B) Trouble mictionnel irritatif : Syndrome d`hyperactivité vésicale

Sémiologie urologique
Introduction
- L'examen clinique en urologie conduit dans 95% des cas au Diagnostic.
- Il faut savoir analyser la douleur :
 Siège
 Type
 Intensité
 Horaire
 Irradiation
 Facteurs déclenchants/aggravants/calmants
 Signes associés
I) Douleur d'origine rénale
- = Douleur haut appareil urinaire
- = Lombalgie : douleur située au niveau de la fosse lombaire (angle costo-vertébral postérieur; entre le rebord de la 10ème
côte et la crête iliaque). C'est une douleur isolée c’est-à-dire que quand on va palper/percuter les apophyses épineuses cela
ne provoquera pas de douleur
Remarque : la douleur rénale fait rarement mal en antérieur (au niveau de l'hypochondre). Quand les douleurs sont très
intenses (ex : colique néphrétique), qu'elles ne sont pas soulagées par les anti-inflammatoires et les antalgiques simples, elles
peuvent irradier un peu au niveau de l'hypochondre mais le siège initial d'une douleur d'origine rénale est la lombalgie.
- Liée à la mise en tension de la capsule rénale (très innervée par de fins rameaux nerveux) : ↗ Volume du parenchyme rénal
soit car il y a un obstacle entrainant une ↗ Taille de la voie excrétrice, soit il y a un processus infectieux (ex : pyélonéphrite)
et donc un œdème du tissu néphronique et la capsule va être mise sous tension.
- Causes :
 Obstacle des voies excrétrices = Colique néphrétique+++  douleur aiguë en fosse lombaire droite liée à un obstacle
de la voie excrétrice souvent un petit calcul qui va migrer dans l'uretère (dans la voie excrétrice supérieure) et qui va
dilater le haut appareil urinaire et mettre en tension la capsule rénale.
 Œdème/Inflammation : pyélonéphrite (un foyer de néphrite va donner un œdème du parenchyme rénal qui va être
transmis à la capsule à l'origine de la douleur) ; tumeurs rénales (plus rares, plutôt responsables de lombalgies
chroniques ou de gêne à la longue).
 Hémorragies du parenchyme rénal : malformation artério-veineuse; traumatismes (AVP : patients qui vont avoir des
fractures parenchymateuses rénales  déchirures de la capsule); tumeurs
 Ischémie = infarctus rénal : thrombose de l'artère rénale ou d'une de ses branches  douleur lombaire aiguë due aux
phénomènes neurologiques et au relargage de cytokines dans l'ischémie
- Diagnostics différentiels de la lombalgie d'origine urologique :
 Lombalgie d'origine rhumatologique ou discale : douleur + médiane avec syndrome rachidien
 Lombalgies pariétales, musculaires : douleurs souvent provoquées par l'effort
..

A) Colique néphrétique (+++)
1) Caractéristiques
- C'est un Dg clinique, les examens complémentaires sont parfois utiles pour trouver l'étiologie.
- = Colique frénétique : patient très algique, qui bouge dans tous les sens sur son brancard, que l'on n'arrive pas à soulager/à
calmer, le patient se tord de douleur.
≠ Douleur d'origine pancréatique : patients prostrés, en chien de fusil dans le brancard, ils ne bougent pas.
- Début brutal ("coup de tonnerre dans un ciel bleu")
- Non rythmé par l'horaire : elle peut être le jour, la nuit… à n'importe quel moment !
- Unilatérale
- Pas de caractère mécanique ou inflammatoire :
≠ Douleur d'arthrose (dérouillage matinal…) et Lombalgie aiguë commune (Lumbago) = caractère mécanique
≠ Pathologie inflammatoire comme la polyarthrite rhumatoïde avec des douleurs rhumatologiques lombaires = caractère
inflammatoire
- Lombalgie intense+++
- Sans position antalgique
- Parfois en coup de poignard
- Irradiant vers le pli inguinal et les OGE (scrotum chez l'homme, grandes lèvres chez la femme)
Comment expliquer sur le plan anatomique et physiologique qu'il y a une migration de la douleur?
 Phénomène des douleurs projetées : le hile rénal est à l'aplomb de la première vertèbre lombaire donc c'est la racine L1 qui
est responsable de l'innervation sensitive de la capsule rénale. Au niveau de L1, on a la chaine vertébrale orthosympathique
avec des rameaux communicants gris qui vont envoyer des influx au niveau des étages médullaires sus et sous jacent sauf
que L1 est aussi la racine nerveuse du nerf ilio-hypogastrique et du nerf ilio-inguinal; ce dernier suit le muscle grand psoas
donc la douleur va suivre le grand psoas jusqu'au creux inguinal et jusqu'aux OGE. Donc la douleur irradiée a toujours une
explication physiopathologique. Cela permet de faire le Dg différentiel des douleurs d'origine digestive et gynécologique.
- Il faut différencier la CN simple de la CN compliquée. La CN est compliquée dans plusieurs cas :
 Fièvre : /!\ Toute CN fébrile jusqu'à preuve du contraire est une pyélonéphrite sur obstacle = urgence chirurgicale
(mortelle)
 Rein unique : urgence car cela peut donner une IR aiguë et toutes les complications qui en découlent
/!\ Toute IR aiguë est obstructive jusqu'à preuve du contraire. Quand un patient arrive avec une IR aiguë, il faut tout
de suite éliminer un obstacle car quand on a un obstacle la prise en charge est chirurgicale en plus d'être médicale.
 CN hyperalgique avec calcul enclavé, résistante au TT antalgiques (Stade I, II, III, anti-inflammatoires…) (- grave) = CN
grave nécessitant dans la plupart des cas une prise en charge chirurgicale.
 Dans tous ces cas là, il va falloir souvent dériver les urines en urgence.

2) Etiologies
- La principale cause est la maladie lithiasique (lithiase): correspond à la migration d'un calcul dans la voie excrétrice
supérieure ou au niveau du pyelon  Obstruction  Dilatation des cavités pyélocalicielles  Mise en tension de la capsule
 CN
Remarque : il faut différencier la lithiase (= maladie) du calcul (= fragment lithiasique dans le rein qui va migrer). On ne dit
pas " Il y a une lithiase dans l'uretère" mais "Il y a un calcul dans l'uretère".
- Causes tumorales (+++ population + âgée 50-60ans, population + exposée aux tumeurs). Deux mécanismes :
 Compression intrinsèque : compression de la lumière urétérale = tumeur urothéliale
OU
 Compression extrinsèque: par exemple une adénomégalie (adénopathie iliaque, adénopathie lombo-aortique) qui va
aller comprimer l'uretère et qui va donc être responsable d'une dilatation en amont et d'une CN.
 Donc cela peut être le mode de découverte d'une pathologie tumorale néoplasique, cela peut être également toutes les
tumeurs rétro-péritonéales de l'enfant (néphroblastome…) et de l'adulte surtout, par ordre de fréquence, les lymphomes,
sarcomes etc…
/!\ Toute masse rétro-péritonéale chez l'homme jeune (<40ans) est un K du testicule jusqu'à preuve du contraire. Penser
+++ à la palpation des testicules car le K des testicules est l'un des K les plus fréquents chez l'homme jeune et ils ont
souvent une dissémination ganglionnaire rétro-péritonéale. Donc devant un patient aux urgences avec CN et scanner
montrant une énorme masse rétro-péritonéale  examen des testicules.
- Caillottage de la voie excrétrice urinaire : hématurie macroscopique : elle peut être liée :
 A une cause tumorale : tumeur pyélique avec douleur urétérale, cela saigne, il y a un caillot qui bouche  CN
 A une malformation artério-veineuse entrainant un saignement dans la voie excrétrice
 A un Infarctus rénal avec une transformation hémorragique
3) Diagnostics différentiels
a) Causes digestives
- Colique hépatique : douleur en hypochondre droit et épigastre irradiant en bretelle
- Péri-hépatites (Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis)
- Appendicite aiguë : douleur en fosse iliaque droite. Etant donné que la CN a une irradiation vers les OGE, c'est une douleur
également qui fixe la fosse iliaque droite. LA fosse iliaque droite correspond également au point urétéral inférieur donc un
calcul enclavé dans l'uretère iliaque ou pelvien peut donner une douleur de fosse iliaque.
- Colite infectieuse/ischémique
- Maladie de Crohn/ RectoColite Hémorragique (RCH)
- Hématomes rétro-péritonéaux : ex : patients âgés sous anti-vit K qui peuvent faire des hématomes du psoas ou alors dans le
cas d'un traumatisme.

b) Causes rhumatologiques
- Lombosciatique : douleur irradiant vers la fesse
- Lombalgie aiguë commune (Lumbago) : facteur déclenchant : port de charge lourde = douleur mécanique avec syndrome
rachidien
- Causes musculaires et articulaires (arthrose lombaire/tassement ostéoporotique)
c) Causes gynécologiques /!\ A ne pas oublier !
- GEU+++ : /!\ Toute douleur abdomino-lombaire chez une femme en âge de procréer est GEU jusqu'à preuve du contraire
donc toute douleur abdomino-lombaire chez une femme en âge de procréer nécessite un dosage des β-HCG pour
éliminer la grossesse, pour mettre en route certaines thérapeutiques (car certains médicaments sont CI pendant la
grossesse) et puis surtout pour faire des examens d'imagerie.
Recommandations actuelles devant une CN : faire un bilan biologique pour vérifier qu'il n'y ait pas de signes
inflammatoires ou de critères de gravité biologiques (IR aiguë, hyperleucocytose etc…) et sur le plan de l'imagerie faire un
scanner abdominal sans injection donc une irradiation : on ne peut pas le faire si on a pas vérifié que la patiente n'est pas
enceinte. Douleur abdomino-lombaire chez une femme en âge de procréer nécessite un dosage des β-HCG
- Torsion annexe : ex : torsion d'un kyste ovarien : douleur du flanc ou de la fosse iliaque pouvant irradier vers les OGE car
l'ovaire est au contact de l'uretère à droite (flirt ovaro-urétéral).
- Salpingite
B) Douleur lombaire per mictionnelle
- Souvent liée au reflux vésico-urétéro-rénal : reflux d'urine de la vessie vers le haut appareil urinaire.
- Actif : pendant la miction, lorsque l'on va avoir une contraction détrusorienne, l'urine, plutôt que de partir uniquement dans
la filière urétrale va aussi aller dans l'uretère  mise en tension de la voie excrétrice supérieure douleur lombaire per
mictionnelle
OU
- Passif : reflux non symptomatique responsables de pyélonéphrites à répétition. On le dit passif car on le voit à la
cystographie rétrograde : quand on gonfle la vessie avec du PDC, on voit un reflux du PDC dans l'uretère voir dans les cavités
pyélocalicielles
- Le reflux vésico-urétéro-rénal est lié à un défaut de valve antireflux de l'uretère dans sa portion intra-murale (vésicale,
portion dans le détrusor). Normalement l'uretère distal à des caractéristiques qui font que normalement l'urine n'a pas a
refouler vers le haut appareil.
Normalement on a une obliquité du trajet urétéral par rapport à la muqueuse vésicale.
Il y a des fibres musculaires qui entourent /réent une sorte de sphincter.
Il y a également une longueur d'uretère intra-mural qui doit être en moyenne 4 à 5x le
diamètre du méat urétéral. Tout ceci consiste à créer une valve antireflux.
Lorsque l'on a une anomalie anatomique, cad une distance de l'uretère intra-mural qui
est courte, un défaut d'obliquité, un défaut des gaines/ des fibres musculaires circulaires notamment
du muscle trigonal cela peut entrainer une hyperlaxité trigonale et un reflux vésico-urétéral.

- Critères de qualité de la valve antireflux :
 Obliquité du trajet sous muqueux dans la paroi vésicale
 Fixation par la gaine de Waldeyer (fibres musculaires lisses qui entourent l'uretère et qui jouent un rôle de sphincter)
 Bonne longueur du trajet sous muqueux (4 à 5 fois celle du diamètre urétéral)
Remarque : ce sont des règles générales que l'on utilise en chirurgie quand on doit par exemple réimplanter un uretère
dans la vessie : on essaye de faire un trajet sous muqueux suffisamment long sinon il va y avoir un reflux d'urine
 C'était les causes liées à une anomalie anatomique de la valve antireflux
- On peut avoir un reflux vésico-urétéral qui provient lorsque l'on a un trouble vésico-sphinctérien notamment avec une
hyperpression détrusorienne. Cette valve anatomique est faite pour supporter une pression d'≈15cmH2O donc la pression
dans la vessie est aux alentours de 10cmH2O de base, quand on a une contraction détrusorienne, elle peut augmenter un
peu pour permettre à l'urine de passer dans l'appareil urétral (pour la miction).
Quand on a une anomalie de pression détrusorienne par exemple l'hyperactivité du détrusor dans les vessies neurologiques
(ex : SCP : hyperactivité du détrusor fréquente) : régimes de pression très élevés, avec des pressions vésicales au
remplissage qui peuvent être supérieures à 40cmH2O. Quand on a une augmentation de pression à 40cmH2O avec des
contractions non inhibées du détrusor  reflux d'urine (= cause fonctionnelle plutôt qu'anatomique).
- Propriétés viscoélastiques de la vessie :
Elles sont énormes : une vessie a une capacité d'≈300-350 mL et les capacités de cette vessie, par l'intermédiaire de sont
muscle détrusor, vont faire qu'elle est capable de se distendre, de passer de l'état vide à 300-350mL sans augmenter sa
pression c'est ce qu'on appelle la compliance (permet des augmentations de volume pour des modifications de pression qui
sont très faibles). La vessie est capable d'augmenter fortement ses volumes pour des variations de pression qui sont en
général < 5-10 cmH2O. La compliance normale est entre 30 et 50 (pas à retenir).
Rappel : pour calculer une compliance: ΔV/ΔP, donc la compliance est le rapport des variations de volume sur les variations
de pression.
 En résumé Les propriétés viscoélastiques de la vessie permettent de maintenir une pression normalement faible
(<15cmH2O) pendant toute la durée de remplissage (compliance), s'opposant ainsi au reflux des urines dans l'uretère.
- Péristaltisme urétéral :
L'uretère est un conduit musculo-fibro-élastique. L'uretère est constitué d'une muqueuse
(= urothélium), de plusieurs tuniques musculaires lisses (longitudinale externe, circulaire interne)
et un adventice. Les tuniques musculaires permettent la progression du bol urinaire donc l'uretère
va avoir un péristaltisme permettant la progression des urines des cavités pyélocalicielles jusqu'à la vessie.
La partie pyélique (proximale) de l'uretère on va avoir de nombreuses contractions mais avec de petites
amplitudes par contre au niveau de la partie pelvienne (distale), les contractions sont plus espacées dans
le temps mais sont de plus grandes amplitudes  Donc dans les conditions physiologiques, la fréquence
des contractions diminue des calices vers la vessie et l'amplitude des contractions augmente le long de
l'uretère.
Remarque : quand on opère un uretère, on voit très bien des reptations (péristaltisme) au niveau de l'uretère
Quand on a un obstacle (ex : un calcul enclavé), l'uretère va se dilater et va dans un premier temps essayer de lutter contre
l'obstacle cad qu'il va augmenter ses contractions (à la fois en fréquence et en amplitude) et quand on a une dilatation trop
importante, les fibres musculaires vont être étirées donc les contractions péristaltiques ne vont plus être efficaces =
dépassement du système. Ce système permet d'éliminer spontanément des calculs <7mm (en se contractant, l'uretère
propulse l'urine mais également les obstacles tels que les petits calculs).