fragilité et autres prédicteurs de complications opératoires
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Canadian Society of Internal Medicine Annual Meeting 2016 Montreal, QC Évaluation préopératoire du patient gériatrique : fragilité et autres prédicteurs de complications opératoires Francine Gaba, MD, FRCPC Gériatrie, CHUM 29 octobre 2016 Canadian Society of Internal Medicine Annual Meeting 2016 Montreal, QC Conflict Disclosures Aucun conflit d’intérêt à déclarer Plan • Introduction • Best Practice Guidelines - Fragilité - Cognition/ Dépression/ Abus de substances - État fonctionnel - État nutritionnel - Médication/Polypharmacie - Cas clinique • Conclusion Objectifs • Définir le principe de fragilité dans un contexte d’évaluation préopératoire • Choisir et appliquer une méthode d’évaluation gériatrique complète pour évaluer une personne âgée avant une opération • Recommander des stratégies visant à réduire les complications périopératoires chez le patient gériatrique Introduction • Évaluation préopératoire centrée sur les déficits par systèmes • Stratification du risque par systèmes • Moins approprié chez le sujet âgé • Population hétérogène • Physiologie et réserve particulières • Âge physiologique plutôt que chronologique Introduction Changements liés à l’âge • Neurologiques (↓ réserve cérébrale, ↑ sensibilité à l’anesthésie – délirium ...) • Cardiovasculaires (↓ contractilité – tolérance aux arythmies, ↑ pression de remplissage ...) • Respiratoires (↑ espace mort, ↓ diffusion ...) • Rénales (↓ clairance – glomérules fonctionnels ...) • Hépatiques (↓ masse et perfusion ...) • ... • 2005 Journal of the American Geriatrics Society (JAGS) • Prospective, 1991-1999, hôpitaux de vétérans • Issues : survie et complications à 30 jours • 26 648 patients ≥ 80 ans, 568 263 < 80 ans • Mortalité toute cause 8% (≥ 80 ans) vs 3% (< 80 ans) • 20% ont ≥ 1 complication, mortalité plus élevée chez ses patients (26% vs 4%) • Classe ASA meilleur prédicteur • ↑ 5% du risque de mortalité pour chaque année supplémentaire après 80 ans • Les comorbidités et le statut fonctionnel influencent le risque de complications et de mortalité Fragilité • Concept complexe : – biologic syndrome of decreased reserve and resistance to stressors resulting from cumulative declines across multiple physiologic systems, and causing vulnerability to adverse outcomes – (Fried et al, J Gerontol: Med Sci 2001) • Diminution de l’homéostasie et de la résistance aux stress ce qui augmente la vulnérabilité • Critères de Fried • Critères de Rockwood Survival According to Frailty Status Percent Alive Cardiovascular Health Study Months After Study Entry Fried et al, J. Gerontology Med Sci, 2001 Canadian Initiative on Frailty and Aging / Initiative canadienne sur la fragilité et le vieillissement www.frail-fragile.ca Fragilité Fragilité • L’évaluation préopératoire gériatrique englobe aussi des marqueurs de fragilité - État fonctionnel - État nutritionnel - Mobilité (TUG, vitesse de marche, chutes) - Force de préhension - Polypharmacie - Cognition Cognition Troubles cognitifs • Atteinte cognitive préexistante est un facteur de risque important du délirium • Délirium ↑ complications postopératoires ↑ la durée de séjour ↑ la mortalité ↑ déclin fonctionnel Cognition Troubles cognitifs Il est fortement recommandé de : • Évaluer tout patient ≥ 65 ans sans dx de tr cognitifs (Mini-Cog) • Si dépistage positif référer le pt à son médecin de famille ou à un spécialiste • Obtenir l’information collatérale, si déclin, référer le patient Cognition Délirium • Complication fréquente, incidence variant entre 5.1% 52,2% (fx de hanche – chx aortique) • Identifier les facteurs de risque • Éviter les benzodiazépines et les antihistaminiques • Associé à ↑ de la mortalité, des complications, taux d’institutionalisation, coûts et usage des ressources hospitalières, durée de séjour, atteinte fonctionnelle R.A. Rosenthal et al. (eds.), Principles and Practice of Geriatric Surgery, DOI 10.1007/978-1-4419-6999-6_29, © Springer Science+Business Media, LLC 2011 Cognition Prévention du délirium • • • • • • • • 1- Garder la personne orientée et stimulée cognitivement 2- Assurer un sommeil réparateur par des moyens non pharmacologiques 3- Mobiliser la personne fréquemment 4- Corriger les déficits visuels (utilisation d’aides visuelles et d’équipement adapté) 5- Corriger les déficits auditifs (utilisation d’appareils d’auditifs, d’amplificateurs de voix et le nettoyage des oreilles) 6- Prévenir et corriger la déshydratation 7- Éviter/limiter benzodiazepines et antihistaminiques 8- Soulager la dlr tout en limitant l’usage de narcotiques Cognition Capacité décisionelle • Capacité du patient à prendre une décision doit être déterminer pour avoir un consentement éclairé • Déterminer si le patient est capable d’expliquer en ses propres mots les éléments importants de la discussion incluant sa condition médicale, les indications, avantages, risques et alternatives à la chirurgie Dépression • Prévalence de 11% ≥ 71 ans (1-3% dans la population générale) • Facteurs de risque principaux: sexe féminin, incapacités, deuil, troubles du sommeil, antécédent de dépression, auxquels s’ajoutent mauvais état de santé, troubles cognitifs, solitude, nouveaux problèmes médicaux • Associée à mortalité et durée d’hospitalisation ↑ (chx cardiaque) • ↑ usage d’analgésiques et perception de la douleur Abus d’alcool et drogues • Prévalence 13-14.5 % chez les hommes ≥ 65 ans, 3.38.1% chez les femmes pour l’abus d’alcool • Associé à ↑ mortalité et complications postopératoires (pneumonie, sepsis, infection de plaie, durée de séjour) État fonctionnel • Plusieurs études démontrent que la perte d’autonomie fonctionnelle est un prédicteur de la mortalité postopératoire • Aussi associée a l’institutionnalisation, infection du site chirurgical, delirium et perte dautonomie subséquente État fonctionnel • Évaluer AVQ-AVD • Noter les déficits sensoriels (vision, audition) et la présence de dysphagie • Questionner sur les chutes • Évaluer la démarche et la mobilité et déterminer le risque de chute Gait Speed as an Incremental Predictor of Mortality and Major Morbidity in Elderly Patients Undergoing Cardiac Surgery Jonathan Afilalo, MD, MSC,*† Mark J. Eisenberg, MD, MPH,*‡ Jean-François Morin, MD,§ Howard Bergman, MD,‡¶ Johanne Monette, MD, MSC,‡¶ Nicolas Noiseux, MD,# Louis P. Perrault, MD, PHD,** Karen P. Alexander, MD,†† Yves Langlois, MD,§ Nandini Dendukuri, PHD,† Patrick Chamoun, RRT,§ Georges Kasparian, BSC,‡‡ Sophie Robichaud, RRT,** S. Michael Gharacholou, MD,†† Jean-François Boivin, MD, SCD†‡ Montreal, Quebec, Canada; and Durham, North Carolina • 131 pts ≥ 70 ans • 4 centres tertiaires • Pontages et/ou remplacement valvulaire • Vitesse de marche réduite (< 0.8 m/s) prédicteur indépendant de mortalité et complications majeures • TUG vs ASA • 280 patients ≥ 70 ans, chx élective de tumeur solide • TUG et ASA sont des prédicteurs indépendants de complications majeures • TUG identifie 2X plus de patients avec complications majeures État nutritionnel • Taux de malnutrition de 38.7% chez les pts âgés hospitalisés, 50.5% en réadaptation • Malnutrition associée à ↑ complications surtout d’ordre infectieuses, du site chirurgical et de durée de séjour pour les chx GI État nutritionnel • Poids, taille et IMC • Mesurer albumine et préalbumine • Questionner sur la perte de poids non-intentionnelle • Considérer un support nutritionnel préopératoire pour les patients à haut risque Médication - Polypharmacie • • • • • Reviser la liste complète des médicaments Identifier les médicaments à cesser et à éviter Considérer les médicaments à débuter Ajuster les doses selon la fonction rénale Surveiller la polypharmacie et les interactions médicamenteuses • Polypharmacie associée à ↑ risque de troubles cognitifs, morbidité, mortalité et interactions médicamenteuses, ↓ adhérence a la prise de médication Cas clinique Mme P 82 ans cancer de l’endomètre stade II ATCD : HTA, DB, IRC, DLP, cholécystectomie, arthrose Rx: Amlodipine 10 mg DIE, Metformin 500 mg BID, Rosuvastatine 10 mg HS, Oxazepam 15 mg HS, Calcium et Vitamine D. Vit avec conjoint, autonome AVQ, AVD partagées avec le conjoint. Circule sans aide technique une chute l’année dernière. Quelques oublis au cours des deux dernières années. Sommeil adéquat avec le somnifère, le moral est bon. Demeure active, marche régulièrement. HDV – x 3 Perte de 5 kg au cours de la dernière année. Bon état général TA : 120/60, pouls à 80/min Poids 60kg et mesure 160 cm Examen physique est dans les limites de la normale MMSE 29/30, MoCA 26/30 Hb 105, albumine 36, créatinine 90. Préhension 22 kg à droite, 21 kg à gauche Vitesse de marche de 1,0 m/s, TUG 9 sec Mme P • • Fragilité - perte de poids 5 Kg - préhension 22 Kg - vitesse de marche 1,0m/s - BEG - active Cognition - MiniCog 2/5 - MMSE / MoCA - bon moral - ROH - Mme P • • • Fonctionnel - AVD partagées - 1 chute - vitesse 1,0 m/s Nutrition - IMC 23 - perte de 5 kg ( 11 lbs) - albumine 36 Médication - Oxazepam - Recommandations usuelles Conseils au patient Il est fortement recommandé de : • Directives de fin de vie et consentement substitué • Discuter du plan et du but du traitement ainsi que les préférences et attentes du patient • Discuter des issues attendues, possibilité de déclin fonctionnel, réadaptation ... • Déterminer le support social et consulter le service social si nécessaire Conclusion • La population âgée est hétérogène avec des particularités qui lui sont unique • Plusieurs facteurs affectent la mortalité et la morbidité • Le statut fonctionnel et la fragilité sont des facteurs pronostiques • L’aptitude du patient et ses préférences doivent être prise en compte
