TRAITEMENT DES FAUSSES COUCHES

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'0B$C$'049DDE7FE?397>$G9A1$:E$
G1E?3@A0$4:373@A0$!*5<.$HIJK$
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W0>$BEA>>0>$49A4Z0>$>97?$A7$D9?3B$B18@A07?$F0$497>A:?E?397>$EA[$A1;0740>U$W0$F3E;79>?34$F0$BEA>>0$
49A4Z0>$9A$;19>>0>>0$E11\?80$7]0>?$GE>$A70$A1;0740$0?$EA$D937F10$F9A?0$>A1$:]829:A?323?8$F0$:E$
;19>>0>>0$A7$497?1^:0$84Z9;1EGZ3@A0$_$A70$>0DE370$29310$JIYJH$R9A1>$`aAB>$4:E31>b$F93?$\?10$
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W0>$c$D07E40>$d$F0$BEA>>0$49A4Z0$`F9A:0A1>e$>E3;70D07?>b$70$7840>>3?07?$EA4A7$?1E3?0D07?$FE7>$:0$
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• WE$>AGG:8D07?E?397$07$23?ED370>$`E43F0$B9:3@A0gb$
• WE$G19;0>?81970$
• h$49DG13>$07$4E>$FfE7?848F07?$F0$BEA>>0$49A4Z0$G184940$
$
1.#O8B373?397>$0?$413?i10>$F3E;79>?3@A0>U$$
#
JUJ O3E;79>?34$84Z9;1EGZ3@A0$C$
L’échographie#pelvienne#endovaginale#est#recommandée#en#cas#de#douleurs#ou#de#saignements#en#
début#de#grossesse.#
La#mesure#du#sac#gestationnel#doit#se#faire#en#ne#prenant#en#compte#que#la#zone#anéchogène#
(calipers#placés#en#dedans#de#la#couronne#trophoblastique#présumée).#La#valeur#retenue#de#taille#du#
sac#gestationnel#est#la#moyenne#de#3#mesures#:#deux#mesures#effectuées#en#coupe#sagittale#et#une#
mesure#effectuée#en#coupe#transversale.#
#
#
#
L’existence#d’une#image#de#vésicule#vitelline#à#l’intérieur#d’un#sac#gestationnel#signe#la#GIU,#même#
sans#embryon#visible.#
L’évolutivité#est#incertaine#si#le#sac#mesure#moins#de#25#mm#ou#l’embryon#moins#de#7#mm#sans#
activité#cardiaque.#Par#prudence,#le#seuil#d’incertitude#est#fixée#à#la#Maison#de#la#Femme,#de#la#Mère#
et#de#l'Enfant#à#10#mm#(équivalent#de#7#SA).#
#
JUHU$Les#grossesses#arrêtées.#
Patiente#pauci#symptomatique#(venant#souvent#consulter#après#une#échographie#ou#pour#spotting).#
Col#fermé.#
Le#risque#d’erreur#dépendant#de#la#taille#échographique#de#l’embryon,#par#sécurité,#on#affirmera#le#
diagnostic#de#grossesse#arrêtée#que#si#l'embryon#est#:#
• >#10#mm#sans#activité#cardiaque.#

• ≤#10#mm#sans#activité#cardiaque#avec#l’absence#d’évolution#sur#7#jours.#
• Présence#d’un#sac#gestationnel#>#25#mm#sans#embryon#(œuf#clair)#
#
1.3.#Les#œufs#clairs.#
Patiente#pauci#symptomatique#venant#souvent#consulter#après#une#échographie.#
Col#fermé.#
Sac#gestationnel#intra#utérin#sans#embryon#>#25#mm,#vérifié#par#un#senior.#Si#le#sac#gestationnel#
mesure#moins#de#25#mm,#faire#un#contrôle#échographique#à#dix#jours.#
Se#méfier#des#pseudo#sacs#dans#le#cadre#d'une#GEU#
#
1.4.#Les#fausses#couches#en#cours.#
Douleurs#pelviennes#spontanées,#métrorragies#±#expulsion#trans]cervicale#de#débris#trophoblastiques#
±#instabilité#hémodynamique#(y#compris#malaises#vagaux).#
Col#ouvert#±#produit#d’expulsion#en#intra#cervical.#
Echographie#:#rétention#trophoblastique##
#
1.5.#Les#rétentions.#
Patientes#pauci#symptomatique.#
Col#fermé.#
Echographie#:#débris#trophoblastiques#avec#un#diamètre#antéropostérieur#des#débris#>#15#mm#
mesurée#sur#une#coupe#sagittale.#
En#l’absence#de#certitude#sur#le#siège#intra]utérin#de#la#grossesse#(couronne#trophoblastique,#vésicule#
vitelline#±#embryon),#on#confirmera#le#diagnostic#par#la#cinétique#des#hCG#(deux#dosages#à#48#heures#
d’intervalle#dans#le#même#laboratoire)#puis#on#surveillera#son#évolution#après#traitement##par#un#
dosage#par#semaine#jusqu’à#diminution.##
#
#
2.#%9FE:3?8>$?Z81EG0A?3@A0>U$$
$
/3$:E$;19>>0>>0$37?1E$A?81370$0>?$497B31D80$E37>3$@A0$>97$4E1E4?i10$E11\?80$L$>9:A?397>U$/EAB$
37F34E?397$D8F34E:0$:0$4Z93[$F0$:E$GE?307?0$R9A0$A7$1^:0$B97FED07?E:U$$
$
HUJU$W]0[G04?E?320$C$
$
Elle#est#applicable#sur#les#patientes#stables,#elle#conduit#à#l’expulsion#de#la#grossesse#dans#50#à#76#%#
des#cas#le#plus#souvent#entre#J3#et#J5.#Elle#semble,#en#revanche,#moins#efficace#en#cas#de#grossesse#
arrêtée#strictement#asymptomatique#et#d'œuf#clair#(16#à#18#%#d’expulsion#spontanée)#que#dans#les#
cas#symptomatiques.#Elle#est#pour#cette#raison#déconseillée#en#cas#de#grossesse#arrêtée#
asymptomatique.#Elle#doit#être#réservée#aux#fausses]couches#incomplètes,#en#alternative#de#
l’aspiration.#
$
Informer#la#patiente#des#avantages#et#inconvénients#:#pas#de#geste#chirurgical#possiblement#
iatrogène#mais#que#50#%#d'efficacité#
Prévenir#du#risque#de#douleurs#ou#de#saignement#importants#qui#devront#motiver#un#nouvel#avis#
gynécologique.#
#
Prescrire#des#antalgiques#(conférer#infra)#
$
#7$497?1^:0$84Z9;1EGZ3@A0$>01E$>6>?8DE?3@A0D07?$G10>413?$EG1i>$S$_$N$R9A1>#
$
HUHU$W0$?1E3?0D07?$D8F34E:$C$
$

Repose#sur#l’utilisation#du#misoprostol,#Cytotec!#dosé#à#200#μg#
#
Deux#comprimés#de#Cytotec!#soit#400#μg#par#voie#vaginale,#répétés#12#heures#après,#soit#800#
microgramme#en#tout.#
#
W0>$49DG13D8>$F0$!6?9?04j$70$F93207?$GE>$\?10$G10>413?>$>A1$A70$91F977E740$4E1$401?E370>$
GZE1DE430>$10BA>07?$F0$F8:32101$40$D8F34ED07?$EA[$B0DD0>$074037?0>e$DE3>$G13>$FE7>$:E$
GZE1DE430$FA$=:94$9=>?8?134E:$0?$F9778>$07$DE37$G19G10$_$:E$GE?307?0$07$0[G:3@AE7?$:E$G9>9:9;30U$
#
#
L’efficacité#est#de#83#%#dans#la#plus#part#des#publications#(prévenir#les#patientes#du#risque#d’échec,#de#
douleur,#de#saignement).##
#
Contre#indication#:##
]##La#fausse#couche#en#cours#avec#col#ouvert#et#produits#d’expulsion#dans#le#col#dans#laquelle#il#
s’est#avéré#inefficace#(13#%#à#12#heures)#et#délétère#(perte#d’hémoglobine).#
]##L’asthme#sévère.##
]##Les#maladies#inflammatoires#coliques.##
#
Effets#secondaires#spécifiques#:#l’hyperthermie,#les#frissons,#les#vomissements#et#nausées#et#les#
diarrhées.##
#
Prescrire#des#antalgiques#(conférer#infra)#
#
Le#traitement#médical#expose#à#des#saignements#plus#longs,#davantage#de#douleurs#et#davantage#de#
risques#d’hospitalisation#en#urgence#que#le#traitement#chirurgical.#Les#complications#sont#<#5%.#
#
#7$497?1^:0$84Z9;1EGZ3@A0$>01E$>6>?8DE?3@A0D07?$G10>413?$EG1i>$N$R9A1>$0?$A70$E>G31E?397$
G19;1EDD80$GE>>8$40$F8:E3$07$4E>$Ff84Z04U$
$
HULU$WfE>G31E?397$C$
#
Les#indications#de#l’aspiration#endo]utérine#sont#:##
#
]##les#grossesses#volumineuses#(sac#gestationnel#d’un#diamètre#>#50#mm#ou#embryon#"#25#mm).#
]##la#fausse#couche#en#cours#hémorragique#et/ou#hyperalgique#(ENS#>#4).#
]##la#suspicion#de#môle#hydatiforme.#
]##la#fausse#couche#à#répétition#(obtenir#du#trophoblaste#stérile#pour#caryotype).#
]##les#échecs#de#traitement#médical.#
#
Les#avantages#sont#l'efficacité#à#95#à#98#%.#
#
Les#inconvénients#sont#les#risques#anesthésiques,#l'hémorragie#et#l'infection#(4#à#6#%),#les#synéchies,#
les#plaies#cervicales#et#les#perforations.#
#
Réduire#le#taux#d'aspiration#conduit#dans#toutes#les#études#à#augmenter#la#satisfaction#des#patientes#
(malgré#les#douleurs#et#métrorragies#des#autres#techniques)#à#la#condition#de#respecter#la#préférence#
des#femmes.#De#plus#réduire#les#taux#d'aspiration#réduit#les#coûts#et#allège#le#travail#des#équipes.#
#
Sauf#urgence#médicale#il#convient#de#privilégier#la#prise#en#charge#programmée#dans#les#jours#à#venir#
en#HDJ#gynécologique;#
#

Aux#heures#ouvrables#de#l'HDJ#:#
#
# Contacter#l'anesthésiste#de#garde#(dect#2944)#pour#effectuer#la#consultation#d'anesthésie#
# Prescrire#le#bilan#opératoire#à#faire#en#ville#:#Groupe#Rhésus,#RAI,#NFS,#Plaquettes,#TP,#TCK,#
Fibrinogène#
# Mener#la#patiente#en#HDJ#gynécologique#et#programmer#son#aspiration#dans#les#jours#à#venir#
(pas#d'urgence)#en#fonction#des#disponibilités#et#prévenir#le#bloc#opératoire.#
# La#préparation#cervicale#doit#être#systématique#par#deux#comprimés#de#Cytotec#$#intra#
vaginal#donnés#au#moins#trois#heures#avant#l’intervention.#
#
Aux#heures#non#ouvrables#demandez#à#la#patiente#de#revenir#aux#urgences#dès#l'ouverture#de#l'HDJ#et#
respecter#la#même#procédure.#
#
3.#/?1E?8;30$?Z81EG0A?3@A0$
$
Les#alternatives#non#chirurgicales#ne#sont#envisageables#que#si#le#contenu#endo#utérin#(sac#
gestationnel)#mesure#moins#de#50#mm#ou#si#l'embryon#est#<#25#mm#(9#SA).#Cette#limite,#seuil#de#
sécurité,#garantit#un#taux#d’échec,#de#fausse#couche#hyper#algique#ou#hémorragique#acceptable.#
Les#alternatives#non#chirurgicales#ne#sont#également#envisageables#que#sur#des#patientes#stables#et#
pauci#symptomatiques#
Les#complications#de#ces#traitements#sont#l’échec,#la#fausse#couche#hémorragique#ou#hyper#algique#
et#l’infection.#
#
Les#données#sont#insuffisantes#pour#conclure#à#la#supériorité#d’une#technique#par#rapport#à#une#
autre#(absence#de#méta#analyse).#
#
On#peut#néanmoins#proposer#:#
• Devant#une#grossesse#arrêtée#ou#un#œuf#clair,#soit#l’aspiration,#soit#le#traitement#par#
misoprostol#mais#pas#l’expectative#
• Devant#une#fausse#couche#incomplète#(rétention#après#fausse#couche),#soit#l’aspiration,#soit#
l’expectative#mais#pas#le#misoprostol#
#
Leurs#effets#secondaires#sont#rares#et#de#natures#différentes#:##
• les#alternatives#non#chirurgicales#entrainent#moins#de#saignements,#d’infections#et#plus#de#
satisfaction#de#la#patiente,#même#en#cas#d’échec#(effet#bénéfique#du#misoprostol#sur#le#col#
pour#l’aspiration#prochaine).##
• mais#plus#de#douleurs,#de#jours#de#convalescence#et#de#durée#de#saignement.#
#
Du#respect#du#choix#de#la#patiente#dépendra#son#équilibre#psychique#et#le#degré#de#sa#satisfaction.#
L’explication#sur#les#différentes#alternatives#sera#objective#et#la#patiente#devra#être#guidée#et#non#
conduite.##
#
):$BEA?$?9AR9A1>$497>03::01$A70$0[G04?E?320$F0$S$_$N$R9A1>U$
$
En#pratique,#une#expectative#de#5#à#7#jours#à#partir#de#l’évocation#du#diagnostique#permettra#la#
confirmation#de#la#fausse#couche#dans#les#cas#ou#celle]ci#ne#peut#être#affirmée#d’emblée.#Parfois#elle#
permettra#d’obtenir#l’expulsion#spontanée#(>#50#%#des#cas).#
#
En#cas#de#certitude#diagnostique#d’emblée,#ce#délai#devra#être#modulé#en#fonction#du#souhait#de#la#
patiente#et#du#délai#écoulé#depuis#le#début#de#la#prise#en#charge.##
#
En#cas#d’échec#de#l’expectative,#la#proposition#thérapeutique#dépendra#des#éléments#médicaux#du#

dossier#et#du#traitement#souhaité#par#la#patiente#(principe#de#préférence)#et#de#l’appréciation#du#
médecin#(interne#ou#senior)#:#aspiration#ou#traitement#médical#
$
KU$+A0:@A0>$G1843>397>$C$#
#
$KUJU$&7?E:;30$C$
• prévenir#la#patiente#et#lui#donner#des#explications#
• en#externe#:#Spifen#400#(X#3#par#jour#au#cours#des#repas)#Lamaline#!##(Trois#à#cinq#gélules#par#
jour#ou#un#à#trois#suppositoires#par#jour)#Ibuprofène#!#400#mg#(X#3#par#jour),#Profénid#!#100#
mg#(X#2#par#jour)#
• en#hospitalisation#:#Perfalgan#!#:#quatre#gramme#par#jour#en#parentéral.##
#
En#externe#le#protocole#type#ci#dessous#peut#être#proposé#:#
• lors#de#la#prise#des#2#premiers#comprimés#de#Cytotec#$#prendre#1#comprimé#de#Spifen#
400#$#
• si#persistance#des#douleurs#prendre#2#heures#après#un#suppositoire#ou#2#gélules#de#
Lamaline#$#
• lors#de#la#2ème#prise#de#Cytotec#$#reprendre#le#même#schéma#
• ATTENTION#:#contre#indique#la#conduite#
$
$KUHk$W0>$E7?3$O$C$$
Pour#toute#fausse#couche,#en#cas#de#Rhésus#négatif,#la#règle#est#de#faire#des#anti]D#(consentement#
éclairé#et#formulaire#signé)#après#prélèvement#des#RAI#:#Rophylac!#200#UI#une#dose#intraveineuse.#
#
Cependant,#aucune#iso#immunisation#rhésus#n’a#été#rapportée#après#une#fausse#couche#précoce.#Les#
études#fondamentales#montrent#que#l’apparition#du#facteur#rhésus#et#la#quantité#de#sang#nécessaire#
à#iso#immunisation#n’apparaissent#qu’à#7#SA#½.#L’abstention#pourra#être#donc#être#envisagée#en#cas#
d’œuf#clair,#de#LCC#<#10#mm.#L’incertitude#sur#l’âge#gestationnel#devra#toujours#conduire#à#une#
immunoprophylaxie#
#
$KULU$WfE11\?$F0$?1E2E3:$C#
En#règle,#deux#jours#à#cinq#jours#selon#le#contexte.##
$
$KUKU$WfE7?3=39?Z81EG30$C#
#
Son#bénéfice#est#montré#dans#la#prévention#des#infections#post#IVG#chirurgicales#mais#pas#dans#les#
aspirations#post#fausses#couches#où#le#seul#essai#l’ayant#testée#s’est#avéré#insuffisamment#puissant#
pour#prouver#son#bénéfice.#
#
$KUSU$W]E7E?9D9$GE?Z9:9;30$C$
#
L'envoi#du#produit#d'expulsion#ou#d'aspiration#en#anatomo#pathologie#n'est#utile#qu'en#cas#de#
suspicion#de#mole#ou#de#doute#sur#une#GEU#
#
SU$+A0$F310$_$:E$GE?307?0$C$$
#
Ne#pas#dramatiser,#ne#pas#banaliser#
#
En#procréation#médicalement#assistée,#on#estime#que#:##
• 15#%#des#ovocytes#fécondés#ne#s’implanteront#pas,##
• 20#à#25#%#des#grossesses#s’arrêteront#avant#d’être#cliniquement#décelable,##