Marqueurs seriques Trisomie 21

CENTRE BIOLOGIQUE
16 Rue des 4 Coins
62100 Calais
03 21 46 78 00
Trisomie 21
Fiche préleveur à joindre aux échantillons
Etiquette
demande
[email protected] [email protected] [email protected] cl[email protected]
26-CB-PRE-7E-013-10 1/1
ECHOGRAPHISTE AGREE : OUI NON
RESEAU :
DATE DE PRELEVEMENT : PRELEVEUR :
HEURE DE PRELEVEMENT : HT21 > 19SA+6J (examen transmis à l’hôpital Robert Debré)
DATE DE DEBUT DE GROSSESSE ECHOGRAPHIQUE :
DATE DE L’ECHOGRAPHIE :
LCC :
Acceptation 1
er
trimestre : 45 mm – 84 mm
OUI NON
CLARTE NUCALE :
OUI NON
NOMBRE FŒTUS :
1 2
SI GEMELLAIRE :
MONOAMNIOTI
QUE
BIAMNIOTIQUE
3 ____ MONOCHORIALE BICHORIALE
REDUCTION EMBRYONNAIRE / EVANESCENCE
OUI NON
GROSSESSE NATURELLE :
OUI NON
AMP : OUI NON IAC FIV ICSI
TRANSFERT D’EMBRYON :
FRAIS CONGELE
SI TRANSFERT D’EMBRYON CONGELE : DATE DE LA PONCTION : ________ DATE DU TRANSFERT : ________
DON D’OVOCYTES
AGE DE LA DONNEUSE : ________ DATE DU TRANSFERT : ________
au moment de la ponction
TABAC :
OUI
NON
NOMBRE DE CIGARETTES PAR JOUR :
CIGARETTE ELECTRONIQUE :
OUI
NON
Considérer comme absence de prise de tabac si arrêt 15 jours avant la prise de sang pour le dépistage
INSUFFISANCE RENALE :
OUI
NON
DIABETE
:
OUI NON
POIDS :
ORIGINE GEOGRAPHIQUE :
 Europe & Afrique du Nord  Afrique sub saharienne et Antilles
Demander le pays d’origine 
Asie de l’Est (Chine, Japon, Corée)
 Asie du Sud (Bangladesh, Inde, Pakistan)
 Asie du Sud-Est (Indonésie, Malaisie, Thaïlande, Vietnam)  Métisse
ANTECEDENT PERSONNEL DE TRISOMIE 21 :
NON OUI
(Patiente ayant eu une grossesse avec un enfant trisomique 21 que l’accouchement ait eu lieu ou non)
CONSENTEMENT SIGNE :
OUI NON
COMPTE RENDU ECHOGRAPHIE JOINT :
OUI NON
HEURE DE CENTRIFUGATION : HEURE DE DECANTATION / CONGELATION :
(< 6h après le prélèvement) (Stable 72h à +4°C, congeler à -20°C au-delà)