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Dysthyroïdies
1. Introduction | Pathogenèse 1-5
——Prévalence de l’hyperthyroïdie dans la population nord-américaine :
‒‒clinique : 0,5 % ;
‒‒subclinique : 0,7 %.
——La prévalence générale augmente avec l’âge (en particulier pour le
goitre nodulaire toxique) et le fait de fumer. La maladie de Basedow
se rencontre particulièrement chez les femmes de 20 à 40 ans.
——Prévalence de l’hypothyroïdie dans la même population :
‒‒clinique : 0,3 % ;
‒‒subclinique : 4,3 %.
——La prévalence augmente aussi avec l’âge.
2. Définition | Classification 5
——Au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois/Policlinique Médicale Universitaire de Lausanne, les valeurs de référence sont les
suivantes :
‒‒TSH : 0,2-3,5 mU/l ;
‒‒T4 libre : 9-19 pmol/l.
——Ces valeurs sont basées sur des études de répartition dans une
population ambulatoire sans pathologie thyroïdienne. Les données de la littérature parlent plutôt pour une limite supérieure de
la TSH à 4,0 mU/l.
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38. Dysthyroïdies
Hyperthyroïdie et hyperthyroïdie subclinique
——L’hyperthyroïdie primaire peut être définie comme un excès d’hormones thyroïdiennes (T3 et T4) lié à une production trop importante, une libération excessive ou une libération d’origine exogène.
Une diminution de la TSH par feedback négatif de la T4 est présente.
——L’hyperthyroïdie secondaire d’origine hypophysaire est exceptionnelle, caractérisée par une TSH normale ou légèrement augmentée face à des valeurs augmentées de T3 et T4 (sécrétion
inappropriée de TSH par un adénome hypophysaire).
——L’hyperthyroïdie subclinique est caractérisée par une diminution
de la TSH et des valeurs normales de T3 et T4, parfois à la limite
supérieure de la norme.
N.B. En cas de maladie aiguë, de dénutrition ou suite à l’administration de certains médicaments (corticostéroïdes), les valeurs des
hormones thyroïdiennes peuvent être altérées. La TSH peut être
abaissée, faisant croire à tort à une hyperthyroïdie. Les valeurs de
T3 et T4 peuvent être normales-basses (low T3 syndrome).
Hypothyroïdie et hypothyroïdie subclinique 6
——L’hypothyroïdie primaire correspond à une diminution du taux
de T4 et se traduit par une élévation de la TSH par diminution
du feedback négatif de la T4 sur l’hypophyse. Habituellement, la
TSH est supérieure à 10 mU/l.
——L’hypothyroïdie secondaire ou tertiaire isolée avec diminution de
la TSH, la T3 et la T4 est très rare. Elle ne se rencontre pratiquement que dans les pathologies hypophysaires (p. ex. adénome).
L’hypothyroïdie subclinique est caractérisée par une augmentation
modérée de la TSH et une T4 libre dans la norme. Le risque de progression vers une hypothyroïdie franche est associé à la présence
d’AC anti-TPO (anticorps anti-thyroperoxidase). Dans une étude
menée sur des femmes avec hypothyroïdie subclinique, le risque
de développer une hypothyroïdie franche à dix ans était de 23 %
en l’absence d’AC anti-TPO et de 58 % lors d’AC anti-TPO positifs.
N.B. Une augmentation modérée et transitoire de la TSH peut se
voir après une exposition à l’iode, par exemple après une injection
de produit de contraste iodé ou une désinfection cutanée prolongée.
Endocrinologie et métabolisme 519
3. Drapeaux rouges
Critères d’urgence
Crise thyrotoxique
——Répercussions hémodynamiques :
‒‒tachyarythmie
‒‒insuffisance cardiaque décompensée
‒‒ischémie myocardique
——Signes neuropsychologiques :
‒‒état confusionnel
‒‒décompensation maniaque
ÄUne
Ä
hospitalisation est à envisager.
Hypothyroïdie
——Asthénie importante, ralentissement psychomoteur
——Trouble de l’état de conscience (coma myxœdémateux)
——Facteur de stress aigu : infection sévère, infarctus du myocarde
——Hypothermie
——Répercussions hémodynamiques : hypotension artérielle, bradycardie
——Décompensation cardio-pulmonaire, épanchements pleuraux et/
ou péricardiques
hospitalisation est à envisager.
ÄUne
Ä
N.B. Une insuffisance surrénalienne associée à une hypothyroïdie,
principalement lors d’une maladie auto-immune, doit être recherchée et traitée afin d’éviter une crise addisonnienne lors de la substitution en hormones thyroïdiennes.
Situations à risque
Grossesse
ÄIndication
Ä
à une consultation spécialisée en urgence en raison
des risques pour la mère et l’enfant en cas d’hyper- ou d’hypo­
thyroïdie non traitée.
520
38. Dysthyroïdies
4. Diagnostic
——Le dépistage systématique d’un trouble thyroïdien n’est pas
recommandé en raison de l’absence de données probantes sur les
bénéfices cliniques individuels.
——Le dépistage se justifie cependant en début de grossesse chez les
femmes à risque :
‒‒antécédents personnels ou familiaux de dysthyroïdie ;
‒‒maladie auto-immune, dont le diabète de type 1 ;
‒‒status après radiothérapie cervicale ;
‒‒fausses couches à répétition (association avec anticorps antiTPO) ;
‒‒infertilité.
Diagnostic de l’hyperthyroïdie 7-10
La démarche clinique lors d’hyperthyroïdie est résumée à la
Figure 1. Les diagnostics étiologiques suivants doivent être évoqués :
——la maladie de Basedow, qui est due à la stimulation du récepteur
de la TSH par des anticorps, entraînant une augmentation de la
synthèse et sécrétion de T3 et T4. Un agrandissement diffus et
indolore de la thyroïde est souvent présent. Une orbitopathie est
présente chez 30 % des patients, se manifestant par une exophtalmie avec irritation et congestion, risque de lagophtalmie ainsi
que parfois un déficit visuel par compression du nerf optique et
un trouble oculomoteur.
——l’adénome toxique et le goitre multinodulaire toxique, qui sécrètent
de façon autonome des hormones thyroïdiennes. L’autonomie
(unifocale ou multifocale) évolue au fil des années vers une
hyperthyroïdie, favorisée par l’apport éventuel d’iode exogène.
Un nodule ou un goitre doivent être recherchés à la palpation.
Parfois la thyroïde n’est pas palpable. Le diagnostic nécessite un
ultrason et une scintigraphie.
N.B. Un nodule ou un goitre peuvent être mis en évidence au status,
sans perturbation de la fonction thyroïdienne. Ils justifient en
général un examen par le spécialiste, en raison du risque de cancer
thyroïdien (ponction du nodule si > 1 cm, voire > 1,5 cm, selon les
caractéristiques ultrasonographiques).
Endocrinologie et métabolisme 521
——la thyroïdite subaiguë lymphocytaire, une maladie auto-immune
souvent rencontrée dans le post-partum (5-12 % selon les pays).
L’infiltrat entraîne une destruction du parenchyme avec libération d’hormones thyroïdiennes. Une brève période d’hyperthyroïdie peut être suivie d’une hypothyroïdie rarement persistante.
Le plus souvent, le retour à une fonction thyroïdienne normale est
observé en 6 à 12 mois.
Figure 1. Stratégie clinique de l’hyperthyroïdie 11-14
Suspicion d’hyperthyroïdie
Grossesse,
drapeaux rouges
oui
Avis
endocrinologue
non
élevée
Dosage
T4 libre
normale
élevée
Dosage T3
normale
oui
Clinique
de Basedow
Dosage
négatifs
AC anti-récépt.
TSH
non
Hyperthyroïdie
subclinique
oui*
positifs
Maladie
de Basedow
Avis endocrinologue:
recherche de
goitre, de nodule
Age > 60 ans
ATCD cardiopathie
TSH < 0,1 mU/L
non
Suivi clinique
1×/6 mois
* Augmentation du risque de FA (surtout si TSH , 0,1 mU/L),
possible augmentation de la mortalité chez les patients avec antécédents
de cardiopathie, possible augmentation du risque d’ostéoporose
chez les femmes ménopausées.
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38. Dysthyroïdies
——la thyroïdite subaiguë ou de De Quervain, douloureuse, d’origine inflammatoire, possiblement post-virale. La VS ou la CRP
sont augmentées. La présentation est aiguë avec fièvre, douleurs
aiguës irradiant dans les oreilles. Une augmentation de la taille
de la thyroïde est possible. Environ la moitié des patients ont initialement des signes d’hyperthyroïdie. Après quelques semaines,
une hypothyroïdie peut se développer. Le retour à une fonction
normale se fait chez presque tous les patients.
——l’hyperthyroïdie d’origine exogène, qui peut être intentionnelle, par
exemple dans le but de supprimer la TSH lors d’un cancer thyroïdien, ou accidentelle par administration de contraste iodé. Lors
d’hyperthyroïdie exogène de type factice, on observe une diminution de la thyroglobuline, contrairement à l’hyperthyroïdie primaire.
——l’amiodarone, pouvant induire une hyperthyroïdie par plusieurs
mécanismes : une inflammation de la thyroïde avec libération
d’hormones thyroïdiennes ou une augmentation de la synthèse
liée à l’apport en iode. L’amiodarone diminue la conversion périphérique de T4 en T3.
Diagnostic de l’hypothyroïdie primaire 6,11
La démarche clinique lors d’hypothyroïdie est résumée à la Figure 2.
Devant une hypothyroïdie, les diagnostics suivants doivent être
évoqués :
——la thyroïdite chronique de Hashimoto, une maladie auto-immune
se manifestant par une augmentation des anticorps anti-thyroperoxidase (TPO) et anti-thyroglobuline. Il s’agit de la cause la
plus fréquente d’hypothyroïdie. Le volume thyroïdien est très
variable. Le rapport femmes/hommes est de 7/1.
——La thyroïdite subaiguë (lymphocytaire, du post-partum ou de
De Quervain) peuvent s’accompagner d’une phase transitoire
­d’hypothyroïdie, justifiant un suivi de la TSH à 6-12 mois.
——Les hypothyroïdies iatrogènes s’observent suite à :
‒‒thyroïdectomie,
‒‒radio-iode (I131),
‒‒radiothérapie cervicale,
‒‒lors de certains traitements : lithium, amiodarone, anti-thyroïdiens, interféron, iode (produits de contraste).
Endocrinologie et métabolisme 523
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Figure 2. Diagnostic et prise en charge
de l’hypothyroïdie 15-19
oui
non
TSH > 10 mU/L
non
Hypothyroïdie
connue?
non
Cause
réversible ?
Médicaments, iode ?
Thyroïdite au
décours ?
non
Grossesse,
Drapeaux
rouges?
oui
oui
oui
Suspicion d’hypothyroïdie
Adaptation de posologie
Contrôle à 2 mois
Avis spécialisé
Dosage
T4 libre?
Envisager
un traitement d’épreuve
< 8 pmol /L
positifs*
oui*
Suivi
1×/an
négatifs
Dosage
AC anti-TPO ?
non
Symptômes
compatibles?
Hypothyroïdie subclinique
Suivi 13/an ou
év. envisager traitement
normale
N.B. Augmentation du risque d’insuffisance cardiaque lors d’hypothyroïdie subclinique, particulièrement
lorsque TSH > 10 mIU/l.
N.B. AC anti-TPO : anticorps anti-thyroperoxydase.
* Les bénéfices du traitement sont controversés: suivi clinique et biologique 1×/an et discuter d’un traitement,
notamment en présence de symptômes évocateurs d’hypothyroïdie, de dyslipidémie (cholestérol total >7 mmol/l)
ou lors d’AC anti-TPO positifs (risque à 10 ans de développer une hypothyroïdie franche passant de 23% à 58%).
Traitement substitutif
par levothyroxine
Hypothyroïdie avérée
Confirmer par 2 e labo. + T4l
38. Dysthyroïdies
Endocrinologie et métabolisme 525
——La carence en iode est une cause fréquente d’hypothyroïdie dans certaines parties du monde, souvent associée à la présence d’un goitre.
——L’hypothyroïdie congénitale : 1 naissance/4000, dépistage néonatal
(Guthrie).
——L’hypothyroïdie d’origine centrale isolée (hypophysaire ou hypothalamique) est exceptionnelle en dehors des pathologies hypophysaires connues, par exemple lors d’un adénome hypophysaire
avec effet de masse, d’un craniopharyngiome, ou suite à une
radiothérapie cérébrale.
5. Prise en charge | Traitement 6,7,11,20,21
Hyperthyroïdie
——Les trois modalités thérapeutiques à disposition sont à prendre
en compte avec avis de l’endocrinologue :
‒‒les antithyroïdiens de synthèse ou thionamides : thiamazol,
carbimazol (traitement initial), ou propylthiouracil (PTU)
‒‒le traitement chirurgical
‒‒le traitement à l’iode radioactif (I131)
——Les β-bloquants sont utilisés transitoirement pour le traitement
initial des symptômes d’hyperthyroïdie franche.
——Les AINS ou les corticostéroïdes pour l’inflammation en cas de
thyroïdite de De Quervain.
Hypothyroïdie
——Substitution par thyroxine, à vie dans les causes non-réversibles :
thyroxine 1,4-1,6 µg/kg par jour, c’est-à-dire environ
100 µg/j pour une femme de poids moyen et 125 µg/j pour
un homme de poids moyen.
‒‒en l’absence de cardiopathie ischémique et avant l’âge de 60 ans,
introduction d’une demi-dose puis 2-3 semaines plus tard, de la
dose complète.
‒‒en cas de cardiopathie ischémique ou d’âge > 60 ans, traitement
à doses progressives : début à 12,5-25 µg/j et augmentation par
paliers à intervalles de 2-3 semaines, selon la tolérance.
‒‒lors d’hypothyroïdie sub-clinique, doses proches des doses
substitutives, afin de majorer les chances d’observer un effet
favorable : 75-100 µg/j.
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38. Dysthyroïdies
6. Suivi | Complications | Pronostic 22
Hyperthyroïdie
——La réponse au traitement sera monitorée par les tests thyroïdiens : TSH, T4 libre, parfois T3 libre.
——Les effets secondaires (à mentionner au patient lors de la prescription) des antithyroïdiens de synthèse sont :
‒‒dans environ 5 % des cas : fièvre, rash, urticaire, arthralgies
‒‒très rarement : agranulocytose, hépatotoxicité (cas graves décrits
avec PTU), augmentation de la taille d’un goitre (surdosage)
——Une surveillance biologique n’est pas conseillée, mais en cas de
fièvre ou maux de gorge, une agranulocytose doit être recherchée. Avec le PTU, le plus souvent prescrit uniquement dans le
premier trimestre de grossesse, la surveillance des tests hépatiques peut se justifier.
——Les effets secondaires de l’iode radioactif (I131) sont :
‒‒l’évolution fréquente vers une hypothyroïdie
‒‒un risque d’aggravation d’une orbitopathie lors de maladie de
Basedow
‒‒une accentuation de l’hyperthyroïdie dans les suites immédiates du traitement (rare)
——Les effets secondaires de la chirurgie sont rares mais importants :
‒‒lésion du nerf récurrent
‒‒hypoparathyroïdie avec hypocalcémie sévère persistante
‒‒hémorragie post-opératoire, cicatrice chéloïdienne, adhérences
——Suivi :
‒‒maladie de Basedow : traitement par antithyroïdiens de synthèse en général pendant 12-18 mois, puis tentative d’arrêt.
‒‒rémission à long terme chez 30-40 % des patients, surtout en l’absence de goitre et de tabagisme, mais suivi à long terme indiqué
en raison du risque de récidive, d’évolution vers une hypothyroïdie et de persistance de l’orbitopathie, avec alternance de
phases de rémission et de récidive.
Endocrinologie et métabolisme 527
Hypothyroïdie
——Surveillance du traitement 3 mois après son introduction et
4-6 semaines après chaque modification de dose. L’objectif est de
normaliser la TSH. Par la suite, contrôler la TSH 1 x/an, sauf en
cas de grossesse, de prise d’œstrogènes ou de variation pondérale
importante (modification des besoins en thyroxine).
N.B. En cas de substitution d’une hypothyroïdie secondaire, monitorage par le dosage de T4 libre, la TSH n’étant dans ce cas pas
fiable.
——Les besoins en thyroxine ont tendance à diminuer avec l’âge.
——Eviter un taux de TSH < 0,4 mU/L, en raison des risques d’ostéoporose et de fibrillation auriculaire.
——Consultation chez un spécialiste nécessaire en cas de :
‒‒grossesse,
‒‒non-réponse ou intolérance au traitement,
‒‒suspicion d’une origine centrale,
‒‒co-morbidités telles qu’ischémie myocardique non-traitée.
——Attention aux interactions médicamenteuses avec la thyroxine :
‒‒diminution de l’absorption par sels de calcium, fer, hydroxide
d’aluminium et cholestyramine
‒‒augmentation du métabolisme par phénytoïne, carbamazépine,
phénobarbital, rifampicine.
7. Message
›› Le risque de crise thyrotoxique existe en cas d’administration de contraste iodé ou d’amiodarone, principalement chez
des personnes atteintes d’un goitre multinodulaire.
›› Lors d’hypothyroïdie d’origine auto-immune, l’administration d’hormones thyroïdiennes peut précipiter une insuffisance surrénalienne concomitante en crise addisonnienne.
›› Toute maladie thyroïdienne chez une femme enceinte doit
amener à demander un avis spécialisé.
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38. Dysthyroïdies
8. Références bibliographiques | Liens
1. Aujesky D, Cornuz J, Waeber G, Portmann L. La dysthyroïdie primaire de l’adulte : recommandations pour la pratiquée clinique. Lausanne : CHUV, Département de médecine, 2004.
2. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter
EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in
the United States population (1988 to 1994). J Clin Endocrinol Metab.
2002 ; 87 : 489-99.
3. Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F,
et al. The spectrum of thyroid disease in a community : the Whickham
survey. Clin Endocrinol. 1977 ; 7 : 481-93.
4. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med. 2000 ; 160 : 526-34.
5. Hamilton TE, Davis S, Onstad L, Kopecky KJ. Thyrotropin levels in
a population with no clinical, autoantibody, or ultrasonographic evidence of thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab. 2008 ; 93 : 1224-30.
6. Vaidya B, Pearce SHS. Management of hypothyroidism in adults. BMJ.
2008 ; 337 : 284-9.
7. Portmann L. Approches thérapeutiques de l’hyperthyroïdie. Med Hyg.
2001 ; 59 : 350-6.
8. Pearce EN. Diagnosis and management of thyrotoxicosis. BMJ. 2006 ;
332 : 1369-73.
9. Ross DS. Disorders that cause hyperthyroidism [Internet]. In : Cooper
DS, Martin KA, editors. Waltham : UpToDate ; 2012. [mis à jour 22
may 2012 ; consulté le 12 Nov 2012]. Disponible sous : www.uptodateonline.com
10. Ross DS. Diagnosis of hyperthyroidism. [Internet]. In : Cooper DS,
Martin KA, editors. Waltham : UpToDate ; 2012. [mis à jour 4 may 2012 ;
consulté le 12 Nov 2012]. Disponible sous : www.uptodateonline.com
11. Toft AD. Subclinical hyperthyroidism. New Engl J Med. 2001 ;
345 : 512-6.
12. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, Danese MD, Kuller LH, Burke
GL, et al. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older
adults. JAMA. 2006 ; 295 : 1033-41.
13. Gammage MD, Parle JV, Holder RL, Roberts LM, Hobbs FD, Wilson
S, et al. Association between serum free thyroxine concentration and
atrial fibrillation. Arch Intern Med. 2007 ; 167 : 928-34.
14. Iervasi G, Molinaro S, Landi P, Taddei MC, Galli E, Mariani F, et al.
Association between increased mortality and mild thyroid dysfunction
in cardiac patients. Arch Intern Med. 2007 ; 167 : 1526-32.
15. Virgini V, Aujesky D, Rodondi N, et al. Faut-il dépister et traiter l’hypothyroïdie infraclinique ? Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 501-506.
16. Gencer B, Collet T-H, Virgini V, Bauer DC, Gussekloo J, Cappola AR,
Nanchen D, Den Elzen WPJ, Balmer P, Luben RN, JAcoviello M, Triggiani V, Cornuz J, Newman AB, Khaw KT, Jukema JW, Westendorp
Endocrinologie et métabolisme 529
RGJ, Vittinghoff E, Aujesky D, Rondondi N. Subclinical thyroid
dysfunction and the risk of heart failure events : An individual participant data analysis from 6 prospective cohorts . Circulation. 2012 ;
126(9) : 1040-1049.
17. Cooper DS. Subclinical hypothyroidism. New Engl J Med. 2001 ;
345 : 260-5.
18. Razvi S, Ingoe L, Keeka G, Oates C, McMillan C, Weaver JU. The
beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors, endothelial function, and quality of life in subclinical hypothyroidism. J Clin
Endocrinol Metab. 2007 ; 92 : 1715-23.
19. Huber G, Staub JJ, Meier C, Mitrache C, Guglielmetti M, Huber P, et
al. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2002 ; 87 : 3221-6.
20. Petite C, Meier CA. Prise en charge de l’hypothyroïdie. Rev Med
Suisse. 2004 ; 62 : 926-32.
21. Portmann L. Comment prescrire les hormones thyroïdiennes ? Rev
Med Suisse. 2009 ; 5 : 758-62.
22. Thyroid Disease Manager. [Internet]. South Dartmouth : Thyroid
Disease Manager ; 2008. [mis à jour 10 Jan 2009 ; consulté le 23 Mar
2010]. Disponible sous www.thyroidmanager.org/.
530