CENTRE BIOLOGIQUE Trisomie 21 16 Rue des 4 Coins 62100 Calais 03 21 46 78 00 [email protected] Etiquette demande Fiche préleveur à joindre aux échantillons [email protected] ECHOGRAPHISTE AGREE : OUI [email protected] RESEAU : NON DATE DE PRELEVEMENT : [email protected] PRELEVEUR : HT21 > 19SA+6J (examen transmis à l’hôpital Robert Debré) HEURE DE PRELEVEMENT : DATE DE DEBUT DE GROSSESSE ECHOGRAPHIQUE : DATE DE L’ECHOGRAPHIE : LCC : Acceptation 1 trimestre : 45 mm – 84 mm OUI NON CLARTE NUCALE : OUI NON er NOMBRE FŒTUS : SI GEMELLAIRE : 1 2 3 ____ MONOAMNIOTIQUE BIAMNIOTIQUE MONOCHORIALE BICHORIALE REDUCTION EMBRYONNAIRE / EVANESCENCE OUI NON GROSSESSE NATURELLE : OUI NON AMP : OUI NON IAC TRANSFERT D’EMBRYON : FRAIS SI TRANSFERT D’EMBRYON CONGELE : DON D’OVOCYTES FIV ICSI CONGELE DATE DE LA PONCTION : ________ DATE DU TRANSFERT : ________ AGE DE LA DONNEUSE : ________ DATE DU TRANSFERT : ________ au moment de la ponction TABAC : OUI NON CIGARETTE ELECTRONIQUE : OUI NON NOMBRE DE CIGARETTES PAR JOUR : Considérer comme absence de prise de tabac si arrêt 15 jours avant la prise de sang pour le dépistage INSUFFISANCE RENALE : OUI DIABETE : NON OUI NON POIDS : ORIGINE GEOGRAPHIQUE : Europe & Afrique du Nord Demander le pays d’origine Asie du Sud (Bangladesh, Inde, Pakistan) Asie de l’Est (Chine, Japon, Corée) Asie du Sud-Est (Indonésie, Malaisie, Thaïlande, Vietnam) Métisse ANTECEDENT PERSONNEL DE TRISOMIE 21 : Afrique sub saharienne et Antilles NON OUI (Patiente ayant eu une grossesse avec un enfant trisomique 21 que l’accouchement ait eu lieu ou non) CONSENTEMENT SIGNE : OUI NON COMPTE RENDU ECHOGRAPHIE JOINT : OUI NON HEURE DE CENTRIFUGATION : HEURE DE DECANTATION / CONGELATION : (< 6h après le prélèvement) (Stable 72h à +4°C, congeler à -20°C au-delà) 26-CB-PRE-7E-013-10 1/1