B) Trouble mictionnel irritatif : Syndrome d`hyperactivité vésicale
publicité
Sémiologie urologique Introduction - L'examen clinique en urologie conduit dans 95% des cas au Diagnostic. - Il faut savoir analyser la douleur : Siège Type Intensité Horaire Irradiation Facteurs déclenchants/aggravants/calmants Signes associés I) Douleur d'origine rénale - = Douleur haut appareil urinaire - = Lombalgie : douleur située au niveau de la fosse lombaire (angle costo-vertébral postérieur; entre le rebord de la 10ème côte et la crête iliaque). C'est une douleur isolée c’est-à-dire que quand on va palper/percuter les apophyses épineuses cela ne provoquera pas de douleur Remarque : la douleur rénale fait rarement mal en antérieur (au niveau de l'hypochondre). Quand les douleurs sont très intenses (ex : colique néphrétique), qu'elles ne sont pas soulagées par les anti-inflammatoires et les antalgiques simples, elles peuvent irradier un peu au niveau de l'hypochondre mais le siège initial d'une douleur d'origine rénale est la lombalgie. - Liée à la mise en tension de la capsule rénale (très innervée par de fins rameaux nerveux) : ↗ Volume du parenchyme rénal soit car il y a un obstacle entrainant une ↗ Taille de la voie excrétrice, soit il y a un processus infectieux (ex : pyélonéphrite) et donc un œdème du tissu néphronique et la capsule va être mise sous tension. - Causes : - Obstacle des voies excrétrices = Colique néphrétique+++ douleur aiguë en fosse lombaire droite liée à un obstacle de la voie excrétrice souvent un petit calcul qui va migrer dans l'uretère (dans la voie excrétrice supérieure) et qui va dilater le haut appareil urinaire et mettre en tension la capsule rénale. Œdème/Inflammation : pyélonéphrite (un foyer de néphrite va donner un œdème du parenchyme rénal qui va être transmis à la capsule à l'origine de la douleur) ; tumeurs rénales (plus rares, plutôt responsables de lombalgies chroniques ou de gêne à la longue). Hémorragies du parenchyme rénal : malformation artério-veineuse; traumatismes (AVP : patients qui vont avoir des fractures parenchymateuses rénales déchirures de la capsule); tumeurs Ischémie = infarctus rénal : thrombose de l'artère rénale ou d'une de ses branches douleur lombaire aiguë due aux phénomènes neurologiques et au relargage de cytokines dans l'ischémie Diagnostics différentiels de la lombalgie d'origine urologique : Lombalgie d'origine rhumatologique ou discale : douleur + médiane avec syndrome rachidien Lombalgies pariétales, musculaires : douleurs souvent provoquées par l'effort .. A) Colique néphrétique (+++) 1) Caractéristiques - C'est un Dg clinique, les examens complémentaires sont parfois utiles pour trouver l'étiologie. - = Colique frénétique : patient très algique, qui bouge dans tous les sens sur son brancard, que l'on n'arrive pas à soulager/à calmer, le patient se tord de douleur. ≠ Douleur d'origine pancréatique : patients prostrés, en chien de fusil dans le brancard, ils ne bougent pas. - Début brutal ("coup de tonnerre dans un ciel bleu") - Non rythmé par l'horaire : elle peut être le jour, la nuit… à n'importe quel moment ! - Unilatérale - Pas de caractère mécanique ou inflammatoire : ≠ Douleur d'arthrose (dérouillage matinal…) et Lombalgie aiguë commune (Lumbago) = caractère mécanique ≠ Pathologie inflammatoire comme la polyarthrite rhumatoïde avec des douleurs rhumatologiques lombaires = caractère inflammatoire - Lombalgie intense+++ - Sans position antalgique - Parfois en coup de poignard - Irradiant vers le pli inguinal et les OGE (scrotum chez l'homme, grandes lèvres chez la femme) Comment expliquer sur le plan anatomique et physiologique qu'il y a une migration de la douleur? Phénomène des douleurs projetées : le hile rénal est à l'aplomb de la première vertèbre lombaire donc c'est la racine L1 qui est responsable de l'innervation sensitive de la capsule rénale. Au niveau de L1, on a la chaine vertébrale orthosympathique avec des rameaux communicants gris qui vont envoyer des influx au niveau des étages médullaires sus et sous jacent sauf que L1 est aussi la racine nerveuse du nerf ilio-hypogastrique et du nerf ilio-inguinal; ce dernier suit le muscle grand psoas donc la douleur va suivre le grand psoas jusqu'au creux inguinal et jusqu'aux OGE. Donc la douleur irradiée a toujours une explication physiopathologique. Cela permet de faire le Dg différentiel des douleurs d'origine digestive et gynécologique. - Il faut différencier la CN simple de la CN compliquée. La CN est compliquée dans plusieurs cas : Fièvre : /!\ Toute CN fébrile jusqu'à preuve du contraire est une pyélonéphrite sur obstacle = urgence chirurgicale (mortelle) Rein unique : urgence car cela peut donner une IR aiguë et toutes les complications qui en découlent /!\ Toute IR aiguë est obstructive jusqu'à preuve du contraire. Quand un patient arrive avec une IR aiguë, il faut tout de suite éliminer un obstacle car quand on a un obstacle la prise en charge est chirurgicale en plus d'être médicale. CN hyperalgique avec calcul enclavé, résistante au TT antalgiques (Stade I, II, III, anti-inflammatoires…) (- grave) = CN grave nécessitant dans la plupart des cas une prise en charge chirurgicale. Dans tous ces cas là, il va falloir souvent dériver les urines en urgence. 2) Etiologies - La principale cause est la maladie lithiasique (lithiase): correspond à la migration d'un calcul dans la voie excrétrice supérieure ou au niveau du pyelon Obstruction Dilatation des cavités pyélocalicielles Mise en tension de la capsule CN Remarque : il faut différencier la lithiase (= maladie) du calcul (= fragment lithiasique dans le rein qui va migrer). On ne dit pas " Il y a une lithiase dans l'uretère" mais "Il y a un calcul dans l'uretère". - Causes tumorales (+++ population + âgée 50-60ans, population + exposée aux tumeurs). Deux mécanismes : Compression intrinsèque : compression de la lumière urétérale = tumeur urothéliale OU Compression extrinsèque: par exemple une adénomégalie (adénopathie iliaque, adénopathie lombo-aortique) qui va aller comprimer l'uretère et qui va donc être responsable d'une dilatation en amont et d'une CN. Donc cela peut être le mode de découverte d'une pathologie tumorale néoplasique, cela peut être également toutes les tumeurs rétro-péritonéales de l'enfant (néphroblastome…) et de l'adulte surtout, par ordre de fréquence, les lymphomes, sarcomes etc… /!\ Toute masse rétro-péritonéale chez l'homme jeune (<40ans) est un K du testicule jusqu'à preuve du contraire. Penser +++ à la palpation des testicules car le K des testicules est l'un des K les plus fréquents chez l'homme jeune et ils ont souvent une dissémination ganglionnaire rétro-péritonéale. Donc devant un patient aux urgences avec CN et scanner montrant une énorme masse rétro-péritonéale examen des testicules. - Caillottage de la voie excrétrice urinaire : hématurie macroscopique : elle peut être liée : A une cause tumorale : tumeur pyélique avec douleur urétérale, cela saigne, il y a un caillot qui bouche CN A une malformation artério-veineuse entrainant un saignement dans la voie excrétrice A un Infarctus rénal avec une transformation hémorragique 3) Diagnostics différentiels a) Causes digestives - Colique hépatique : douleur en hypochondre droit et épigastre irradiant en bretelle - Péri-hépatites (Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) - Appendicite aiguë : douleur en fosse iliaque droite. Etant donné que la CN a une irradiation vers les OGE, c'est une douleur également qui fixe la fosse iliaque droite. LA fosse iliaque droite correspond également au point urétéral inférieur donc un calcul enclavé dans l'uretère iliaque ou pelvien peut donner une douleur de fosse iliaque. - Colite infectieuse/ischémique - Maladie de Crohn/ RectoColite Hémorragique (RCH) - Hématomes rétro-péritonéaux : ex : patients âgés sous anti-vit K qui peuvent faire des hématomes du psoas ou alors dans le cas d'un traumatisme. b) Causes rhumatologiques - Lombosciatique : douleur irradiant vers la fesse - Lombalgie aiguë commune (Lumbago) : facteur déclenchant : port de charge lourde = douleur mécanique avec syndrome rachidien - Causes musculaires et articulaires (arthrose lombaire/tassement ostéoporotique) c) Causes gynécologiques /!\ A ne pas oublier ! - GEU+++ : /!\ Toute douleur abdomino-lombaire chez une femme en âge de procréer est GEU jusqu'à preuve du contraire donc toute douleur abdomino-lombaire chez une femme en âge de procréer nécessite un dosage des β-HCG pour éliminer la grossesse, pour mettre en route certaines thérapeutiques (car certains médicaments sont CI pendant la grossesse) et puis surtout pour faire des examens d'imagerie. Recommandations actuelles devant une CN : faire un bilan biologique pour vérifier qu'il n'y ait pas de signes inflammatoires ou de critères de gravité biologiques (IR aiguë, hyperleucocytose etc…) et sur le plan de l'imagerie faire un scanner abdominal sans injection donc une irradiation : on ne peut pas le faire si on a pas vérifié que la patiente n'est pas enceinte. Douleur abdomino-lombaire chez une femme en âge de procréer nécessite un dosage des β-HCG - Torsion annexe : ex : torsion d'un kyste ovarien : douleur du flanc ou de la fosse iliaque pouvant irradier vers les OGE car l'ovaire est au contact de l'uretère à droite (flirt ovaro-urétéral). - Salpingite B) Douleur lombaire per mictionnelle - Souvent liée au reflux vésico-urétéro-rénal : reflux d'urine de la vessie vers le haut appareil urinaire. - Actif : pendant la miction, lorsque l'on va avoir une contraction détrusorienne, l'urine, plutôt que de partir uniquement dans la filière urétrale va aussi aller dans l'uretère mise en tension de la voie excrétrice supérieure douleur lombaire per mictionnelle OU - Passif : reflux non symptomatique responsables de pyélonéphrites à répétition. On le dit passif car on le voit à la cystographie rétrograde : quand on gonfle la vessie avec du PDC, on voit un reflux du PDC dans l'uretère voir dans les cavités pyélocalicielles - Le reflux vésico-urétéro-rénal est lié à un défaut de valve antireflux de l'uretère dans sa portion intra-murale (vésicale, portion dans le détrusor). Normalement l'uretère distal à des caractéristiques qui font que normalement l'urine n'a pas a refouler vers le haut appareil. Normalement on a une obliquité du trajet urétéral par rapport à la muqueuse vésicale. Il y a des fibres musculaires qui entourent /réent une sorte de sphincter. Il y a également une longueur d'uretère intra-mural qui doit être en moyenne 4 à 5x le diamètre du méat urétéral. Tout ceci consiste à créer une valve antireflux. Lorsque l'on a une anomalie anatomique, cad une distance de l'uretère intra-mural qui est courte, un défaut d'obliquité, un défaut des gaines/ des fibres musculaires circulaires notamment du muscle trigonal cela peut entrainer une hyperlaxité trigonale et un reflux vésico-urétéral. - Critères de qualité de la valve antireflux : Obliquité du trajet sous muqueux dans la paroi vésicale Fixation par la gaine de Waldeyer (fibres musculaires lisses qui entourent l'uretère et qui jouent un rôle de sphincter) Bonne longueur du trajet sous muqueux (4 à 5 fois celle du diamètre urétéral) Remarque : ce sont des règles générales que l'on utilise en chirurgie quand on doit par exemple réimplanter un uretère dans la vessie : on essaye de faire un trajet sous muqueux suffisamment long sinon il va y avoir un reflux d'urine C'était les causes liées à une anomalie anatomique de la valve antireflux - On peut avoir un reflux vésico-urétéral qui provient lorsque l'on a un trouble vésico-sphinctérien notamment avec une hyperpression détrusorienne. Cette valve anatomique est faite pour supporter une pression d'≈15cmH 2O donc la pression dans la vessie est aux alentours de 10cmH2O de base, quand on a une contraction détrusorienne, elle peut augmenter un peu pour permettre à l'urine de passer dans l'appareil urétral (pour la miction). Quand on a une anomalie de pression détrusorienne par exemple l'hyperactivité du détrusor dans les vessies neurologiques (ex : SCP : hyperactivité du détrusor fréquente) : régimes de pression très élevés, avec des pressions vésicales au remplissage qui peuvent être supérieures à 40cmH2O. Quand on a une augmentation de pression à 40cmH2O avec des contractions non inhibées du détrusor reflux d'urine (= cause fonctionnelle plutôt qu'anatomique). - Propriétés viscoélastiques de la vessie : Elles sont énormes : une vessie a une capacité d'≈300-350 mL et les capacités de cette vessie, par l'intermédiaire de sont muscle détrusor, vont faire qu'elle est capable de se distendre, de passer de l'état vide à 300-350mL sans augmenter sa pression c'est ce qu'on appelle la compliance (permet des augmentations de volume pour des modifications de pression qui sont très faibles). La vessie est capable d'augmenter fortement ses volumes pour des variations de pression qui sont en général < 5-10 cmH2O. La compliance normale est entre 30 et 50 (pas à retenir). Rappel : pour calculer une compliance: ΔV/ΔP, donc la compliance est le rapport des variations de volume sur les variations de pression. En résumé Les propriétés viscoélastiques de la vessie permettent de maintenir une pression normalement faible (<15cmH2O) pendant toute la durée de remplissage (compliance), s'opposant ainsi au reflux des urines dans l'uretère. - Péristaltisme urétéral : L'uretère est un conduit musculo-fibro-élastique. L'uretère est constitué d'une muqueuse (= urothélium), de plusieurs tuniques musculaires lisses (longitudinale externe, circulaire interne) et un adventice. Les tuniques musculaires permettent la progression du bol urinaire donc l'uretère va avoir un péristaltisme permettant la progression des urines des cavités pyélocalicielles jusqu'à la vessie. La partie pyélique (proximale) de l'uretère on va avoir de nombreuses contractions mais avec de petites amplitudes par contre au niveau de la partie pelvienne (distale), les contractions sont plus espacées dans le temps mais sont de plus grandes amplitudes Donc dans les conditions physiologiques, la fréquence des contractions diminue des calices vers la vessie et l'amplitude des contractions augmente le long de l'uretère. Remarque : quand on opère un uretère, on voit très bien des reptations (péristaltisme) au niveau de l'uretère Quand on a un obstacle (ex : un calcul enclavé), l'uretère va se dilater et va dans un premier temps essayer de lutter contre l'obstacle cad qu'il va augmenter ses contractions (à la fois en fréquence et en amplitude) et quand on a une dilatation trop importante, les fibres musculaires vont être étirées donc les contractions péristaltiques ne vont plus être efficaces = dépassement du système. Ce système permet d'éliminer spontanément des calculs <7mm (en se contractant, l'uretère propulse l'urine mais également les obstacles tels que les petits calculs). - Physiopathologie du RVU (récapitulatif) : Cause mécanique/anatomique: o o o o Cause fonctionnelle: o - ↘ Longueur trajet intra-mural de l'uretère Perte de l'obliquité du trajet Hyperlaxité du trigone vésical Déficience des fibres inter-urétérales et de la gaine de Waldeyer et déficience du soutènement musculaire de l'uretère Hyperpression vésicale/ Neurovessies Une fois le Dg de RVU posé, il faut prouver le Dg, pour se faire on fait une cystographie rétrograde et per mictionnelle (examen de référence) : Pour tout examen urologique (cystoscopie, fibroscopie, cystographie rétrograde et per mictionnelle etc…) il faut d'abord vérifier la stérilité des urines (ECBU négatif). Cystographie rétrograde +++ : en pratique on met un petit cathéter dans l'urètre et on remplit la vessie à rétro et on fait des clichés standards sur la vessie à différents stades de son remplissage et on recherche s'il n'y a pas une opacification de la voie excrétrice supérieure. Elle permet grader le RVU : Grade I : La vessie s'est remplie et on une opacification du bas uretère qui n'est pas dilaté Grade II : Visualisation de tout l'uretère et des cavités non dilatées Grade III : Dilatation de l'uretère sans dilatation des cavités Grade IV : Dilatation à la fois de l'uretère et des cavités Grade V : Ballonisation : le rein est une "poche d'urine" : mégauretère (en général diamètre >3mm) et ballonisation des cavités pyélocalicielles Ce sont des reflux passifs liés au remplissage rétrograde - Il y a aussi des reflux actifs : quand on va uriner, on a une contraction détrusorienne, une relaxation du sphincter et parfois on va avoir une augmentation de pression vésicale liée à la miction qui peut également entrainer un reflux. Donc les reflux actifs sont + péjoratifs que les reflux passifs, ce sont eux qui provoquent des douleurs per mictionnelles. - Traitements des RVU : Ce sont surtout des pathologies de l'enfant : /!\ Toute pyélonéphrite avant l'âge de 2ans est un reflux jusqu'à preuve du contraire. Chez la petite fille, avoir une pyélonéphrite n'est pas péjoratif car l'urètre est très court, il y a une contamination de la sphère digestive on ne fera pas une cystographie rétrograde dès le premier épisode Chez le petit garçon qui fait une pyélonéphrite Cystographie rétrograde en première intention RVU de grade I ou II : o Episode isolé de pyélonéphrite de grade I ou II (+++) : on ne les opère pas, on les surveille, car il y a une maturation de la valve antireflux qui s'effectue avec la croissance de l'enfant qui devrait régler le problème. o Episodes répétés de pyélonéphrite (ex : tous les 2mois) : on traite car sinon il risque d'abimer son potentiel néphrogénique. RVU de grade III : Injection endoscopique de MACROPLASTIQUE® ou DEFLUX® : on injecte dans la vessie au niveau du méat urétéral, une substance qui ne va pas se résorber pour surélever le méat et créer un obstacle distal au méat. RVU de grade IV et V : o Si parenchyme rénal non détruit : réimplantation urétéro-vésicale : le traitement endoscopique ne suffisant probablement pas, il faut faire une réimplantation de l'uretère à un autre endroit de la vessie. o Si parenchyme rénal détruit : cela ne sert à rien de traiter le reflux on traite le rein détruit cad en général faire une néphrectomie soit surveiller avec un risque d'infection secondaire c'est pourquoi on propose souvent dans les reins détruits très refluants avec une absence de fonctionnalité une néphrectomie. II) Douleur d'origine vésicale - = Douleur du bas appareil urologique - Hypogastrique, rythmée par les mictions et par le niveau de remplissage de la vessie - Irradiant vers l'urètre ou le sacrum Rappel : caractéristiques normales de la miction : complète, non douloureuse, volontaire (on doit pouvoir pisser quand on en a envie), rapide, sans effort de poussée et sans gène associée. III) Douleurs inguino-scrotales Motif de consultation très fréquent. Tous les Dg sont cliniques, il n'y a pas besoin d'examens complémentaires pour poser le Dg. - Début progressif ou brutal, chronique ou aigüe Ex : la hernie inguino-scrotale occasionne des douleurs chroniques, pesanteur au niveau du pli inguinal, parfois petite tuméfaction observée que le patient arrive à réduire. - Causes : Vasculaires : torsion cordon spermatique (donne en général une douleur scrotale mais il peut y avoir une douleur sur un testicule non descendu (testicule ectopique) = urgence),… Infectieuses : orchite+++ (infection du testicule donnant en général une douleur inguino-scrotale intense, tuméfaction de l'ensemble du testicule, grosse bourse chaude), hydrocèle, varicocèle Digestives : hernie inguinale, crurale (femmes, sous le ligament inguinal, à coté des gaines vasculaires) Tumorales : tumeur du testicule, tumeur du cordon Douleurs projetées : ex: colique néphrétique qui donne des douleurs au niveau du pli inguinal et du scrotum par les dermatomes L1 qui sont les territoires des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique. Psychogène (quand on a éliminé toutes les autres causes) IV) Douleurs périnéales - Il faut différencier les douleurs périnéales antérieures et postérieures. Le périnée est divisé en deux parties, en pratique on a en arrière le coccyx, en avant la symphyse pubienne, sur les côtés les branches ischio-pubiennes, tubérosités ischiatiques donc en arrière l'appareil digestif avec l'anus et en avant l'appareil uro-génital. Donc les douleurs périnéales ant sont des douleurs de l'appareil uro-génital alors que les douleurs du périnée post sont des douleurs d'origine dig cad rectum et canal anal. Douleurs périnéales antérieures : causes uro-gynécologiques (kyste vaginal, fibrome utérin, …) Douleurs périnéales postérieures : causes digestives : rectum et canal anal (crise hémorroïdaire,…) Douleur en arrière du scrotum / anus (au niveau urologique) : Prostatite aiguë/chronique : elle peut être responsable d'un syndrome périnéal (douleurs périnéales intenses), peut provoquer également un ténesme (tension douloureuse de la région anale avec sensation de brulure et envie constante d'aller à la selle, envies impérieuses) Dg différentiel : douleurs d'origine neurologique notamment le syndrome du canal d'Alcock (= syndrome canalaire) : compression du nerf pudendal (S2-S3-S4) contre le grand ligament sacro-sciatique. C'est un dg difficile à poser : gens qui se plaignent de douleurs périnéales chroniques typiques des douleurs neurologiques (décharges électriques, brulures, picotements au niveau du périnée), qui ont été explorées sur le plan digestif, qui n'ont pas de pathologies urologiques, qui ont très mal lorsqu'ils sont sur une selle de vélo = réveil des douleurs par majoration de la compression du nerf pudendal sur le grand ligament sacro-sciatique V) Troubles urologiques du bas appareil urinaire (TUBA) ou troubles vésico-sphinctériens (TVS) - La miction est normalement un acte volontaire qui permet une vidange vésicale complète indolore sans effort de poussée et avec une fréquence permettant de maintenir des activités entre deux mictions. - Quand ces critères de normalité ne sont pas remplis, cela donne place à des signes fonctionnels urologiques : ils sont de deux types de syndromes (voir cours du Pr Saint) : Syndrome Irritatif : o o o Pollakiurie : ↗ Fréquence des mictions en petites quantités la journée et Nycturie ou pollakiurie nocturne : réveils nocturnes provoqués par l'envie d'aller uriner Impériosité : besoin urgent irrépressible d'uriner qui peut s'accompagner de fuites si on ne peut pas pisser dans les 3mn Brulures mictionnelles Syndrome obstructif : traduit un obstacle anatomique ou fonctionnel à l'écoulement de l'urine au niveau des voies urinaires basses: Dysurie, Pollakiurie, Faiblesse du jet, Gouttes retardataires, Miction en deux temps A) Troubles mictionnels obstructifs Obstacle sur la voie urétrale ("robinet fermé") : le patient est obligé de pousser/de muscler sa vessie pour éliminer l'urine = Syndrome dysurique ou dysurie : - Faiblesse du jet (patient qui "pisse sur les chaussette") avec jet qui se fait par poussées (miction difficile hachée) Nycturie +++ car sa vessie se vide mal (un lever nocturne n'est pas pathologique, à partir de 2 cela devient pathologique) Miction en deux temps : le patient est obligé d'y retourner 5mn après Gouttes retardataires Sensation de mauvaise vidange vésicale (longueur pour pisser, surtout le matin au réveil, parfois obligé de s'assoir pour pisser) Définition débit métrique (explorée par un débitmètre) : on fait pisser le malade dans un bocal, il y a un capteur qui mesurer le volume uriné et le temps que le patient met à emmètre ses urines et cela permet de calculer un débit. La dysurie correspond à un débit max <15ml/s. Causes : Hypertrophie bénigne de prostate (+++ fréquent) : Homme >50ans Sténose urétrale : ↘ Calibre de l'urètre responsable d'une dysurie. Elle peut être d'origine infectieuse (2ndaire à une urétrite), traumatique (+++) (trauma périnéal, AVP avec fracture du bassin, fracture des branches ilio-ischio-pubiennes, fracture du cadre obturateur pouvant s'accompagner de plaies de l'urètre pouvant 2 ndairement donner des sténoses de l'urètre) Remarque : l'urètre est un tissu fragile qui cicatrise mal /!\ La sténose de l'urètre est une CI absolue au sondage vésicale car sinon on peut aggraver la lésion voir créer une fausse route urétrale B) Trouble mictionnel irritatif : Syndrome d'hyperactivité vésicale - C'est un Dg clinique. Il associe : - Pollakiurie Impériosités mictionnelles +/- des fuites cad une incontinence par impériosités. Causes : Cystite (+++ fréquent) : chez la femme : inflammation liée à l'infection, la muqueuse vésicale est irritée donc la vessie se contracte de manière anarchique, impériosités et brulures mictionnelles. Donc devant un syndrome d'hyperactivité vésicale il faut d'abord faire un ECBU pour éliminer une cystite Tumeur vésicale (Phénomène inflammatoire local) : /!\ Tout syndrome d'hyperactivité vésicale chez un homme est une tumeur vésicale jusqu'à preuve du contraire il faudra toujours explorer en faisant une fibroscopie/cystoscopie afin de ne pas méconnaitre un processus tumoral vésical Exemple : patient de 55ans qui arrive avec une petite hypertrophie prostatique à l'examen clinique mais avec comme plainte principale une pollakiurie (besoins urgents) pris en charge à la clinique : le chirurgien résèque la prostate une première fois pas d'amélioration des signes 2ème résection IDEM, en fait c'est une tumeur vésicale infiltrée. Syndrome d'hyperactivité vésicale neurogène = Neurovessie : SCP, AVC, maladie de Parkinson, Spina Bifida, syringomyélie… les troubles mictionnels peuvent parfois être inaugural de la maladie neurologique. Dans la SCP on estime qu'il y a des signes fonctionnels urinaires dans 95% des cas au moment du Dg. Les signes urinaires peuvent être évocateurs/ précurseurs de SCP dans 50 à 80% des cas selon les études. Idiopathique : cause inconnue C) Incontinence urinaire a) Incontinence par regorgement - Troubles de la vidange vésicale qui fait que par trop plein la vessie va fuir (+++ Homme âgé) Cas typique : aux urgences, un patient vient pour une rétention de vessie (globe vésicale), on appelle l'urologue pour qu'il vienne le sonder mais au moment où il arrive, le patient vient d'uriner = il a fuit par regorgement mais il a encore 400-500mL dans la vessie. b) Incontinence Urinaire d'Effort (IUE) = insuffisance sphinctérienne - Quasi uniquement chez la femme car la femme a un urètre court (3-4cm) vertical, des ATCD obstétricaux (le trauma obstétrical favorise l'apparition de l'IUE), le prolapsus peut également majorer l'IUE (l'homme est protégé par car il a un urètre de 15cm, un trajet périnéal, une prostate); fuites survenant uniquement lors d'efforts : port de charges lourdes, efforts physiques, toux, rire, éternuements, montée d'escalier. Ces fuites peuvent être liées à une insuffisance sphinctérienne ou peuvent être liée à l'hypermobilité cervico-urétrale. - Interrogatoire : " j'ai des fuites dès que je porte un pack d'eau, dès que je tousse, je ris, je marche rapidement mais je n'ai pas de besoin impérieux" - Examen clinique : en position gynécologique, on examine la patiente vessie vide et pleine : Vessie pleine, on fait tousser la patiente et en général une fuite apparait. Manœuvres de soutènement : - o Manœuvre de soutènement sous-urétral ou manœuvre d'Ulmsten : on met le doigt ou la pince sous l'urètre e on demande à la patient de tousser, si la fuite disparait (= manœuvre positive) cela veut dire que cette fuite peut être corrigé par la mise ne place d'une bandelette. o Manœuvre de soutènement sous-cervical ou manœuvre de Bonney : on met les doigts sous le col de la vessie, on fait tousser la patiente, si la fuite disparait, la manœuvre est positive. Ces manœuvres sont prédictives de la réussite d'un traitement chirurgical par mise en place d'une bandelette Facteurs de risque de l'IUE : grossesses multiples, carence ostrogénique liée à la ménopause, (incontinence sphinctérienne après chirurgie prostatique (les gens qui ont une prostatectomie radicale pour cancer peuvent avoir une insuffisance sphinctérienne liée à une lésion du sphincter strié de l'urètre)) c) Incontinence urinaire par hyperactivité vésicale (par impériosités)= instabilité vésicale Voir tableau - Interrogatoire : "j'ai des besoins urgents, cela survient n'importe quel moment de la journée, quand je met la clé dans la porte j'ai une petite fuite, quand je vois l'eau couler j'ai une fuite, si j'attend + de 5mn j'ai des fuites" d) Incontinence mixte - Association IUE et IU par hyperactivité vésicale. Problème : laquelle doit-on traiter en premier? Souvent prise en charge urologique nécessaire. Donc 3 grands syndromes à retenir dans le cadre des TVS : Syndrome Dysurique, Syndrome d'hyperactivité vésicale et Incontinence urinaire D) Examen clinique - 95% des Dg en urologie - Interrogatoire +++ : - ATCD personnels ATCD familiaux Exposition à des toxiques urinaires : une hyperactivité de vessie peut être due à une tumeur de vessie donc devant un homme fumeur qui a travaillé au contact de colorants, d'amines aromatiques il a toutes les chances de faire une tumeur de vessie (il faut explorer sa vessie). Signes fonctionnels obstructifs et irritatifs Hématurie macroscopique? ACTD d'infections urinaires? Examen clinique Fosses lombaires : une douleur à la percussion de la fosse lombaire = contact lombaire ou signe de Giordano (ex : CN) Hypogastre : patient qui se plaint de dysurie et qui a mal au ventre = possible globe vésical (voussure sus-pubienne avec matité centrale convexe à la percussion souvent remontant au dessus de l'ombilic ≠ ascite (matité déclive)) Touchers pelviens (TR, TV) : ils permettent d'apprécier le testing musculaire notamment dans l'IUE : permet de rechercher des signes qui associent souvent une insuffisance sphinctérienne Orifices herniaires OGE : notamment testicule (penser au K chez homme jeune) Examen neurologique avec au minimum un testing périnéal pour rechercher une hypo ou anesthésie du périnée et les ROT rechercher d'un syndrome de la queue de cheval (syndrome neurogène périphérique) qui s'accompagne parfois de déficits moteurs, une abolition des ROT, une hypoesthésie en selle et des troubles de défécation et vidange vésicale (un patient en rétention peut signer un syndrome de la queue de cheval ou aussi un canal lombaire étroit) E) Physiologie de la miction - Elle dépend des trois systèmes nerveux : Somatique = miction volontaire assurée par l'innervation du sphincter strié de l'urètre par l'intermédiaire du nerf pudendal (S2-S3-S4) Végétatif : tout le phénomène de remplissage vésical et de déclenchement du besoin est réflexe : on ne commande pas l'envie d'uriner. o OS = continence : réflexe spinal au niveau de la chaine thoraco-lombaire o PS = miction : met en jeu des réflexes entre le tronc cérébral et la ME : reflexe spino-bulbo-spinal par l'intermédiaire du PMC (centre mictionnel pontin) et PAG (substance grise périaqueducale) qui sont les systèmes activateurs et inhibiteurs de la miction au niveau des structures supérieures Les trois systèmes nerveux sont en interconnexion La continence est sous dépendance OS et cette dépendance permet d'activer le sphincter lisse pour le contracter et d'inhiber le détrusor pour permettre à la vessie de se distendre. La miction est sous dépendance OS : cela va provoquer par l'intermédiaire du centre spinal sacré (S2-S3-S4) l'activation du détrusor (contraction détrusorienne pendant la miction) et un relâchement du sphincter lisse au niveau du col vésical. Le sphincter lisse peut être atteint dans la dyssynergie vésico-sphinctérienne : absence de relaxation du col ou du sphincter lisse pendant la contraction du détrusor : le détrusor se contracte pour uriner mais le sphincter lisse est aussi contracté = obstruction sous-vésicale dysurie; peut abimer le haut appareil par augmentation de pression au niveau des uretères. Les premiers symptômes lorsque l'on a une obstruction est que la vessie va essayer de compenser en poussant davantage donc le muscle détrusor va s'hypertrophier et ensuite il va s'épuiser : a force de s'hypertrophier, la vessie va se distendre ce qui va entrainer des diverticules (hernies muqueuses à travers le détrusor) et également des trabéculations (fibres musculaires tendues) = signes de vessie de lutte qui traduisent un obstacle sous-vésical souvent prostatique chez l'homme ou qui peuvent être fonctionnels comme une dyssynergie vésico-sphinctérienne. Le nerf pudendal, faisant partie du système nerveux somatique, va activer ou inhiber le sphincter strié de l'urètre = commande volontaire PS assure la miction par le nerf pelvien/ le centre spinal sacré (S2-S3-S4) ou noyau d'Onuf qui va avoir des afférences PS: ce noyau active le détrusor pour la contraction et inhibe le sphincter lisse. Chaine sympathique dorsolombaire (TH10-L2) qui va être responsable de la continence : pour permettre un remplissage a basse pression, il faut inhiber le détrusor pour que la vessie se distende (compliance) et il faut activer le sphincter lisse pour que le col de la vessie soit fermé donc pour éviter qu'il y ait une incontinence au remplissage. F) TVS et Neurovessies a) Caractéristiques - Les TVS sont parfois révélateurs de maladies neurologiques notamment dans le cadre de la SCP ou de la maladie de Parkinson - Classification ICS (International Continence Society) des Neurovessies Permet de caractériser l'activité de la vessie et du sphincter. En fonction du type de dysfonction on peut savoir si c'est une lésion centrale ou si c'est une lésion périphérique. - Il y a deux grandes cadres dans les Neurovessies : Neurovessie centrale : AVC, SCP, maladie de Parkinson vessie centrale spastique +/- dyssynergique : vessie de petite capacité qui va entrainer une hyperactivité vésicale (impériosité…) Neurovessie périphérique : Neuropathie diabétique, Neuropathie alcoolique, Hypothyroïdie vessie périphérique flasque/hypotonique : vessie très distendue qui se vide mal (résidus post-mictionnelles, infections, lithiases…) b) Troubles sphinctériens - Hypotonie ou atonie du sphincter strié et/ou lisse (surtout en cas de lésion périphérique) - Dyssynergie vésico-sphinctérienne striée : absence de relaxation sphinctérienne striée au moment de la contraction du détrusor = obstacle fonctionnel de la vidange (lésion centrale) - Dyssynergie vésico-sphinctérienne lisse : absence d'ouverture du col vésical lors de la contraction du détrusor. Plus rare, physiopathologie mal connue c) Etiologies des Neurovessies - Lésions hautes/encéphaliques : retenir AVC, SCP, maladie de Parkinson - Lésions médullaires: blessés médullaires notamment les paraplégiques qui vont avoir des hyperactivités vésicales ou des vessies rétentionistes - Lésions périphériques : retenir neuropathie diabétique, alcoolique et l'hypothyroïdie d) Bilan clinique des Neurovessies = évaluation d'une vessie neurologique = examen clinique neurologique périnéal Etudie les réflexes, motricité, sensibilité, tonus - Reflexe bulbo ou clitorido-anal (S2-S3-S4), réflexe anal à la piqure (S2-S3-S4), réflexe anal à la toux (D12)… absents ou vifs diffusés (on peut s'en passer) - Sensibilité périnéale (tactile thermique et vibratoire) : bourses, verge, vulve, vagin (niveau S2-S3), fesses (niveau S3), face postérieure des cuisses (niveau S2), pourtour de la marge annale (niveau S4) - Tonus anal (TR) : hypotonie (atteinte périphérique) ou hypertonie (atteinte centrale) - Motricité = qualité de la commande périnéale (touchers pelviens), cotée en 5 grades Testing périnéal Permet de tester le périnée et donc de dire quel est le tonus des releveurs de l'anus. En pratique, chez la femme en position gynéco : on met les deux doigts en crochets sur la fourchette vulvaire postérieure et on demande à la patiente de contracter le périnée. On a une échelle permettant de savoir quel est le tonus du releveur. 0 : on ne sent rien, 1: petite contraction mais ça ne serre pas sur les doigts, 2: contraction faible… 5: très forte contraction qui permet d'expulser les doigts e) Bilan paraclinique - ECBU : car une hyperactivité vésicale peut être 2ndaire à une cystite - Catalogue mictionnel : on donne au patient un tableau et sur plusieurs jours il doit noter à quelle heure il urine, quelle quantité, est-ce qu'il y a eu un besoin urgent? Une fuite? Une douleur? permet d'éduquer le patient et voir s'il n'y a pas des défauts de comportements mictionnels, permet de vérifier la diurèse (certains patients sont polyurique), permet également de repérer les gens qui ne pissent presque pas dans la journée - Cytologie urinaire - Cystoscopie chez la femme ou fibroscopie chez l'homme - Mesure du résidu post-mictionnel : normalement la miction est complète, si on a un résidu de 350mL c'est anormal et cela provoque des complications - Evaluation du haut appareil urinaire (échographie rénale) : car quand on a un TUBA cela peut engendrer des troubles du haut appareil, comme l'hyperpression détrusorienne qui peut s'accompagner de RVU, d'IR obstructive, de dilatation du haut appareil. - Examen Uro-Dynamique (EUD) pour bien caractériser le TVS : étude physiologique de la miction et du remplissage vésical qui permet de calculer la capacité de la vessie, les débits et les régimes de pressions. Il permet notamment, de rechercher une hyperactivité du détrusor (cad est-ce qu'il y a des contractions non inhibées?), de rechercher quelle est la pression du sphincter (Insuffisance sphinctérienne?, Dyssynergie vésico-sphinctérienne?) Pour ne pas méconnaitre un processus tumoral G) Complications des TUBA - Lorsque l'on a un obstacle Vessie de lutte : hypertrophie du détrusor associé à des trabéculations, associé à une vessie de très grande capacité qui peut se compliquer de diverticules (hernies muqueuses à l'extérieur du détrusor). Il est important de les surveiller car c'est la muqueuse de la vessie qui fait hernie (il n'y a plus de détrusor autour de la muqueuse, il y a de la graisse péri-vésicale autour) et donc quand on a une tumeur dans un diverticule il faut la considérer comme infiltrante du fait de l'absence de détrusor = tumeur à potentiel d'évolutivité important. Complication de la vessie de lutte (des diverticules) : cela peut se distendre, se bloquer donc possibles rétentions vésicales aiguës. - Complication du haut appareil : dilatation pyélocalicielle, reflux vésico-rénal qui peuvent entrainer une destruction du capital néphronique et une IR à terme - Dans les troubles de vidange on peut avoir des Infections urinaires (l'urine s'infecte): cystite, prostatite, pyélonéphrite aiguë, pyélonéphrite chronique - Dans les troubles de vidange avec rétention vésicale chronique : Lithiases vésicales ++++ (parfois patient avec hypertrophie de prostate, résidu post-mictionnel chronique à 250mL cad que la vessie n'est jamais vide un dépôt se forme et calculs vésicaux apparaissent, parfois 5cm dans la vessie nécessité de faire une cystoscopie pour le retirer si trop volumineux); lithiases rénales - Dans les vessies neurologiques qui ont notamment des sondages/cathétérismes permanents ou intermittents sont des facteurs de risque de K de vessie Un K de vessie sondée est un K épidermoïde et non un K urothélial. Avoir une sonde vésicale à demeure, au bout de 10ans, multiplie par 2 le R de fait un K épidermoïde de vessie. Donc surveillance de toutes les patients sondées à demeure (endoscopie tous les 5ans). - Complication du traitement des neurovessies (patients sous auto-sondage) : érosions, rétrécissement urètre, infections… - Troubles anorectaux, troubles génito-sexuels souvent associés aux troubles mictionnels dans les maladies neurologiques altération de la qualité de vie H) Conclusion - Il faut bien examiner pour bien caractériser le TVS et bien traiter. L'examen clinique est fondamental, il permet de faire le Dg dans la majeure partie des cas. Faire un bon Dg permet d'adapter un bon traitement. - But des traitements : ↘ Risque complications (infectieuses +++, lithiasiques, néoplasiques, du haut appareil…) Préserver la fonction rénale Rétablir une miction et une continence normale Améliorer la qualité de vie des patients
