Le bilan recherchera des circonstances favorisantes, une cause générale (métabolique,
toxique, infection), des arguments en faveur d’une lésion cérébrale soit actuelle (hémorragie,
tumeur, encéphalite, abcès, AVC, démence…) ou séquellaire, et une prédisposition familiale.
La réalisation d’un bilan biologique peut répondre à 3 objectifs : montrer des arguments
indirects en faveur d’une crise convulsive (hyperleucocytose modérée par démargination,
élévation des enzymes musculaires), aider au diagnostic étiologique (hyponatrémie,
deshydratation extracellulaire, hypocalcémie, hypoglycémie, imprégnation alcoolique, signes
en faveur d’un alcoolisme chronique, intoxication médicamenteuse, syndrome infectieux…),
rechercher des troubles devant être pris en compte pour le choix et le suivi du traitement.
Chez un patient traité qui récidive, le dosage sérique des antiépileptiques qu’il prend, permet
de rechercher un sevrage ou une intoxication. Tous les antiépileptiques ne sont pas dosables.
L’électroencéphalogramme réalisé précocement, et renouvelé si nécessaire, montre des
anomalies dans 50% des cas. C’est un argument pour le diagnostic d’épilepsie. Normal il
n’exclut pas le diagnostic. La répartition des paroxysmes peut orienter vers un syndrome
épileptique. Il a une valeur pronostique : La persistance des paroxysmes augmente le risque de
récidive de crise. Il permet le diagnostic d’état de mal non convulsivant et est indispensable à
la prise en charge immédiate de tout état de mal.
Une imagerie cérébrale est réalisée en urgence un présence de signes d’agression cérébrale
aiguë, et pour rechercher une lésion évolutive ou ancienne. Un complément d’exploration
différé permet de préciser le bilan étiologique, toujours associé à un avis spécialisé. L’IRM
est souvent l’examen le plus rentable.
Prise en charge immédiate
Tenter d’arrêter le déroulement de la crise par des manoeuvres de contention est inutile.
Mettre un objet entre les arcades dentaires est inutile et dangereux pour le patient
(traumatisme dentaire, vomissements) et pour l’intervenant (morsure). Il faut protéger la
personne des blessures secondaires à la chute, aux convulsions, à la confusion, et la mettre en
position latérale de sécurité pendant la phase de coma post-critique pour maintenir libre les
voies aériennes supérieures et éviter une inhalation. On recherche des signes de gravité à
corriger en urgence (hypoglycémie, hypertension artérielle maligne, trouble du rythme
cardiaque…). Il faut surveiller le patient jusque au retour à un état clinique normal, observer
et noter la sémiologie clinique.
L’injection de benzodiazépine d’action rapide (RivotrilR ou ValiumR) est inutile sauf en cas de
crise prolongée ou de récidive, cas particuliers qui font craindre l’évolution vers un état de
mal et justifient à ce titre une prise en charge SAMU.
L’hospitalisation est nécessaire en cas de « crise accompagnée » : Présence d’au moins un
des critères suivants : Récidive précoce, état de mal convulsif, modification de la sémiologie
de la crise, déficit post-critique, confusion mentale anormalement prolongée, fièvre supérieure
à 38°C, alcoolisation, intoxication, sevrage, trouble métabolique, traumatisme crânien,
maladie générale, grossesse, âge supérieur à 60 ans, situation de précarité.
L’introduction d’un traitement antiépileptique de fond est une question délicate qui
justifie un avis spécialisé : Il faut évaluer les bénéfices et les risques encourus, les expliquer
clairement au patient pour obtenir son adhésion. La démarche peut être schématisée, en
recherchant les réponses aux questions suivantes : La nature épileptique des crises est -elle
certaine ? Existe-t-il des facteurs favorisants les crises (sevrage alcoolique ou en médicament
antiépileptique, troubles du sommeil, intoxication éthylique aiguë, usage de drogues) ? Quel
est le risque de récidive des crises ? Les facteurs de risque de récidive principaux, sont les
antécédents de crises antérieures, la présence d’anomalies paroxystiques épileptiques sur
l’EEG, l’existence d’une lésion cérébrale. Quel est le risque de complications liées aux