Les antidépresseurs

Les indications importantes des
antidépresseurs et leurs posologies
Christina Ruob
Fuchs,
Marianne Beutler
Forum
A K A
Possibilités d’indications des
antidépresseurs
Troubles anxieux
Trouble panique
Phobie sociale
Troubles anxieux généralisés
Phobies spécifiques
Troubles obsessionnels
Troubles par stress post-traumatique
Troubles alimentaires
Anorexie, boulimie, «Binge eating disorder»
Syndrome prémenstruel dysphorique
Douleurs chroniques
Polyneuropathie
Névralgie post-herpétique
Migraine
Céphalées de tension chronique
Syndrome du côlon irritable
Trouble hyperactif avec déficit d’attention
(THADA)
En pharmacie, nous sommes quo-
tidiennement confrontés à la pres-
cription d’antidépresseurs. Mais
sommes-nous conscients du fait
que les antidépresseurs sont éga-
lement utiles dans toute une série
d’autres indications que la dé-
pression? Cet article offre une vue
d’ensemble des possibilités d’uti-
lisation actuelles des antidépres-
seurs.
Outre leur emploi contre la dépres-
sion, les antidépresseurs sont égale-
ment utilisés – notamment comme
traitement adjuvant – dans le traite-
ment d’autres maladies psychiques
ainsi que lors de maladies dont la
symptomatologie dépend ou est suppo-
sée dépendre du SNC. Dans ce qui suit,
ces maladies et leur traitement sont
brièvement décrits, et les possibilités
d’emploi des antidépresseurs mention-
nées en détail (cf. également encadré
et tableau). Nous faisons une distinc-
tion entre les indications, posologies et
possibilités d’emploi admises en Suisse,
et celles décrites dans la littérature
mais non indiquées dans le Compen-
dium des médicaments, et donc non
admises par Swissmedic. Dans la me-
sure du possible, il convient d’utiliser
les antidépresseurs admis en Suisse
pour la maladie que l’on désire traiter.
La loi autorise les utilisations off-label
(application d’un médicament non
admis ou d’une indication non autori-
sée), mais c’est le médecin prescrip-
teur qui porte l’entière responsabilité
de ce traitement.
Troubles anxieux
Environ 15 à 20% des gens souffrent
de troubles anxieux à un moment don-
né de leur vie. Un traitement adéquat et
spécialisé permet en général de soula-
ger les troubles anxieux et de prévenir
les co-morbidités associées comme la
dépression et la dépendance. De nom-
breuses personnes n’ont besoin
d’aucun traitement médicamenteux.
Dans les cas légers, le simple fait d’ex-
pliquer à la personne concernée la
cause et l’objet de son anxiété, ou de
l’inciter à modifier son style de vie
(p. ex. réduction du stress) permet
d’obtenir le but recherché. Les mesu-
res psychothérapeutiques – notam-
ment les méthodes de thérapie com-
portementale – peuvent être appli-
quées avec un grand succès, seules ou
associées à des mesures psychopharma-
ceutiques. Si l’on opte pour un traite-
ment médicamenteux, les benzodiazé-
pines sont les substances anxiolytiques
les plus connues et les plus souvent
utilisées. A faible dose déjà, toutes les
benzodiazépines exercent un effet an-
xiolytique. En raison de leurs effets in-
désirables tels que sédation diurne, in-
différence, faiblesse musculaire, ainsi
que du risque de dépendance, elles ne
devraient être administrées que lors
d’anxiété aiguë, c’est-à-dire à court
terme. Dans le traitement de l’anxiété à
moyen ou à long terme, on administre
de préférence des antidépresseurs
puisqu’il s’est avéré, ces dernières an-
nées, que certains d’entre eux possè-
dent également un bon potentiel d’ac-
tion anxiolytique. Cette propriété an-
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Ce trouble anxieux généralisé appa-
raît avec une prévalence allant jusqu’à
8%. Il se manifeste par une symptoma-
tologie anxieuse permanente durant au
moins six mois. Les personnes concer-
nées souffrent de craintes invalidantes,
durables et excessives, qui peuvent tou-
cher n’importe quel domaine. Elles sont
toutefois parfaitement conscientes de
l’exagération de leurs craintes et de leur
anxiété, l’inquiétude devenant elle-même
objet d’anxiété. La permanence des
symptômes empêche toute relaxation,
ce qui entraîne troubles de la concen-
tration, nervosité, irritabilité, troubles
du sommeil, tension musculaire et
maux de tête. L’hyperexcitabilité végéta-
tive se manifeste notamment par des
vertiges, de la transpiration, des sueurs
profuses et une tachycardie. En général,
cette maladie est accompagnée d’une
dépression. On pense que des anoma-
lies du complexe récepteur GABA/ben-
zodiazépines contribuent à cette mala-
die.
Les troubles paniques, survenant
avec une prévalence de 2 à 3%, sont
des crises de panique récidivantes et
brusques, indépendantes de circons-
tances extérieures. Elles atteignent
en général leur maximum après 1 à
3 minutes pour disparaître après 10
à 30 minutes. Elles débutent typique-
ment par des symptômes végétatifs
tels que tachycardie, douleurs thora-
ciques, bouffées de chaleur, trem-
blement et hyperventilation. Certains
signes indiquent une réduction de
l’activité sérotoninergique chez les
patients avec trouble panique, alors
que l’activité noradrénergique est
accrue.
Les personnes souffrant de phobie
sociale craignent les situations au
cours desquelles elles se trouvent au
centre de l’attention. Elles ont peur de
dire ou de faire quelque chose qui
pourrait s’avérer humiliant ou embar-
rassant. Lors de situations qu’elles
craignent, elles peuvent présenter tous
les symptômes psychiques, physiques
et végétatifs de l’anxiété, dont des cri-
ses de panique. Le fait d’éviter ce genre
de situations entraîne souvent des res-
trictions quotidiennes pouvant aller
jusqu’à l’isolement social. La phobie
sociale a une prévalence de 13% et
elle est en général associée à une timi-
dité, à une mauvaise estime de soi et à
la crainte des critiques. On pense
qu’elle est due à un trouble de l’activi-
té noradrénergique, sérotoninergique,
et le cas échéant dopaminergique.
la sérotonine et de la noradrénaline
Venlafaxin est déposée. Les antidépres-
seurs tricycliques imipramine et clomi-
pramine sont efficaces, mais sont plus
rarement prescrits en raison de leurs
effets indésirables [2,3]. Le déploie-
ment de l’efficacité peut être plus long
(de manière caractéristique, entre
quatre et six semaines) [3], et les po-
sologies nécessaires pour le traitement
des troubles anxieux sont supérieures
à celles prescrites lors de dépression
[3].
Phobie sociale
L’efficacité des ISRS (notamment de la
paroxétine et de la sertraline) et du
moclobémide, un inhibiteur réversible
de la MAO, est démontrée, les tricycli-
ques étant moins efficaces [2]. En outre,
la venlafaxine peut être utilisée dans
cette indication [15]. En raison de la
réponse qui n’est généralement que
partielle, on tente d’appliquer des poso-
logies dans la limite supérieure. A part
la pharmacothérapie, on instaure éga-
lement une thérapie comportementale.
Troubles anxieux généralisés
Les benzodiazépines se sont avérées ef-
ficaces dans le traitement des troubles
anxieux généralisés. En raison de leurs
xiolytique n’est pas attribuée à l’effet
sédatif de certains antidépresseurs car
même des antidépresseurs non sédatifs
déploient cette efficacité. En outre, l’ef-
ficacité ne dépend pas de la présence
d’une éventuelle dépression.
Lors de troubles anxieux, on appli-
que des posologies similaires à celles
utilisées pour la dépression. L’effet se
déploie avec une latence de deux à
quatre semaines. Après huit semaines
de traitement, le succès n’est atteint
que chez 40 à 50% des patients, le taux
de réponse s’élevant après un traite-
ment prolongé. Après un traitement
aigu couronné de succès, il convient
d’y adjoindre un traitement de main-
tien de 12 à 24 mois que l’on inter-
rompt ensuite progressivement [1,2].
Trouble panique
L’efficacité des traitements combinés
associant thérapie comportementale et
psychopharmacothérapie est la plus
éprouvée. Vu leur bonne tolérance, les
ISRS (inhibiteurs sélectifs du recaptage
de la sérotonine) sertraline, paroxéti-
ne, citalopram, fluoxétine et fluvoxami-
ne sont des substances de premier
choix [3], cette
indication n’étant
admise en Suisse
que pour la ser-
traline, la paroxé-
tine et le citalo-
pram. La deman-
de d’autorisation
pour l’inhibiteur
du recaptage de
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Les phobies spécifiques font partie des troubles anxieux
les plus fréquents avec une prévalence allant jusqu’à 11%.
Dans ce cadre, l’anxiété est exclusivement ou surtout due à
des situations ou à des objets parfaitement définis et généra-
lement inoffensifs. Elle se caractérise par une anxiété liée à
l’appréhension et par un comportement d’évitement. Bien
que la personne concernée soit parfaitement consciente que
son anxiété soit exagérée, elle ne peut la maîtriser.
Les troubles obsessionnels ont une prévalence de 1 à 2%.
Cette maladie débute en général durant l’adolescence ou chez
le jeune adulte. Les patients se voient contraints à des actions
ou à des pensées désagréables et exagérées, se répétant sou-
vent, auxquelles ils tentent sans succès de résister. La forme la
plus fréquente est une obsession consistant à contrôler sans re-
lâche les tâches quotidiennes, à se laver fréquemment, nettoyer
et ranger trop souvent et avec excès. On suppose que des ano-
malies du système neurochimique et neuroanatomique (séroto-
ninergique et dopaminergique) seraient à l’origine de ces trou-
bles.
Plus de la moitié des gens font l’expé-
rience d’un traumatisme, au moins une
fois au cours de leur vie. Environ 25%
d’entre eux développent un trouble
par stress post-traumatique, la moi-
tié récupère sans traitement particulier.
Le trouble par stress post-traumatique
représente une réaction retardée envers
un événement traumatique ou une me-
nace extraordinaire. Souvent, les réac-
tions surviennent des mois à des années
seulement après l’événement en cause.
Il s’agit notamment de troubles de la
concentration, troubles du sommeil,
flash-backs, dépression, état anxieux,
comportement d’évitement ou élévation
de la craintivité.
On distingue deux types de troubles
alimentaires: l’anorexie, avec perte de
poids souhaitée et volontaire, et la bou-
limie, lors de laquelle une quantité ex-
cessive d’aliments généralement très
riches en calories est consommée dans
un délai très bref (crises de boulimie),
suite à quoi la personne concernée
prend des mesures destinées à mainte-
nir son poids dans une fourchette
(sub)normale. Dans les deux cas, les
symptômes principaux consistent en un
trouble de l’alimentation ainsi qu’en
une crainte insurmontable de prendre
du poids. Les patients présentent en gé-
néral une perception distordue de leur
corps, dont ils surestiment en général la
taille. Ils développent des règles et ri-
tuels alimentaires stricts. Ces troubles
apparaissent avant tout chez la femme
(90 à 95%) à l’adolescence et chez le
jeune adulte. La prévalence de l’ano-
rexie dans ce groupe à risque est de 0,5
à 1%, celle de la boulimie de 1 à 3%.
Le «Binge eating disorder» est typique-
ment caractérisé par des crises de con-
sommation de nourriture subjective-
ment incontrôlables, accompagnées par
un sentiment de culpabilité et de honte,
et non associées à des mesures visant à
contrôler son poids.
Troubles obsessionnels
Les antidépresseurs n’influencent guè-
re les symptômes. Les méthodes de
thérapie comportementale s’avèrent
plus efficaces. Dans la pratique, on as-
socie souvent les deux méthodes. Seuls
les antidépresseurs d’action surtout sé-
rotoninergique, les ISRS (fluoxétine,
fluvoxamine, sertraline, paroxétine, ci-
talopram) et la clomipramine ont fait
leurs preuves [4], la fluoxétine n’étant
cependant pas admise en Suisse dans
le traitement des troubles obsession-
nels. Ce traitement doit être poursuivi
10 à 12 semaines à la dose maximale
tolérée avant d’obtenir l’effet escompté
[1,4].
taires diminuent ainsi de 40 à 90%. On
présuppose un effet anti-boulimique
direct dû à l’antidépresseur, puisqu’une
efficacité apparaît souvent après une
semaine déjà. En outre, même chez les
patients sans symptomatologie dépres-
effets indésirables, elles sont aujour-
d’hui remplacées par la buspirone (15
à 60 mg/jour), la paroxétine et la ven-
lafaxine [1,2]. Par ailleurs, ce trouble
est traité par une psychothérapie.
Phobies spécifiques
Les phobies spécifiques ressortent du
domaine de la thérapie comportemen-
tale. Le traitement le plus efficace con-
siste à s’entraîner à une exposition
progressive tout en suivant une métho-
de de relaxation. Le cas échéant, on
peut instaurer des bêtabloquants ou
des benzodiazépines à court terme [2].
tauration d’une thérapie psychopharma-
ceutique s’impose [1]. Les substances
de choix sont les ISRS sertraline, pa-
roxétine et fluoxétine. Leur efficacité
commence à se manifester après qua-
tre semaines de traitement, mais leur
action pleine et entière peut aussi se
déployer après six à huit semaines seu-
lement [5]. La fluoxétine n’est pas ad-
mise en Suisse dans le traitement des
troubles par stress post-traumatique.
Troubles alimentaires
Lors de troubles alimentaires, le traite-
ment de premier choix consiste à ins-
taurer une psychothérapie [6]. En
complément, les antidépresseurs occu-
pent une place importante dans le traite-
ment de la boulimie. Les crises alimen-
Troubles par stress post-traumatique
Les troubles par stress post-traumati-
que se traitent avant tout par une psy-
chothérapie. Lors de symptômes graves,
durant depuis plus de trois mois, l’ins-
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On estime que 3 à 8% des femmes sont
concernées par le syndrome pré-
menstruel dysphorique SPMD. Il
s’agit là d’un sous-groupe et d’une for-
me particulière du syndrome prémens-
truel. Il se manifeste par une altération
massive de l’humeur, de type dysphori-
que-dépressif, qui débute environ une
semaine avant le début des menstrua-
tions, associée à une souffrance consi-
dérable. Dans le diagnostic différentiel,
il convient d’exclure un trouble anxieux
ou une dépression.
sive, on assiste à une réduction signifi-
cative des crises de boulimie [6]. Les
antidépresseurs tricycliques, inhibi-
teurs de la MAO et ISRS se sont avérés
efficaces [1]. Il n’existe aucun signe
indiquant qu’un antidépresseur parti-
culier soit supérieur aux autres. Vu la
vaste expérience dont on dispose et
l’efficacité prouvée de ce type de traite-
ment, on considère aujourd’hui la
fluoxétine comme médicament de pre-
mier choix [6]. La posologie générale-
ment admise est de 60 mg/jour. La du-
rée du traitement devrait être de six à
douze mois. Lors de «Binge eating di-
sorder», certaines études indiquent
que les ISRS sont efficaces. Leur effica-
cité à long terme n’a pas encore fait
l’objet d’études [1]. On ne recomman-
de pas de traitement médicamenteux
lors d’anorexie. Cependant, la fluoxéti-
ne semble avoir fait ses preuves dans la
prophylaxie des rechutes après une ré-
duction de poids couronnée de succès
[1,6].
Douleurs chroniques
Les antidépresseurs possèdent un effet
analgésique indépendant de leur effet
antidépresseur proprement dit. En gé-
néral, on utilise des doses plus faibles
que pour traiter une dépression. Leur
efficacité se déploie en l’espace d’une
semaine. Les antidépresseurs tricycli-
ques amitriptyline, imipramine et clo-
mipramine sont efficaces lors de poly-
neuropathie (en général d’origine dia-
bétique). La névralgie post-herpétique
peut être traitée par amitryptiline. Dans
le traitement de la douleur neuropathi-
que, les antidépresseurs tricycliques,
la gabapentine, la prégabaline et les
opioïdes tramadol et oxycodone pro-
mettent les mêmes chances de succès.
Le choix du médicament et de la poso-
logie s’orientent selon le type et l’inten-
sité de la douleur, l’âge, les maladies
associées, les éventuels troubles du
sommeil et des activités quotidiennes
associées à la douleur. Une association
combinant opioïdes et antidépresseurs
tricycliques peut être utile. Les analgé-
siques peuvent être administrés à une
dose plus faible en y ajoutant des tricy-
cliques. L’efficacité de l’amitriptyline
Tableau: Antidépresseurs – indications et posologies
(Côlon irritable, syndrome prémenstruel dysphorique et THADA: cf. texte)
1re ligne: dose initiale
2e ligne: dose moyenne de maintien (dose maximale)
Indications et posologies admises en Suisse (jaune)
Indications et posologies de la littérature (vert)
Citalopram
Seropram®
ISRS
Escitalo-
pram
Cipralex®
ISRS
Fluo-
xétine
Fluctine®
ISRS
Fluvoxamine
Floxyfral®
ISRS
Paroxétine
Deroxat®
ISRS
Sertraline
Zoloft®
ISRS
Mirtazapine
Remeron®
NaSSA
Venlafaxine
Efexor®
SNRI
Moclo-
bémide
Aurorix®
RIMA
Amitriptyline
Saroten®
TCA
Clomipramine
Anafranil®
TCA
Imipramine
Tofranil®
TCA
Dépression 20
20–60
10
10(20)
20
20(80)
50
100–300
20
20–40
50
50(200)
15
15–45
75–150
75–375
300
300–600
50
50–100 (150)
50–75
75(250)
25–75
50–100 (200)
Trouble panique 10
20–30 (60)
5–10
20–80
25–50
100–300
10
40(60)
25
50(200)
37,5
75(225)
10
25–100 (150)
10
75–150 (200)
Phobie sociale 10
10(20)
20
20(50)
25
50(200)
75
75–225
–
600
50–75
75(250)
Trouble anxieux
généralisé
10
20
20
20(50)
–
75
Troubles
obsessionnels
20
20–60
5–10
20–80
50
100–300
20
40(60)
50
50(200)
50–75
75(250)
Trouble par stress
post-traumatique
5–10
20–80
20
20(50)
25
50(200)
Boulimie –
60
Douleurs –
18,75–37,5
25
50–75 (100)
–
10–150
–
25–75 (300)
ISRS:
NaSSA:
ISRN:
RIMA:
ATC:
Inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine, selective serotonine reuptake inhibitor
Antidépresseur noradrénergique et sérotoninergique spécifique, noradrenaline and specific serotonine antidepressant
Inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline, selective serotonine and noradrenaline reuptake inhibitor
Inhibiteur réversible de l’inhibiteur de la MAO, reversible inhibitor of monoamine oxidase type A
Antidépresseur tricyclique. Clomipramine: Inhibiteur du recaptage de la sérotonine.
Amitriptyline, imipramine: inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline
Syndrome prémenstruel
dysphorique SPMD
Les ISRS sont en mesure de réduire les
symptômes physiques et affectifs en
l’espace de trois cycles menstruels.
Aussi bien l’administration pendant la
phase lutéinique que l’administration
continue sont couronnées de succès.
Les substances les mieux étudiées sont
la fluoxétine et la sertraline, adminis-
trées à une dose similaire à celle utili-
sée lors de dépression [1].
En Suisse, aucun antidépresseur
n’est admis dans cette indication.
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Le côlon irritable consiste en général en un complexe de
symptômes chroniques fluctuants, composé de douleurs ab-
dominales/troubles de la perception et d’irrégularités du
transit. L’incidence de cette maladie est de 1 à 2%. A la base
de cette maladie, il existe un trouble de la perception et de la
transmission de la douleur.
Le THADA est caractérisé par un
trouble intense de la capacité de con-
centration, du contrôle de la planifi-
cation et des activités, du contrôle
des impulsions ainsi que par une hy-
peractivité motrice. Environ 5 à 6%
des enfants et 1 à 4% des adultes
souffrent de THADA. On pense
aujourd’hui qu’un trouble de la
transmission des signaux cérébraux
est à l’origine de cette maladie qui re-
pose sur une base génétique. La do-
pamine et la noradrénaline, dont le
métabolisme est anormal, jouent un
rôle important. A part des troubles de
l’apprentissage et du comportement,
le THADA peut aussi entraîner dé-
pression, troubles anxieux et autres
maladies psychiques.
dans le traitement prophylactique de la
migraine et lors de céphalées de ten-
sion chroniques est bien documentée à
des doses de 50 à 100 mg/jour [8].
Contrairement aux antidépresseurs
tricycliques, les ISRS sont peu efficaces
dans le traitement de la douleur [8,9].
Des résultats intéressants ont été ob-
tenus avec la venlafaxine, un inhibiteur
spécifique du recaptage de la sérotoni-
ne et de la noradrénaline. Elle s’est
notamment avérée efficace lors de
douleurs neuropathiques et de migraine
(non admis en Suisse) [8]. Ceci per-
met de supposer qu’il est nécessaire
d’influencer le système noradrénergi-
que dans le traitement des symptômes
douloureux [9,10]. Nous attendons
donc avec impatience les résultats
d’études concernant les nouvelles
substances telles que la réboxétine (in-
hibiteur spécifique du recaptage de la
noradrénaline ISRNa) et la mirtazapine
(antidépresseur noradrénergique et
sérotoninergique spécifique NaSSA).
Syndrome du côlon irritable
Il n’existe pas de traitement standardi-
sé du syndrome du côlon irritable.
Outre des mesures visant à régulariser
le transit ainsi que des spasmolytiques,
le traitement de la douleur recourt de
plus en plus aux méthodes psychothé-
rapeutiques et aux antidépresseurs tri-
cycliques comme l’imipramine, l’ami-
triptyline, la nortriptyline et la trimi-
pramine. Les antidépresseurs amélio-
rent dans une large mesure la sympto-
matologie des patients traités [11]. Les
doses administrées, entre 25 et 125
mg, sont trop faibles pour obtenir un
effet antidépresseur, bien que leur effi-
cacité se déploie rapidement. Les anti-
dépresseurs tricycliques sont censés
élever le seuil de la douleur provenant
de l’étirement irritant de la musculatu-
re lisse. Les résultats des ISRS sont
moins convaincants. Les inhibiteurs du
recaptage de la noradrénaline sem-
blent être plus efficaces que les inhibi-
teurs spécifiques du recaptage de la sé-
rotonine, ce qui attire l’intérêt sur de
nouvelles substances telles que la ven-
lafaxine, la réboxetine et la mirtazapine
[11,12]. En Suisse, aucun antidépres-
seur n’est admis pour le traitement du
côlon irritable.
Trouble hyperactif avec
déficit d’attention (THADA)
Outre le traitement classique reposant
sur le stimulant Ritaline® (méthylphé-
nidate), prescrit chez les enfants et les
adultes, on utilisait à ce jour des subs-
tances de second choix, comme les an-
tidépresseurs tricycliques à efficacité
noradrénergique. De nouvelles métho-
des thérapeutiques sont en cours
d’étude dans le traitement du THADA.
L’antidépresseur atomoxétine, qui fait
partie du groupe des inhibiteurs spéci-
fiques du recaptage de la noradrénali-
ne, est déjà admis aux USA dans le
traitement du THADA chez l’enfant et
l’adulte. ■■
Nous remercions le Dr Josef Schöpf,
PD, FMH Psychiatrie et psycho-
thérapie, Zurich, pour avoir révisé
ce manuscrit.
Cet article a été rédigé sur mandat
de la CMPS par:
Dr Christina Ruob Fuchs, pharma-
cienne, Zurich, Dr Marianne Beutler,
directrice CMPS
Photo: PhotoCase.com
Toutes les publications de la CMPS
peuvent être téléchargées au format
pdf sur le site Internet de la CMPS
(www.aka.ch) à la rubrique Publica-
tions.
Littérature sur demande
Adresse de correspondance
Commission des médicaments des
pharmaciens suisses CMPS
Case postale 5247
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Tél. [phone]
Fax [phone]
E-mail: [email protected]
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