Aurélie L`HUILLIER

Conduite à tenir devant une
fibrillation auriculaire en
situation d’urgence
Dr A. L’HUILLIER SAMU SMUR SAU
COLMU le 11/12/2007
LES REFERENTIELS
American journal of emergency medecine vol 19, n°1
janvier 2001
Neal Robert Abarnabel and al : Prehospital management of rapid
atrial fibrillation recommendation for Treatment Protocols
STROKE 2002;33:2664-2669
Philip A. Scott, and al :Prévalence of Atrial fibrillation and
antithrombotic Prophylaxis in Emergency Department
Patients
JEUR, 2004, 17, 4-14
P;TABOULET: Prise en charge de la fibrillation auriculaire par
l’urgentiste. Mise au point
ACC/AHA/ESC 2006
Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation
Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354.
Samu de France 2007:
Actualité en réanimation Préhospitalière CŒUR ET URGENCES
Journées scientifiques de SAMU de France 2006
EPIDEMIOLOGIE
0.4% à 1.1% de la population générale
Prévalence × 2 tous les 10 ans si >50ans
60 ans : <1%
> 80 ans : > 6%
Trouble du rythme le plus fréquemment retrouvé au SAU
(7% des patients admis)
37% des FA sont découvertes au SAU
0.7% des FA sont diagnostiquées en SMUR
PRINCIPE DE BASE
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
Une cause extra cardiaque doit toujours
être recherchée et sa correction toujours
tentée avant de traiter la FA :
–
–
–
–
–
–
–
Hypovolémie
Hypokaliémie
Hypomagnésémie
Hypoxie
Acidose
Hyperthermie ou hypothermie
Intoxication éthylique
CAS CLINIQUE 1
H 38A : ATCD ras
Malaise à domicile avec sensation de palpitations
Diagnostic ECG?
Dégradation clinique avec hypotension tachycardie et lipothymie
Diagnostic ECG et CAT ?
Le patient bénéficie d’un CEE : diag ECG ?
CAS CLINIQUE 1 (2)
Diagnostic ECG : FA sur pré-excitation ventriculaire : Wolff-Parkinson-White
La survenue d’une FA chez un sujet ayant un syndrome de WPW est
particulièrement grave.
Devant toute tachycardie à complexe large irrégulière même d’aspect régulier NE
PAS METTRE DE DIGOXINE OU INHIBITEUR CALCIQUE (Vérapamil)
risque de diminuer la période réfractaire de la voie accessoire
Ralentissement de la fréquence ventriculaire « rate control »
FA chez un patient porteur d’un WPW à cadence ventriculaire rapide
et sans atteinte hémodynamique
Amiodarone Cordarone ® 150mg/10mn en IV
Cardioversion immédiate
FA chez un patient porteur d’un WPW avec cadence ventriculaire
élevé et retentissement hémodynamique : super Wolff
Choc électrique externe
CAS CLINIQUE 2
H 77A : Détresse respiratoire aigue sur OAP avec douleur thoracique concomitante
Rapidement dégradation de l’état clinique avec apparition de marbrures, troubles de la
conscience et hypotension avec TA 78/42
Diag ECG ET CAT?
CAS CLINIQUE 2 (2)
Diag ECG
– FA + BBD et intolérance hémodynamique sévère : hypoperfusion
tissulaire, bas débit cérébral
CAT :
– Cardioversion électrique 1er intention +++
– CEE associée à un ttt antithrombotique
– Rate control par Amiodarone 2ème intention : 150mg sur 10mn en IV
Si FA avec OAP isolé :
– Traitement OAP+++
– Digoxine 0.25mg en IVL et/ou Amiodarone 150mg en IV sur 10mn
REALISATION D’UNE
CARDIOVERSION
Position des palettes en antéro-postérieur
En mode synchrone
Sédation-analgésie :
– En cas d’état de choc associé : IOT apres ISR et relais de
sédation
– En ventilation spontanée :
Etomidate 0.15mg/kg IVD + Nalbuphine 0.3mg/kg IVD
ou Diprivan 0.5 à 0.8mg/Kg
Energie identique aux TV ou FV : 120 à 150J en
biphasique
TTT par HNF simultané avec un TCA entre 1.5 et 2
fois le témoin
CAS CLINIQUE 3
F 63A Sans ATCD particuliers : Hémiplégie faciobrachiale gauche depuis 45mn
Hémodynamique stable pas de doléances
Diag ECG et CAT
CAS CLINIQUE 3 (2)
Diag ECG :
– FA probablement à l’origine d’un AVC (lésion cérébrale arythmogène
rare 1 à 1,6 %)
CAT :
–
–
–
–
–
Traitement des complications précoces de l’AVC (hypoxie)
L’urgence est au diagnostic et au traitement de l’AVC
Pas de cardioversion préventive en urgence car pas d’anticoagulation
Pas de rate contrôle si pas d’intolérance
Recherche d’une valvulopathie mitrale hautement emboligène
FA et AVC :
– 20% des AVC ont une FA
– La FA multiplie par 6 le risque d’AVC
– La FA multiplie par 18 le risque d’AVC si valvulopathie mitrale associée
CAS CLINIQUE 4
F 28A : Enceinte de 5 mois
Sensation de palpitations avec lipothymie depuis 3H + gêne thoracique
Diag ECG et CAT?
CAS CLINIQUE 4 (2)
Diag ECG
– FA type FIBRILLOFLUTTER chez une femme enceinte :
aspect des ondes f en dent de scie avec QRS fins irréguliers
CAT
– Amiodarone contre indiquée les 6 derniers mois de
grossesse….
– Rate control par
digoxine : 0.25mg IV toutes les 2H
beta bloquant : Esmolol (Brévibloc®) = 0.5mg/kg/1min et 0.05 à
0.2 mg/kg/min
– Cardioversion par CEE si instabilité hémodynamique
sévère
CAS CLINIQUE 5
Femme 35 ans qui présente des tremblement une agitation une thermo-phobie, une perte
de poids importante malgré une polyphagie
On réalise un ECG
Diag ECG et CLINIQUE
CAS CLINIQUE 5 (2)
Diag ECG et clinique :
– FA dans un contexte d’hyperthyroidie
– 10 à 15 des hyperthyroïdies non traitées feront une FA
– 13 % des FA idiopathiques
– Toute FA doit faire rechercher une hyperthyroïdie
– CI de l’Amiodarone ++
– Inefficacité des digitaliques
CAT :
– Ralentissement de la fréquence ventriculaire « rate control ».
Bêta Bloquants (Action Bêta adrénergique des HT)
– Esmolol (Brévibloc®) = 0.5mg/kg/1min et 0.05 à 0.2 mg/kg/min
– Si CI aux bêta-bloquants ou insuffisance cardiaque:
- Vérapamil : Isoptine ® une amp de 5 à 10 mg/IVL 3 min
renouvelable une fois si nécessaire
- Digoxine : 0.25mg en IVL
CAS CLINIQUE 6
H 43A : ATCD ras
Malaise avec PCI brève vers 9h puis récidive vers 15H
A l’arrivée aux urgences se plaint de palpitations
Examen clinique sans paricularites
CAS CLINIQUE 6 (2)
Diag ECG :
– FA paroxystique du sujet de moins de 65 ans sans HTA ni
diabète
– « Lone FA »
CAT :
– Cardioversion licite aux urgences si :
Plus de 6 heures ( réduction spontanée ++ < 6h )
Moins de 24h (pas de risque d’accident
thromboembolique)
Cardioversion pharmacologique par Amiodarone : dose
de charge : 5mg/kg 20-30 min, relais?
Pas de ttt anticoagulant associé si réussite
PLACE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT
DANS LA FA DECOUVERTE EN URGENCE
Toute les fibrillations auriculaires justifient de la mise en place
d’un traitement antithrombotique en urgence
sauf !
AVC
Contre indication au traitement par AVK
Fibrillation paroxystique du sujet sain de moins de 65 ans et datant
de moins de 48 heures
Traitement antithrombotique :
– HNF : 100UI/Kg bolus et 500 UI/kg/24h (TCA x1,5 à 2T)
– Pas d’études pour les HBPM
PLACE DU TRAITEMENT
ANTITHROMBOTIQUE
Le ttt antithrombotique est recommandé pour tout patient avec
une FA sauf pour la « lone FA » ou en cas de contreindications
Recommandations :
– Facteurs de risque faibles (sexe F âge de 65 à 74 ans, la maladie
coronaire, thyrotoxicose) : Aspirine 81-325mg
– Un seul facteur de risque modéré (âge >75 ans, insuffisance cardiaque,
HTA, FEVG < ou = à 35% ou diabète) : Aspirine 81-325 mg ou AVK
INR 2 à 3
– Plus d’un facteur modéré ou au moins un facteur majeur (AVC, AIT,
embolie, RM, prothèse valvulaire) : AVK INR 2 à 3
ORIENTATION DES PATIENTS
Toute FA justifie une hospitalisation non
différée en service de cardiologie OU en
réanimation si IOT après cardioversion
SAUF :
– La FA paroxystique du sujet jeune < 65 ans sans
ATCD réduite par traitement médicamenteux ou
spontanément dans le service des urgences
CONCLUSION
La présence d’une FA aux urgences est une situation
fréquente qu’elle soit connue ou de découverte
fortuite
Seules quelques situations cliniques nécessitent une
thérapeutique au sein des urgences :
– Cardioversion électrique ou pharmacologique
– Contrôle de la fréquence : rate control
Si la FA est bien tolérée un avis auprès du
cardiologue doit être demandé pour ne pas multiplier
les ttt antiarythmiques