Macroprolactinome et fonctions gonadiques chez l

Macroprolactinome et fonctions
gonadiques chez l’homme
MACIEJEWSKI Laure
Hôpital Avicenne, Service d’Endocrinologie
19/06/2012
Macroprolactinome?
• 5 axes:
–
–
–
–
–
Thyréotrope
Corticotrope
Gonadotrope
Lactotrope
Somatotrope
Adénome à
prolactine
Mr D.
• Homme, 30 ans
Mr D.
•
•
•
•
Homme, 30 ans
Anomalies du champ visuel
Gynécomastie droite sans galactorrhée
Troubles de l’érection
Pourquoi penser à un adénome
hypophysaire?
• Syndrome sécrétant?
• Syndrome tumoral?
• Syndrome d’insuffisance anté-hypophysaire?
Pourquoi penser à un adénome
hypophysaire?
• Troubles du champ visuel: syndrome tumoral?
Pourquoi penser à un adénome
hypophysaire?
• Gynécomastie: syndrome sécrétant?
A confirmer par des dosages biologiques
statiques en première intention:
Prolactine le matin, sans condition de stress
Pourquoi penser à un adénome
hypophysaire?
• Gynécomastie: syndrome sécrétant?
A confirmer par des dosages biologiques
statiques en première intention:
Prolactine le matin, sans condition de stress
• Troubles de l’érection
Comment s’expliquent les troubles de l’érection?
Sertoli
Leydig
+
Et la prolactine dans tout ça?
GnRH
Dans tous les cas, une hyperprolactinémie altère
la pulsatilité de la GnRH et crée une insuffisance
gonadotrope fonctionnelle
Mr D.
• Hyperprolactinémie à plus de 30 000 mUI/mL
(soit 50 N)
• Insuffisance gonadotrope:
– LH = 0,6UI/L (N: 1-5)
– FSH = 1,27 (N: 1-7)
– Testostérone totale = 5,8 nmol/L (N: 6,5-24)
– Testostérone libre = 24,6 pmol/L (N: 31-145)
Mr D.
• IRM 31/05/2077
• Envahissant le chiasma optique et la région
hypothalamique droite
Traitement
• DOSTINEX 0,5mg cp: Cabergoline
– Agoniste de la dopamine
– 0,25 à 4,5 mg/semaine selon le VIDAL mais
augmentation possible au-delà selon la tolérance
du patient
• Substitution de l’insuffisance gonadotrope par
ANDROTARDYL
Histoire
• Juin 2007 : 1cp/sem de Dostinex,
normalisation rapide du champ visuel,
diminution plus lente et discrète du volume
tumoral (mai 2008)
• Mai 2008 : prolactine à 50N: majoration
dostinex (1 cp/ 2j) 25N
• Novembre 2008: 2 cp/2j 8N
Histoire
• Février 2009 : 9 cp/semaine, échographie
cardiaque. Déficit gonadotrope bien
substitué. Prolactine toujours à 6 N mais
diminution du volume de l’adénome visible à
l’IRM
Histoire
• Février 2009 : 9 cp/semaine, échographie
cardiaque. Déficit gonadotrope bien
substitué. Prolactine toujours à 6 N mais
diminution du volume de l’adénome visible à
l’IRM
• Mais… diminution libido, perte de l’érection
matinale, relations sexuelles qualitativement
satisfaisantes mais pas assez fréquentes et…
désir de paternité
Histoire
• Insuffisance gonadotrope connue et
substituée depuis 1 an risque
d’azoospermie
Histoire
• Insuffisance gonadotrope connue et
substituée depuis 1 an risque
d’azoospermie
• Spermogramme à Jean Verdier: azoospermie.
Histoire
• Insuffisance gonadotrope connue et
substituée depuis 1 an risque
d’azoospermie
• Spermogramme à Jean Verdier: azoospermie.
• CAT: arrêt Androtardyl 3 mois et nouveau
spermogramme
Prolactinome et désir de paternité
• Hyperprolactinémie = baisse de la libido
• Traitement par Androtardyl permet le
rétablissement des caractères sexuels
secondaires…mais le rétrocontrôle sur la
GnRH provoque une azoospermie
• On peut donner donc des gonadotrophines
Article
• Outcome of Carbergoline Treatment in Men
with Prolactinoma Effects of a 24-Month
Treatment on Prolactin Levels, Tumor Mass,
Recovery of Pituitary Function, and Semen
Analysis
• 2004
• The Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism
Principes
• Étude prospective de 1996-2000, suivi sur 2 ans
• 51 hommes avec prolactinome:
– 41 macroprolactinomes
– 10 microprolactinomes
• 51 sujets témoins randomisés pour servir de
contrôle
• Traitement par Cabergoline pendant 24 mois à
dose croissante
Principes
• Étude de:
– Normalisation des taux de prolactine
– Réduction de la taille de la tumeur
– Récupération du champ visuel ou de déficits
neurologiques
– Restauration de la fonction hypophysaire
– Restauration de la fonction des spermatozoïdes
Macroprolactinomes
(n=41)
Microprolactinomes (n=10)
17 avec anomalie du CV
14 céphalées
8 galactorrhée
22 déficit pituitaire (sauf
hypogonadisme)
30 ont des taux bas de
testostérone
Pas de déficit visuel, ni de
galactorrhée ou
d’hypopituitarisme en dehors
de la fonction gonadotrope
2 avec céphalées
5 avec taux de testostérone
bas
Résultats: dosages hormonaux
• FSH, LH et testostérone en dessous des valeurs des
sujets témoins mais identiques pour les sujets avec
macro ou microprolactinomes
• Après 24 mois de traitement, 31 macro et 8
microprolactinomes ont normalisé leur taux de
prolactine
• Ceux qui n’ont pas normalisé leur taux de PRL sont
considérés comme résistants au traitement et
avaient dès le départ des taux de prolactine plus
élevés comparativement à ceux du même groupe
Résultats: fonction pituitaire
• Déficit en GH: 16, en TSH: 10, en ACTH: 5
• Récupération de la sécrétion quelle que soit la
lignée chez un peu plus de 60% des patients
Résultats: réduction de la tumeur
• Réduction de plus de 30% du diamètre
tumoral maximal chez tous les
macroprolactinomes
• 17 macroprolactinomes et 7
microprolactinomes ont disparu
• Plus de syndrome tumoral
Résultats: analyses de sperme
• Testostérone normalisée après 6-15 mois de
traitement
• Amélioration significative de la quantité de
sperme et de spermatozoïdes après 1 an de
traitement et motilité récupérée après 2 ans
de traitement (identique aux sujets témoins
après 24 mois de traitement)
Discussion
• Cabergoline en première intention car:
– disparition des troubles visuels, céphalées,
galactorrhées chez tous les patients
– Normalisation des taux de prolactine après 24 mois
(sauf résistance au traitement)
– normalisation du volume de sperme chez tous les
patients
– testostérone normalisée après 1 an, motilité des
spermtozoïdes après 2 ans dans 80% des cas
– Plus de 60% des patients avec fonction antéhypophysaire déficitaire ont retrouvé leurs fonctions
après 6M de traitement par Cabergoline
CONCLUSION
• Histoire d’un patient avec un macroprolactinome,
et insuffisance gonadotrope.
• Le traitement par Dostinex a permis le contrôle
tumoral et hormonal (sans normalisation).
• Une induction de la spermatogénèse a été
réalisée par gonadotrophines, et a permis la
paternité. L’Androtardyl a été arrêté.