Déclaration de situation de détresse financière occasionnelle (A.R. 18-09-2015 Art. 9, alinéa 2, 5 e) Déclaration sur l’honneur du patient Je soussigné, ............................................. , déclare par la présente sur l’honneur que je me trouve dans une situation pour laquelle l’assurance obligatoire relative à l’assurance maladie et invalidité autorise l’application du règlement du tierspayant (le prestataire de soins décompte directement mes soins de santé avec ma mutualité). Date + signature du patient, Déclaration de situation de détresse financière occasionnelle (A.R. 18-09-2015 Art. 9, alinéa 2, 5 e) Déclaration sur l’honneur du prestataire Je soussigné, prestataire signant, déclare par la présente sur l’honneur que mon patient, Monsieur ou Madame .............................................................................................................. se déclare dans une situation pour laquelle l’assurance obligatoire relative à l’assurance maladie et invalidité l’autorise à demander l’application du règlement du tiers-payant. Date + signature du prestataire + cachet du prestataire, Déclaration de situation de détresse financière occasionnelle (A.R. 18-09-2015 Art. 9, alinéa 2, 5 e) Déclaration sur l’honneur du prestataire Je soussigné, prestataire signant, déclare par la présente sur l’honneur que les patients suivants m’ont déclaré être dans une situation pour laquelle l’assurance obligatoire relative à l’assurance maladie et invalidité les autorise à demander l’application du règlement du tiers-payant. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. Date + signature du prestataire + cachet du prestataire,