Les antidépresseurs

PHARMAZIE UND MEDIZIN
PHARMACIE ET MÉDECINE
Les indications importantes des
antidépresseurs et leurs posologies
Les antidé
A
K
A
Forum
En pharmacie, nous sommes quoChristina Ruob
tidiennement confrontés à la presFuchs,
Marianne Beutler cription d’antidépresseurs. Mais
sommes-nous conscients du fait
que les antidépresseurs sont également utiles dans toute une série
d’autres indications que la dépression? Cet article offre une vue
d’ensemble des possibilités d’utilisation actuelles des antidépresseurs.
Outre leur emploi contre la dépression, les antidépresseurs sont également utilisés – notamment comme
traitement adjuvant – dans le traitement d’autres maladies psychiques
ainsi que lors de maladies dont la
symptomatologie dépend ou est supposée dépendre du SNC. Dans ce qui suit,
ces maladies et leur traitement sont
brièvement décrits, et les possibilités
d’emploi des antidépresseurs mention-
Possibilités d’indications des
antidépresseurs
Troubles anxieux
Trouble panique
Phobie sociale
Troubles anxieux généralisés
Phobies spécifiques
Troubles obsessionnels
Troubles par stress post-traumatique
Troubles alimentaires
Anorexie, boulimie, «Binge eating disorder»
Syndrome prémenstruel dysphorique
Douleurs chroniques
Polyneuropathie
Névralgie post-herpétique
Migraine
Céphalées de tension chronique
Syndrome du côlon irritable
Trouble hyperactif avec déficit d’attention
(THADA)
nées en détail (cf. également encadré
et tableau). Nous faisons une distinction entre les indications, posologies et
possibilités d’emploi admises en Suisse,
et celles décrites dans la littérature
mais non indiquées dans le Compendium des médicaments, et donc non
admises par Swissmedic. Dans la mesure du possible, il convient d’utiliser
les antidépresseurs admis en Suisse
pour la maladie que l’on désire traiter.
La loi autorise les utilisations off-label
(application d’un médicament non
admis ou d’une indication non autorisée), mais c’est le médecin prescripteur qui porte l’entière responsabilité
de ce traitement.
Troubles anxieux
Environ 15 à 20% des gens souffrent
de troubles anxieux à un moment donné de leur vie. Un traitement adéquat et
spécialisé permet en général de soulager les troubles anxieux et de prévenir
les co-morbidités associées comme la
dépression et la dépendance. De nombreuses personnes n’ont besoin
d’aucun traitement médicamenteux.
Dans les cas légers, le simple fait d’ex-
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pliquer à la personne concernée la
cause et l’objet de son anxiété, ou de
l’inciter à modifier son style de vie
(p. ex. réduction du stress) permet
d’obtenir le but recherché. Les mesures psychothérapeutiques – notamment les méthodes de thérapie comportementale – peuvent être appliquées avec un grand succès, seules ou
associées à des mesures psychopharmaceutiques. Si l’on opte pour un traitement médicamenteux, les benzodiazépines sont les substances anxiolytiques
les plus connues et les plus souvent
utilisées. A faible dose déjà, toutes les
benzodiazépines exercent un effet anxiolytique. En raison de leurs effets indésirables tels que sédation diurne, indifférence, faiblesse musculaire, ainsi
que du risque de dépendance, elles ne
devraient être administrées que lors
d’anxiété aiguë, c’est-à-dire à court
terme. Dans le traitement de l’anxiété à
moyen ou à long terme, on administre
de préférence des antidépresseurs
puisqu’il s’est avéré, ces dernières années, que certains d’entre eux possèdent également un bon potentiel d’action anxiolytique. Cette propriété an-
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xiolytique n’est pas attribuée à l’effet
sédatif de certains antidépresseurs car
même des antidépresseurs non sédatifs
déploient cette efficacité. En outre, l’efficacité ne dépend pas de la présence
d’une éventuelle dépression.
Lors de troubles anxieux, on applique des posologies similaires à celles
utilisées pour la dépression. L’effet se
déploie avec une latence de deux à
quatre semaines. Après huit semaines
de traitement, le succès n’est atteint
que chez 40 à 50% des patients, le taux
de réponse s’élevant après un traitement prolongé. Après un traitement
aigu couronné de succès, il convient
d’y adjoindre un traitement de maintien de 12 à 24 mois que l’on interrompt ensuite progressivement [1,2].
Trouble panique
L’efficacité des traitements combinés
associant thérapie comportementale et
psychopharmacothérapie est la plus
éprouvée. Vu leur bonne tolérance, les
ISRS (inhibiteurs sélectifs du recaptage
de la sérotonine) sertraline, paroxétine, citalopram, fluoxétine et fluvoxamine sont des substances de premier
choix [3], cette
Les troubles paniques, survenant
indication n’étant
avec une prévalence de 2 à 3%, sont
admise en Suisse
des crises de panique récidivantes et
que pour la serbrusques, indépendantes de circonstraline, la paroxétances extérieures. Elles atteignent
tine et le citaloen général leur maximum après 1 à
pram. La deman3 minutes pour disparaître après 10
de d’autorisation
à 30 minutes. Elles débutent typiquepour l’inhibiteur
ment par des symptômes végétatifs
du recaptage de
tels que tachycardie, douleurs thora-
Les personnes souffrant de phobie
sociale craignent les situations au
cours desquelles elles se trouvent au
centre de l’attention. Elles ont peur de
dire ou de faire quelque chose qui
pourrait s’avérer humiliant ou embarrassant. Lors de situations qu’elles
craignent, elles peuvent présenter tous
les symptômes psychiques, physiques
et végétatifs de l’anxiété, dont des crises de panique. Le fait d’éviter ce genre
de situations entraîne souvent des restrictions quotidiennes pouvant aller
jusqu’à l’isolement social. La phobie
sociale a une prévalence de 13% et
elle est en général associée à une timidité, à une mauvaise estime de soi et à
la crainte des critiques. On pense
qu’elle est due à un trouble de l’activité noradrénergique, sérotoninergique,
et le cas échéant dopaminergique.
la sérotonine et de la noradrénaline
Venlafaxin est déposée. Les antidépresseurs tricycliques imipramine et clomipramine sont efficaces, mais sont plus
rarement prescrits en raison de leurs
effets indésirables [2,3]. Le déploiement de l’efficacité peut être plus long
(de manière caractéristique, entre
quatre et six semaines) [3], et les po-
Photos: PhotoCase.com
ciques, bouffées de chaleur, tremblement et hyperventilation. Certains
signes indiquent une réduction de
l’activité sérotoninergique chez les
patients avec trouble panique, alors
que l’activité noradrénergique est
accrue.
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sologies nécessaires pour le traitement
des troubles anxieux sont supérieures
à celles prescrites lors de dépression
[3].
Phobie sociale
L’efficacité des ISRS (notamment de la
paroxétine et de la sertraline) et du
moclobémide, un inhibiteur réversible
de la MAO, est démontrée, les tricycliques étant moins efficaces [2]. En outre,
la venlafaxine peut être utilisée dans
cette indication [15]. En raison de la
réponse qui n’est généralement que
partielle, on tente d’appliquer des posologies dans la limite supérieure. A part
la pharmacothérapie, on instaure également une thérapie comportementale.
Troubles anxieux généralisés
Les benzodiazépines se sont avérées efficaces dans le traitement des troubles
anxieux généralisés. En raison de leurs
Ce trouble anxieux généralisé apparaît avec une prévalence allant jusqu’à
8%. Il se manifeste par une symptomatologie anxieuse permanente durant au
moins six mois. Les personnes concernées souffrent de craintes invalidantes,
durables et excessives, qui peuvent toucher n’importe quel domaine. Elles sont
toutefois parfaitement conscientes de
l’exagération de leurs craintes et de leur
anxiété, l’inquiétude devenant elle-même
objet d’anxiété. La permanence des
symptômes empêche toute relaxation,
ce qui entraîne troubles de la concentration, nervosité, irritabilité, troubles
du sommeil, tension musculaire et
maux de tête. L’hyperexcitabilité végétative se manifeste notamment par des
vertiges, de la transpiration, des sueurs
profuses et une tachycardie. En général,
cette maladie est accompagnée d’une
dépression. On pense que des anomalies du complexe récepteur GABA/benzodiazépines contribuent à cette maladie.
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effets indésirables, elles sont aujourd’hui remplacées par la buspirone (15
à 60 mg/jour), la paroxétine et la venlafaxine [1,2]. Par ailleurs, ce trouble
est traité par une psychothérapie.
Phobies spécifiques
Les phobies spécifiques ressortent du
domaine de la thérapie comportementale. Le traitement le plus efficace consiste à s’entraîner à une exposition
progressive tout en suivant une méthode de relaxation. Le cas échéant, on
peut instaurer des bêtabloquants ou
des benzodiazépines à court terme [2].
Les phobies spécifiques font partie des troubles anxieux
les plus fréquents avec une prévalence allant jusqu’à 11%.
Dans ce cadre, l’anxiété est exclusivement ou surtout due à
des situations ou à des objets parfaitement définis et généralement inoffensifs. Elle se caractérise par une anxiété liée à
l’appréhension et par un comportement d’évitement. Bien
que la personne concernée soit parfaitement consciente que
son anxiété soit exagérée, elle ne peut la maîtriser.
Troubles obsessionnels
Les antidépresseurs n’influencent guère les symptômes. Les méthodes de
thérapie comportementale s’avèrent
plus efficaces. Dans la pratique, on associe souvent les deux méthodes. Seuls
les antidépresseurs d’action surtout sérotoninergique, les ISRS (fluoxétine,
fluvoxamine, sertraline, paroxétine, citalopram) et la clomipramine ont fait
leurs preuves [4], la fluoxétine n’étant
cependant pas admise en Suisse dans
le traitement des troubles obsessionnels. Ce traitement doit être poursuivi
10 à 12 semaines à la dose maximale
tolérée avant d’obtenir l’effet escompté
[1,4].
Plus de la moitié des gens font l’expérience d’un traumatisme, au moins une
fois au cours de leur vie. Environ 25%
d’entre eux développent un trouble
par stress post-traumatique, la moitié récupère sans traitement particulier.
Le trouble par stress post-traumatique
représente une réaction retardée envers
un événement traumatique ou une menace extraordinaire. Souvent, les réactions surviennent des mois à des années
seulement après l’événement en cause.
Il s’agit notamment de troubles de la
concentration, troubles du sommeil,
flash-backs, dépression, état anxieux,
comportement d’évitement ou élévation
de la craintivité.
tauration d’une thérapie psychopharmaceutique s’impose [1]. Les substances
de choix sont les ISRS sertraline, paroxétine et fluoxétine. Leur efficacité
commence à se manifester après quatre semaines de traitement, mais leur
action pleine et entière peut aussi se
déployer après six à huit semaines seulement [5]. La fluoxétine n’est pas admise en Suisse dans le traitement des
troubles par stress post-traumatique.
Troubles alimentaires
Lors de troubles alimentaires, le traitement de premier choix consiste à instaurer une psychothérapie [6]. En
complément, les antidépresseurs occupent une place importante dans le traitement de la boulimie. Les crises alimen-
taires diminuent ainsi de 40 à 90%. On
présuppose un effet anti-boulimique
direct dû à l’antidépresseur, puisqu’une
efficacité apparaît souvent après une
semaine déjà. En outre, même chez les
patients sans symptomatologie dépresOn distingue deux types de troubles
alimentaires: l’anorexie, avec perte de
poids souhaitée et volontaire, et la boulimie, lors de laquelle une quantité excessive d’aliments généralement très
riches en calories est consommée dans
un délai très bref (crises de boulimie),
suite à quoi la personne concernée
prend des mesures destinées à maintenir son poids dans une fourchette
(sub)normale. Dans les deux cas, les
symptômes principaux consistent en un
trouble de l’alimentation ainsi qu’en
une crainte insurmontable de prendre
du poids. Les patients présentent en général une perception distordue de leur
corps, dont ils surestiment en général la
taille. Ils développent des règles et rituels alimentaires stricts. Ces troubles
apparaissent avant tout chez la femme
(90 à 95%) à l’adolescence et chez le
jeune adulte. La prévalence de l’anorexie dans ce groupe à risque est de 0,5
à 1%, celle de la boulimie de 1 à 3%.
Le «Binge eating disorder» est typiquement caractérisé par des crises de consommation de nourriture subjectivement incontrôlables, accompagnées par
un sentiment de culpabilité et de honte,
et non associées à des mesures visant à
contrôler son poids.
Les troubles obsessionnels ont une prévalence de 1 à 2%.
Cette maladie débute en général durant l’adolescence ou chez
le jeune adulte. Les patients se voient contraints à des actions
ou à des pensées désagréables et exagérées, se répétant souvent, auxquelles ils tentent sans succès de résister. La forme la
plus fréquente est une obsession consistant à contrôler sans relâche les tâches quotidiennes, à se laver fréquemment, nettoyer
et ranger trop souvent et avec excès. On suppose que des anomalies du système neurochimique et neuroanatomique (sérotoninergique et dopaminergique) seraient à l’origine de ces troubles.
Troubles par stress post-traumatique
Les troubles par stress post-traumatique se traitent avant tout par une psychothérapie. Lors de symptômes graves,
durant depuis plus de trois mois, l’insJournal suisse de pharmacie, 4/2006
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sive, on assiste à une réduction significative des crises de boulimie [6]. Les
antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs de la MAO et ISRS se sont avérés
efficaces [1]. Il n’existe aucun signe
indiquant qu’un antidépresseur particulier soit supérieur aux autres. Vu la
vaste expérience dont on dispose et
l’efficacité prouvée de ce type de traitement, on considère aujourd’hui la
fluoxétine comme médicament de premier choix [6]. La posologie généralement admise est de 60 mg/jour. La durée du traitement devrait être de six à
douze mois. Lors de «Binge eating disorder», certaines études indiquent
que les ISRS sont efficaces. Leur efficacité à long terme n’a pas encore fait
l’objet d’études [1]. On ne recommande pas de traitement médicamenteux
lors d’anorexie. Cependant, la fluoxétine semble avoir fait ses preuves dans la
prophylaxie des rechutes après une réduction de poids couronnée de succès
[1,6].
On estime que 3 à 8% des femmes sont
concernées par le syndrome prémenstruel dysphorique SPMD. Il
s’agit là d’un sous-groupe et d’une forme particulière du syndrome prémenstruel. Il se manifeste par une altération
massive de l’humeur, de type dysphorique-dépressif, qui débute environ une
semaine avant le début des menstruations, associée à une souffrance considérable. Dans le diagnostic différentiel,
il convient d’exclure un trouble anxieux
ou une dépression.
Syndrome prémenstruel
dysphorique SPMD
Les ISRS sont en mesure de réduire les
symptômes physiques et affectifs en
l’espace de trois cycles menstruels.
Aussi bien l’administration pendant la
phase lutéinique que l’administration
continue sont couronnées de succès.
Les substances les mieux étudiées sont
la fluoxétine et la sertraline, administrées à une dose similaire à celle utilisée lors de dépression [1].
En Suisse, aucun antidépresseur
n’est admis dans cette indication.
Douleurs chroniques
Les antidépresseurs possèdent un effet
analgésique indépendant de leur effet
antidépresseur proprement dit. En général, on utilise des doses plus faibles
que pour traiter une dépression. Leur
efficacité se déploie en l’espace d’une
semaine. Les antidépresseurs tricycliques amitriptyline, imipramine et clomipramine sont efficaces lors de polyneuropathie (en général d’origine diabétique). La névralgie post-herpétique
peut être traitée par amitryptiline. Dans
le traitement de la douleur neuropathique, les antidépresseurs tricycliques,
la gabapentine, la prégabaline et les
opioïdes tramadol et oxycodone promettent les mêmes chances de succès.
Le choix du médicament et de la posologie s’orientent selon le type et l’intensité de la douleur, l’âge, les maladies
associées, les éventuels troubles du
sommeil et des activités quotidiennes
associées à la douleur. Une association
combinant opioïdes et antidépresseurs
tricycliques peut être utile. Les analgésiques peuvent être administrés à une
dose plus faible en y ajoutant des tricycliques. L’efficacité de l’amitriptyline
Tableau: Antidépresseurs – indications et posologies
(Côlon irritable, syndrome prémenstruel dysphorique et THADA: cf. texte)
1re ligne: dose initiale
2e ligne: dose moyenne de maintien (dose maximale)
Indications et posologies admises en Suisse (jaune)
Indications et posologies de la littérature (vert)
Dépression
Trouble panique
Phobie sociale
Trouble anxieux
généralisé
Troubles
obsessionnels
Trouble par stress
post-traumatique
Boulimie
Douleurs
ISRS:
NaSSA:
ISRN:
RIMA:
ATC:
Citalopram Escitalo- FluoFluvoxamine Paroxétine Sertraline Mirtazapine Venlafaxine MocloSeropram® pram
xétine
Floxyfral® Deroxat® Zoloft® Remeron® Efexor®
bémide
ISRS
Cipralex® Fluctine® ISRS
ISRS
ISRS
NaSSA
SNRI
Aurorix®
ISRS
ISRS
RIMA
Amitriptyline
Saroten®
TCA
20
10
20–60
10(20)
10
20–30 (60)
10
10(20)
10
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20–60
50
50–75
50–100 (150) 75(250)
10
25–100 (150)
50–75
75(250)
20
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5–10
20–80
5–10
20–80
5–10
20–80
–
60
50
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25–50
100–300
50
100–300
20
20–40
10
40(60)
20
20(50)
20
20(50)
20
40(60)
20
20(50)
75–150
75–375
37,5
75(225)
75
75–225
–
75
300
300–600
–
600
50
50(200)
25
50(200)
25–75
50–100 (200)
10
75–150 (200)
50–75
75(250)
–
25
–
18,75–37,5
50–75 (100) 10–150
Inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine, selective serotonine reuptake inhibitor
Antidépresseur noradrénergique et sérotoninergique spécifique, noradrenaline and specific serotonine antidepressant
Inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline, selective serotonine and noradrenaline reuptake inhibitor
Inhibiteur réversible de l’inhibiteur de la MAO, reversible inhibitor of monoamine oxidase type A
Antidépresseur tricyclique. Clomipramine: Inhibiteur du recaptage de la sérotonine.
Amitriptyline, imipramine: inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline
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50
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25
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25
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Clomipramine Imipramine
Anafranil®
Tofranil®
TCA
TCA
–
25–75 (300)
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PHARMACIE ET MÉDECINE
Photo: PhotoCase.com
dans le traitement prophylactique de la
migraine et lors de céphalées de tension chroniques est bien documentée à
des doses de 50 à 100 mg/jour [8].
Contrairement aux antidépresseurs
tricycliques, les ISRS sont peu efficaces
dans le traitement de la douleur [8,9].
Des résultats intéressants ont été obtenus avec la venlafaxine, un inhibiteur
spécifique du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline. Elle s’est
notamment avérée efficace lors de
douleurs neuropathiques et de migraine
(non admis en Suisse) [8]. Ceci permet de supposer qu’il est nécessaire
d’influencer le système noradrénergique dans le traitement des symptômes
douloureux [9,10]. Nous attendons
donc avec impatience les résultats
d’études concernant les nouvelles
substances telles que la réboxétine (inhibiteur spécifique du recaptage de la
noradrénaline ISRNa) et la mirtazapine
(antidépresseur noradrénergique et
sérotoninergique spécifique NaSSA).
Syndrome du côlon irritable
Il n’existe pas de traitement standardisé du syndrome du côlon irritable.
Outre des mesures visant à régulariser
le transit ainsi que des spasmolytiques,
le traitement de la douleur recourt de
plus en plus aux méthodes psychothérapeutiques et aux antidépresseurs tricycliques comme l’imipramine, l’amitriptyline, la nortriptyline et la trimipramine. Les antidépresseurs améliorent dans une large mesure la symptomatologie des patients traités [11]. Les
doses administrées, entre 25 et 125
mg, sont trop faibles pour obtenir un
effet antidépresseur, bien que leur efficacité se déploie rapidement. Les antidépresseurs tricycliques sont censés
élever le seuil de la douleur provenant
de l’étirement irritant de la musculature lisse. Les résultats des ISRS sont
moins convaincants. Les inhibiteurs du
recaptage de la noradrénaline semblent être plus efficaces que les inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine, ce qui attire l’intérêt sur de
Le côlon irritable consiste en général en un complexe de
symptômes chroniques fluctuants, composé de douleurs abdominales/troubles de la perception et d’irrégularités du
transit. L’incidence de cette maladie est de 1 à 2%. A la base
de cette maladie, il existe un trouble de la perception et de la
transmission de la douleur.
nouvelles substances telles que la venlafaxine, la réboxetine et la mirtazapine
[11,12]. En Suisse, aucun antidépresseur n’est admis pour le traitement du
côlon irritable.
Trouble hyperactif avec
déficit d’attention (THADA)
Outre le traitement classique reposant
sur le stimulant Ritaline® (méthylphénidate), prescrit chez les enfants et les
adultes, on utilisait à ce jour des substances de second choix, comme les antidépresseurs tricycliques à efficacité
noradrénergique. De nouvelles méthodes thérapeutiques sont en cours
d’étude dans le traitement du THADA.
L’antidépresseur atomoxétine, qui fait
partie du groupe des inhibiteurs spécifiques du recaptage de la noradrénaline, est déjà admis aux USA dans le
traitement du THADA chez l’enfant et
■
l’adulte.
Nous remercions le Dr Josef Schöpf,
PD, FMH Psychiatrie et psychothérapie, Zurich, pour avoir révisé
ce manuscrit.
Cet article a été rédigé sur mandat
de la CMPS par:
Dr Christina Ruob Fuchs, pharmacienne, Zurich, Dr Marianne Beutler,
directrice CMPS
Toutes les publications de la CMPS
peuvent être téléchargées au format
pdf sur le site Internet de la CMPS
(www.aka.ch) à la rubrique Publications.
Journal suisse de pharmacie, 4/2006
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Le THADA est caractérisé par un
trouble intense de la capacité de concentration, du contrôle de la planification et des activités, du contrôle
des impulsions ainsi que par une hyperactivité motrice. Environ 5 à 6%
des enfants et 1 à 4% des adultes
souffrent de THADA. On pense
aujourd’hui qu’un trouble de la
transmission des signaux cérébraux
est à l’origine de cette maladie qui repose sur une base génétique. La dopamine et la noradrénaline, dont le
métabolisme est anormal, jouent un
rôle important. A part des troubles de
l’apprentissage et du comportement,
le THADA peut aussi entraîner dépression, troubles anxieux et autres
maladies psychiques.
Littérature sur demande
Adresse de correspondance
Commission des médicaments des
pharmaciens suisses CMPS
Case postale 5247
3001 Berne
Tél. 044 994 75 63
Fax 044 994 75 64
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