Déclaration de situation de détresse financière occasionnelle

Déclaration de situation de détresse financière occasionnelle
(A.R. 18-09-2015 Art. 9, alinéa 2, 5e)
Déclaration sur l’honneur du patient
Je soussigné, ............................................. ,
déclare par la présente sur l’honneur que je me trouve dans une situation pour laquelle l’assurance
obligatoire relative à l’assurance maladie et invalidité autorise l’application du règlement du tiers-
payant (le prestataire de soins décompte directement mes soins de santé avec ma mutualité).
Date + signature du patient,

Déclaration de situation de détresse financière occasionnelle
(A.R. 18-09-2015 Art. 9, alinéa 2, 5e)
Déclaration sur l’honneur du prestataire
Je soussigné, prestataire signant, déclare par la présente sur l’honneur que mon patient, Monsieur
ou Madame ..............................................................................................................
se déclare dans une situation pour laquelle l’assurance obligatoire relative à l’assurance maladie et
invalidité l’autorise à demander l’application du règlement du tiers-payant.
Date + signature du prestataire + cachet du prestataire,

Déclaration de situation de détresse financière occasionnelle
(A.R. 18-09-2015 Art. 9, alinéa 2, 5e)
Déclaration sur l’honneur du prestataire
Je soussigné, prestataire signant, déclare par la présente sur l’honneur que les patients suivants
m’ont déclaré être dans une situation pour laquelle l’assurance obligatoire relative à l’assurance
maladie et invalidité les autorise à demander l’application du règlement du tiers-payant.
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Date + signature du prestataire + cachet du prestataire,