Marqueurs seriques Trisomie 21

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CENTRE BIOLOGIQUE
Trisomie 21
16 Rue des 4 Coins
62100 Calais
03 21 46 78 00
[email protected]
Etiquette
demande
Fiche préleveur à joindre aux échantillons
[email protected]
ECHOGRAPHISTE AGREE :
OUI
[email protected]
RESEAU :
NON
DATE DE PRELEVEMENT :
[email protected]
PRELEVEUR :
HT21 > 19SA+6J (examen transmis à l’hôpital Robert Debré)
HEURE DE PRELEVEMENT :
DATE DE DEBUT DE GROSSESSE ECHOGRAPHIQUE :
DATE DE L’ECHOGRAPHIE :
LCC :
Acceptation 1 trimestre : 45 mm – 84 mm
OUI
NON
CLARTE NUCALE :
OUI
NON
er
NOMBRE FŒTUS :
SI GEMELLAIRE :
1
2
3
____
MONOAMNIOTIQUE
BIAMNIOTIQUE
MONOCHORIALE
BICHORIALE
REDUCTION EMBRYONNAIRE / EVANESCENCE
OUI
NON
GROSSESSE NATURELLE :
OUI
NON
AMP :
OUI
NON
IAC
TRANSFERT D’EMBRYON :
FRAIS
SI TRANSFERT D’EMBRYON CONGELE :
DON D’OVOCYTES
FIV
ICSI
CONGELE
DATE DE LA PONCTION : ________
DATE DU TRANSFERT : ________
AGE DE LA DONNEUSE : ________
DATE DU TRANSFERT : ________
au moment de la ponction
TABAC :
OUI
NON
CIGARETTE ELECTRONIQUE :
OUI
NON
NOMBRE DE CIGARETTES PAR JOUR :
Considérer comme absence de prise de tabac si arrêt 15 jours avant la prise de sang pour le dépistage
INSUFFISANCE RENALE :
OUI
DIABETE :
NON
OUI
NON
POIDS :
ORIGINE GEOGRAPHIQUE :
Europe & Afrique du Nord
Demander le pays d’origine
Asie du Sud (Bangladesh, Inde, Pakistan)
Asie de l’Est (Chine, Japon, Corée)
Asie du Sud-Est (Indonésie, Malaisie, Thaïlande, Vietnam)
Métisse
ANTECEDENT PERSONNEL DE TRISOMIE 21 :
Afrique sub saharienne et Antilles
NON
OUI
(Patiente ayant eu une grossesse avec un enfant trisomique 21 que l’accouchement ait eu lieu ou non)
CONSENTEMENT SIGNE :
OUI
NON
COMPTE RENDU ECHOGRAPHIE JOINT :
OUI
NON
HEURE DE CENTRIFUGATION :
HEURE DE DECANTATION / CONGELATION :
(< 6h après le prélèvement)
(Stable 72h à +4°C, congeler à -20°C au-delà)
26-CB-PRE-7E-013-10
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