elle est saisie ;
1. Il y a deux listes : l’une pour les médicaments inscrits au remboursement dans les pharmacies de ville (liste Sécurité sociale) et l’autre pour les médicaments pris en
charge à l’hôpital (liste d’agrément aux collectivités).
2. Décret 2004-1398 du 23 décembre 2004 (JO du 26/12/2004)/Articles R. 163-1 à 21 du Code de la sécurité sociale.
3. Article R. 163-3 du Code de la sécurité sociale.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
75
Commission de la transparence
établir des fiches d’information thérapeutique annexées aux arrêtés d’inscription des médicaments particulièrement coûteux et
d’indications précises.
˜
Le service médical rendu par le médicament s’apprécie au regard de 5 critères, explicitement définis par décret, et qui sont :
˜l’efficacité et les effets indésirables du médicament ;
˜sa place dans la stratégie thérapeutique, notamment au regard des autres thérapies disponibles ;
˜la gravité de l’affection à laquelle le médicament est destiné ;
˜le caractère préventif, curatif ou symptomatique du médicament ;
˜l’intérêt pour la santé publique du médicament.
Le SMR doit être apprécié pour chacune des indications cliniques autorisées du médicament. Un SMR insuffisant conduit à un avis
défavorable de la commission à la prise en charge du médicament par la solidarité nationale. Un SMR suffisant (important, modéré
ou faible) constitue une recommandation à l’inscription sur l’une ou les deux listes des médicaments remboursables et pour le taux
de ce remboursement (65, 30, 15 %).
L’avis de la commission doit aussi comporter une appréciation de l’amélioration du service médical rendu, par comparaison aux autres
méthodes thérapeutiques disponibles.
2.3 Les principaux déterminants de l’évaluation
Les principaux déterminants de l’évaluation sont :
˜le malade et sa maladie ;
˜les preuves apportées ;
˜la quantité d’effet et son intégration dans la stratégie thérapeutique et dans le système de soins.
2.3.1 Le malade et sa maladie
La gravité de la maladie ou du symptôme identifié par l’acte diagnostique (pour les médicaments indiqués dans un acte diagnostique)
doit être appréciée, ce qui nécessite tout d’abord de connaître la maladie, ses différentes formes cliniques, sa gradation en stades de
sévérité, son pronostic (évolution spontanée et avec la meilleure prise en charge thérapeutique).
Ces données sont issues de la littérature scientifique disponible, incluant les recommandations de bonne pratique applicables ou des
descriptifs encyclopédiques, ainsi que des avis d’experts.
Le malade est en permanence dans l’esprit de l’évaluateur en tant que personne susceptible de recevoir le médicament, de bénéficier
de son efficacité mais aussi d’en subir les conséquences potentiellement négatives, qu’il s’agisse d’effets indésirables ou de contraintes
parfois lourdes imposées par l’administration du médicament (ex. geste invasif).
La gravité de la maladie s’apprécie :
˜dans toute la population des malades touchés par la maladie ou par sous-groupes ayant des caractéristiques particulières (degré de
sévérité différent, marqueur de réponse spécifique, vulnérabilité liée à l’âge, à une insuffisance rénale, à une insuffisance hépatique, etc.) ;
˜et selon :
»» la gravité de ses symptômes,
»» la gravité des éventuelles séquelles, y compris un handicap physique ou cognitif,
»» sa progression, spontanée ou sous traitement usuel, en termes de mortalité ou de morbidité.
2.3.2 Les preuves apportées
Toutes les allégations relatives au médicament évalué doivent être scientifiquement démontrées. Les données remises par l’entreprise
exploitant le médicament sont analysées selon les critères de la médecine fondée sur les preuves (evidence-based medicine). Cette
instruction, réalisée par le service évaluation des médicaments, aboutit à un projet d'avis soumis à la commission. Cette dernière doit
en outre déterminer la fiabilité et la transposabilité des résultats soumis dans le système de soins français.
Les exigences de la commission prennent en compte le contexte inhérent à la maladie et s’adaptent à ce contexte (maladie rare, par
exemple). Ainsi, selon le contexte, les résultats d’une méta-analyse d’essais cliniques de bonne qualité méthodologique, d’un essai
clinique ou d'une étude observationnelle, conçus et réalisés selon les exigences méthodologiques actuelles, seront d’un niveau de
preuve supérieur à une étude de cas et à un simple avis d’expert.
En cas d’études de non-infériorité d'un nouveau médicament par rapport au médicament de référence déjà disponible sur le marché,
la commission est très attentive à la méthodologie des études cliniques soumises et en particulier au choix du seuil de non-infériorité
choisi.
2.3.3 La quantité d’effet et son intégration dans la stratégie thérapeutique et dans le système de soins
La notion de quantité d’effet, élément essentiel de l’appréciation des performances d’un médicament par la commission, ne remet
jamais en cause un rapport bénéfice/risque favorable apprécié par les autorités d’enregistrement, seules légitimes en ce domaine. Elle
représente la quantité d’efficacité absolue, exprimée préférentiellement en réduction du risque absolu (RRA) d’un critère de morbidité ou
de mortalité (critère fiable ayant un sens fort pour le patient), observée et prouvée, résultant des études réalisées avec le médicament.
Cette quantité d’effet ne saurait s’abstraire de la notion de pertinence clinique de l’effet observé.
Celle-ci s’apprécie au regard du critère de jugement choisi. Un critère intermédiaire, telle une variable biologique, a moins d’intérêt
pour le patient qu’une modification de son handicap ou la réduction de son risque de voir survenir une complication de sa maladie,
76
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission de la transparence
y compris une issue fatale. L’ensemble des résultats doit enfin s’intégrer à la maladie, aux modalités de sa prise en charge actuelle
(le besoin thérapeutique est-il couvert ?) et à l’organisation du système de soins.
2.4 Quels sont les facteurs* pouvant conduire à un SMR insuffisant ?
Les facteurs pouvant conduire à un SMR insuffisant sont :
˜
un niveau d’efficacité très minime, sans pertinence clinique, au regard d’effets indésirables notables, malgré une balance bénéfice,
risque favorable ;
˜
un niveau d’efficacité dont la démonstration (le niveau de preuve) manque de fiabilité ;
˜
une efficacité démontrée dans une population autre que celle qui correspond à l’autorisation de mise sur le marché ou démontrée
dans une population dont la transposabilité à la population effectivement rencontrée n’est pas certaine ;
˜
une absence de place dans la stratégie thérapeutique des affections visées par ses indications ;
˜
une indication correspondant à une pathologie, un symptôme à traiter, bénins ou spontanément curables ;
˜l’existence d’alternatives thérapeutiques (médicamenteuses ou non) ayant fait la preuve d’une efficacité plus fiable, plus importante
ou dont les effets indésirables sont moins graves ; le nouveau médicament étant alors susceptible d’induire une situation de perte
de chance pour les patients ;
˜des associations fixes de plusieurs principes actifs pour lesquelles l’intérêt n’a pas été démontré, ne figure dans aucune recommandation pour la pratique clinique.
* Un seul peut suffire par lui-même.
2.5 Quels sont les facteurs pouvant conduire à un SMR suffisant ?
Les facteurs* pouvant conduire à un SMR suffisant sont :
˜
une démonstration méthodologiquement fiable d’une efficacité dont la quantité d’effet (exprimée en réduction du risque absolu)
est notable pour le patient, venant modifier le pronostic, l’évolution spontanée de la maladie, du symptôme ou, lorsqu’il s’agit d’un
médicament intégré à une activité diagnostique, ayant des performances diagnostiques notables ;
˜
une démonstration d’efficacité réalisée sur un critère clinique de morbi-mortalité (exceptionnellement sur un critère intermédiaire).
En cas de traitement d’une maladie mortelle à court ou moyen terme, la commission privilégie la survie globale comme critère de
jugement. L’amélioration observée sous traitement par rapport à l’évolution habituelle avec les traitements disponibles est appréciée
au regard de la gravité du pronostic de la maladie et de la qualité de vie du patient ;
˜
des résultats transposables aux conditions réelles d’utilisation du médicament en termes de population ou de sous-population, de
critère de jugement, de modalités de prise en charge du malade ;
˜ une place reconnue du médicament dans la stratégie thérapeutique au regard de la maladie concernée (exemples : un médicament
préventif d’une maladie grave ou un médicament de énième intention mais sans alternative à ce stade de prise en charge) ;
˜ une maladie grave, mais la seule gravité de la maladie ne permet pas de justifier d’un SMR suffisant, les performances du médicament constituant l’élément essentiel de l’appréciation ;
˜un contexte de prise en charge où les alternatives sont peu nombreuses ou même absentes et où le besoin thérapeutique est donc
non ou insuffisamment couvert ;
˜
un médicament sans démonstration de supériorité par rapport à l’existant mais dont la tolérance est supposée meilleure ou dont
le mécanisme d’action, différent, laisse présager une efficacité chez les patients non répondeurs ou intolérants aux traitements
disponibles.
* Un seul n’est pas suffisant par lui-même.
2.6 Quelle est la place de l’intérêt de santé publique dans l’appréciation du SMR ?
L’intérêt de santé publique (au stade de la première inscription il s’agit d’un ISP attendu, compte tenu de la modicité des données
disponibles) apprécie trois dimensions de la place du médicament dans le système de soins national : le besoin de santé publique,
l’impact du médicament sur la santé de la population et son impact sur l’organisation du système de soins. Cet impact est associé au
fardeau de la maladie (sa sévérité liée à la population cible) et à la transposabilité des résultats des essais à la population concernée
dans le système de soins français.
Seuls un petit nombre de médicaments se voient reconnaître un ISP, lorsqu’ils sont destinés à une population cible numériquement
importante ou à un besoin de santé publique identifié et dont les avantages en termes d’impact sur la morbidité ou sur la mortalité ou de
modification de l’organisation des soins vont induire une modification de la santé de la population ou de cette organisation. L’appréciation
de l’ISP se fait sur des données d’efficacité en pratique réelle, sur des critères directs tels que la mortalité, la morbidité, le handicap évité,
la qualité de vie et l’observance, notamment à long terme dans le cadre de maladie chronique. Pour ces médicaments, c’est à l’occasion
d’une réévaluation que l’appréciation de l’ISP, mieux documenté que lors de la première inscription, prend toute sa valeur.
2.7 Comment l’ASMR est-elle déterminée ?
L’amélioration du service médical rendu (ASMR) est une évaluation du progrès thérapeutique (ou diagnostique pour un médicament à
usage diagnostique) apporté par le nouveau médicament en termes d’efficacité ou de tolérance par rapport aux thérapies existantes ;
elle mesure la valeur ajoutée médicale du nouveau médicament et le progrès qu’il apporte dans le contexte thérapeutique du moment.
Cette appréciation constitue un instantané dans un environnement évolutif.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
77
Commission de la transparence
Apprécier l’ASMR présuppose qu’un comparateur « pertinent » a été identifié. Ce comparateur peut être un médicament, un dispositif, un
acte ou toute autre thérapie (ou méthode diagnostique) non médicamenteuse. Il se situe à la même étape de la stratégie thérapeutique
que le nouveau produit.
Le calendrier des développements des médicaments est pris en compte. Si deux médicaments ont été développés dans des temps
simultanés (dans les 3 ans environ) ou en chevauchement, l’absence de comparaison directe est acceptée.
Les résultats d’une comparaison directe avec le (ou les) comparateur(s) prennent en considération le caractère clinique du critère et sa
pertinence pour le malade, la quantité d’effet et la qualité de la démonstration. En l’absence de comparaison directe, une comparaison
indirecte, réalisée sur des bases méthodologiques définies par la HAS4, peut être prise en compte. Les comparaisons indirectes qui
ne sont pas réalisées selon ce standard sont exclues de l’évaluation.
La non-infériorité démontre l’absence de progrès ; il n’y a pas d’ASMR (niveau V). En cas de supériorité démontrée, l’importance de
la différence permet de quantifier l’ASMR en 4 niveaux : mineur (IV), modéré (III), important (II), majeur (I). Le progrès thérapeutique
majeur s’entend pour des médicaments qui ont démontré une très notable efficacité sur la mortalité dans la prise en charge d'une
maladie grave. L’ASMR mineure, modérée, importante vient qualifier le surcroît d’intérêt clinique en termes d’efficacité ou de tolérance,
selon son intensité. Des modalités nouvelles d’administration, de galénique, etc. peuvent être considérées comme un progrès si une
conséquence clinique significative en est démontrée. Il est à noter qu’à la date de la soumission des dossiers de demande d’inscription,
l’absence de recul permet rarement de se prononcer de manière formelle sur une meilleure tolérance à moyen ou long terme. En cas
de doute, c’est l’intérêt du malade qui prime dans l’esprit de la commission.
Le libellé de l’ASMR précise la population ou sous-population de l’indication susceptible de bénéficier de ce progrès et ce sur quoi
porte ce progrès : efficacité, tolérance, commodité d’emploi, population dont les caractéristiques sont précisées.
2.8 Quelle est la contribution de la commission au bon usage des médicaments ?
Par ses avis, synthèses d’avis et fiches de bon usage, la commission éclaire le prescripteur sur le bon usage du médicament et :
˜
précise la place du médicament dans la stratégie thérapeutique dans le cadre d’une hiérarchisation et d’une mise en perspective
avec les autres moyens déjà disponibles ;
˜
effectue toute recommandation permettant sa bonne utilisation ;
˜
alerte, le cas échéant, sur les risques de mésusage et, lors des réévaluations, à partir des données d’utilisation, sur le mésusage
constaté ;
˜
précise la nécessité de restreindre la prescription à certaines catégories de prescripteurs ;
˜
apprécie si le conditionnement est adapté à une bonne utilisation du médicament ;
˜
précise si le périmètre de prise en charge doit être restreint par rapport au champ de l’AMM ;
˜
peut proposer pour le médicament le statut de médicament d’exception ;
˜
demande à ce que des études soient réalisées afin de suivre le bon usage des médicaments en conditions réelles d’utilisation.
2.9 Comment assurer une équité de traitement entre médicaments comparables ?
L’équité dans l’appréciation de médicaments comparables s’appuie sur l’identification des médicaments de la même classe pharmacothérapeutique ou à même visée thérapeutique et la prise en compte des conclusions de leur évaluation antérieure par la commission.
Cependant, le monde du médicament et des alternatives thérapeutiques évoluant en permanence, la prise en compte des conclusions
antérieures de la commission pour des médicaments similaires peut ne pas être toujours pertinente et donc retenue.
Dans le cas où l’innovation vient modifier la stratégie thérapeutique, la commission peut décider de réévaluer l’ensemble des
médicaments de la même classe ou ayant la même indication.
2.10 Comment évaluer les médicaments associés à un test diagnostique ou à un acte ?
Pour certains médicaments la démonstration d’efficacité ou de tolérance ne concerne qu’une sous-population des patients atteints
de la maladie ciblée. Cette sous-population est identifiée par un test diagnostique qui devient un préalable nécessaire à la prescription
du médicament. L’évaluation du médicament et du test se fait de manière conjointe et l’entreprise exploitant le médicament est invitée
à fournir les données permettant d’évaluer le test dans le même temps que celles permettant l’évaluation du médicament. La HAS se
prononce alors sur le bien-fondé de la prise en charge du médicament et du test associé. La commission se prononce sur le bienfondé de la prise en charge du médicament, prenant en considération la manière dont la démonstration d’efficacité a été réalisée dans
la sous-population déterminée par le test. Il en est de même lorsque le médicament doit être associé à un acte.
2.11 Quel est le champ de la réévaluation pour les renouvellements d’inscription ?
Les médicaments inscrits sur la liste de la Sécurité sociale doivent être réévalués tous les 5 ans. Il ne s’agit pas d’une reconduction
systématique. Cette réévaluation porte essentiellement sur le service médical rendu par le médicament, sur la base des données
obtenues depuis la précédente évaluation par la commission, mais peut aussi porter sur l’ASMR. Les données des études postinscription, d’utilisation, de bon usage ou de mésusage sont naturellement prises en considération pour cette réévaluation. Selon les
conclusions de cette réévaluation, une nouvelle proposition de maintien ou non sur la liste des médicaments remboursables est faite.
4. Comparaisons indirectes – Méthodes et validité. HAS, novembre 2010.
78
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission de la transparence
C’est ainsi que le niveau de SMR peut être remis en cause, suite à l’obsolescence de certains produits face à l’arrivée de nouveaux
médicaments constituant un progrès et venant donc modifier les stratégies thérapeutiques. Ne pas tenir compte de ces modifications
de la stratégie thérapeutique pourrait induire une perte de chance pour le patient.
Lors d’un renouvellement d’inscription, la commission peut être amenée à réévaluer l’ASMR. Avec un délai suffisant pour apprécier
une tolérance meilleure qu’attendue, à moyen ou long terme, cette ASMR peut être évaluée à la hausse. Après l’introduction d’un
nouveau médicament d’un intérêt thérapeutique supérieur ou l’absence de confirmation de propriétés particulières cette ASMR peut
être réévaluée à la baisse.
Il est à noter que les médicaments inscrits sur la liste des médicaments agréés aux seules collectivités n’entrent pas dans ces
réévaluations quinquennales mais peuvent faire l’objet d’une réévaluation de médicaments de la même classe pharmaco-thérapeutique
ou ayant la même indication.
2.12 Comment la commission soutient-elle l’innovation ?
La reconnaissance d’un progrès (majeur, important, modéré) est une reconnaissance en soi de l’innovation. A l’issue de l’évaluation
réalisée, le CEPS, sur la base de l’avis de la commission, fixe par convention le prix du médicament. Toute ASMR de niveau I à III
autorise un dépôt de prix européen.
En cas de médicament présumé innovant tel que défini par le règlement intérieur de la commission, l’instruction et l’évaluation sont
accélérées par un dépôt de dossier auprès du service évaluation des médicaments avant l’octroi de l’AMM et le démarrage d’une
instruction anticipée. Le bureau de la commission se prononce sur le caractère présumé innovant ou non d’un médicament, selon que
le médicament remplit ou non les critères prédéfinis qui sont :
˜
une nouvelle modalité de prise en charge de la maladie ;
˜
susceptible d’apporter un progrès cliniquement pertinent par rapport aux moyens disponibles ;
˜
et qui répond à un besoin non ou insuffisamment couvert.
2.13 Estimation de la population cible
Une des missions de la commission consiste à estimer la population cible du médicament susceptible de prise en charge. Cette
détermination permet de prévoir les volumes de prescriptions justifiés. À noter que, dans certains cas, la commission peut délimiter
un périmètre de remboursement plus restreint que celui de l’indication de l’AMM.
La détermination de la population cible est fondée sur :
˜
les données épidémiologiques (issues des observatoires, registres, bases de données de prescription, d’activité hospitalière ou de
remboursement, le nombre de patients en affection de longue durée, la littérature scientifique, etc.) disponibles portant sur la maladie
et les effets des traitements existants ;
˜
un raisonnement conduisant, par étape, à la population justiciable d’un traitement, en termes de remboursement.
2.14 Les demandes d’études post-inscription
Au moment où elle rend son avis, la commission identifie parfois une incertitude sur les conséquences à court ou à long terme
de l’introduction du médicament sur la santé de la population. En vertu de l’article R. 163-18 du CSS, la commission peut alors
demander le recueil de données complémentaires sous la forme d’une étude post-inscription. Celle-ci vise à collecter des informations
pragmatiques, essentielles pour réduire l’incertitude initiale et permettre une réévaluation pertinente, tant sur les aspects cliniques que
sur les aspects collectifs.
Ces études ont souvent pour objectif de documenter, dans le cadre des réévaluations quinquennales ou plus précocement si besoin,
en situation réelle d’utilisation, tout ou partie des éléments suivants : conditions de mises sous traitement, populations réellement
traitées, durées de traitement, observance, bénéfices des traitements, impact du traitement sur les stratégies thérapeutiques, sur
l’organisation des soins, etc.
Ces demandes d’études sont mentionnées dans les avis de la CT et reprises dans la convention signée entre le Comité économique
des produits de santé (CEPS) et l’industriel. Les conditions de réalisation de ces études sont prévues dans les accords-cadres signés
par le CEPS avec les Entreprises du médicament (LEEM) et un comité de suivi CEPS/HAS vient maintenant établir une coordination
dans leur suivi.
Les méthodes à utiliser pour mettre en œuvre ces études sont détaillées dans « Les études post-inscription sur les technologies de
santé (médicaments, dispositifs médicaux et actes) - Principes et méthodes » HAS, novembre 20115.
2.15 Caractère indépendant, transparent et impartial des avis de la commission
Comme toutes les instances de la HAS, la commission de la transparence se doit d’assurer le caractère indépendant, transparent et
impartial de ses avis.
Elle se compose ainsi de praticiens dont les liens d’intérêts avec les entreprises pharmaceutiques sont peu nombreux. Le principe
appliqué est que les membres ayant des liens avec le laboratoire exploitant le médicament évalué ou avec ceux exploitant ses
concurrents ne participent ni aux débats ni aux votes. Le principe retenu est celui de : « zéro lien » avec le sujet traité.
5. www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-01/etudes_post_inscription_technologies_sante.pdf.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
79
Commission de la transparence
Les membres de la commission et toute personne lui apportant son concours sont tenus de se conformer
aux dispositions de la charte et du guide de déclaration d’intérêts et de gestion des conflits d'intérêts de la HAS
(www.has-sante.fr/portail/jcms/c_522970/deontologie-et-independance).
Les mêmes règles s’appliquent aux experts apportant leur concours à la commission, sauf dans le cas exceptionnel des maladies ou
indications rares ; les responsables de centres de référence, seuls à même de bien connaître ces maladies et leurs traitements, sont
alors sollicités.
L’instruction des dossiers par un service de la HAS sans lien avec les entreprises pharmaceutiques assure l’exposé des données
disponibles sans biais de lecture.
Les avis et leur synthèse, les points principaux des débats de la commission sont publiés systématiquement sur le site de la HAS, ce
qui assure la transparence de cette évaluation et de ses conclusions.
Données d'activité 2013
En 2013, l’activité de la commission s’est répartie entre :
1) une activité non programmée, qui a constitué la majorité de ses avis et correspond aux demandes soumises à la commission
par les entreprises pharmaceutiques, sans que le calendrier en soit prévisible, pour solliciter une inscription, un renouvellement
d’inscription, une réévaluation, une prise de connaissance des modifications des conditions d’inscription voire une radiation de leurs
spécialités ;
2) une réponse aux saisines des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale qui ont concerné en 2013 diverses
spécialités pharmaceutiques ;
3) une activité programmée correspondant aux autosaisines de la commission et aux évaluations prévues dans le cadre du
programme de travail de la HAS, répondant ainsi à sa mission de gestion dynamique du panier de biens et de services remboursables
eu égard à l’évolution du contexte scientifique et médical, aux nouveautés, innovations substantielles survenues ou informations venant
modifier la prise en charge des malades.
Par ailleurs, la commission a assumé sa mission d’élaboration de documents d’information sur le bon usage des médicaments.
Ces informations, accessibles à tous par le site Internet de la HAS, sont essentiellement destinées aux professionnels de santé, afin de
leur permettre de prendre connaissance de manière synthétique, rapide et en temps réel, des principales conclusions de la commission.
Ces conclusions, délivrées sous la forme de synthèses d’avis et de fiches bon usage du médicament, visent à éclairer le professionnel
de santé sur l’opportunité de prescrire ou non un médicament à son malade.
1. Activité non programmée
1.1 Demandes déposées par les entreprises pharmaceutiques
Cette partie concerne les demandes déposées et enregistrées entre le 1er janvier et le 31 décembre 2013. Elles peuvent ne pas
avoir encore fait l’objet d’un examen par la commission au 31 décembre 2013. Dans ce cas, l’avis produit ne sera présenté que
dans le compte rendu d’activité de 2014.
Les entreprises pharmaceutiques qui souhaitent voir les médicaments qu’elles exploitent inscrits ou maintenus sur la liste des
médicaments remboursables ou sur la liste des spécialités agréées à l’usage des collectivités, ou radiés de ces listes, doivent soumettre
leur demande à la commission de la transparence en déposant au service évaluation des médicaments de la Haute Autorité de santé
un dossier qui inclut la demande et sa justification scientifique.
Le service évaluation des médicaments s’assure de la recevabilité administrative, réglementaire et scientifique du dossier en vérifiant
que toutes les données nécessaires à l’évaluation du SMR, de l’ASMR et de la population cible sont bien présentes.
Comme le précise le Code de la sécurité sociale (Art. R. 163-9), si les éléments d’appréciation communiqués par l’entreprise qui
exploite le médicament sont insuffisants, la commission peut notifier au demandeur les renseignements complémentaires qui sont
exigés et suspendre les délais d’instruction jusqu’à réception des informations demandées.
La commission se prononce principalement sur les demandes :
˜d’inscription ;
˜
de renouvellement d’inscription ;
˜
de modification des conditions d’inscription (notamment inscription dans une extension d’indication) ;
˜
de radiation des spécialités.
Elle peut également être saisie par le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale ou le Collège de la HAS, en matière
d’évaluation du SMR des médicaments et sur les conditions de prescription ou d’emploi de ceux-ci.
80
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission de la transparence
Enfin, la commission peut, de sa propre initiative, décider de réévaluer des médicaments déjà inscrits, notamment si des innovations
sont venues modifier les stratégies de prise en charge d’une maladie, d’un symptôme ou d’une stratégie diagnostique ou préventive.
Pour chaque dossier déposé, le chef du service évaluation des médicaments désigne un chef de projet (médecin ou pharmacien),
membre des services de la HAS. Celui-ci rassemble l’ensemble des données disponibles nécessaires, en particulier les données
bibliographiques, pour préparer l’avis de la commission, et ce en complément de celles présentées dans le dossier déposé par le
demandeur. Il en effectue la synthèse et l’analyse scientifique.
Le service évaluation des médicaments a enregistré 761 demandes en 2013 versus 728 en 2012, déclinées ci-dessous selon les
types de demandes.
Tableau 1. Répartition entre les différents types de demandes déposées en 2013
Demandes déposées
Nombre de dossiers en 2013
Pour rappel 2012
Première inscription
209
202
Inscription dans une extension d’indication
48
37
Renouvellement d’inscription
264
266
Modification des conditions d’inscription
45
70
Radiation
92
62
Modification administrative
35
31
Saisine
10
15
Nouvel examen suite au dépôt de nouvelles données
2
3
Réévaluation du SMR ou de l’ASMR
56
41
Autre demande
0
1
761
728
TOTAL
La quantité de dossiers déposés et le profil de ceux-ci ont été comparables entre 2012 et 2013. Les inscriptions représentent environ
un tiers des demandes (27 % en 2013 versus 28 % en 2012) et les renouvellements d’inscription un autre tiers (35 % en 2013 versus
37 % en 2012).
1.2 Examen des demandes par la commission de la transparence
Cette partie reflète l’activité effective de la commission en 2013, puisqu’elle porte sur des demandes examinées par la commission
au cours de l’année. Ces demandes peuvent avoir été enregistrées avant 2013 ou leur instruction peut avoir été achevée après
le 31 décembre 2013.
La commission se réunit un mercredi sur deux, toute la journée, dans les locaux de la Haute Autorité de santé.
L’usage est de commencer la séance par des points d’information générale ou d’actualité puis de procéder :
˜
à l’adoption des projets d’avis des médicaments examinés à la séance précédente ;
˜
à l’approbation du compte rendu de la séance précédente ;
˜
à l’examen des demandes prévues à l’ordre du jour.
èè La commission s’est réunie à 22 reprises au cours de l’année 2013, elle a examiné 671 demandes.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
81
Commission de la transparence
Tableau 2. Répartition entre les différents types de demandes examinées en 2013
Demandes examinées
Nombre de dossiers
Première inscription
195
Inscription dans une extension d’indication
37
Renouvellement d’inscription
256
Modification des conditions d’inscription
34
Radiation
78
Modification administrative
30
Nouvel examen suite au dépôt de nouvelles données
1
Réévaluation du SMR ou de l’ASMR
30
Saisine
9
Autre
1
TOTAL
671
Tableau 3. Nombre de dossiers examinés par séance depuis 2005
Année
Total
Nombre / séance
2005 (24 séances)
692
29
2006 (24 séances)
1 134
47
2007 (22 séances)
946
43
2008 (21 séances)
663
32
2009 (22 séances)
651
30
2010 (21 séances)
820
39
2011 (24 séances)
1 078
45
2012 (22 séances)
851
39
2013 (22 séances)
671
31
Au 31 décembre 2013, 541 demandes étaient en cours d’instruction.
Lorsque le dossier nécessite une expertise particulière : maladie rare, maladie ou évolution naturelle de la maladie encore mal
décrites dans la littérature, place d’un produit dans la stratégie thérapeutique, question de méthodologie, identification difficile des
comparateurs, population cible pour laquelle les données épidémiologiques ne sont pas disponibles, la commission fait appel à une
expertise extérieure.
Les experts sollicités, après avoir décliné leurs éventuels liens d’intérêts, font état de leur analyse et répondent aux questions de la
commission. S’ils ne peuvent être présents lors des réunions de la commission, leur rapport est lu par les chefs de projet du service
évaluation des médicaments.
Cependant, ils n’assistent ni aux débats, ni aux votes de la commission.
èè Au cours de l’année 2013, 86 expertises ont été sollicitées et 41 présentées en séance par l’expert.
1.3 Avis rendus
Cette partie présente les avis rendus par la commission en 2013. Les données présentées peuvent correspondre à des demandes
déposées avant 2013 ou dont l’instruction a débuté avant le 1er janvier 2013. Les avis dont l’adoption ou la phase contradictoire
était en cours au 31 décembre 2013 n’ont pas été comptabilisés dans ce bilan.
82
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission de la transparence
Après avoir entendu la présentation du dossier faite par les chefs de projet du service évaluation des médicaments et les rapports
des experts, la commission débat puis vote afin de qualifier le service médical rendu (SMR) et l’amélioration du service médical rendu
(ASMR) du médicament examiné.
À partir des données obtenues, de la teneur des débats et des conclusions provisoires de la commission, les chefs de projet du
service évaluation des médicaments rédigent un projet d’avis qui est revu pour adoption lors de la réunion suivante de la commission.
Ce projet d’avis est envoyé à l’entreprise pharmaceutique et commence alors la phase contradictoire au cours de laquelle l’entreprise
pharmaceutique peut faire des observations écrites ou demander à être entendue par la commission. Dans ce dernier cas, le service
évaluation des médicaments fixe une date selon les modalités définies dans le règlement intérieur de la commission. À l’issue de la
phase contradictoire, après audition s’il y a lieu, l’avis est définitif et adressé au CEPS, à l’UNCAM, à la DGS, à la DSS, à l’entreprise
pharmaceutique. Il est publié sur le site Internet de la HAS.
èè En 2013, la commission de la transparence a rendu 620 avis.
Tableau 4. Avis rendus en 2013 selon les différents types de demandes
Avis selon les demandes de
Nombre de dossiers
Rappel 2012
Première inscription
169
216
Inscription dans une extension d’indication
31
32
Renouvellement d’inscription
241
342
Modification des conditions d’inscription
32
67
Modification administrative
30
25
Radiation
80
69
Nouvel examen suite au dépôt de nouvelles données
1
1
Réévaluation du SMR ou de l’ASMR
27
42
Saisines
8
75
Autre demande
1
1
620
870
TOTAL
1.4 Inscriptions et extensions d’indications
Cette partie porte exclusivement sur les avis définitifs, c'est-à-dire envoyés aux décideurs en 2013.
1.4.1 Premières inscriptions
Parmi les 620 avis rendus en 2013, 169 (27 %) ont concerné des demandes de première inscription d’un médicament.
uu Service médical rendu
Lorsque le médicament a un SMR suffisant (important, modéré ou faible) il peut être inscrit sur les listes des médicaments remboursables
(en pharmacie de ville) ou pris en charge à l’hôpital.
En outre, comme le SMR est apprécié indication par indication, si un médicament a plusieurs indications, il peut avoir des SMR
différents. Le nombre de SMR attribués chaque année est donc supérieur au nombre d’avis rendus. En 2013, 15 avis ont comporté
plusieurs niveaux de SMR.
Lorsque le SMR d’un médicament est déclaré insuffisant dans toutes ses indications, cela signifie qu’il ne peut être pris en charge par la
solidarité nationale. Dans ce cas, la commission donne un avis défavorable à son inscription. Sur les 169 demandes d’inscription ayant
fait l’objet d’un avis définitif, la commission s’est prononcée pour un SMR insuffisant dans toutes les indications de 5 médicaments
auxquels s’ajoutent 4 projets d’avis ayant fait l’objet d’un retrait par la firme.
Ainsi, en 2013, 9 médicaments (5,2 %) se sont vu attribuer un avis défavorable à l’inscription par la commission de la
transparence en raison d’un SMR insuffisant dans toutes leurs indications (versus 17, soit 7,7 %, en 2012).
Par ailleurs, 7 autres médicaments se sont vu attribuer un SMR insuffisant dans une partie de leurs indications.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
83
Commission de la transparence
Tableau 5. Nombre de SMR pour tout ou partie des indications en première inscription (toutes procédures)
SMR
Nombre de SMR
Important
149
Modéré
16
Faible
3
Insuffisant
12
Commentaire/non précisé
4
TOTAL
184
Si un médicament a plusieurs indications avec le même SMR, celui-ci n’est comptabilisé qu’une fois. S’il possède des SMR différents, ils sont comptabilisés une fois dans
chaque catégorie concernée. En 2013, 15 avis ont comporté 2 SMR différents, ce qui explique que le nombre de SMR formulés (184) soit plus élevé que le nombre d’avis
rendus (169).
uu Amélioration du service médical rendu
En 2013, la Commission a reconnu pour tout ou partie de leurs indications :
˜une ASMR majeure (I) à 1 médicament ;
Tableau 6. Médicament examiné pour une première inscription ayant reçu une ASMR I
Médicament
Indication/domaine thérapeutique
NIMENRIX*
Immunisation active des sujets à partir de 12 mois contre les maladies méningococciques invasives dues aux
Neisseria meningitidis des groupes A, C, W135 et Y.
* ASMR I octroyée compte tenu de l’absence d’alternative thérapeutique disposant d’une AMM pour les sérogroupes A, W135 et Y dans la tranche d’âge 12-23 mois, chez
les enfants de 2 ans et plus, les adolescents et les adultes, l’ASMR est de niveau V.
aucune ASMR importante (II) ;
une ASMR modérée (III) à 8 médicaments ;
˜
˜
Tableau 7. Médicaments examinés pour une première inscription ayant reçu une ASMR III
Médicament
Indication/domaine thérapeutique
JAKAVI
Splénomégalie ou symptômes liés à la maladie chez l’adulte atteint de myélofibrose
primitive, secondaire à la maladie de Vaquez ou à la thrombocytémie essentielle.
PREZISTA, suspension buvable*
Infection par le VIH-1 chez des patients adultes ainsi que chez la population pédiatrique
prétraitée par des ARV, à partir de l’âge de 3 ans et pesant au moins 15 kg.
ADCETRIS
Lymphome hodgkinien CD30 positif récidivant ou réfractaire chez l’adulte après greffe ou au
moins deux traitements antérieurs. Lymphome anaplasique à grandes cellules systémique
récidivant ou réfractaire chez l’adulte.
XALKORI
Traitement des patients adultes ayant reçu au moins un traitement antérieur pour un cancer
du poumon non à petites cellules anaplastic lymphoma kinase positif et avancé.
PERJETA
Traitement des adultes atteints d’un cancer du sein métastatique ou localement récidivant
non résécable HER2 positif, n’ayant pas reçu au préalable de traitement anti-HER2 ou de
chimiothérapie pour leur maladie métastatique.
INTELENCE 25 mg*
Infection par le VIH-1 chez des patients prétraités par des antirétroviraux âgés de 6 à
18 ans en association.
ISENTRESS 25 mg et 100 mg*
En association, traitement de l’infection par le VIH-1, chez des patients adolescents et
enfants à partir de 2 ans.
XTANDI
Cancer métastatique de la prostate résistant à la castration chez les hommes adultes dont
la maladie a progressé pendant ou après une chimiothérapie à base de docétaxel.
* Pour ces 3 médicaments, l’ASMR III a été associée à une ASMR V.
Pour PREZISTA : ASMR III chez les enfants âgés de 3 à 6 ans et pesant au moins 15 kg et ASMR V chez les enfants de plus 6 ans, adolescents prétraités et adultes. Pour
INTELENCE : ASMR III chez les enfants et adolescents prétraités âgés de 6 à < 18 ans porteurs de souches virales présentant des mutations de résistance et ASMR V
chez les patients prétraités sans mutations de résistance. Pour ISENTRESS : ASMR III chez les enfants et adolescents prétraités âgés de 2 à < 18 ans ayant une résistance
confirmée et ASMR V chez les adolescents et enfants à partir de 2 ans naïfs de traitement.
84
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission de la transparence
une ASMR mineure (IV) à 10 médicaments.
˜
Tableau 8. Médicaments examinés pour une première inscription ayant reçu une ASMR IV
Médicament
Indication/domaine thérapeutique
VOTRIENT
Traitement des adultes présentant des sous-types histologiques spécifiques de sarcome des tissus
mous avancé, qui ont été préalablement traités par chimiothérapie au stade métastatique ou qui
ont progressé dans les 12 mois suivant un traitement (néo) adjuvant.
ZINFORO*
Infections compliquées de la peau et des tissus mous.
INLYTA*
Traitement des adultes atteints de cancer du rein avancé après échec d’un traitement antérieur par
sunitinib ou cytokine.
APROKAM
Antibioprophylaxie des endophtalmies postopératoires après une chirurgie de la cataracte.
DACOGEN
Traitement des adultes âgés de 65 ans et plus atteints d’une leucémie aiguë myéloïde
nouvellement diagnostiquée, de novo ou secondaire, et non candidats à une chimiothérapie
d’induction standard.
EFFALA
Dispositifs à usage unique pour le traitement des kératoses actiniques légères du visage et du cuir
chevelu dont le diamètre n’excède pas 1,8 cm.
ILUVIEN
Baisse d’acuité visuelle associée à l’œdème maculaire diabétique chronique lorsque la réponse aux
traitements disponibles est jugée insuffisante.
NEUPRO 1 et 3 mg/24 h*
Traitement symptomatique du syndrome des jambes sans repos idiopathique d’intensité modérée
à sévère chez l’adulte.
JETREA*
Traitement de la traction vitréo-maculaire, notamment lorsqu’elle est associée à un trou maculaire
d’un diamètre inférieur ou égal à 400 microns.
SELINCRO
Réduction la consommation d’alcool chez les adultes ayant une dépendance à l’alcool avec une
consommation d’alcool à risque élevé, ne présentant pas de symptômes physiques de sevrage et
ne nécessitant pas un sevrage immédiat.
* Pour ZINFORO : l’autre indication « Pneumonies communautaires » s’est vu reconnaître un SMR insuffisant par la commission.
* Pour INLYTA : la Commission a complété son ASMR IV en termes d'efficacité par rapport à NEXAVAR (sorafénib) dans le traitement du cancer du rein avancé en deuxième ligne par un commentaire précisant que dans la mesure où NEXAVAR ne dispose d'une AMM qu'après échec des cytokines, la Commission souligne l'absence de
donnée comparative versus les alternatives disponibles en deuxième ligne ayant une AMM chez les patients en échec d'un traitement antérieur par sunitinib, en particulier
l'AFINITOR. Par conséquent, la Commission ne peut quantifier l'apport thérapeutique d'INLYTA dans la stratégie thérapeutique actuelle, c'est-à-dire en deuxième ligne
après échec du sunitinib.
* Pour NEUPRO : la commission considère que le service médical rendu par NEUPRO est modéré et l’ASMR est de IV dans le syndrome des jambes sans repos idiopathique
mais seulement au stade très sévère et insuffisant dans les autres cas.
* Pour JETREA : le SMR a été reconnu comme insuffisant, en l’absence de données cliniques, en cas de traction vitréo-maculaire isolée ou associée à un trou maculaire
≤ 400 μm et dont la symptomatologie nécessite d’emblée une vitrectomie. L’ASMR IV a été octroyée dans la prise en charge d’une sous-population de l’AMM représentée
par les patients atteints d’une traction vitréo-maculaire isolée ou associée à un trou maculaire d’un diamètre inférieur ou égal à 400 μm et pour lesquels la symptomatologie
ne nécessite pas le recours d’emblée à une vitrectomie.
Tableau 9. Récapitulatif du nombre d’ASMR pour tout ou partie des indications en première inscription (toutes procédures)
Niveau d’ASMR
Nombre d’ASMR
I
1
II
0
III
8
IV
10
V
148
Commentaire
TOTAL
2
169
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
85
Commission de la transparence
Tableau 10. Récapitulatif du nombre d’ASMR I, II et III attribuées depuis 2008 pour tout ou partie des indications en première inscription
(toutes procédures)
Niveau d’ASMR
2008
2009
2010
2011
2012
2013
I
1
5
2
1
0
1
II
4
4
2
0
3
0
III
3
3
9
1
5
8
TOTAL
8
12
13
2
8
9
1.4.2 Inscriptions dans une extension d’indication
Lorsque l’AMM autorise une extension d’indication pour un médicament et si l’entreprise pharmaceutique qui l’exploite souhaite que
celle-ci soit remboursable, une demande doit être faite auprès de la commission.
En 2013, la commission a rendu 31 avis portant sur des demandes d’inscription dans une extension d’indication.
uu Service médical rendu
Tableau 11. Nombre de SMR pour les inscriptions dans une extension d’indication
Niveau de SMR
Nombre de SMR
Important
27
Modéré
1
Faible
3
Insuffisant
3
Commentaire/non précisé
0
TOTAL
34
* Le SMR étant attribué indication par indication, un même avis peut contenir plusieurs SMR différents. Ce fut le cas pour 3 avis rendus en 2013.
Pour 3 de ces médicaments, le SMR insuffisant n’a concerné qu’une partie de la(des) nouvelle(s) indication(s).
uu Amélioration du service médical rendu
Pour ces extensions d’indication, en 2013, la commission a reconnu pour tout ou partie de leurs indications :
˜aucune ASMR majeure (I) ;
˜une ASMR importante (II) à 2 médicaments ;
Tableau 12. Médicaments examinés pour une inscription dans une extension d’indication ayant reçu une ASMR II
86
Médicament
Indication/domaine thérapeutique
HUMIRA
Spondyloarthrite axiale sans signes radiographiques de spondylarthrite ankylosante.
REMICADE
Rectocolite hémorragique active sévère chez les enfants et les adolescents âgés de 6 à 17 ans qui n'ont pas
répondu de manière adéquate à un traitement conventionnel ou chez lesquels ces traitements sont mal tolérés
ou contre-indiqués.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission de la transparence
une ASMR modérée (III) à 4 médicaments ;
˜
Tableau 13. Médicaments examinés pour une inscription dans une extension d’indication ayant reçu une ASMR III
Médicament
Indication / domaine thérapeutique
PREZISTA 75 mg – 150 mg – 300 mg – 600 mg
Infection par le VIH-1 chez la population pédiatrique prétraitée à partir de
l’âge de 3 ans et pesant au moins 15 kg.
VOTUBIA
Angiomyolipome rénal associé à une sclérose tubéreuse de Bourneville
présentant un risque de complications mais ne nécessitant pas
d’intervention chirurgicale immédiate.
INTELENCE 100 mg – 200 mg*
En association, traitement de l'infection par le VIH-1 chez les adultes
prétraités et chez les enfants et adolescents à partir de 6 ans.
ISENTRESS 400 mg*
En association, traitement de l’infection par le VIH-1 chez des patients
adolescents et enfants à partir de 2 ans.
* Pour INTELENCE : ASMR III chez les patients porteurs de souches virales présentant des mutations de résistance et ASMR V chez les patients prétraités sans mutations
de résistance. Pour ISENTRESS : ASMR III en association à un traitement antirétroviral dans une population limitée aux enfants et adolescents prétraités âgés de 2 à < 18
ans ayant une résistance et ASMR V chez les adolescents et enfants à partir de 2 ans naïfs de traitement.
une ASMR mineure (IV) à 8 médicaments.
˜
Tableau 14. Médicaments examinés pour une inscription dans une extension d’indication ayant reçu une ASMR IV
Médicament
Indication / domaine thérapeutique
PREVENAR 13
Prévention des infections invasives à Streptococcus pneumoniae chez les adultes âgés de 50 ans et
plus.
INOMAX
Poussées d’hypertension artérielle pulmonaire péri et postopératoires dans le cadre de la chirurgie
cardiaque chez l’adulte et les nouveau-nés, nourrissons, enfants et adolescents âgés de 0 à 17 ans.
CERTICAN
Prévention du rejet d’organe chez les patients recevant une transplantation hépatique.
NEUPRO 2 mg/24 h*
Traitement symptomatique du syndrome des jambes sans repos idiopathique d’intensité modérée à
sévère chez l’adulte.
ZYTIGA
Cancer métastatique de la prostate résistant à la castration chez les hommes adultes asymptomatiques ou peu symptomatiques, après échec d’un traitement par suppression androgénique et
pour lesquels la chimiothérapie n’est pas encore cliniquement indiquée.
VIREAD 245 mg*
Traitement des adolescents âgés de 12 à moins de 18 ans atteints d’hépatite B chronique présentant
une maladie hépatique compensée avec mise en évidence d’une maladie en phase immunitaire active.
KINOX
Poussées d'hypertension artérielle pulmonaire péri et postopératoires dans le cadre de la chirurgie
cardiaque, chez l'adulte et les nouveau-nés, nourrissons, enfants et adolescents âgés de 0 à 17 ans.
ABILIFY
Épisodes maniaques modérés à sévères des troubles bipolaires de type I chez l'adolescent âgé de 13
ans ou plus.
* Pour NEUPRO : la commission considère que le service médical rendu par NEUPRO est modéré et l’ASMR est de IV dans le syndrome des jambes sans repos idiopathique
mais seulement au stade très sévère et insuffisant dans les autres cas. Pour VIREAD : ASMR IV dans l’hépatite B et V dans le VIH-1.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
87
Commission de la transparence
Tableau 15. Récapitulatif du nombre d’ASMR pour tout ou partie des indications en inscription dans une nouvelle indication (toutes
procédures)
Niveau d’ASMR
Nombre d’ASMR
I
0
II
2
III
4
IV
8
V
19
Commentaire
1
TOTAL
34
Tableau 16. Récapitulatif du nombre d’ASMR I, II et III attribuées depuis 2008 pour tout ou partie des indications en inscription dans
une nouvelle indication (toutes procédures)
Niveau d’ASMR
2008
2009
2010
2011
2012
2013
I
1
0
0
0
0
0
II
1
1
0
0
3
2
III
0
5
1
1
5
4
TOTAL
2
6
1
1
8
6
1.5 Renouvellements d’inscription
L’inscription sur la liste des spécialités agréées à l’usage des collectivités (médicaments pris en charge à l’hôpital) est valable sans
limitation de durée, celle sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux (médicaments remboursés en pharmacie
de ville) n’est valable que pour une durée de 5 ans, renouvelable. Les entreprises pharmaceutiques sont donc tenues de déposer
régulièrement auprès de la commission une demande de renouvellement de l’inscription sur cette liste des médicaments qu’elles
exploitent.
À cette occasion, la commission se prononce sur le maintien ou la modification du service médical rendu des spécialités concernées
en prenant en compte à la fois des nouvelles données d’efficacité et de tolérance disponibles et des données acquises, les évolutions
des pratiques concernant les pathologies et les stratégies thérapeutiques des indications concernées.
Par son activité de veille permanente et par le biais des échanges réguliers avec ses partenaires institutionnels (Afssaps, devenue
ANSM, EMA, IQWIG, NICE, FDA, etc.), le service évaluation des médicaments identifie puis analyse la portée de ces informations
nouvelles.
Ainsi, en 2013, la commission a rendu 241 avis répondant à une demande de renouvellement d’inscription. Dans la majorité des cas,
les données analysées issues du dossier déposé par l’industriel ou les recherches documentaires ont justifié le maintien du niveau de
SMR attribué précédemment par la commission.
Lorsque la commission estime que son appréciation du SMR d’un médicament doit être modifiée, ce peut être suite à :
˜une absence de confirmation, en conditions usuelles d’utilisation, des résultats obtenus dans les essais cliniques ;
˜une modification de l’appréciation des performances au regard des conditions réelles d’utilisation ;
˜la prise en compte de médicaments nouvellement entrés dans la pharmacopée et ayant des performances supérieures ;
˜de nouvelles données concernant une mauvaise tolérance ;
˜une modification de la place du médicament dans la stratégie thérapeutique.
Par ailleurs, à l’occasion de sa demande de renouvellement d’inscription mais aussi à tout moment de la vie de son produit, l’entreprise
pharmaceutique peut, si elle considère disposer de données suffisamment pertinentes, demander la réévaluation de son ASMR.
1.6 Délai de traitement des demandes
Le Code de la sécurité sociale dispose dans son article R. 163-9 que :
« I. - Les décisions relatives à l'inscription du médicament sur la liste prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17, à la fixation du prix
du médicament selon les modalités prévues à l'article L. 162-16-4 et à la fixation de la participation de l'assuré dans les conditions
prévues à l'article L. 322-2 sont prises et communiquées à l'entreprise pharmaceutique dans un délai de cent quatre-vingts jours à
compter de la réception par le ministre chargé de la sécurité sociale de la demande mentionnée à l'article R. 163-8. Elles sont publiées
simultanément au Journal officiel dans ce délai.
La décision relative à l'inscription du médicament sur la liste prévue à l'article L. 5123-2 du code de la santé publique, lorsque
l'entreprise pharmaceutique n'a pas demandé de l'inscrire simultanément sur la liste prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17, doit
être prise et notifiée à l'entreprise pharmaceutique dans un délai de quatre-vingt-dix jours à compter de la réception de la demande,
88
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission de la transparence
telle que prévue à l'article R. 163-8, par le ministre chargé de la sécurité sociale. L'inscription du médicament sur cette liste est publiée
au Journal officiel dans ce délai. »
En 2013, le délai moyen de traitement des demandes de première inscription a été de 102 jours, le délai médian de 85 jours. Cinquantetrois pour cent de ces demandes ont été traitées en moins de 90 jours.
1.7 Auditions en période contradictoire
Cette partie porte sur les phases contradictoires des avis transmis aux ministres en 2013. L’audition ou l’examen des observations
écrites de l’entreprise pharmaceutique peut avoir eu lieu en 2012.
Lors de l’audition qu’elle a sollicitée dans le cadre de la phase contradictoire, l’entreprise pharmaceutique dispose de 15 minutes pour
exposer ses arguments portant sur ses principaux points de désaccord avec l’appréciation de la commission. Ces points portent le
plus souvent sur les niveaux et libellés de SMR et d’ASMR ou sur l’estimation de la population cible. L’entreprise pharmaceutique
peut se faire accompagner d’experts de son choix, qui se différencient des experts choisis par la commission. Pour ces auditions,
les entreprises pharmaceutiques transmettent au préalable, au service évaluation des médicaments toutes les observations écrites
qu’elles souhaitent faire.
À l’issue de l’audition, la commission délibère à nouveau, tenant compte, le cas échéant, des arguments et éclairages présentés par
l’entreprise pharmaceutique, puis vote. Son avis définitif est alors communiqué à l’entreprise pharmaceutique qui dispose de 8 jours
calendaires pour signaler exclusivement les éventuelles erreurs matérielles.
En 2013, les entreprises ont sollicité une audition pour 40 avis.
Tableau 17. Motif d’examen par la commission pour les avis ayant fait l’objet d’une audition
Demande
Nombre de dossiers
Première inscription
20*
Inscription dans une extension d’indication
4*
Renouvellement d’inscription
2
Réévaluation du SMR ou de l’ASMR à l’initiative de la
commission/HAS ou des laboratoires ou suite à une saisine
15
* Une audition a été sollicitée pour un avis qui répondait à deux demandes : première inscription pour une présentation pharmaceutique de la spécialité concernée et extension
d’indication pour une autre présentation, soit 41 dossiers pour 40 avis.
uu Détail des modifications de SMR ou d’ASMR apportées
Toutes les auditions sollicitées en 2013 concernaient soit le SMR soit l’ASMR. Les conclusions relatives au SMR ou à l’ASMR ont été
maintenues dans 30 cas et modifiées dans 10 cas pour au moins une indication.
Tableau 18. Modifications de SMR ou d’ASMR apportées suite à une audition
Critère
Modification
SMR faible g SMR modéré (pour 3 avis)
SMR
SMR insuffisant g SMR faible (pour 2 avis)
SMR insuffisant g SMR important (pour 1 avis)
ASMR
ASMR V g ASMR IV (pour 2 avis)
ASMR inchangée mais modification des comparateurs (pour 2 avis)
Par ailleurs, peuvent être soumises à la commission les observations écrites des laboratoires portant sur le SMR, l’ASMR ou la
population cible puisque le bureau de la commission n’a pas délégation d’action sur ces aspects. Cela a été le cas pour 3 avis en 2013.
1.8 Auditions avant décision de radiation du ministre
Après que l’avis définitif a été transmis au ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale et que l’UNCAM en a été informée,
l’article R.163-13 du Code de la sécurité sociale dispose que :
« I.-Le ministre chargé de la sécurité sociale et le ministre chargé de la santé informent l'entreprise pharmaceutique qui exploite le
médicament de leur intention de radier un médicament des listes prévues au premier alinéa de l'article L. 162-17 du présent code
et à l'article L. 5123-2 du code de la santé publique. L'Union nationale des caisses d'assurance maladie est également informée de
cette intention.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
89
Commission de la transparence
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie informe l'entreprise pharmaceutique qui exploite un
médicament inscrit sur la liste prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 de son intention de modifier le taux de participation de
l'assuré aux frais d'acquisition de ce médicament lorsque cette modification résulte d'un changement dans l'appréciation du niveau de
service médical rendu par le produit. Le ministre chargé de la sécurité sociale, le ministre chargé de la santé et le comité économique
des produits de santé sont également informés de cette intention.
Dans les deux cas, l'entreprise pharmaceutique qui exploite le médicament peut présenter des observations écrites ou
demander à être entendue par la commission prévue à l'article R. 163-15, dans le mois suivant réception de cette information. »
Dans ces cas, la commission se prononce sur le bien-fondé de la radiation ou du changement de taux de participation de l’assuré.
En 2013, ce droit a été exercé par une entreprise et ce contre l’intention du ministre de radier. Suite à cette audition, la commission a
maintenu ses conclusions initiales.
1.9 Demandes retirées par les entreprises
L’entreprise pharmaceutique peut demander à tout moment le retrait de sa demande. Depuis septembre 2011, le règlement intérieur de
la commission stipule que si la demande intervient après l’examen et avant que l’avis soit réputé définitif, le président de la commission
prend acte de cette demande et le projet d’avis est annexé au compte rendu. Les données qui sont de l’ordre du secret industriel et
commercial sont cependant masquées.
En 2013 :
˜4 demandes de retrait après examen par la commission ont été formulées par les entreprises ;
˜ces retraits ont concerné des demandes de première inscription ;
˜dans tous les cas, la commission a estimé que le service médical rendu par le médicament était insuffisant ;
˜tous ces retraits ont eu lieu après l’adoption de l'avis, au cours de la phase contradictoire, mais avant que l’avis ait été définitif.
2. Autres activités
2.1Saisines
2.1.1 Saisines ministérielles
En sus de son activité programmée et non programmée, la commission se doit de répondre aux saisines ministérielles (DGS, DSS, CEPS).
Ainsi, en 2013, la commission a reçu 13 saisines concernant :
˜Tardyferon B9 – 18 février 2013 ;
˜la population cible de Soliris dans le SHU atypique – 25 février 2013 ;
˜les conditions d’inscription de Gardasil et de Cervarix – 8 mars 2013 ;
˜les conditions de prise en charge des vaccins contre la grippe saisonnière – 15 avril 2013 ;
˜le SMR de Protelos – 3 mai 2013 ;
˜les médicaments antiarthrosiques d’action lente – 24 juin 2013 ;
˜Trobalt – 24 juillet 2013 ;
˜les médicaments anticholinergiques indiqués dans le traitement de l’incontinence urinaire – 25 septembre 2013 ;
˜les médicaments facturables en sus des prestations d’hospitalisation – 10 octobre 2013 ;
˜la population cible de Afinitor – 11 octobre 2013 ;
˜les médicaments anticoagulants – 6 novembre 2013 ;
˜les traitements administrés par voie inhalée dans la prise en charge de l’asthme et de la BPCO – 15 novembre 2013 ;
˜les spécialités à base de kétoprofène présentées sous forme de gel – 19 décembre 2013.
2.1.2Autosaisines
Outre l’activité d’évaluation non programmée, la commission a la possibilité de se saisir et « peut réévaluer le service médical rendu des
médicaments inscrits sur les listes, ou l'une des listes, prévues au premier alinéa de l'article L. 162-17 et à l'article L. 5123-2 du code
de la santé publique par classe pharmaco-thérapeutique ou à même visée thérapeutique, notamment lorsqu'elle propose l'inscription
sur ces listes ou l'une de ces listes d'un médicament apportant une amélioration majeure du service médical rendu susceptible de
modifier substantiellement les stratégies thérapeutiques antérieures » (article R. 163-21 du Code de la sécurité sociale).
En 2013, la commission a rendu près de 20 avis suite à des réévaluations réalisées à son initiative concernant notamment les spécialités
à base de glucosamines, les produits de contraste iodés, Arixtra, Somavert, Roactemra, Myozyme, Rasilez, Sifrol, Profénid 2,5 %,
Flécaïne et Megace.
2.1.3Focus
Parmi les travaux réalisés, 3 sujets ont marqué l’année 2013. Il s’agit de l’élaboration d’un document de synthèse sur la contraception,
de l’évaluation des nouveaux médicaments anticoagulants dans la prévention de l’embolie systémique et de l’accident vasculaire
cérébral, en cas de fibrillation atriale non valvulaire, et des médicaments du traitement symptomatique à effet différé de l’arthrose de
la hanche et du genou (voir pages 14 et 15, partie « Évaluation et recommandation »).
90
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission de la transparence
2.2 Avis sur les référentiels de la CNAMTS (article 53)
Dans le cadre de l’article L. 161-39, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les
caisses nationales chargées de la gestion d’un régime obligatoire d’assurance maladie peuvent consulter la Haute Autorité de santé
sur tout projet de référentiel de pratique médicale élaboré dans le cadre de leur mission de gestion des risques ainsi que sur tout projet
de référentiel visant à encadrer la prise en charge par l’Assurance maladie d’un type particulier de soins.
La Haute Autorité de santé rend un avis dans un délai de 2 mois à compter de la réception de leur demande. Dans ce contexte, la
Commission a participé à l’élaboration de 4 avis portant sur :
˜les antibiotiques dans les infections respiratoires hautes ;
˜les antiagrégants plaquettaires dans le traitement d’entretien de la maladie coronarienne ;
˜les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) dans la fibrillation auriculaire non valvulaire ;
˜un guide d’accompagnement par les pharmaciens d’officine des patients sous AVK.
2.3 La prise en compte de l’innovation
2.3.1 Les médicaments présumés innovants
Dans un contexte où de grandes innovations ont d’ores et déjà été réalisées (vaccins, antibiotiques, thérapies ciblées, biothérapies,
prévention des maladies cardio-vasculaires, etc.), démontrer un progrès supplémentaire devient ardu.
Afin de soutenir l’innovation et en cas de médicament présumé innovant, l’instruction et l’évaluation par la commission de la transparence
sont accélérées grâce à un dépôt de dossier auprès du service évaluation des médicaments concomitamment au dépôt du dossier
de demande d’AMM et au démarrage d’une instruction anticipée.
Pour être ainsi désigné, le médicament doit remplir les critères qui sont :
˜une nouvelle modalité de prise en charge de la maladie ;
˜susceptible d’apporter un progrès cliniquement pertinent par rapport aux moyens disponibles ;
˜et qui répond à un besoin non ou insuffisamment couvert.
En 2013, une demande de reconnaissance de médicament présumé innovant a été faite par une entreprise pharmaceutique, et il a
été reconnu comme tel par le bureau de la commission. Il s’agit d’un médicament dans le traitement de l’hépatite C.
Afin d’obtenir une instruction accélérée de leur dossier, les laboratoires ont aussi la possibilité de le déposer avant l’obtention de l’AMM.
Dans le cas d’une procédure d’octroi d’AMM européenne centralisée, il faut que le Comité des médicaments à usage humain ait donné
un avis favorable. Dans le cas d’une procédure décentralisée, le RCP doit être disponible. Ces conditions remplies, les laboratoires
peuvent déposer un pré-dossier et l’instruction peut démarrer avant l’octroi de l’AMM. Au total, le service évaluation des médicaments a
enregistré 13 pré-dépôts de demandes d’inscription en 2013. Ces instructions et dépôts anticipés ne préjugent en rien des conclusions
de la commission.
2.3.2 Les rendez-vous précoces
En 2013, 6 rendez-vous précoces internationaux dans le cadre d’EUnetHTA et 4 rendez-vous précoces au niveau national ont été
organisés, permettant la poursuite des efforts sur l’intégration des exigences de l’évaluation de la HAS dans le contexte international
de l’évaluation des technologies de santé. Ils ont concerné des maladies aussi diverses que :
˜le psoriasis et la dermatite atopique, la maladie d’Alzheimer (2), l’anémie des insuffisants rénaux, la sclérose en plaques, les menaces
d’accouchement prématuré, pour les rendez-vous internationaux ;
˜la dépression résistante, la prévention des infections à CMV des patients transplantés, le lupus érythémateux systémique, les hypercholestérolémies résistantes, pour les rendez-vous nationaux.
Pour les rendez-vous précoces dans le cadre d’EUNetHTA (early dialogues), les laboratoires ont transmis des documents (briefing book)
résumant les données cliniques disponibles, le plan de développement ainsi que les questions posées aux agences HTA participantes.
Des échanges ont eu lieu au cours de rencontres réunissant les agences HTA et le laboratoire demandeur.
Pour les rendez-vous précoces nationaux, les laboratoires ont transmis un dossier contenant les données obtenues en phase II
(efficacité et tolérance) et leurs projets de développement en phase III (plan de développement et schéma des études de phase III).
Les aspects abordés ont été :
˜contexte médical et connaissances concernant la pathologie ciblée, modalités de prise en charge, traitements existants et positionnement possible du médicament (pour la pathologie concernée : priorités de santé publique, recommandations pour la pratique
clinique, etc.) et évaluations déjà réalisées ;
˜spécificités du médicament concerné par la rencontre précoce ;
˜données d’efficacité et de tolérance du médicament déjà collectées (résultats et niveau de preuve) ;
˜essais cliniques envisagés (plan expérimental, objectif, population ciblée, comparateurs, critères de jugement, durée de traitement
ou de suivi…).
À l’appui de ces données les laboratoires ont interrogé la HAS sur des points qui ont essentiellement porté sur le choix du comparateur,
les critères de jugement et le schéma des études. À l’issue de ces rendez-vous précoces, un compte rendu a été rédigé et est conservé
par chacun des participants. Les modalités de dépôt relatives aux rendez-vous précoces nationaux sont publiées sur le site de la HAS6.
6. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1625763/fr/deposer-une-demande-de-rencontre-precoce
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
91
Commission de la transparence
2.4 Information et bon usage des médicaments
L’une des missions confiées à la commission est celle de l’élaboration et de la diffusion de documents d’information sur les produits
de santé. Afin de transmettre aux professionnels de santé des informations sur le bon usage des médicaments, la commission élabore
des synthèses d’avis et des fiches de bon usage des médicaments.
2.4.1 Les synthèses d’avis
Depuis 2009, la commission diffuse des synthèses d’avis qui visent à éclairer les prescripteurs, médecins généralistes et spécialistes,
libéraux et hospitaliers, dans leur décision thérapeutique. À ce jour, un peu plus de 500 synthèses d’avis sont disponibles (www.hassante.fr/portail/jcms/r_1500923/fr/syntheses-d-avis-et-fiches-bon-usage-sur-les-medicaments?portal=r_1456073).
Il s’agit d’une information à la fois synthétique et objective sur le médicament qui concerne notamment les nouveaux médicaments
proposés au remboursement par les laboratoires et, pour les médicaments déjà remboursés, leurs nouvelles indications.
Ces synthèses, issues des avis de la commission, comprennent les messages clés de l’évaluation scientifique et médicale des
médicaments. Elles visent à informer les prescripteurs sur l’intérêt du médicament dans la prise en charge d’une affection d’une
indication précise, notamment au regard des alternatives thérapeutiques disponibles. Pour améliorer la lisibilité de ces synthèses, les
messages essentiels sont résumés en début de document.
La cible principale est celle du prescripteur, en particulier le médecin généraliste. Celui-ci est dans l’attente d’informations essentielles
mais courtes et dans un champ d’intérêt large, portant sur de nombreuses classes thérapeutiques. Certaines synthèses d’avis
concernent aussi des médicaments qui sont disponibles uniquement à l'hôpital.
En 2013, 69 synthèses d’avis ont été élaborées et diffusées ; elles ont été publiées sur le site de la HAS. Elles y sont directement
accessibles avant que la visite médicale des laboratoires pharmaceutiques débute chez le praticien. Pour les recevoir chacun peut aussi
souscrire librement à un abonnement par courriel afin d’en être systématiquement destinataire. La parution d’une nouvelle synthèse
fait l’objet d’une information via Twitter.
2.4.2 Les fiches de bon usage du médicament
Les fiches « bon usage du médicament » sont rédigées pour un médicament ou un ensemble de médicaments disposant
de la même indication dont la population cible est importante, dont la place dans la stratégie thérapeutique mérite d’être
explicitée ou rappelée ou pour lesquels on anticipe un risque de mésusage (www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1500923/fr/
syntheses-d-avis-et-fiches-bon-usage-sur-les-medicaments?portal=r_1456073).
Sur décision du bureau de la commission une fiche de bon usage du médicament est élaborée puis publiée sur le site Internet de
la Haute Autorité de santé. Ces fiches ont pour objectif de faire connaître les résultats de l'évaluation ou de la réévaluation d'un
médicament ou d'un groupe de médicaments et de livrer au plus grand nombre le message clé résultant de son analyse.
Les performances du médicament, le progrès susceptible d’être apporté aux patients (ou pour certains groupes de patients) et la place
de ce médicament dans la stratégie thérapeutique par rapport aux moyens déjà disponibles sont les principaux axes d’information.
Ces fiches visent ainsi à apporter des informations essentielles au bon usage de ces médicaments par les professionnels de santé
concernés. En 2013, 6 fiches de bon usage des produits de santé/fiches classes ont été publiées, portant sur :
˜l’utilisation des agents stimulant l’érythropoïèse chez l’insuffisant rénal ;
˜Jevtana® et Zytiga® dans le traitement du cancer de la prostate ;
˜la place de Stablon® (tianeptine) dans le traitement de la dépression ;
˜la place des nouveaux anticoagulants oraux non antivitamine K dans la prise en charge de la fibrillation auriculaire non valvulaire ;
˜la place des antiarthrosiques d’action lente dans la prise en charge symptomatique de l’arthrose ;
˜les médicaments des accès douloureux paroxystiques du cancer.
Enfin, et en réponse à la saisine du ministre de la Santé sur la contraception, la commission a contribué à la rédaction d’un document
de synthèse sur les contraceptifs les plus efficaces, destiné aux professionnels de santé et leur permettant d’avoir tous les arguments
utiles pour proposer aux hommes et aux femmes une contraception adaptée à leur situation individuelle.
2.4.3 Les fiches d’information thérapeutique des médicaments d’exception
Le Code de la sécurité sociale dispose dans son article R. 163-2 que « L'inscription [au remboursement] peut être assortie, pour
certains médicaments particulièrement coûteux et d'indications précises, d'une clause prévoyant qu'ils ne sont remboursés ou pris
en charge qu'après information du contrôle médical, selon une procédure fixée par un arrêté du ministre chargé de la sécurité
sociale. Dans ce cas, est annexée à l'arrêté d'inscription du médicament sur la liste une fiche d'information thérapeutique établie par
la Commission [de la transparence]. Cette fiche rappelle, d'une part, les indications thérapeutiques mentionnées au premier alinéa
ci-dessus, d'autre part, les modalités d'utilisation du médicament résultant de ses caractéristiques approuvées par l'autorisation de
mise sur le marché et concernant notamment la posologie et la durée de traitement dans les indications ouvrant droit à la prise en
charge ou au remboursement. La fiche rappelle également, le cas échéant, les restrictions apportées par l'autorisation de mise sur le
marché à la prescription et à la délivrance du médicament. »
Ces médicaments font l’objet d’une prescription sur une ordonnance spécifique. La prescription doit préciser l’indication pour laquelle
le médicament est prescrit afin que soit vérifiée sa conformité avec l’AMM et l'avis de la commission de la transparence qui en a défini
le remboursement. La fiche d’information thérapeutique est une aide au prescripteur afin qu’il puisse effectuer ces prescriptions de
manière adaptée.
En 2013, la commission a rédigé ou mis à jour une vingtaine de fiches d’information thérapeutique.
92
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission de la transparence
Conclusion
Les avis de la commission en chiffres
Au cours de l’année 2013, la commission a reçu 209 demandes de première inscription, 48 demandes d’extension d’indication, 256
demandes de renouvellement d’inscription, 34 demandes de modification des conditions d’inscription, et a répondu à 13 saisines. Le
total des demandes d’instruction a été de 761. Il n’y a, entre 2012 et 2013, que peu de différences en termes de demandes.
La commission aura rendu 620 avis. Les délais pour rendre les avis de demandes de première inscription ont été en moyenne de 102
jours (médiane 85 jours) et 53 % des demandes auront été traitées en moins de 90 jours (délai maximal requis).
On assiste, en 2013, à une diminution d’environ 200 avis rendus par rapport à 2012, liée majoritairement à une diminution significative
des effectifs du service évaluation des médicaments, ce qui s’accompagne d’un maintien du stock des dossiers non encore évalués
(541 au 31/12/2013 versus 437 au 31/12/2012) et d’une légère augmentation du délai de traitement.
Rappelons à ce propos que la commission et le service évaluation des médicaments restent très attachés au respect des délais, et dans
ces périodes de difficultés à traiter toutes les demandes dans les temps impartis, donnent la priorité aux médicaments apportant un réel
progrès, ainsi qu’aux médicaments ayant fait l’objet d’une autorisation temporaire d’utilisation préalablement à l’obtention de leur AMM.
En 2013, la commission a poursuivi l’application de sa doctrine pour la juste appréciation de l’intérêt thérapeutique des nouveaux
médicaments. Le service médical rendu (SMR) des médicaments s’apprécie indication par indication. Ainsi sur les 169 avis rendus
pour une première inscription, 12 comportaient un SMR insuffisant pour au moins l’une de leur indications. À ces SMR insuffisants
doivent être ajoutés 4 projets d’avis de SMR insuffisant ayant fait l’objet d’un retrait par la firme concernée.
Parmi les SMR suffisants, 149 ont été importants, 16 modérés et 3 faibles.
Parmi les 31 avis de la commission portant sur de nouvelles indications d’un médicament déjà inscrit, la commission a attribué 1 SMR
insuffisant pour une prise en charge par la solidarité nationale. Les SMR suffisants ont été importants pour 27 d’entre eux, modérés
pour 3 et faibles pour 3.
Comme en 2012, le nombre de médicaments qui se sont vu reconnaître un progrès thérapeutique (amélioration du service médical
rendu, ASMR), par comparaison au médicament de référence cliniquement pertinent ou par comparaison à la stratégie thérapeutique
existante, est peu élevé.
Sur les 169 avis de première inscription pour lesquels la commission a été amenée à se prononcer, 19 médicaments se sont vu
reconnaître l’existence d’une ASMR : 1 ASMR de type I, 0 ASMR II, 8 ASMR III et 10 ASMR IV. Sur 31 demandes d’évaluation
de l’ASMR pour une inscription dans une nouvelle indication d’un médicament déjà inscrit, la commission a reconnu un progrès
thérapeutique pour 14 d’entre eux (0 ASMR I, 2 ASMR II, 4 ASMR III et 8 ASMR IV).
Ainsi 148/169 médicaments demandant leur inscription ont eu une ASMR V et de même pour 19/34 médicaments demandant
l’inscription dans une nouvelle indication.
La reconnaissance de l’innovation se fait aussi dans le cadre de procédures accélérées d’instruction et d’examen. En 2013, seul un
médicament a répondu aux conditions nécessaires pour être considéré par le règlement intérieur de la commission comme « présumé
innovant ». Cependant cette demande a été faite tardivement, au moment de l’avis favorable du CHMP et non au moment du dépôt
de la demande d’AMM, ce qui grève la mise en œuvre de la procédure accélérée.
Le service évaluation des médicaments a également réalisé en 2013, pour le compte de la commission, 10 rendez-vous précoces
avec des laboratoires pharmaceutiques à propos de médicaments en cours de développement et susceptibles de couvrir un besoin
de santé insuffisamment ou non couvert. Ces rendez-vous précoces ont permis d’indiquer aux industriels quels étaient, du point de
vue de la commission, le meilleur comparateur pour leur nouveau médicament mais aussi les critères de jugement pertinents, les plans
expérimentaux appropriés et la durée nécessaire des essais cliniques de phase III à mettre en place en vue d’une demande d’inscription
sur la liste des médicaments remboursables.
Lisibilité, indépendance, impartialité et transparence de la commission
La commission confirme en 2013 sa doctrine publiée en 2011, ce qui contribue à la lisibilité de ses avis ainsi qu’à leur prévisibilité.
Les éléments nécessaires à la démonstration de l’intérêt et du progrès thérapeutique sont désormais bien connus des industriels, en
particulier les déterminants qui conduisent à l’attribution d’un SMR suffisant ou insuffisant et à la reconnaissance d’une ASMR.
La modification de la structure de ses avis entreprise en octobre 2012 a été appliquée sur toute l’année 2013, ce qui a permis de rendre
lisibles le choix du comparateur pertinent, les évaluations déjà faites à l’international, la discussion critique des données exposées et
l’identification des données manquantes, nécessaires pour une réévaluation ultérieure.
En 2013, la commission a poursuivi sa politique de choix d’experts n’ayant pas de liens majeurs avec les entreprises pharmaceutiques
concernées par l’évaluation en cours, à l’exception de cas particuliers dûment motivés, notamment en cas de maladie rare et de
médicament orphelin. Cela s’applique aussi bien aux membres de la commission participant aux débats et s’exprimant lors du vote
que pour les experts extérieurs recrutés.
Dans le respect de la législation, les débats sont désormais enregistrés en sténotypie et les opinions des membres retracées de
manière plus détaillée qu’auparavant dans les procès-verbaux des séances de la commission, accessibles sur le site de la HAS, au
même titre que les ordres du jour.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
93
Commission de la transparence
Bon usage des médicaments et information destinée aux professionnels de santé
Dans le cadre de sa mission en faveur du bon usage du médicament, la commission a élaboré et publié sur le site Internet de la HAS
69 synthèses d’avis, pour un total actuellement disponible de plus de 500. Ces synthèses font désormais l’objet d’une information via
Twitter. Courtes et aisément lisibles, elles sont des aides à la prescription pertinente du médicament et mises à disposition bien avant
que la visite médicale des laboratoires pharmaceutiques débute chez le praticien.
De plus, 6 fiches de bon usage du médicament ont été rédigées et publiées en 2013, portant sur l’utilisation des agents stimulant
l’érythropoïèse chez l’insuffisant rénal, Jevtana® et Zytiga® dans le traitement du cancer de la prostate, la place de Stablon® (tianeptine)
dans le traitement de la dépression, la place des nouveaux anticoagulants oraux non antivitamine K dans la prise en charge de la
fibrillation auriculaire non valvulaire, la place des antiarthrosiques d’action lente dans la prise en charge symptomatique de l’arthrose,
les médicaments des accès douloureux paroxystiques du cancer.
Un vingtaine de fiches d’information thérapeutique ont été élaborées ou actualisées pour des médicaments d’exception et publiées
sur le site de la HAS.
Perspectives
L’année 2013 a été marquée par le développement ou la mise en place d’activités qui vont désormais se poursuivre.
En application de l’article 47 de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012, le décret
2012-1116 du 2 octobre 2012 instaure, un an après sa publication, une évaluation médico-économique des médicaments pour
lesquels est reconnue ou sollicitée une ASMR I à III et susceptibles d’avoir un impact significatif sur les dépenses de l’Assurance
maladie. Ce décret a donc été applicable en octobre 2013.
La Haute Autorité de santé a poursuivi par ailleurs sa réflexion sur la nécessaire évolution des critères d’évaluation des médicaments
par la commission de la transparence dans le cadre d’un critère unique : l’intérêt thérapeutique relatif, afin de mieux fonder ses avis,
de mieux éclairer le décideur et de favoriser une harmonisation de l’évaluation à l’échelon européen. Sur la base des propositions
déjà faites et des conclusions de la mission de l’Inspection générale des affaires sociales, elle fera des propositions d’évolution des
critères existants.
L’année 2014 sera également marquée par deux évolutions notables :
uu Identification des alternatives d’un médicament post-ATU, pré-inscription
La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014 dispose dans son article 487 que désormais, un médicament qui a
bénéficié d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) préalablement à l’obtention de son AMM peut être utilisé et pris en charge
7. Codifié à l’article L. 162-16-5-2 du Code de la sécurité sociale :
« I. – Un médicament qui, préalablement à l’obtention de son autorisation de mise sur le marché, a bénéficié d’une autorisation temporaire d’utilisation prévue au 1° du I de
l’article L. 5121-12 du code de la santé publique peut, à compter de la date à laquelle l’autorisation temporaire d’utilisation cesse de produire ses effets, être acheté, fourni,
pris en charge et utilisé au profit des patients par les collectivités publiques pour une indication répondant à l’une des situations suivantes :
« 1° L’indication a fait l’objet de l’autorisation temporaire d’utilisation et est mentionnée soit dans l’autorisation de mise sur le marché, soit dans une extension d’autorisation
de mise sur le marché en cours d’évaluation par les autorités compétentes ;
« 2° L’indication n’a pas fait l’objet de l’autorisation temporaire d’utilisation, est mentionnée dans l’autorisation de mise sur le marché et soit il n’existe pas d’alternative
thérapeutique prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale identifiée par la Haute Autorité de santé, soit le patient est en échec de traitement ou présente
une contre-indication aux alternatives thérapeutiques prises en charge identifiées.
« Par dérogation au premier alinéa du présent I, lorsque le traitement a été initié au titre d’une autorisation temporaire d’utilisation soit mentionnée au 1° du I du même article
L. 5121-12 dans une indication non reprise dans l'autorisation de mise sur le marché, soit mentionnée au 2° du même I, la prise en charge du médicament est autorisée,
sous réserve que l’indication n’ait pas fait l’objet d’une évaluation défavorable au titre de l’autorisation de mise sur le marché au sens du premier alinéa de l’article L. 5121-9
du code de la santé publique.
« II. – La prise en charge des indications mentionnées au 2° du I du présent article est autorisée sur avis conforme de la Haute Autorité de santé, saisie par l’Agence nationale
de sécurité du médicament et des produits de santé.
« La saisine est transmise dans un délai de deux semaines à compter de l’avis du comité des médicaments à usage humain.
« La Haute Autorité de santé mentionne, pour chaque indication concernée, les alternatives thérapeutiques prises en charge au titre des articles L. 162-17, L. 162-17-2-1
ou L. 162-17-2-2 du présent code ou de l’article L. 5123-2 du code de la santé publique. Elle transmet son avis aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale
ainsi qu’à l’agence et le rend public, au plus tard un mois après l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché.
« III. – La prise en charge mentionnée au I du présent article dure jusqu’à ce qu’une décision relative à l’inscription de ce médicament, au titre de son autorisation de mise
sur le marché, sur une des listes mentionnées au premier alinéa de l’article L. 5123-2 du code de la santé publique ou aux deux premiers alinéas de l’article L. 162-17 du
présent code ait été prise et, le cas échéant, jusqu’à ce que l’avis de fixation du tarif de responsabilité ou du prix ait été publié.
« Le présent article cesse de s’appliquer si aucune demande d’inscription sur une des listes mentionnées au premier alinéa de l’article L. 5123-2 du code de la santé publique
ou à l’article L. 162-17 du présent code n’a été déposée, pour le médicament considéré, dans le mois suivant l’obtention de son autorisation de mise sur le marché. »
II. – Le I entre en vigueur à compter du 1er janvier 2014. Les spécialités ayant bénéficié des dispositions de l’article 24 de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative
au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé et pour lesquelles aucune décision n’a été prise, au titre de leur autorisation de mise sur le
marché, sur leur inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 5123-2 du code de la santé publique ou sur une des listes mentionnées aux deux premiers
alinéas de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale continuent à bénéficier des dispositions du même article 24 jusqu’au 1er août 2014.
À titre dérogatoire, un médicament qui, préalablement à l’obtention de son autorisation de mise sur le marché, n’a bénéficié que d’une autorisation temporaire d’utilisation
prévue au 2° du I de l’article L. 5121-12 du code de la santé publique peut, à compter de la date de fin d’octroi de l’autorisation temporaire d’utilisation fixée par l’Agence
nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, être acheté, fourni, pris en charge et utilisé pour le traitement de nouveaux patients dans toutes les indications
de son autorisation de mise sur le marché, dans les conditions prévues au présent article, dès lors que l’autorisation de mise sur le marché a été octroyée entre le 1er janvier
2014 et le 1er juillet 2014.
III. – Le Gouvernement remet chaque année au Parlement un rapport sur l’application du présent article. »
94
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission de la transparence
dans l’attente de son inscription au remboursement s’il répond à l’une des situations suivantes :
˜l’indication de l’AMM est identique à celle ayant fait l’objet de l’ATU ;
˜l’AMM comporte une/des indication(s) qui n’ont pas fait l’objet de l’ATU et pour lesquelles il n’existe pas d’alternative thérapeutique
prise en charge, ou le patient est en échec de traitement ou présente une contre-indication aux alternatives thérapeutiques prises
en charge identifiées.
Dans ce cas, la HAS doit identifier les alternatives disponibles prises en charge dans les indications non prévues dans les ATU mais
incluses dans l’AMM pour les médicaments concernés.
Pour ce faire, la HAS est saisie par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) dans un délai de
2 semaines à compter de l’avis du Comité des médicaments à usage humain (CHMP).
L’avis ainsi rendu est transmis aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ainsi qu’à l’ANSM et est rendu public au plus
tard un mois après l’obtention de l’AMM.
Les ATU nominatives dont l’AMM sera octroyée entre le 1er janvier et le 31 juillet 2014 entreront dans ce dispositif, voté en 2013 et qui
s’est mis en place entre 2013 et 2014.
Les premiers avis seront pris en janvier 2014 et présentés dans le rapport d’activité 2014.
uu Identification des données manquantes et analyse des études post-inscription
Jusqu’en juin 2013, la commission s’est appuyée sur le groupe de travail Intérêt de santé publique et études post-inscription (ISPEP).
Ce groupe avait pour mission d’identifier les données manquantes et les moyens nécessaires à mettre en œuvre pour les obtenir dans
l’objectif de leur réévaluation à venir. Cette demande conditionnait leur maintien sur les listes des médicaments remboursés ou pris en
charge et le taux de participation des assurés, de même que l’appréciation du progrès thérapeutique qu’ils apportent.
Les demandes et l’instruction des données obtenues étaient réalisées par l’unité méthodologique des études post-inscription (UMEPI).
La mission de ce groupe a pris fin en juin 2013.
Depuis le mois de septembre 2013, c’est le service évaluation des médicaments qui a repris la mise en œuvre de ces missions.
En 2013, la commission a demandé à 7 reprises la collecte de données complémentaires, en vue de la réévaluation de 7 médicaments
différents. Ces demandes de données complémentaires portent sur le médicament dans les conditions courantes de son utilisation,
et sur l’efficacité, l’impact en morbidité ou sur le système de soins, la qualité de vie, l’observance ou la tolérance. Ces données sont
attendues au plus tard pour la réévaluation de ces médicaments, à l’issue de la période quinquennale d’inscription.
Liste des tableaux
Tableau 1. Répartition entre les différents types de demandes déposées en 2013..........................................................................81
Tableau 2. Répartition entre les différents types de demandes examinées en 2013.........................................................................82
Tableau 3. Nombre de dossiers examinés par séance depuis 2005................................................................................................82
Tableau 4. Avis rendus en 2013 selon les différents types de demandes........................................................................................83
Tableau 5. Nombre de SMR pour tout ou partie des indications en première inscription (toutes procédures)..................................84
Tableau 6. Médicament examiné pour une première inscription ayant reçu une ASMR I..................................................................84
Tableau 7. Médicaments examinés pour une première inscription ayant reçu une ASMR III.............................................................84
Tableau 8. Médicaments examinés pour une première inscription ayant reçu une ASMR IV............................................................85
Tableau 9. Récapitulatif du nombre d’ASMR pour tout ou partie des indications en première inscription (toutes procédures)..........85
Tableau 10. Récapitulatif du nombre d’ASMR I, II et III attribuées depuis 2008 pour tout ou partie des indications
en première inscription (toutes procédures)....................................................................................................................................86
Tableau 11. Nombre de SMR pour les inscriptions dans une extension d’indication........................................................................86
Tableau 12. Médicaments examinés pour une inscription dans une extension d’indication ayant reçu une ASMR II........................86
Tableau 13. Médicaments examinés pour une inscription dans une extension d’indication ayant reçu une ASMR III.......................87
Tableau 14. Médicaments examinés pour une inscription dans une extension d’indication ayant reçu une ASMR IV.......................87
Tableau 15. Récapitulatif du nombre d’ASMR pour tout ou partie des indications en inscription dans une nouvelle indication
(toutes procédures)........................................................................................................................................................................88
Tableau 16. Récapitulatif du nombre d’ASMR I, II et III attribuées depuis 2008 pour tout ou partie des indications
en inscription dans une nouvelle indication (toutes procédures)......................................................................................................88
Tableau 17. Motif d’examen par la commission pour les avis ayant fait l’objet d’une audition .........................................................89
Tableau 18. Modifications de SMR ou d’ASMR apportées suite à une audition...............................................................................89
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
95
Commission nationale
d’évaluation des dispositifs
médicaux et des technologies
de santé (CNEDiMTS)
Conformément à l’article L. 161-37 du Code de la sécurité sociale modifié par la loi n° 2011-2012 du
29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire des médicaments et des produits
de santé, la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de
santé (CNEDiMTS) établit chaque année un rapport d’activité qui est remis au Parlement. Le rapport
d’activité de la CNEDiMTS se limite à sa mission réglementaire. Il ne concerne que l’évaluation
des dispositifs médicaux (DM) en vue de leur inscription sur la liste des produits et prestations
remboursables (LPP) et l’évaluation de certains DM financés dans les prestations d’hospitalisation.
Ce rapport ne concerne pas l’évaluation des actes professionnels.
Le rapport d’activité établi pour l’année 2013 est construit en deux parties :
˜la première partie du rapport présente les missions, le fonctionnement et la doctrine de la
CNEDiMTS en vue d’expliciter « les modalités et principes selon lesquels elle met en œuvre
les critères d’évaluation des produits de santé en vue de leur prise en charge par l’Assurance
maladie ». Sont notamment décrits :
»» les missions et le fonctionnement de la CNEDiMTS,
»» la doctrine de la CNEDiMTS,
»» la prise en compte de l’innovation ;
˜la deuxième partie détaille le bilan d’activité de la CNEDiMTS pour l’année 2013 et son évolution
depuis 2005 selon l’articulation suivante :
»» le bilan de l’activité non programmée correspondant à l’activité dite de « guichet » et dépendant
du dépôt de dossiers des fabricants ou distributeurs de dispositifs médicaux :
»» les demandes déposées auprès du service évaluation des dispositifs médicaux,
»» les demandes examinées par la CNEDiMTS,
»» les avis rendus par la CNEDiMTS,
»» les avis ayant fait l’objet d’une demande de phase contradictoire,
»» les demandes d’études post-inscription,
»» le bilan de l’activité programmée correspondant aux révisions des descriptions génériques,
saisines du ministre et autosaisines,
»» le bilan des documents de bon usage élaborés,
»» les rendez-vous précoces avec les fabricants,
»» les attentes de la CNEDiMTS en termes de données cliniques.
Abréviations et acronymes
96
AMM
autorisation de mise sur le marché
ANSM
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
ASA/ASR
amélioration du service attendu / amélioration du service rendu
CCAM
classification commune des actes médicaux
CEPS
Comité économique des produits de santé
CNAMTS
Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés
CNEDiMTS
Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies
de santé
CEESP
Commission évaluation économique et de santé publique
CSP
Code de la santé publique
CSS
Code de la sécurité sociale
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
CT
commission de la transparence
DGS
Direction générale de la santé
DGOS
Direction générale de l’offre de soins
DM
dispositif médical
DMDIV
dispositif médical de diagnostic in vitro
DMIA
dispositif médical implantable actif
DPI
déclaration publique d’intérêt
DSS
Direction de la sécurité sociale
ECR
études contrôlées randomisées
FIT
fiche d’information thérapeutique
GHS
groupe homogène de séjours
HAS
Haute Autorité de santé
IGAS
Inspection générale des affaires sociales
LPP
liste des produits et prestations remboursables
MSA
Mutualité sociale agricole
PHRC
programme hospitalier de recherche clinique
PIC
procédure d’instruction complète
PIS
procédure d’instruction simplifiée
PRME
Programme de Recherche Médico-Économique
RSI
Régime social des indépendants
SA/SR
service attendu/service rendu
SED
Service évaluation des dispositifs
T2A
tarification à l’activité
UNCAM
Union nationale des caisses d’assurance maladie
Missions, fonctionnement et doctrine
L’objectif de cette première partie est d’expliciter la doctrine de la CNEDiMTS1, ses modalités de fonctionnement et les principes selon
lesquels elle met en œuvre l’évaluation des dispositifs médicaux (DM) ainsi que ses attentes en termes de preuves scientifiques dans
l’intérêt du patient. Ce document est le fruit de l’expérience de la CNEDiMTS depuis sa création.
Les DM couvrent un champ très varié allant des compresses, lits médicalisés, lecteurs de glycémie aux valves cardiaques. Un DM
est un produit qui correspond à la définition suivante issue du Code de la santé publique : « On entend par dispositif médical
tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l'exception des produits d'origine humaine, ou autre article utilisé seul ou
en association, y compris les accessoires et logiciels nécessaires au bon fonctionnement de celui-ci, destiné par l’industriel à être
utilisé chez l'homme à des fins médicales et dont l'action principale voulue n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou
immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. Constitue également un dispositif
médical le logiciel destiné par l’industriel à être utilisé spécifiquement à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.
Les dispositifs médicaux qui sont conçus pour être implantés en totalité ou en partie dans le corps humain ou placés dans un orifice
naturel, et qui dépendent pour leur bon fonctionnement d'une source d'énergie électrique ou de toute source d'énergie autre que
celle qui est générée directement par le corps humain ou la pesanteur, sont dénommés dispositifs médicaux implantables actifs. »
L’évaluation du DM repose, notamment pour les DM à visée thérapeutique, sur des méthodes d’évaluation comparables à celles
utilisées pour les médicaments, alors que, pour d’autres domaines (notamment celui de la compensation du handicap), les méthodes
nécessitent d’être adaptées.
La CNEDiMTS évalue principalement les DM, mais aussi d’autres produits de santé tels que certains aliments diététiques et des
produits d’assistance pour compenser le handicap, ainsi que des prestations associées à ces produits de santé. Cette diversité
explique la difficulté d’établir une méthodologie d’évaluation à tous les produits. La CNEDiMTS éclaire les instances décisionnelles
(ministère de la Santé et de la Sécurité sociale, Comité économique des produits de santé [CEPS]).
1. Commission mentionnée aux articles R. 5212-7du Code de la santé publique (CSP) et L. 165-1 du Code de la sécurité sociale (CSS).
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
97
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
La CNEDiMTS se prononce sur l’intérêt d’une technologie pour les personnes concernées et sur l’intérêt pour la société de l’inclure
dans le panier de biens et services remboursables. L’évaluation peut également être réalisée dans le but d’éclairer les professionnels
de santé et les usagers sur les conditions permettant d’optimiser l’utilisation de la technologie (bon usage, compétence de l’utilisateur,
environnement nécessaire, etc.).
L’utilisation des DM est en constante augmentation. La volonté d’améliorer l’état de santé des patients et de raccourcir les séjours
hospitaliers en favorisant le retour à domicile, le vieillissement de la population et l’augmentation de la prévalence des pathologies
chroniques sont autant de facteurs favorisant la croissance du secteur du DM.
La volonté de la CNEDiMTS a toujours été de faire progresser la démarche de l’évaluation clinique et scientifique de l’ensemble des
industriels du secteur. Ainsi, en 2009, elle a publié un guide pratique « Parcours du DM » qui a été actualisé chaque année et qui
insistait sur cette dimension structurante pour l’avenir du DM. Elle a par ailleurs organisé des sessions annuelles de formation pour les
concepteurs de DM, afin que les patients puissent bénéficier dans les meilleurs délais de DM correctement évalués.
1. Cadre réglementaire concernant le remboursement des dispositifs médicaux : une évaluation en vue de la prise
en charge par l’Assurance maladie
En cas de demande de prise en charge par l’Assurance maladie, les DM sont soumis à des évaluations complémentaires de celles
relatives au marquage CE. La procédure d’accès au remboursement dépend des modalités de financement.
Différentes modalités de financement et type d’inscription
uu Modalités de financement
La prise en charge des DM par l’Assurance maladie varie selon le secteur considéré.
èèEn secteur ambulatoire, les DM à usage individuel peuvent être pris en charge grâce à leur inscription sur la liste des produits et
prestations remboursables (LPP). Les DM à usage individuel utilisés pour ou pendant la réalisation d’un acte par un professionnel
de santé et dont la fonction ne s’exerce pas au-delà de l’intervention du professionnel ne peuvent être inscrits sur la LPP.
Lorsqu’ils sont utilisés pour ou pendant la réalisation d’un acte professionnel, certains DM tels que les équipements pour la
radiographie ne font pas l’objet d’une tarification individualisée. Ils sont valorisés au travers de l’acte. Ce dernier est inscrit à la
classification commune des actes médicaux (CCAM).
èèPour les patients hospitalisés, les DM utilisés ont vocation à être financés par les séjours hospitaliers (intra-GHS) selon le principe de
la tarification à l’activité. Le tarif du DM est directement négocié avec chaque acheteur ou groupement d’achats hospitalier. Afin de
ne pas introduire d’hétérogénéité dans la distribution des groupes homogènes de séjours (GHS) en raison d’un coût très élevé ou
d’un niveau de prescription variable, un nombre limité de DM est financé à part, en sus des prestations d’hospitalisation (hors GHS).
Avant la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, seuls les DM inscrits sur la LPP (ceux utilisés en ambulatoire ou inscrits sur la liste en
sus) étaient évalués par la CNEDiMTS. L’accès des DM au marché hospitalier au travers du financement « intra-GHS » ne nécessitait
pas d’évaluation préalable par la CNEDiMTS (à la différence des médicaments qui doivent obtenir l’agrément des collectivités). Le
champ d’évaluation de la CNEDiMTS était réglementairement limité sur la base d’une logique tarifaire.
Néanmoins, la Haute Autorité de santé (HAS) pouvait s’autosaisir de ce type d’évaluation « intra-GHS » (comme elle l’a fait pour les
DM de cicatrisation par pression négative et les hémostatiques chirurgicaux). Afin de renforcer la sécurité sanitaire des produits de
santé, la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 a élargi le champ d’évaluation de la CNEDiMTS à certaines catégories homogènes
de produits financés au travers des prestations d’hospitalisation (intra-GHS). Le décret d’application du 13 septembre 2012 a été
publié le 15 septembre 2012. Un arrêté du 28 novembre 2013 paru le 3 décembre 2013 détaille les premières catégories à évaluer :
˜stents intracrâniens utilisés dans l’angioplastie des sténoses athéromateuses ;
˜défibrillateurs cardiaques implantables conventionnels : avec sonde endo-cavitaire (simple, double et triple chambre) ;
˜défibrillateurs cardiaques implantables sans sonde endo-cavitaire (simple, double et triple chambre) ;
˜
valves cardiaques chirurgicales biologiques.
uu Type d’inscription sur la liste des produits et prestations remboursables
Deux modalités d’inscription sur la LPP coexistent2 :
˜l’inscription sous description générique identifie un type de produit selon ses indications, ses spécifications techniques, sans mention
de nom commercial ou de société. Si l’industriel estime que son DM répond à la définition d’une ligne générique, il prend la responsabilité de l’inscrire dans cette ligne. Le DM bénéficie des conditions de prise en charge prévues pour cette ligne. Le produit ne fait
pas l’objet d’évaluation par la CNEDiMTS lors de la première inscription, mais l’industriel (fabricant ou distributeur) a l’obligation de
déclarer l’utilisation du code LPP pour son produit auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
(ANSM) depuis 2010 ;
˜l'inscription sous nom de marque (ou nom commercial) est mise en œuvre pour les produits innovants ou lorsque l'impact sur les
dépenses d'assurance maladie, les impératifs de santé publique, le contrôle et/ou la difficulté de définir des spécifications techniques
minimales nécessitent un suivi particulier du produit. Un dossier de demande de remboursement doit être déposé par l’industriel
pour une évaluation par la CNEDiMTS puis pour la tarification par le Comité économique des produits de santé (CEPS). Le délai
réglementaire pour l’évaluation médico-technique puis la négociation tarifaire est au total de 180 jours (tacitement 90 jours pour la
CNEDiMTS et 90 jours pour le CEPS).
2. Article R. 165-3 du CSS.
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HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
2. Missions, composition et fonctionnement
2.1 Missions et critères d’évaluation de la commission
uu Missions
La mission confiée à la CNEDiMTS par le législateur concerne l’évaluation des produits relevant de la liste prévue à l’art. L. 165-1 du
CSS (liste des produits et prestations [LPP]). Cette mission ainsi que les principes régissant le fonctionnement de la commission sont
précisés par les articles R. 161-71[1, b], R. 165-1 à R. 165-6, R. 165-10-1, R. 165-11 à R. 165-13, R. 165-21 et R. 165-22 du Code
de la sécurité sociale.
La demande d’inscription sur la LPP se fait à l’initiative de l’industriel après obtention du marquage CE. L’industriel dépose un dossier,
conformément au guide fabricant consultable en ligne sur les sites Internet de la HAS et du CEPS.
Lorsqu’un industriel dépose un dossier en vue d’une inscription, d’un renouvellement d’inscription ou d’une modification des conditions
d’inscription sur la LPP, la CNEDiMTS donne un avis consultatif au ministre chargé de la Santé et de la Sécurité sociale. Elle peut
également, à la demande du ministre, donner un avis sur le maintien d’un DM sur la LPP, lorsque de nouvelles données remettent en
cause les données cliniques sur lesquelles l'inscription a été fondée.
De même, une réévaluation de l’ensemble d’une catégorie de dispositifs médicaux peut être effectuée par la commission à sa propre
initiative ou sur saisine du ministre3.
La commission a aussi pour mission d’établir et de diffuser des documents d’information sur les produits de santé, ce qu’elle fait sous
la forme de synthèses d’avis ou de fiches de bon usage des technologies de santé. Pour les DM pris en charge selon la procédure de
dispositif d’exception, la CNEDiMTS élabore les fiches d’information thérapeutique (FIT)4. Ces documents d’information et les avis de
la commission sont publiés sur le site Internet de la Haute Autorité de santé (www.has-sante.fr).
Depuis 2011 la CNEDiMTS doit évaluer certaines catégories de DM financées dans le cadre des prestations d’hospitalisation (DM
intra-GHS)5.
Par ailleurs, elle effectue un travail préparatoire d’évaluation des DM et des actes innovants qui permet au Collège de la HAS d’émettre
un avis en vue de la mise en œuvre d’une prise en charge temporaire et dérogatoire au titre de l’article L. 165-1-1 du Code de la
sécurité sociale.
Ainsi, la CNEDiMTS a pour mission d’évaluer non seulement les dispositifs médicaux en vue de leur inscription sur la
LPP, mais également ceux financés dans un GHS lorsqu’ils appartiennent à une catégorie de produits visée par la loi du
29 décembre 2011.
uu Critères d’évaluation
Pour l’évaluation des DM en vue de leur inscription sur la LPP, les critères d’évaluation de la CNEDiMTS et les éléments devant figurer
dans ses avis sont précisés par la réglementation :
˜l'examen est fait indication par indication ;
˜l'avis porte sur le bien-fondé de l’inscription. Il repose sur l’appréciation du service attendu (SA)6 par le dispositif, critère composite
qui intègre notamment l’appréciation de l'efficacité et des risques, de la place du DM évalué dans la stratégie de prise en charge et
de son impact sur la santé publique. Cette évaluation conduit à considérer le service attendu comme suffisant ou insuffisant pour
justifier l’inscription au remboursement ;
˜la commission apprécie également l’amélioration du service attendu (ASA) 7 apportée par le DM par rapport à un comparateur.
Le comparateur est un produit, un acte ou une prestation ou un groupe d’actes, de produits ou de prestations comparables,
précisément désignés et considérés comme la référence selon les données actuelles de la science dans l’indication examinée.
Le comparateur peut être admis ou non au remboursement. Ce critère permet de quantifier le progrès thérapeutique, diagnostique
ou de compensation du handicap par rapport aux moyens de prise en charge existants. L’ASA est un des éléments pris en compte
par le Comité économique des produits de santé (CEPS) pour la fixation du prix du DM.
Les niveaux d’ASA sont précisés dans l’article R. 165-11 du CSS et dans le règlement intérieur de la commission. Les définitions en
vigueur sont les suivantes :
I
Amélioration majeure
II
Amélioration importante
III
Amélioration modérée
IV
Amélioration mineure
V
Absence d’amélioration
3. Article R. 165-13 du CSS.
4. Dernier alinéa de l’art. R. 165-1 du CSS.
5. Loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire – art. 37.
6. Article R. 165-2 du Code de la sécurité sociale.
7. Article R. 165-11 du Code de la sécurité sociale.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
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Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
Selon les articles R. 165-2 et R. 165-11-1 du CSS, la commission évalue le SA/ASA en première inscription ou lors des modifications
d’inscription et le service rendu (SR)/amélioration du service rendu (ASR) lors du renouvellement.
˜La population cible, c’est-à-dire le nombre de patients susceptibles d’être traités, est estimée. Il s’agit de l’estimation, à partir des
données épidémiologiques disponibles, du nombre de patients relevant des indications thérapeutiques pour lesquelles la commission juge l’inscription fondée.
˜Dans certains cas, la commission émet également des recommandations ayant trait aux conditions de prescription et d’utilisation.
Ces recommandations peuvent décrire le plateau technique, les compétences médico-techniques nécessaires ou les éléments à
prendre en compte pour l'utilisation du DM. Dans certaines situations, ces recommandations aboutissent à un encadrement de
pratiques, lorsque les résultats cliniques sont conditionnés par l’entraînement de l’opérateur, soit en raison de la technicité du geste
d’implantation, soit en raison de la nécessité d’une stricte sélection des patients susceptibles d’en bénéficier. Depuis la loi Hôpital,
patients, santé et territoires de 2010, ces recommandations peuvent être mises en œuvre par décision du ministre en utilisant l’article
L1151-1 du Code de la santé publique.
˜Le cas échéant, le caractère approprié du conditionnement, au regard de la posologie et de la durée de traitement, est apprécié.
La commission donne un avis lors de la demande de première inscription, mais également :
˜pour toute demande de modification des conditions d’inscription, notamment en cas d’extension des indications (SA et ASA),
˜lors du renouvellement d’inscription (SR et ASR).
2.2 Composition de la commission
uu Composition de la commission8
La CNEDiMTS est l’une des commissions spécialisées de la Haute Autorité de santé (HAS). Selon le CSS, elle est composée de 19
membres recrutés pour leur compétence scientifique.
En 2013, elle était présidée par le Pr Jean-Michel Dubernard, urologue et spécialiste en transplantation, également l’un des 8 membres
du Collège de la HAS. De janvier à juillet 2013, le président était assisté par 2 vice-présidents : le Pr Alain Bernard, chirurgien thoracique
et cardio-vasculaire, et le Dr François Parquin, pneumologue-réanimateur. Suite à une décision du Collège du 23 juillet 2013, après le
renouvellement d’une partie de la commission (certains mandats étant arrivés à terme), le Dr Elisabeth Torck Baumelou, hématologiste,
et le Dr Philippe Henry, médecin généraliste, ont été nommés vice-présidents.
Les autres membres de la CNEDiMTS ont eux aussi été renouvelés en juillet ; ce sont des praticiens de différentes disciplines :
anesthésie-réanimation, cardiologie interventionnelle, chirurgie digestive, générale et oncologique, chirurgie orthopédique et chirurgie
vasculaire, dermatologie, hématologie-biologie, méthodologie, médecine physique et réadaptation, neurochirurgie, ophtalmologie,
oto-rhino-laryngologie, pharmacie hospitalière, radiologie et rhumatologie.
Ces praticiens apportent non seulement leur connaissance de la pratique mais également leur expertise en matière d’évaluation. La
première évaluation par la CNEDiMTS est souvent complexe car les données cliniques, notamment celles documentant le maintien de
l’efficacité et la tolérance à long terme, sont souvent limitées. Ainsi, l’expérience des cliniciens composant la commission est précieuse.
La commission comprend également 9 membres à voix consultative, représentant les principales administrations de santé (ANSM,
DGS, DSS, DGOS), les caisses d’assurance maladie (CNAMTS, RSI, MSA), les prestataires ainsi que les industriels de santé.
Les membres de la CNEDiMTS sont nommés pour une période de 3 ans, renouvelable deux fois, par décision du Collège de la HAS.
La CNEDiMTS se réunit toutes les deux semaines.
uu Bureau de la commission
Le bureau de la commission se compose du président de la commission, des vice-présidents, des services de la HAS et de toute
personne sollicitée par le président. La mission du bureau est de préparer les réunions de la commission. Il se réunit toutes les deux
semaines.
2.3Procédures
Le fonctionnement de la CNEDiMTS est régi par le Code de la sécurité sociale et par son règlement intérieur9.
uu Comment s’élabore un avis de la commission ?
L’élaboration des avis de la CNEDiMTS comprend les étapes suivantes réalisées dans un temps contraint (90 jours) :
˜l'instruction par le service évaluation des dispositifs (SED) des données fournies dans le dossier du fabricant, éventuellement complétées de données issues de la littérature ;
˜l’examen par la commission de ces données et, le cas échéant, la prise en compte d’avis de professionnels de santé externes à la
commission ;
˜les débats, votes et conclusions de la commission sur la base desquels un projet d’avis est rédigé par le SED ;
˜
l’adoption par la CNEDiMTS de l’avis rédigé par le SED ;
˜
la phase contradictoire permettant à l’industriel de faire connaître ses éventuelles observations sur l’avis ;
˜
puis la remise de l’avis définitif de la commission aux instances décisionnelles.
8. Art. R. 165-18 du CSS.
9. www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-03/reglement_interieur_cnedimts_adopte_230310_2010-03-24_11-01-28_908.pdf
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HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
uu Validation administrative et scientifique et instruction des dossiers des demandes liées à l’inscription des produits de santé
Lors d’une demande d‘inscription, de renouvellement d’inscription ou de modification des conditions d’inscription, l’industriel exploitant
le DM dépose un dossier auprès du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale et simultanément auprès de la CNEDiMTS
pour la partie médico-technique. Pour réaliser le dossier de demande d’inscription, de modification d’inscription ou de renouvellement
d’inscription, un guide est mis à la disposition du demandeur sur le site de la HAS et sur celui du ministère des Affaires sociales et de
la Santé.
uu Validation des dossiers
Le SED s’assure que le dossier est complet (exhaustivité des documents fournis notamment des publications, marquage CE, nombre
d’exemplaires, taxe, etc.) et examine les données scientifiques transmises. Si les éléments d’appréciation communiqués par l’industriel
sont insuffisants, la CNEDiMTS peut notifier au demandeur les renseignements complémentaires qui sont exigés et suspendre les
délais d’instruction du dossier jusqu’à réception des informations demandées10.
uu Instruction
Chaque dossier est instruit par un chef de projet du SED. La procédure de l’expertise interne, le mode de recours à l’expertise externe
et les étapes de l’instruction du dossier sont décrits dans le règlement intérieur de la commission.
uu Expertise interne des dossiers
L’instruction des dossiers est assurée par le SED. Le service est intégré à la direction de l’évaluation médicale, économique et desanté
publique (DEMESP) de la HAS dirigée par le Dr Jean-Patrick Sales. Il est composé de 19 chefs de projet (pharmaciens, docteur ès
sciences ou ingénieurs biomédicaux), dont 1 responsable administratif et réglementaire et 2 adjoints (pharmaciens) assistés d’un
secrétariat. Le Dr Catherine Denis est responsable du service.
Le SED assure l’expertise interne des demandes. Il rédige l’analyse critique des dossiers et des données cliniques disponibles et une
synthèse en vue de la présentation en séance de la commission. Il prépare les avis soumis pour adoption à la CNEDiMTS et veille à la
qualité des documents préparés pour la commission, ainsi qu’au respect des procédures et des délais.
uu Expertise externe des dossiers
Le président peut aussi faire appel à un ou plusieurs professionnels de santé externes, notamment pour les DM concernant des
spécialités médicales ou chirurgicales qui ne seraient pas représentées dans la commission. Le recours à des professionnels externes
apporte des informations complémentaires, principalement en ce qui concerne la stratégie de prise en charge de la pathologie ou du
handicap, la place du produit dans la stratégie de prise en charge et la transposabilité des résultats des études à la pratique médicale.
Les échanges au sein de la CNEDiMTS entre ses membres et le(s) professionnel(s) externe(s) sont d’autant plus importants que les
données cliniques sont limitées ou rapportent un effet à court terme.
Dans le cas de révision de descriptions génériques ou en cas d’évaluation d’une catégorie de DM, la commission peut mandater un
groupe d’experts multidisciplinaire pour préparer ses propres travaux.
Dans tous les cas, le choix des membres et des experts de la CNEDiMTS prend en compte leurs éventuels liens d’intérêts. Les experts
externes sollicités à titre individuel ou dans le cadre de groupes de travail ne participent ni aux délibérations ni au vote de la commission.
uu Examen des dossiers par la commission
Il existe deux types de procédure pour l’examen des dossiers en commission :
˜la procédure d’instruction complète (PIC) correspond à l’examen du dossier en séance et à l’élaboration d’un projet d’avis. L’avis
est adopté à la séance suivante ;
˜la procédure d’instruction simplifiée (PIS) permet l’examen d’un projet d’avis avec adoption en séance. L’instruction du dossier
est complète, mais le circuit de validation de l’avis est simplifié.
La PIS s’applique aux dossiers pour lesquels le SED et le bureau de la commission détiennent tous les éléments permettant de
rédiger un projet d’avis et qui ne soulèvent pas de questions particulières. Les modalités d’application de la PIS sont détaillées dans
le règlement intérieur.
Pour les demandes d’inscription et de modification des conditions d’inscription, toute revendication d’amélioration du service attendu
formulée par le demandeur (qu’il s’agisse d’une ASA I, II, III ou IV) implique une instruction selon la procédure complète.
uu Procédure contradictoire
Après adoption par la commission, l’avis est communiqué au plus tôt au demandeur. Celui-ci dispose d’un délai de 8 jours à réception
de l’avis pour faire d’éventuelles observations ou pour demander à être entendu par la commission.
uu Observations écrites
Si les observations du fabricant sont mineures et de nature administrative, les corrections sont faites, après accord du président de
la commission, par le SED.
L’avis, éventuellement modifié, devient définitif et est alors transmis au ministre et à l’industriel. Dès lors que les observations portent
sur le fond de l’avis, le président de la CNEDiMTS soumet les éventuelles modifications à la commission.
Après délibération, l’avis, éventuellement modifié, devient définitif et est transmis au ministre, au CEPS et à l’industriel.
10. Art. R. 165-8 du CSS.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
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Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
uu Auditions
L’audition permet au demandeur d’apporter des précisions sur l’avis lors d’une séance de la CNEDiMTS. Le demandeur peut se faire
accompagner d’experts. L’audition comporte une première phase au cours de laquelle l’industriel expose ses arguments de façon
synthétique. Cette présentation est suivie d’un échange au cours duquel l’industriel et ses experts répondent aux questions des
membres de la commission.
Lors des auditions, la commission ne prend pas en compte les données cliniques n’ayant pas été fournies dans le dossier initial. En
effet, la procédure contradictoire porte sur l’avis rendu par la commission sur la base des données soutenant le dossier déposé par
l’entreprise ayant fait l’objet d’une analyse approfondie.
Après délibération de la CNEDiMTS, l’avis, éventuellement modifié, est adopté. Il devient définitif et est transmis au ministre, au CEPS
et à l’industriel.
uu Transmission des avis au Comité économique des produits de santé (CEPS)
Les avis de la commission deviennent définitifs :
˜dès réception du courrier de l’industriel mentionnant qu’il n’émet pas de remarque sur le projet d’avis qui lui a été transmis ;
˜à la fin du délai réglementaire de 8 jours si l’industriel n’a fourni aucune réponse suite à l’envoi du projet d’avis ;
˜dès l’adoption de l’avis éventuellement modifié, à la suite d’observations écrites ou d’une audition de l’industriel.
Les avis définitifs de la commission sont transmis au ministre et au CEPS par courrier électronique. Ces documents sont systématiquement
rendus publics sur le site Internet de la HAS (www.has-sante.fr).
3. Principaux déterminants de l’évaluation
Pour réaliser sa mission d’évaluation, la commission s’appuie sur des données scientifiques associées, dans certains cas, à l’éclairage
apporté par des professionnels de santé externes à la commission.
La doctrine s’est affinée avec le temps, et le niveau d’exigence augmente. Cependant, la CNEDiMTS est attentive aux besoins médicaux
non encore couverts. Elle tient compte d’autres contraintes particulières aux DM notamment à ceux destinés à des populations cibles
parfois réduites. Les principaux déterminants de l’évaluation sont détaillés ci-dessous.
3.1 Prise en charge de la maladie et du handicap
La CNEDiMTS doit prendre en compte la maladie (ou le handicap), sa gravité et les modalités habituelles de sa prise en charge au
moment de l’évaluation. Elle s’appuie sur les recommandations professionnelles existantes ou, en leur absence, sur l’éclairage apporté
par des experts.
3.2 Preuves scientifiques apportées
Le plus souvent, une étude clinique spécifique du DM à évaluer est attendue si l’équivalence avec un autre DM n’est pas démontrée
ou si l’industriel revendique une action ou une efficacité supplémentaire ou différente par rapport à la stratégie de référence.
Les exigences de la CNEDiMTS diffèrent entre les DM à visée thérapeutique et les autres DM (notamment les produits d’assistance).
Il appartient à l’industriel d’expliciter sa démarche si une étude clinique ne lui paraît pas nécessaire. Il doit argumenter le recours à
d’autres méthodes de démonstration du rapport bénéfices/risques qui seraient mieux adaptées. Par exemple, pour les produits tels
qu’une canne, un cathéter, une seringue ou un déambulateur, le respect des normes techniques peut être suffisant.
3.2.1 Investigation clinique
Les allégations doivent être démontrées. Les données remises par l’industriel sont analysées selon les critères de la médecine fondée
sur les preuves. Cette instruction, réalisée par le SED de la HAS, est prise en compte par la CNEDiMTS qui détermine la pertinence
clinique des résultats obtenus et leur transposabilité dans le système de soins français.
Une étude contrôlée randomisée conçue et réalisée en double aveugle (ou du moins avec un observateur indépendant) est l’étude
offrant le meilleur niveau de preuve. Si ce type d’étude n’est pas fourni par le fabricant (par exemple pour une évolution de gamme), il
est essentiel qu’il argumente son choix.
Le recul de la commission dans l’évaluation clinique l’amène à souligner trois éléments spécifiques dans l’évaluation du DM :
˜la rareté des études. Lors de la première évaluation, la commission dispose rarement des résultats de plusieurs études cliniques ou
d’une méta-analyse de méthodologie correcte ;
˜la question de l’évolution de la performance dans le temps se pose pour certains DM. Dans le cas des DM implantés de manière
durable dans le corps, la commission est amenée à recommander le remboursement sur la base d’études cliniques portant sur un
suivi à court/moyen terme ou sur des critères intermédiaires. Elle peut alors demander des études complémentaires qui doivent
confirmer la performance du DM et sa fiabilité à long terme, en se fondant sur des cohortes représentatives de la population suivie.
Plus particulièrement dans le domaine pédiatrique, le DM implanté peut avoir une durée d’implantation très longue ;
˜le caractère opérateur-dépendant du DM.
3.2.2 Critères de jugement intermédiaires
Le recours à des critères intermédiaires est possible. Leur validité devra néanmoins avoir fait l’objet d’une démonstration scientifique.
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HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
À titre d’exemples :
˜des critères radiologiques sont proposés pour prédire l’usure des prothèses de hanche et essayer de prévoir les risques de descellement prothétique ;
˜des critères angiographiques sont proposés pour essayer de déterminer la resténose intra-stent coronaire ; cependant dans ce cas,
la commission exige que soit réalisé parallèlement un registre avec évaluation de critères cliniques.
3.2.3 Cycle de vie d’un DM
Il peut être plus court que celui de l’investigation clinique.
L’industriel doit anticiper dans son développement, et donc dans le schéma initial des études, l’apparition d’une évolution incrémentale
du DM. Il existe des méthodologies statistiques pour intégrer ces évolutions. Cependant, il faut distinguer les évolutions dont le but
est d’améliorer l’efficacité, la tolérance, voire la durabilité du DM, des évolutions purement commerciales. Une évolution qui impacte
le rapport bénéfice/risque doit faire l’objet d’études spécifiques.
3.2.4Équivalence
Une équivalence vis-à-vis d’un produit qui a fait l’objet d’étude(s) clinique(s) ne peut être revendiquée que dans le cas où le
produit qui revendique cette équivalence ne génère pas de risque additionnel. Il doit être utilisé dans des indications et conditions
strictement similaires au produit dont il revendique l’équivalence. La cohérence de la démarche de l’industriel qui revendique une
équivalence est essentielle. Cela est particulièrement applicable aux évolutions de gamme.
Les réglementations européennes et internationales retiennent trois dimensions différentes et cumulatives pour démontrer une telle
équivalence :
˜clinique : utilisé dans une destination et des indications similaires, pour une population cible similaire (âge, etc.), dans des conditions
similaires ;
˜technique : présentant des caractéristiques techniques (matériaux utilisés, viscosité, résistance, etc.) et de conception similaires ;
utilisant le cas échéant des techniques de pose et/ou opératoires similaires ;
˜biologique : ayant des matériaux et état de surface en contact avec le corps humain (partie du corps, fluides) similaires.
Cette notion peut s’appliquer à de nombreux produits : prothèses de hanche, prothèses de genou, défibrillateurs ou stimulateurs
cardiaques, etc.
Il n’est pas nécessaire d’être strictement identique pour être équivalent. En revanche, toute différence sur l’une de ces trois dimensions
doit être justifiée.
3.3 Place du DM dans la stratégie de prise en charge
Pour définir la place du DM dans la stratégie de prise en charge, la CNEDiMTS prend en compte les recommandations françaises et
étrangères et, en leur absence, l’avis d’experts.
La CNEDiMTS précise si le produit s’utilise en première, deuxième, voire troisième intention par rapport aux alternatives. De même,
elle précise les populations susceptibles de bénéficier au mieux du produit.
3.4 Impact sur la santé publique
L’impact du produit sur la santé publique est fonction de son effet prévisible sur le système de soins (nombre de consultations, nombre
ou durée d’hospitalisations, nombre d’actes évités) et sur les politiques et programmes de santé publique, et de son effet potentiel sur
la santé de la population (mortalité, morbidité, compensation d’un handicap, qualité de vie, etc.).
3.5 Réponses aux questions fréquentes
3.5.1 Quels sont les facteurs conduisant à un niveau de service attendu ou rendu (SA/SR) suffisant ?
La commission tient compte :
˜de la démonstration d’un intérêt notable venant modifier l’évolution spontanée d’une maladie, d’un handicap ou d’un symptôme ou
changeant notablement leur prise en charge ;
˜du contexte médical en adaptant son niveau d’exigence selon qu’il s’agit d’un DM à visée thérapeutique pour lequel la règle est
l’étude clinique ou d’un DM/produit d’assistance destiné à la compensation d’un handicap ;
˜de la transposition des résultats aux conditions réelles d’utilisation du DM ;
˜de la gravité de la maladie ou du handicap, mais leur seule gravité ne justifie pas un SA/SR suffisant ;
˜de l’arsenal disponible, notamment dans les cas où les alternatives sont peu nombreuses et où le besoin thérapeutique n’est pas
couvert ou insuffisamment.
Cas particuliers
Équivalence
La démonstration d’équivalence est complexe. Ainsi, la CNEDiMTS peut se reposer sur les données d’équivalence validées par
l’organisme notifié lors du marquage CE ou de la procédure 510 K11 utilisée par la Food And Drug Administration aux États-Unis quand
les industriels les fournissent (ces informations ne sont pas systématiquement rendues publiques).
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
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Produits de compensation du handicap
La commission prend en compte le contexte inhérent à certains produits d’assistance, DM ou non. L’évaluation des produits pour
personnes handicapées comporte une partie technique, soumise au respect de normes, et une partie clinique centrée sur les besoins
de la personne handicapée, sur son projet de vie et sur son environnement. Pour cette catégorie de produits, l’avis des experts est
utile car les données cliniques sont limitées. La CNEDiMTS adapte ses exigences.
Antériorité d’évaluation d’une catégorie de dispositifs médicaux
Au sein d’une même catégorie de DM, la commission tient compte de ses évaluations antérieures pour juger un nouveau DM. Après
une première période d’évaluation de ces dispositifs sous nom de marque, la CNEDiMTS peut être amenée à recommander la création
d’une description générique lorsqu’elle considère que la démonstration faite avec les premiers DM est applicable à tout nouveau DM
de cette catégorie et que les spécifications techniques conditionnant le service attendu/rendu peuvent être définies.
Populations cibles faibles
Lors de l’analyse des études, la commission tient compte des possibilités de recrutement limitées quand les populations cibles
concernées sont faibles et est moins exigeante en termes de niveau de preuve. Cependant, la commission insiste sur le fait que, dans
ces cas, la réalisation d’études multicentriques européennes permettrait d’augmenter le nombre de sujets inclus. Dans tous les cas,
un avis favorable ne peut être émis que lorsque le risque inhérent à ces DM est maîtrisé.
3.5.2 Quels sont les facteurs conduisant à un niveau de service attendu ou rendu (SA/SR) insuffisant ?
Au vu des conclusions de la commission, les raisons de l’attribution d’un SA/SR insuffisant à des DM dans une ou plusieurs de leurs
indications sont les suivantes :
˜un niveau d’efficacité faible, sans pertinence clinique ;
˜des effets indésirables notables non contrebalancés par l’efficacité clinique ;
˜une efficacité seulement démontrée dans une population dont la transposabilité à la population effectivement concernée n’est pas
certaine ;
˜une absence de place dans la stratégie de prise en charge des affections visées par les indications ;
˜une démonstration au moyen d’une étude clinique de faible qualité (critère de jugement intermédiaire non validé, comparateur utilisé
dans une situation clinique différente, nombreux biais notamment nombreux perdus de vue) ;
˜l’existence d’alternatives (DM ou autre produit de santé) ayant fait la preuve d’une efficacité plus importante ou ayant des effets
indésirables moins graves ou moins fréquents ;
˜l’association de plusieurs DM au sein d’un conditionnement, non justifiée au regard des pratiques de soin ou d’utilisation ;
˜une absence de démonstration de l’équivalence avec un DM ayant apporté des preuves cliniques (antérieur dans la gamme pour
le même fabricant ou un DM concurrent).
3.5.3 Comment est établie l’amélioration du service attendu ou rendu ?
L’amélioration du service attendu ou rendu est une évaluation du progrès thérapeutique apporté par le nouveau DM par rapport aux
thérapies existantes. Cette évaluation est appréciée à une date donnée dans un environnement évolutif.
uu Comment est choisi le comparateur ?
Le comparateur pertinent est issu de la stratégie thérapeutique, diagnostique ou de compensation du handicap de référence, ou de
la stratégie utilisée en pratique courante en l’absence de preuves scientifiques. Si le besoin n’est pas couvert, le comparateur est
l’absence de traitement. Il est possible de comparer le DM à un autre DM, un médicament, un autre produit de santé, une prestation,
ou un acte ou à des soins de support ou à l’absence de traitement, admis ou non au remboursement et utilisé(s) par les patients.
Cependant, concernant le DM, les stratégies existantes (notamment la chirurgie pour les DM implantables) n’ont pas toujours été
scientifiquement validées. Ainsi, le choix du comparateur peut être difficile. La documentation des comparateurs pertinents est un
élément clé pour définir le niveau d’amélioration des produits proposés par le demandeur.
Pour déterminer au mieux le comparateur le plus pertinent, le recours à des experts peut être nécessaire. Leur connaissance des
alternatives thérapeutiques possibles dans le champ thérapeutique, diagnostique ou de compensation du handicap vient aider les
membres de la commission dans leur travail de vérification et de mise en perspective des preuves.
uu Quels sont les critères de jugement retenus ?
Le critère de jugement doit être cohérent avec l’effet thérapeutique, diagnostique ou de compensation du handicap annoncé.
Ces critères retenus sont des critères cliniques (mortalité, morbidité, compensation du handicap, qualité de vie, réduction des effets
indésirables), ou de commodité d’emploi avec bénéfice clinique pour les patients.
uu Comment est défini le niveau d’ASA/ASR ?
Sauf impossibilité méthodologique argumentée par l’industriel à l’aide de références bibliographiques, l’ASA/ASR est évaluée sur la
base d’études cliniques, contrôlées, randomisées utilisant un critère de jugement principal cliniquement pertinent. Une comparaison
directe est recommandée.
Sur la base d’une équivalence revendiquée à un autre DM ou d’une étude de non-infériorité où seule la non-infériorité est démontrée,
seule une ASA/ASR de niveau V peut être revendiquée. Pour une même catégorie de DM, les niveaux d’ASA/ASR attribués par la
CNEDiMTS évoluent au regard de l’arsenal disponible et de l’acquisition de données nouvelles.
11. www.fda.gov/medicaldevices/productsandmedicalprocedures/deviceapprovalsandclearances/510kclearances/default.htm
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Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
En règle générale, lorsqu’il s’agit d’une demande d’inscription d’un DM d’une catégorie de produits non encore évaluée, l’ASA est
accordée par rapport à la stratégie thérapeutique, diagnostique ou de compensation du handicap existant. Les autres DM issus de
cette même catégorie seront par la suite comparés entre eux. Lorsque les défibrillateurs ont été évalués en 2002, ils avaient obtenu
une ASA I par rapport à la stratégie existante. Ensuite, ils ont été comparés entre eux, et il leur a été attribué une ASR de niveau V. Ils
sont depuis 2011 remboursés dans les prestations d’hospitalisation. Il en est de même des valves cardiaques aortiques posées par
voie transcutanée : une ASA I avait été octroyée en 2007 versus l’absence de traitement chez les sujets ne pouvant être opérés puis
une ASA V en 2011 versus le produit antérieur dans la gamme.
L’ASA I (majeure) s’entend notamment pour un DM ayant démontré une efficacité notable sur le critère de mortalité pour les DM à visée
thérapeutique ou une compensation du handicap ayant un intérêt majeur pour les DM la concernant. L’ASA mineure, modérée ou
importante vient qualifier le surcroît d’intérêt clinique en termes d’efficacité, de réduction de risques ou de compensation du handicap
selon son intensité.
3.6 Population cible
La population cible du DM et/ou de la prestation susceptible d’être prise en charge en France est estimée pour chacune des indications
dans lesquelles le dispositif médical et/ou la prestation sont proposés au remboursement. Cette détermination permet de prévoir les
volumes justifiés de prescriptions.
La détermination de la (des) population(s) cible(s) est fondée sur :
˜les données épidémiologiques (issues des bases de données existantes de la littérature, etc.) disponibles portant sur les pathologies
ou le handicap concernés et les effets des traitements existants ;
˜au vu de ces données, un raisonnement partant de la population concernée (maladie ou handicap) permet d’aboutir, étape par étape,
à la population éligible au remboursement, c’est-à-dire celle susceptible d’être traitée par le DM et/ou la prestation. Elle permet aussi,
quand cela le justifie, d’estimer le nombre de patients correspondant à la population pour laquelle une ASA/ASR a été attribuée.
Dans la mesure du possible et dans le cas de renouvellement d’inscription, la CNEDiMTS estime la population rejointe. Elle correspond
à la population effectivement traitée par le DM et/ou la prestation en exploitant le plus souvent les données d’hospitalisation ou de
remboursement.
3.7 Demandes d’étude post-inscription
Les demandes d’étude post-inscription visent à apporter des réponses à des interrogations soulevées lors de la première évaluation
faite par la CNEDiMTS. Selon le contexte et les données disponibles au moment de la première évaluation, ces questions peuvent
concerner :
˜la vérification du bénéfice/risque à moyen et long terme. Un DM peut être implanté très longtemps dans le corps humain. Dans ce
cas, un suivi à long terme du DM est important pour montrer le maintien de la performance ;
˜une confirmation des performances cliniques des dispositifs dans leurs conditions réelles d’utilisation (si incertitudes constatées) ;
˜une vérification du respect des indications et de l’encadrement préconisés par la CNEDiMTS ;
˜la détection d’un risque particulier dans tout ou partie de la population cible.
La CNEDiMTS se prononce alors en faveur de la réalisation d’études post-inscription dont les résultats conditionnent son avis lors
du renouvellement de l’inscription au remboursement. Les méthodes à utiliser pour mettre en œuvre ces études sont détaillées dans
« Les études post-inscription sur les technologies de santé (médicaments, dispositifs médicaux et actes) - Principes et méthodes »,
HAS, novembre 201112.
3.8 Évaluation en vue du renouvellement d’inscription sur la LPP
Quel que soit le mode d’inscription sur la LPP, nom de marque ou description générique, l’inscription est assurée pour une durée
maximale de 5 ans.
Dans le cas où le produit est inscrit sous nom de marque, il appartient à l’industriel de déposer un dossier de demande de renouvellement
d’inscription de son produit.
Lors du renouvellement d’inscription, l’analyse des résultats des études demandées par la CNEDiMTS lors de la première évaluation
ainsi que celle des nouvelles données disponibles constituent des éléments d’information pour l’évaluation du service rendu (SR) et
de l’amélioration du service rendu (ASR) apportée par le dispositif.
3.9 Révision des descriptions génériques : objectifs et méthode
Certaines descriptions génériques de la LPP ne sont plus adaptées à une prise en charge optimale des patients et nécessitent d’être
réévaluées. En 2004, la réévaluation des descriptions génériques a été instaurée. Elles sont désormais inscrites pour un maximum
de 5 ans.
La définition médicale des descriptions génériques, avec des indications précises et des conditions de prescription et d’utilisation des
produits concernés, doit permettre de mieux définir leur place dans la stratégie de prise en charge.
La CNEDiMTS évalue le SR pour les produits correspondant à une description générique.
12. www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-01/etudes_post_inscription_technologies_sante.pdf
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
105
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
Dans le cas où une description générique serait jugée obsolète, la commission peut recommander de ne plus la prendre en charge.
Dans le cas où deux descriptions génériques ont la même indication, leur comparaison permet de déterminer si l’une apporte une
amélioration du service rendu (ASR) par rapport à l’autre.
Le passage de certains produits d’une ligne générique à l’inscription sous nom de marque peut être recommandé par la CNEDiMTS.
La méthode utilisée pour réévaluer les descriptions génériques est fondée sur l’analyse systématique des données de la littérature
scientifique après interrogation protocolisée des principales bases de données, la prise en compte des données fournies par les
industriels et l’avis de professionnels de santé réunis dans un groupe de travail multidisciplinaire ou auditionnés.
Le projet de nomenclature qui en émane est transmis aux industriels, le cas échéant aux prestataires de services et distributeurs de
service, aux associations de patients en lien avec le sujet évalué, aux représentants des caisses d’assurance maladie, à la Direction
générale de la santé, à la Direction de la sécurité sociale et à la Direction générale de l’offre de soins pour avis avant discussion en
CNEDiMTS. Ensuite, la CNEDiMTS, en s’appuyant sur la littérature et les propositions du groupe, fait ses recommandations au ministre.
La phase contradictoire a lieu après la publication, par le ministre, de l’avis de projet au Journal officiel.
4. Comment la commission évalue-t-elle l’innovation ?
La prise en charge par l’Assurance maladie entraîne une large diffusion des technologies dans le panier de soins. Ainsi, il était
nécessaire de proposer un accompagnement pour que la CNEDiMTS puisse se prononcer à partir de données cliniques pertinentes.
4.1 Qu’est-ce qu’une innovation pour la CNEDiMTS ?
Pour établir le caractère innovant d’un dispositif médical, les critères proposés par la CNEDiMTS prennent en compte à la fois :
˜l’innovation thérapeutique et/ou technologique :
»» le caractère « nouveau » du dispositif médical ne suffit pas à lui seul pour qualifier l’innovation (au sens de porteuse de progrès),
s’il n’y a pas de données en faveur d’un bénéfice clinique (données pouvant nécessiter une confirmation par des études complémentaires) ;
˜et le bénéfice clinique pour le patient, soit :
»» la technologie de santé répond (dans l’utilisation revendiquée) à un besoin non encore couvert, ou insuffisamment couvert par
une technologie existante (couverture du besoin thérapeutique) dans la prise en charge d’une maladie grave et/ou une maladie
chronique handicapante,
»» la technologie apporte une amélioration significative de la santé des patients ou du handicap, par rapport aux moyens déjà disponibles, en termes d’efficacité (bénéfices cliniques potentiels), de tolérance (réduction de risques) ou d’accès à la thérapeutique.
La compensation importante du handicap et l’amélioration de la qualité de vie peuvent aussi être considérées (au cas par cas) comme
un bénéfice clinique.
4.2 Quelles sont les données cliniques minimales nécessaires pour que la CNEDiMTS émette un avis favorable pour
une prise en charge dérogatoire ?
Les critères d’évaluation de l’innovation doivent être aussi rigoureux que ceux des autres dispositifs. Toutefois, au regard de bénéfices
potentiels importants, une prise de risque plus grande peut être consentie par la CNEDiMTS pendant une période limitée, afin de
permettre aux patients une mise à disposition rapide de l’innovation.
La détermination du seuil des données exigibles, pour consentir à une prise de risque acceptable, impose une réflexion au cas par cas.
La CNEDiMTS peut accepter de prendre une décision sur la base de données limitées, à condition qu’elles soient de bonne qualité.
Les garde-fous nécessaires sont :
˜la limitation de ce type d’accompagnement à des technologies réellement innovantes ;
˜la mesure de la prise de risque au regard de la perte de chance potentielle pour le patient ;
˜la maîtrise de ce risque par une évaluation stricte de l’efficacité clinique lors de la première évaluation et lors de la réévaluation à court
terme. Cette évaluation doit reposer, autant que possible, sur des études prospectives randomisées de haut niveau de preuve. Il faut
également être en mesure de dépister tous les effets indésirables et inconvénients possibles du dispositif par un recueil exhaustif.
4.3 Quels outils sont disponibles pour accompagner l’innovation ?
Les évolutions législatives de 2008 et 2009 ont apporté des textes essentiels (articles L. 165-1-1 du Code de la sécurité sociale,
L. 1151-1 du Code de la santé publique) pour soutenir ces innovations, ouvrant la possibilité d’une mise à disposition précoce,
temporaire et encadrée, associée au recueil des données cliniques complémentaires nécessaires pour confirmer leur intérêt.
La pierre angulaire restant la production de données cliniques pertinentes dès que possible, la HAS propose depuis quelques années
des rendez-vous précoces dont l’objectif est de permettre aux industriels ou professionnels concernés de soumettre leurs propositions
de développement clinique à la critique de la HAS sur la méthodologie et les critères d’évaluation envisagés. Ces rendez-vous sont
mis en œuvre en amont de l’évaluation clinique du dossier pour l’admission au remboursement (avant de débuter une étude clinique).
Ces rencontres dites précoces sont organisées sur demande des industriels. Une notice décrit les modalités pratiques de demande
et le déroulé d’une rencontre de ce type13.
13. www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-12/dm_modalites_de_soumission_et_deroulement.pdf
106
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
La HAS évalue l’intérêt d’une rencontre selon les éléments transmis ; elle peut refuser une demande. Il s’agit d’une aide particulièrement
orientée vers les technologies nouvelles susceptibles d’améliorer les modalités de prise en charge d’une pathologie ou d’un handicap.
Cependant, la HAS, afin de permettre aux industriels de réaliser des études cliniques pertinentes, est prête à rencontrer tout demandeur
(quel que soit le degré d’innovation de la technologie) précocement à condition que ce dernier soumette un protocole ou un synopsis
détaillé et pose des questions précises.
4.4 La CNEDiMTS conduit-elle son évaluation lorsque le DM a fait l’objet d’une étude à financement institutionnel
(programme hospitalier de recherche clinique et programme de recherche médico-économique) ?
Qu’elles soient ou non soumises par l’industriel dans son dossier, la CNEDiMTS intègre dans ses évaluations les données cliniques
issues du programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) ou du programme de recherche médico-économique (PRME) dès lors
que l’étude a fait l’objet d’une publication ou d’un rapport d’étude.
La CNEDiMTS est confrontée à une difficulté majeure lorsqu’un dossier lui est soumis alors qu’une telle étude est en cours, surtout
si les inclusions ne sont pas terminées. Un avis favorable de sa part compromettrait les inclusions dans l’étude ou l’avancement de
celle-ci. La CNEDiMTS considère que les évaluations PHRC ou PRME répondent à un besoin d’évaluation du DM. La commission
n’a donc pas à évaluer prématurément un DM, alors que des données sont en cours de recueil et qu’il bénéficie par ailleurs d’un
financement dans le cadre de ces programmes.
Données d’activité 2013
1. Bilan 2013
1.1 Activité non programmée
1.1.1 Demandes enregistrées
Remarque préliminaire : cette partie traite des dossiers déposés entre le 1er janvier et le 31 décembre 2013. Ces demandes
peuvent avoir fait l’objet d’un examen par la CNEDiMTS après le 31 décembre 2013.
Les fabricants souhaitant l’inscription des DM qu’ils exploitent sur la liste des produits et prestations doivent soumettre leur dossier de
demande de remboursement auprès du SED de la HAS en vue de son examen par la CNEDiMTS.
La CNEDiMTS se prononce principalement sur les demandes :
˜d’inscription ;
˜
de renouvellement d’inscription ;
˜
de modification des conditions d’inscription.
Elle peut également être saisie par le ministre chargé de la Santé, le ministre chargé de la Sécurité sociale et le Collège de la HAS, sur
les conditions de prescription ou d’emploi des dispositifs médicaux.
La commission peut décider de réévaluer le service rendu (SR) des dispositifs inscrits sur la LPP de sa propre initiative.
èè Le service évaluation des dispositifs a enregistré 148 demandes
Demandes
Nombre de dossiers
Première inscription
68
Renouvellement d’inscription
41
Modification des conditions d’inscription
33
Autre demande (radiation, modification administrative)
6
TOTAL
148
1.1.2 Demandes traitées
Remarque préliminaire : cette partie reflète l’activité effective de la commission en 2013, puisqu’elle présente les données portant
sur des demandes examinées par la commission durant cette période. Ces demandes peuvent avoir été enregistrées avant 2013.
De même, leur instruction peut avoir été achevée après le 31 décembre 2013.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
107
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
La commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé se réunit un mardi sur deux, toute la
journée, dans les locaux de la Haute Autorité de santé.
Elle s’est réunie 21 fois au cours de l’année 2013 et a examiné 11,8 dossiers par séance en premier examen (les phases contradictoires
s’ajoutant à cette moyenne).
L’examen des dossiers peut nécessiter de faire appel à des professionnels de santé externes afin d’apporter des informations
complémentaires. L’expertise fait l’objet d’un rapport écrit. Aussi, au cours de l’année 2013, 45 expertises ont été sollicitées : 2 ont
été présentées en séance par l’expert et 36 ont fait l’objet uniquement d’un rapport écrit, 6 professionnels de santé externes ont été
auditionnés et 1 expert invité.
èè La commission a examiné 153 demandes
Demandes
Nombre de dossiers
Première inscription
66
Renouvellement d’inscription
46
Modification des conditions d’inscription
36
Autre demande (radiation, modification administrative)
5
TOTAL
153
1.1.3 Avis rendus
Remarque préliminaire : cette partie présente les avis rendus par la commission en 2013. Les données présentées peuvent
correspondre à des demandes dont l’instruction a débuté avant le 1er janvier 2013. Les avis dont l’adoption ou la phase
contradictoire était en cours au 31 décembre 2013 n’ont pas été comptabilisés dans ce bilan, bien que la commission ait procédé
à l’examen du dossier. Ils figureront dans le bilan de l’année 2014.
1.1.3.1
Avis rendus : totalité de l’activité non programmée
èè La CNEDiMTS a rendu 163 avis en réponse à des demandes déposées par les entreprises
Demandes
Nombre de dossiers
Première inscription
63
Renouvellement d’inscription
40
Modification des conditions d’inscription
52
Autre demande (radiation, modification administrative)
8
TOTAL
163
En 2013, 125 (77 %) avis rendus ont fait l’objet d’une procédure d’instruction complète, 38 (23 %) d’une procédure d’instruction
simplifiée.
Selon les articles R. 165-2, R. 165-6, R. 165-11, R. 165-11-1 du Code de la sécurité sociale, la CNEDiMTS évalue les SA/ASA lors
de la première inscription ou lors des modifications des conditions d’inscription et les SR/ASR lors du renouvellement d’inscription.
Les SA ou SR ainsi que les ASA ou ASR étant attribués indication par indication, un même avis peut contenir plusieurs SA ou SR et/
ou ASA ou ASR différents. Pour 6 avis rendus en 2013, 2 SA / SR ont été attribués, pour 1 avis, 3 SA/SR ont été attribués et, pour 19
avis, plusieurs ASA/ASR ont été données.
Pour 1 avis, 1 SA et 1 ASA et 1 SR et 1 ASR ont été attribués car il répondait à une demande de modification des conditions
d’inscription associée à une demande de renouvellement d’inscription.
108
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
uu Service attendu/service rendu
Répartition des SA/SR en 2013
80 %
73%
70
60
50
40
30
27%
114
20
42
10
0
Suffisant
Insuffisant
uu Amélioration du service attendu/amélioration du service rendu
Répartition ASA/ASR en 2013
100 %
84
80
60
40
20
0
0
0
4
I
II
III
12
IV
V
uu Délai
Le délai moyen de traitement de l'ensemble des demandes (inscriptions, modifications des conditions d'inscription et renouvellements
d'inscription), quelle que soit la procédure, a été de 110 jours. Le délai médian a été de 74 jours.
1.1.3.2
Avis rendus : les premières inscriptions
Parmi les 163 avis rendus en 2013, 63 (38 %) concernaient des demandes de première inscription au remboursement. Cinquante-deux
(83 %) de ces demandes d’inscription ont été examinées en PIC, 11 (17 %) en PIS.
uu Service attendu
SA 1res inscriptions en 2013
80 %
70
68%
60
50
40
30
45
20
21
10
0
32%
Suffisant
Insuffisant
Le SA étant attribué indication par indication, 3 SA différents ont été attribués pour 1 avis (prothèse TMJ) et 1 autre avis (REVEAL TX)
s’est vu attribuer 2 SA différents rendus en 2013, ce qui explique que le nombre de SA attribués (66) soit plus élevé que le nombre
d’avis rendus (63).
Lorsqu’un produit de santé se voit attribuer un SA insuffisant dans toutes ses indications, cela se traduit par un avis défavorable à
l’inscription au remboursement.
èè La CNEDiMTS a rendu un avis favorable à l’inscription de 45 DM, ce qui représente 68 % des demandes
d’inscription.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
109
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
uu Amélioration du service attendu
ASA 1res inscriptions en 2013
90 %
79%
80
70
60
50
40
37
30
19%
20
10
2%
9
1
0
III
IV
V
Pour 2 avis rendus (ONYX LES et IFILL) en primo-inscription en 2013, 3 ASA ont été attribuées pour le premier et 2 ASA ont été
attribuées pour le second. L’appréciation de ces ASA attribuées nécessite de prendre connaissance du comparateur retenu. Un
dispositif médical a obtenu une amélioration modérée (ASA III) :
˜prothèse TMJ, prothèse totale de l’articulation temporo-mandibulaire.
Cinq autres dispositifs médicaux ont obtenu une amélioration mineure (ASA IV) :
˜orthèse suro-pédieuse à restitution d’énergie ;
˜prestation associée aux systèmes de télésurveillance des stimulateurs cardiaques implantables, système de télésurveillance ;
˜
GLUCOFIX PREMIUM, appareil de mesure de la glycémie et de la cétonémie capillaire ;
˜
PROFIL’AIR, support d’aide à la prévention d’escarre ;
˜
ULTRAFLEX, articulation à effet dynamique de genou ;
˜
FREESTYLE NAVIGATOR II, système de mesure en continu du glucose ;
˜
prestation associée aux systèmes de télésurveillance des défibrillateurs cardiaques implantables, système de télésurveillance.
Le dispositif médical ONYX LES, implant d’embolisation liquide, a obtenu 2 ASA IV et 1 absence d’amélioration (ASA V), dans 2
autres indications. Le dispositif médical IFILL, système pour oxygénothérapie à domicile avec déambulation, a obtenu 2 ASA V pour
les indications retenues.
Le graphique ci-dessous compare les ASA revendiquées par les industriels dans les dossiers de demande de remboursement par
l’Assurance maladie aux ASA attribuées par la CNEDiMTS en réponse à ces demandes.
ASA revendiquées versus ASA obtenues en 2013
80 %
70
60
21
27
50
40
14
30
37
8
20
1
10
7
10
0
1
ASA revendiquées
Pas d’ASA revendiquée
ASA I
9
ASA obtenues
ASA II
ASA III
ASA IV
ASA V
SA insuffisant
Sur la seule demande d’ASA I revendiquée lors du dépôt de dossier auprès de la commission, 1 ASA V a été attribuée.
Sur les 7 demandes d’ASA II revendiquées lors du dépôt de dossier, 3 SA insuffisants, 1 ASA III, 1 ASA IV, 1 ASA V ont été attribués
et un dossier a été retiré avant examen. Sur les 8 demandes d’ASA III revendiquées lors du dépôt de dossier, 3 SA insuffisants, 1 ASA
III, 2 ASA IV et 2 ASA V ont été attribués.
Remarque
Lorsque plusieurs ASA ont été attribuées par la CNEDiMTS pour un même dispositif, seule la meilleure ASA a été retenue dans
le schéma (exemple : si pour un dispositif, la CNEDiMTS a attribué 1 ASA III et 1 ASA V, seule l’ASA III a été retenue).
110
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
1.1.3.3Délais
Le délai moyen de traitement des demandes de première inscription, quelle que soit la procédure d’instruction, a été de 83 jours14.
Le délai médian a été de 68 jours. Soixante-seize pour cent (76 %) des demandes étaient traitées en moins de 90 jours. Le délai de
traitement minimal a été de 27 jours et le délai maximal de 446 jours. Quatre-vingt-quinze pour cent (95 %) des demandes ont été
closes en moins de 150 jours. Le délai moyen pour les PIS a été de 52 jours et le délai médian de 46 jours. Le délai moyen pour les
PIC a été de 128 jours et délai médian de 97 jours.
1.1.3.4
Phases contradictoires
Remarque préliminaire : les phases contradictoires portent sur des demandes closes en 2013 par la commission (avis transmis
au CEPS en 2013). L’audition ou l’examen des observations écrites peut avoir eu lieu en 2012.
Lors de l’audition qu’il a sollicitée dans le cadre de la phase contradictoire, le demandeur dispose de 15 minutes pour exposer ses
arguments portant sur ses principaux points de désaccord avec l’appréciation de la commission. Ces points portent le plus souvent
sur les niveaux et libellés de SA/SR et ASA/ASR ou sur l’estimation de la population cible. Le demandeur peut se faire accompagner
d’experts de son choix, qui se différencient des experts choisis par la commission. Pour ces auditions, le demandeur peut transmettre
au préalable au service évaluation des dispositifs toutes les observations écrites qu’il souhaite faire.
À l’issue de l’audition, la commission délibère à nouveau, tenant compte, le cas échéant, des arguments et éclairages présentés par
le demandeur, puis vote.
Son avis définitif est alors communiqué au demandeur.
En 2013, 52 avis ont fait l’objet d’une audition au cours de leur phase contradictoire et 14 ont fait l’objet d’observations écrites
soumises en commission.
Les conclusions relatives au SA ou SR ont été modifiées pour 9 avis. Pour 2 avis, l’ASR a été modifiée : pour l’un de V (absence
d’amélioration) à III (modérée) et pour le second de V à IV (mineure).
Le délai moyen de traitement des demandes pour lesquelles il y a eu une audition ou un examen d’observations écrites, du dépôt du
dossier jusqu’à sa transmission au CEPS, est de 109 jours.
Demandes
Nombre de dossiers
Première inscription
30
Renouvellement d’inscription
26
Modification des conditions d’inscription
10
TOTAL
66
1.2 Études post-inscription demandées
Répartition des études post-inscription demandées par la CNEDiMTS en 2013
Nombre d’études post-inscription demandées
9
Nombre de dispositifs médicaux concernés
9
En 2013, 16 réunions CEPS / HAS / fabricants ont été organisées pour 21 fabricants différents. Dans 5 cas, le fabricant a été revu une
deuxième fois.
Dans 5 cas, les fabricants de la même catégorie de DM ont été vus ensemble, que le protocole soit commun ou non :
˜neurostimulateurs médullaires ;
˜
systèmes de télésurveillance des stimulateurs et des défibrillateurs cardiaques implantables ;
˜
endoprothèses carotidiennes ;
˜
orthèses d’avancée mandibulaire ;
˜
concentrateurs d’oxygène portable.
1.3 Évaluation de catégories homogènes de produits et réponses aux saisines et autosaisines
En dehors de l’activité d’analyse de dossiers de demande de remboursement déposés par les industriels ou leurs représentants, la
CNEDiMTS est amenée à effectuer des évaluations de catégories homogènes de produits et à répondre à différentes saisines.
14. En application du Code de la sécurité sociale (art. R. 163-9), le délai entre le dépôt de dossier de demande de remboursement et la publication de l’inscription sur la
LPP au JO est de 180 jours (tacitement 90 jours pour la CNEDiMTS et 90 jours pour le CEPS).
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
111
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
Parmi ces évaluations, la révision des descriptions génériques est une activité importante. Elle se fait en deux étapes : d’abord la
révision elle-même puis la phase contradictoire quelques mois ou années plus tard suite à la publication de l’avis de projet.
En 2013, elle a évalué 3 catégories de produits concernant des descriptions génériques. La durée moyenne de ces révisions a été
inférieure à 14 mois. Seuls les travaux finis en 2013 sont cités.
La CNEDiMTS a effectué 5 autres évaluations de catégories homogènes de produits dans le cadre de phases contradictoires. Ces
phases contradictoires ont duré en moyenne 138 jours et faisaient suite à la parution d’un avis de projet de modification des conditions
d’inscription sur la LPP. Ces phases contradictoires peuvent avoir lieu qu’il y ait eu ou non un avis de la CNEDiMTS auparavant.
Lors d’une activité non programmée et particulièrement complexe, la CNEDiMTS s’autosaisit afin d’évaluer l’ensemble de la catégorie
dans le même temps. Ce procédé a été appliqué trois fois au cours de l’année 2013.
La CNEDiMTS peut être saisie par le ministre ou les administrations centrales du ministre de la Santé.
Révisions des descriptions génériques
Substituts osseux
Implants de pontage
˜Vêtements compressifs pour grands brûlés
˜
˜
Phases contradictoires suite à la parution d’un avis de projet de nomenclature
Greffons tissulaires d’origine humaine (allogreffes)
DM pour incontinents urinaires, fécaux et stomisés et pour le traitement des troubles colorectaux par atteinte neurologique
˜Pompes externes programmables et prestations associées pour nutrition parentérale
˜Dispositifs lumineux et de contrôle pour le traitement de la maladie de Crigler-Najjar
˜Sets d’appareillage et poches de recueil pour stomies
˜
˜
Saisines du ministère
Implants du rachis
Éléments concourant à la décision d’arthroplastie du genou
˜
˜
Saisines du CEPS
Keto-Diastix
Roho monocompartiment, Roho enhancer et Roho Quadro Select
˜
˜
Autosaisines
Prothèses de hanche métal/métal
Endoprothèses intracrâniennes utilisées dans l’angioplastie des sténoses athéromateuses intracrâniennes
˜Pieds à restitution d’énergie
˜
˜
Saisine de la HAS
Participation à la rédaction d’un catalogue sur la contraception efficace à destination des professionnels de santé
˜
Guides
Choix méthodologiques pour le développement clinique des dispositifs médicaux
Choix méthodologiques pour le développement clinique des pansements
˜
˜
1.4 Documents de bon usage
Une fiche de bon usage a été publiée : « Comment bien prescrire une ventilation mécanique ».
1.5 Rencontres précoces
Cette année, l’expérience de consultations scientifiques sur les protocoles d’évaluation clinique de dispositifs médicaux a été reconduite
par le service évaluation des dispositifs (SED) dans le cadre de son activité d’accompagnement de l’innovation. Huit (8) ont eu lieu en
2013.
Par ailleurs, pour faciliter l’organisation de telles rencontres et l’accès à ce type d’accompagnement, la HAS a mis en ligne en 2013
un guide décrivant les modalités pratiques de demande et le déroulé d’une rencontre de ce type30.
112
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
1.6 Attentes de la CNEDiMTS en termes de données cliniques
En 2013, les attentes de la CNEDiMTS en termes de données cliniques ont été décrites dans 5 rapports :
˜implants du rachis ;
˜implants de pontage ;
˜endoprothèses intracrâniennes utilisées dans l’angioplastie des sténoses athéromateuses intracrâniennes ;
˜substituts osseux ;
˜vêtements compressifs pour grands brûlés.
1.7Focus
Parmi les actions de la CNEDiMTS, 4 ont marqué l’année 2013. Il s’agit de l’organisation d’un colloque « Innovation et dispositifs
médicaux », de 2 guides destinés aux fabricants, l’un concernant les méthodes comparatives utilisant des types d’essais autres que les
études randomisées et l’autre sur les attentes en termes d’évaluation clinique pour les pansements qui revendiquent une supériorité.
Enfin, la CNEDiMTS a effectué l’évaluation des endoprothèses utilisées dans l’angioplastie des sténoses athéromateuses intracrâniennes
(voir pages 16 et 17, partie « Évaluation et recommandation »).
2. Évolution de l’activité entre 2005 et 2013
2.1 Activité non programmée
2.1.1 Évolution des délais pour les demandes de première inscription depuis 2005
La CNEDiMTS s’est organisée pour améliorer les délais d’instruction des dossiers afin qu’il n’y ait pas de retard dans la mise à
disposition de nouveaux produits.
Les courbes ci-dessous montrent l’amélioration constante des délais pour l’évaluation des demandes d’inscription au remboursement.
Délai médian des inscriptions
180 jours
165,5
160
147
130
140
120
138,5
135
100
85
99
80
85
60
68
40
20
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Pourcentage de demandes d'inscription évaluées en moins de 90 jours
100 %
75
80
60
40
20
7
16
13
2006
2007
31
30
2008
2009
46
55
56
2010
2011
2012
0
2005
2013
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
113
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
2.1.2 Évolution des SA/SR et des ASA/ASR depuis 2005
Les figures ci-dessous montrent l’évolution des SA/SR et des ASA/ASR attribués depuis la création de la HAS. Les exigences de la
commission ont augmenté, surtout depuis que l’application de la directive 2007/47/CE est effective (mars 2010).
Répartition SA/SR en % de 2005 à 2013
90
Répartition ASA/ASR en % de 2005 à 2013
100 %
100 %
87
90
82
80
80
71
73,4
76,6
72,3
70
70
60
60
50
50
40
40
29
30
20
18
13
30
20
10
10
10,4
2,7
18,9
15,1
6,9 6,6
3
4,4 5,2
4,5
0
0
2005 à 2007
2008 à 2010
SA/SR suffisant
2010 à 2013
2005 à 2007
ASA I
SA/SR insuffisant
2008 à 2010
ASA II
ASA III
2010 à 2013
ASA IV
ASA V
2.2 Évaluation de catégories homogènes de produits et réponses aux saisines et autosaisines
uu Révision de descriptions génériques
Depuis la parution du décret 2004-1419 du 23 décembre 2004 mentionné à l’article L. 165-1 du CSS relatif à la prise en charge des
produits et prestations, la commission doit réévaluer l’ensemble des descriptions génériques de la LPP, chaque catégorie de DM
pouvant correspondre à un nombre variable de lignes (1 à 400).
Le processus de réévaluation est complexe car il se divise en plusieurs étapes :
˜évaluation par la CNEDiMTS (depuis 2005, la durée d’évaluation moyenne est inférieure à 18 mois) ;
˜négociation du tarif ou du prix par le CEPS ;
˜publication de l’avis de projet par le ministre ;
˜phase contradictoire et nouvelle évaluation par la CNEDiMTS, cette phase dure en moyenne 118 jours ;
˜nouvelle négociation du tarif ou du prix par le CEPS et publication de l’avis définitif au JO.
Depuis 2005, 34 thèmes de révision de descriptions génériques ont fait l’objet d’un avis et/ou d’un rapport d’évaluation de la CNEDiMTS.
Révision des lignes génériques
114
Date avis
CNEDiMTS
Date de
publication
avis projet
Date
nouvel avis
CNEDiMTS
Date de
publication
nomenclature
Prothèses oculaires
14/06/06
23/10/07
10/07/12
23/10/07
Autosurveillance et autotraitement
24/01/07
10/06/09
06/10/09
12/01/10
Pansements
07/03/07
30/07/09
12/01/10
07/08/10
Prothèses de hanche
05/09/07
21/03/13
Cannes et béquilles
31/10/07
Lits et accessoires
28/11/07
20/09/09
28/04/10
29/06/10
Appareils électroniques correcteurs de surdité
01/04/08
Appareils de photothérapie et de contrôle de la bilirubine pour le
traitement de la maladie de Crigler-Najjar de type 1
08/07/08
08/05/13
10/10/13
Bonnets, couvre-moignons
Compression médicale
17/02/09
23/11/10
Appareil de neurostimulation électrique transcutanée
17/02/09
Pompes implantables
29/04/09
06/03/09
-
Prothèses mammaires externes du sein
26/05/09
17/03/11
31/05/11
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
28/05/09
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
Révision des lignes génériques
Date avis
CNEDiMTS
Date de
publication
avis projet
Date
nouvel avis
CNEDiMTS
29/10/13
11/02/14
Implants mammaires et d’expansion cutanée
26/05/09
Appareils divers de correction orthopédique de membre supérieur
26/01/10
DM pour perfusion à domicile
14/09/10
Appareils modulaires de verticalisation
14/09/10
Déambulateurs et prestations de livraison
14/09/10
Appareils destinés au soulèvement
10/11/10
Coussins de série
08/03/11
Orthèses de membre supérieur
26/01/10
Prothèses externes de membre supérieur
29/06/10
Modifié le
21/12/10
Implants d'embolisation artérielle : indications neurologiques
28/06/11
Modifié le
29/11/11
Implants d'embolisation artérielle : indications périphériques
28/06/11
Modifié le
29/11/11
DM pour traitement de l'insuffisance respiratoire et prestations
associées - oxygénothérapie
17/04/12
Traitement de la crise d’algie vasculaire de la face
17/04/12
Contention orthopédique
10/07/12
DM pour traitement de l'insuffisance respiratoire et prestations
associées - ventilation
20/11/12
Implant articulaire du coude
11/09/12
Implant articulaire du genou
06/11/12
Prothèses faciales
18/12/12
Substituts osseux
28/05/13
Vêtements compressifs sur mesure pour grands brûlés
17/09/13
Implant de colposuspension
05/09/07
Radiation
de la LPPR
en 2009
Implants de réfection de paroi
18/11/07
Radiation
de la LPPR
en 2009
Implants de pontage
23/04/13
Radiation
en 2014
Date de
publication
nomenclature
04/12/13
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
115
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
Révision des lignes génériques (autosaisine
CNEDiMTS, Saisine ministérielle, etc.)
Date avis
CNEDiMTS
Date de
publication
avis projet
Date
nouvel avis
CNEDiMTS
Véhicules pour personnes handicapées
09/01/02
06/08/10
13/09/11
Produits nutrition à domicile et prestations associées
27/09/06
Systèmes de nébulisation par aérosolthérapie
10/07/07
Modifié le
18/11/08
Nutrition parentérale à domicile
15/04/08
19/03/13
19/12/13
Pieds à restitution d'énergie
21/07/09
14/02/12
12/06/12
Allogreffes :
˜vasculaires
˜valvulaires
˜osseuses
12/01/10
12/01/10
12/01/10
15/09/10
Radié de la LPP
20/02/13
Sets de produits de santé/sets de pansements
22/03/11
DM autosurveillance autotraitement
08/02/11
Implants du rachis
20/09/11
Produits d'assistance à la posture pour véhicules
pour personnes handicapées
15/11/11
Prestations associées aux DM de perfusion et de
nutrition parentérale à domicile
10/01/12
Scooters
22/02/12
Observance traitement de l'apnée du sommeil
06/11/12
23/03/13
23/06/11
21/07/11
30/11/10
Date de
publication
nomenclature
30/12/11
30/11/10
Catégories de dispositifs HORS LIGNES GÉNÉRIQUES
(autosaisine CNEDiMTS, saisine ministérielle, etc…)
Date avis CNEDiMTS
Observations
Implants cristalliniens monofocaux
Rapport avril 08
DM intra-GHS
Évaluation des IRM dédiées et à champ modéré < 1T
Rapport juin 08
DM intra-GHS
Stimulateurs cardiaques implantables triple chambre
14/10/08
Conclusions incluses dans
les avis postérieurs au rapport
Rapport février 09
Fiche de bon usage
Rapport juin 09
Conclusions incluses dans
les avis postérieurs au rapport
Rapport juillet 09
Conclusions incluses dans
les avis postérieurs au rapport
22/12/09
Conclusions incluses dans
les avis postérieurs au rapport
Rapport 27/01/10
Fiche de bon usage
Rapport juin 11
Fiche de bon usage
01/05/2013
Conclusions incluses dans
les avis postérieurs au rapport
Stents intracrâniens utilisés dans l'angioplastie des sténoses
athéromateuses
Rapport janvier 13
DM intra-GHS
Valves aortiques posées par voie transcutanée
Rapport octobre 11
Conclusions incluses dans
les avis postérieurs au rapport
Stimulateurs cardiaques implantables : place respective des
stimulateurs simple et double chambre
Endoprothèses aortiques abdominales
Stents coronariens à libération de principe actif
DM d'aide à la prévention des escarres
Traitement des plaies par pression négative
Dispositifs hémostatiques utilisés en chirurgie
Prothèses de hanche métal/métal
2.3 Documents de bon usage
La CNEDiMTS produit des fiches de bon usage des technologies de santé. Dix-neuf fiches ont été publiées.
Depuis 2005, la CNEDiMTS a produit 8 fiches d’information thérapeutique.
116
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
2.4 Attentes de la CNEDiMTS en termes de données cliniques
Depuis 2005, lors des révisions de descriptions génériques (ou plus généralement de catégories de DM) et quand des données
cliniques sont nécessaires pour une inscription sous nom de marque (DM n’entrant pas dans la ligne générique ou revendication d’une
ASA), la CNEDiMTS a exprimé ses attentes en termes de données cliniques, notamment en ce qui concerne le critère de jugement
et la durée de l’étude.
Il existe 22 rapports dans lesquels sont précisées les attentes de la CNEDiMTS en termes de données cliniques lors de l’évaluation
d’un DM. Les rapports concernant les années 2007 à 2013 sont :
˜Évaluation du remplacement du disque intervertébral lombaire par prothèse ;
˜
Traitement de la surdité par pose d’implants cochléaires ou d’implants du tronc cérébral ;
˜Évaluation des implants de renfort pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort féminine et du prolapsus des organes pelviens
de la femme ;
˜
Évaluation des prothèses de hanche ;
˜
Évaluation de l’assistance circulatoire mécanique (hors dispositifs légers) ;
˜
Évaluation des appareils électroniques correcteurs de surdité ;
˜Évaluation des implants de réfection de paroi, de suspension et d’enveloppement en chirurgie digestive et dans les indications spécifiques à la chirurgie pédiatrique ;
˜Évaluation des endoprothèses aortiques abdominales utilisées pour le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale ;
˜
Évaluation des endoprothèses coronariennes à libération de principe actif ;
˜
Dispositifs médicaux d’aide à la prévention des escarres (projet de nomenclature) ;
˜
Évaluation des dispositifs de compression médicale à usage individuel – Utilisation en pathologies vasculaires ;
˜
Prothèses externes de membre supérieur ;
˜
Réévaluation des bioprothèses valvulaires aortiques implantées par voie artérielle transcutanée ou par voie transapicale ;
˜
Compression-contention médicale à usage individuel – Utilisation en orthopédie-rhumatologie-traumatologie ;
˜
Implants articulaires du genou ;
˜Dispositifs médicaux et prestations associées pour traitement de l’insuffisance respiratoire et de l’apnée du sommeil : oxygénothérapie à domicile ;
˜
Dispositifs médicaux et prestations associées pour traitement de l’insuffisance respiratoire et de l’apnée du sommeil : ventilation
mécanique à domicile ;
˜
Implants du rachis ;
˜
Implants de pontage ;
˜
Évaluation des endoprothèses utilisées dans l’angioplastie des sténoses athéromateuses intracrâniennes ;
˜
Substituts osseux ;
˜
Vêtements compressifs pour grands brûlés.
2.5 Rendez-vous précoces
Il s’agit d’une aide particulièrement orientée vers les technologies nouvelles susceptibles d’améliorer les modalités de prise en charge
d’une pathologie ou d’un handicap. Cependant, la HAS, afin de permettre aux industriels de réaliser des études cliniques pertinentes,
est prête à rencontrer tout demandeur (quel que soit le degré d’innovation de la technologie) précocement à condition que ce dernier
soumette un protocole détaillé et pose des questions précises.
La HAS a souhaité développer ce type d’accompagnement. Ainsi, ces rencontres, instaurées à titre expérimental en 2010, ont été
progressivement mises en place au fil des questions soulevées par les industriels auprès des services. À titre pilote, 4 rendez-vous
précoces ont été organisés en 2011 et 2 en 2012. Ces premières années ont permis d’apprécier la faisabilité et l’intérêt de ces
rencontres, à la fois pour les demandeurs et pour la HAS.
En 2013, cette activité a été accentuée ; 8 rencontres ont été organisées. Par ailleurs, une notice expliquant les modalités pratiques
de demande d’un tel rendez-vous et son organisation a été mise à disposition des industriels.
Conclusion
Les avis de la commission en chiffres
En 2013, la commission a rendu 163 avis, dont 63 sur des demandes de première inscription. Les délais pour rendre les avis sur les
demandes de première inscription ont été en moyenne de 83 jours (médiane 68 jours) et 76 % des demandes ont été traitées en
moins de 90 jours (délai maximal requis).
La commission a poursuivi l’application de sa doctrine pour la juste appréciation de l’intérêt thérapeutique des nouveaux dispositifs. Le
service attendu des dispositifs s’appréciant indication par indication, sur les 63 avis rendus en première inscription, 45 comportaient
un SA suffisant pour au moins l’une des indications.
Une ASA de niveau III, 9 ASA IV et 37 ASA V ont été attribuées.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
117
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
Les autres évaluations
En 2013, la commission a adopté 3 rapports concernant les révisions de lignes génériques :
˜Substituts osseux ;
˜
Implants de pontage ;
˜
Vêtements compressifs pour grands brûlés.
La durée moyenne de ces révisions a été inférieure à 14 mois.
De plus, en 2013, la CNEDiMTS s’est prononcée suite à des saisines pour d’autres thématiques que celles programmées :
˜les DGS/DSS ont saisi la CNEDiMTS quand elles suspectaient un problème de santé publique (implants du rachis) ;
˜la DGOS a saisi la HAS à propos de la pertinence de la réalisation de l’acte d’arthroplastie du genou.
Par ailleurs, de manière non programmée, sont publiés au JO des avis de projet concernant une nouvelle nomenclature. Dans ce cas
le service évaluation des dispositifs et la CNEDiMTS assurent la gestion de la phase contradictoire.
En 2013, 5 avis de projet ont été traités par la CNEDiMTS :
greffons tissulaires ;
˜
DM pour incontinence ;
˜
pompes externes programmables ;
˜
dispositifs lumineux pour le traitement de la maladie de Crigler-Najjar ;
˜
sets d’appareillage et poches de recueil de stomies.
˜
La commission répond en moyenne en moins de 2 mois après réception des observations.
Par ailleurs, le Collège de la HAS a saisi la CNEDiMTS pour réaliser la partie sur les DM du catalogue établissant les méthodes
contraceptives.
La CNEDiMTS s’est autosaisie notamment dans les cas suivants :
˜quand les publications dans la littérature scientifique laissaient présager un problème de santé publique (stents utilisés dans le traitement des sténoses athéromateuses intracrâniennes, et prothèses de hanche à couple de frottement métal/métal) ou un problème
d’encadrement de la prescription (pieds à restitution d’énergie) ;
˜pour guider les fabricants dans les choix méthodologiques concernant le développement clinique des dispositifs médicaux : quelles
études comparatives faut-il utiliser ?
˜pour les choix méthodologiques pour le développement clinique des pansements quand le fabricant revendique une supériorité par
rapport aux pansements usuels.
À l’occasion des réévaluations de catégories de DM terminées cette année, la CNEDiMTS a défini dans 5 cas ses attentes en termes
de données cliniques pour toute demande d’inscription d’un DM en nom de marque.
Perspectives
De nouvelles activités qui vont se poursuivre en 2014
La loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 a élargi le champ d’évaluation de la CNEDiMTS à certaines catégories homogènes de
produits financés au travers des prestations d’hospitalisation (intra-GHS). Quatre catégories de DM ont été sélectionnées en 2013
(arrêté du 28 novembre) :
˜stents intracrâniens utilisés dans l’angioplastie des sténoses athéromateuses ;
˜
défibrillateurs cardiaques implantables conventionnels : avec sonde endo-cavitaire (simple, double et triple chambre) ;
˜
défibrillateurs cardiaques implantables sans sonde endo-cavitaire ;
˜
valves cardiaques chirurgicales biologiques.
L’enjeu pour la commission est de définir et de diffuser auprès des industriels ses attentes en termes de données cliniques pour que
la commission recommande des DM correctement évalués.
La CNEDiMTS a également pour objectif d’identifier les prochaines catégories de DM, qui nécessiteront une évaluation en 2015.
L’année 2013 a été marquée par la mise en place en octobre d’une évaluation médico-économique des produits et prestations pour
lesquels est reconnue ou sollicitée une ASA/ASR I à III et susceptibles d’avoir un impact significatif sur les dépenses de l’Assurance
maladie.
En 2013, aucune évaluation médico-économique n’a été requise pour les dossiers de DM déposés au cours du dernier trimestre. Cette
activité pourrait se développer en 2014 pour des DM ayant un impact significatif sur les dépenses de l’Assurance maladie.
Études post-inscription
Au vu des données manquantes identifiées lors de l’instruction du dossier, la commission peut être amenée à demander des données
complémentaires pour le renouvellement de l’inscription. Désormais, les observations sur les protocoles seront réalisées par le bureau
de la CNEDiMTS pour accélérer les délais de réponse.
118
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
L’objectif de la commission pour 2014 est de cibler les études nécessaires. Les informations complémentaires demandées pourront
porter sur l’utilisation du DM dans les conditions courantes, l’observance et/ou des données à moyen ou long terme sur l’efficacité,
l’impact en morbidité/mortalité ou la tolérance en vue du renouvellement de l’inscription.
Meilleure identification des besoins de nos interlocuteurs
La CNEDiMTS vise à améliorer la lisibilité et la prévisibilité de ses avis. Son ambition est de poursuivre l’élaboration de guides et de
référentiels pour aider les industriels dans l’élaboration de leur programme de développement clinique. Dans ses avis, elle tiendra
compte de la couverture des besoins médicaux, du bénéfice attendu pour le patient, du risque associé à l’utilisation du DM et du
nombre de patients susceptibles d’être traités. Ainsi, la CNEDiMTS se doit d’être exigeante, notamment pour les DM implantables
compte tenu de leur caractère invasif et de la durée d’exposition du patient. En revanche, pour d’autres DM, notamment ceux utilisés
dans la prise en charge d’un handicap, la commission peut envisager de prendre en compte un bénéfice non clinique (conditions de
conservation, retentissement psychosocial…). Il appartient à l’industriel d’apporter la démonstration de ce type de bénéfice, quelle
que soit sa nature.
Dans tous les cas, le recueil de données cliniques de bonne qualité doit être le plus précoce possible pour favoriser l’évaluation des
DM innovants. Dans l’idéal tout patient, dès la phase de faisabilité, devrait faire l’objet d’un recueil des données cliniques qui pourront
soutenir une mise à disposition le plus tôt possible, y compris pour des DM pour lesquels des données cliniques complémentaires
seront nécessaires pour confirmer le SA ou l’ASA.
Ce recueil précoce de données sera déterminant pour les industriels souhaitant préparer un dossier de prise en charge dérogatoire au
sens de l’article L. 165-1-1 du Code de la sécurité sociale (« forfait innovation »), dont les modalités de mise en œuvre sont en cours
de révision pour le rendre plus opérationnel.
Le renforcement des échanges avec le CEPS devrait lui permettre de contribuer à optimiser et accélérer la prise de décision. Pour
l’activité d’évaluation des dossiers d’inscription sous nom de marque, le choix du comparateur et le niveau d’ASA/ASR sont des
éléments importants dans la fixation du prix ou du tarif. Il est donc essentiel de discuter avec le CEPS de son interprétation des
conclusions de la CNEDiMTS. Concernant les révisions de descriptions génériques, la CNEDiMTS souhaite partager régulièrement
les priorités avec ses commanditaires. Lors du cadrage et de toutes les étapes clés de l’évaluation, les échanges devront permettre
d’assurer que les propositions qui visent au bon usage de ces produits sont en cohérence avec les objectifs de tarification du CEPS.
Constitution d’une commission comprenant un nombre plus important de membres
Le nombre (n = 19) de membres composant actuellement la CNEDiMTS (renouvelée en juillet 2013) est insuffisant au vu des produits
évalués et des spécialités représentées. La publication du décret permettant d’accroître le nombre de professionnels de santé et surtout
d’assurer la participation des patients et des usagers est très attendue par la CNEDiMTS.
HAS - RAPPORT D’ACTIVITÉ 2013
119
Photos
S. Lévy / P. Grollier / Architecte :
Cabinet A. Béchu (bâtiment HAS)
Cyril Bailleul (portraits),
Agnès Deschamps, Mourad Mokrani,
David Delaporte, Henri Granjean,
BSIP, Fotolia, Thinkstock
Conception maquette
Maquetting
Réalisation maquette
Éric Darvoy - HAS
10-31-1093
Certifié PEFC
Ce produit est issu
de forêts gérées
durablement et de
sources contrôlées.
pefc-france.org
Impression
Imprimerie Moderne de l’Est
Baumes-les-Dames
ISSN : 1953-700X - Dépôt légal : Juin 2014
www.has-sante.fr
2, avenue du Stade de France - 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0) 1 55 93 70 00 - Fax : +33 (0)1 55 93 74 00