Troubles cognitifs

Geronto-psychiatrie
Fossati, P.*
*: Service de psychiatrie, CNRS UMR 7593; GH Pitié-Salpétrière
PLAN
1. Dépression du sujet Agé
2. Tr bipolaires
3. Tr schizophréniques
4. Maladie d’Alzheimer
5. Confusion Mentale
Dépression du sujet âgé
Fossati, P.*
*: Service de psychiatrie, CNRS UMR 7593; GH Pitié-Salpétrière
Dépression du sujet âgé (1)
40 % des dépressions du sujet âgé ne
sont pas diagnostiquées
10 % des sujets âgés avec un
diagnostic de dépression reçoivent un
traitement antidépresseur
Dépression du sujet âgé (2)
Prévalence élevée
3 à 5 % après 65 ans
10 à 20 % en maison de retraite
Dépression du sujet âgé (3)
Deux situations cliniques différentes :
Evolution d’un trouble de l’humeur de
l’adulte jeune
Dépression à début tardif chez un sujet
sans antécédents
Des stratégies thérapeutiques identiques
Dépression du sujet âgé (4)
Diagnostic difficile :
Formes à expression somatique
Formes avec un délire hypochondriaque ou
persécutif
Formes avec des troubles cognitifs
Formes avec comorbidité somatique
Critères de gravité des
dépressions du sujet âgé
 Liés à la maladie
 Liés à la personne
 Liés à l’environnement
Facteurs liés à la maladie
Signes d’anxiété
Éléments délirants et troubles cognitifs
Importance du ralentissement et de la
réduction de la mobilité
Amaigrissement et signes digestifs
Idées suicidaires
Facteurs liés à la personne
Comorbidité somatique
Comorbidité psychiatrique
tr. anxieux, alcoolisme,
tr. personnalité
Facteurs liés à l’environnement
Isolement social
Environnement médical
Pronostic
40 à 60 bien à un an ou rechutes
répondant au traitement
20 % constamment malades
10 à 15 % de mortalité
Dépression du sujet âgé
Le médecin généraliste est souvent en
première ligne dans l’établissement du
diagnostic et du traitement
Coordonnateur des approches
chimiothérapiques, psychothérapiques
et des interventions sociales
Traiter ou ne pas traiter ?

La première réaction
– « C’est normal avec ce qui lui arrive »

Au-delà de la première réaction, savoir évaluer :
–
–
–
–

souffrance et dysfonctionnement du patient
risque suicidaire
observance des traitements médicaux
pronostic des affections médicales associées
Un problème à prendre en compte :
traiter la dépression et une maladie organique
Objectifs du traitement
Induire une rémission symptomatique :
traitement d’attaque
Diminuer le risque de rechute :
traitement de consolidation
Prévenir les récidives : traitement de
maintenance
Le réflexe iatrogénie

Polymédication

Exemples :
–
–
–
–

Antihypertenseurs centraux
Corticoïdes
Interféron
Antimitotiques (vincristine, vinblastine, dacarbazine)
Diminuer autant que possible les facteurs
iatrogéniques
Traitement d’attaque
des EDM du sujet âgé
Chimiothérapies antidépressives
Psychothérapies
Electroconvulsivothérapies
Psychotropes et sujets âgés (2)
Plus grande variabilité individuelle
Respect des contre-indications
Prescription codifiée :
Monothérapie
Ajustement progressif des doses
Faciliter l’observance
Conclusions
La prise en charge vise :
à réduire la morbidité et la mortalité du
sujet
à améliorer la qualité de vie des patients
Troubles bipolaires du sujet
agé
 Persistance des fluctuations
thymiques
 Bipolarisation secondaire d’un trouble
unipolaire (rechercher maladies
organiques)
 Tr démentiels??
Schizophrénie du sujet agé
 Stabilisation de la maladie
 Problèmes médicaux (ex. cancer)
 Isolement social
 Tr démentiels?
La maladie d’Alzheimer
1er cas
• 1ère description par Aloïs ALZHEIMER
le 4/11/1906 d’Auguste D. 51 ans :
démence présénile suivie à l’asile de
Francfort-sur-le Main depuis 1901;
jalousie excessive puis déclin cognitif
associant aphasie, troubles psychocomportementaux (hallucinations auditives,
délire de préjudice et paranoïa), agraphie,
troubles mnésiques et désorientation
puis grabatisation, escarres, pneumopathie
et DC (pesait 34 Kg)…..
Autopsie: description des dégénérescences
neuro-fibrillaires et des plaques séniles…..
….nouvelle maladie???
Épidémiologie
• incidence (études longitudinales cf PAQUID depuis 1989):
 >100000 nouveaux cas/an en France
• Prévalence (études transversales cf EURODEM et PAQUID):
 exponentielle avec le vieillissement
 0,3% avant 70 ans / 3,2% de 70 à 79 ans
10,8% de 80 à 89 ans / 25 à 45% après 90 ans??
 800000 cas de démence en 2010
dont 500000 MA??
Facteurs de risque de MA
1 - Reconnus par la plupart des études
• Sexe féminin
En milliers de cas
Age
65
70
75
80
85
90+
H
7,6
16,3
15,8
21
25,1
20,7
F
10,4
32,3
55,5
48,8
90,4
90,8
Nombre global de malades de 65 ans et plus : 434 700 cas
dont 106 500 hommes et 328 200 femmes
Estimation de la prévalence de la maladie d’Alzheimer en 1999 par sexe et par âge en
France - Pr J-F Dartigues (Unité INSERM 330 - Forums Alzheimer Janvier 2001)
Antécédents familiaux et
facteurs génétiques
• Cas familiaux :1000 cas estimés en France (environ 1%
des cas) (risque x3 si parent du 1er degré atteint, x7 si
2 ou plus)
Pathogénie
Lésions cérébrales
Avancée des lésions ….
Critères diagnostiques
Ce n'est qu'en 1984 qu'apparaissent les critères diagnostiques
de maladie d'Alzheimer (NINCDS-ADRDA).
Avec la révision du DSM III en 1987 apparaît le terme de
démence dégénérative primaire de type Alzheimer en distinguant
2 formes préséniles (avant 65 ans) et séniles.
Critères de démence selon le DSM IV (APA, 1994, 2000)
A. développement d ’un déficit cognitif multiple comprenant :
- un déficit mnésique
- une (ou plus) des difficultés suivantes :
A/ aphasie
B/ apraxie
C/ agnosie
D/ perturbation dans le fonctionnement exécutif
Critères de démence selon le DSM IV 5APA, 1994, 2000)
B. retentissement sur le quotidien et déclin significatif par rapport
au niveau de fonctionnement antérieur.
C. les déficits cognitifs ne surviennent pas exclusivement lors
d’un état confusionnel.
D. les perturbations ne sont pas expliquées par un autre trouble
comme un épisode dépressif majeur ...
La plainte mnésique
« Non, la perte de mémoire n’est pas inévitable avec l’âge ! »
Clinique:
troubles psycho-comportementaux
+ agitation, agressivité,
hallucinations et délires
troubles comportementaux moteurs aberrants
mal ou sur-traités
- Apathie
dépression
méconnus et sous-traités
Traitement
Pas de médicaments qui guérissent mais qui ralentissent
l’évolution de la maladie (Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase)
Traitement non médicamenteux
Traitements symptomatiques
Confusion mentale
 Urgence médico-chirurgicale
 Diagnostic souvent facile
 Bilan étiologique important
Confusion mentale
 Signes cardinaux
 Troubles de la conscience
 Troubles cognitifs: perception,
attention, mémoire, orientation
temporo-spatiale, onirisme
 Troubles du comportement
 Troubles associés et troubles
somatiques: causes et conséquences
Troubles de la conscience




Obnubilation, stupeur
Perplexité
Troubles vigilance: coma
Retentissement sur les fonctions
cognitives: coordination des
idées, compréhension, capacités
de synthèse..
Troubles cognitifs
 Mémoire
Amnésie antérograde et rétrograde
Amnésie d’identité
Fabulation (ex. Korsakoff)
Épisode confus n’est pas encodé:
lacunes mnésiques
 A distance: idées fixes postoniriques




Troubles cognitifs
 Attention: difficultés d’attention, de
concentration, distractibilité
 Perception
 Hallucinations (visuelles: zoopsies du
DT); Illusions
 Orientation spatio-temporelle
 Perturbée
 Dans le passé pas le futur
 Troubles exécutifs
Troubles cognitifs
 Onirisme
Manifestation ‘positive’
hallucinations, illusions, interprétation
Délire pauvre
Thématiques: persécution (animaux,
professionnel)
 Vécu affectif très important: angoisse,
agitation, combat..
 délire comme un rêve agi




Troubles cognitifs
 Désorganisation de la pensée
 Discours décousu, incohérent
 Compréhension diminuée
 Fluctuation des troubles
 Aggravation vespérale et nocturne
 Périodes de lucidité et de perplexité
anxieuse
Troubles du comportement
 Fluctuants
 Périodes d’agitation, de
déambulation
 Périodes de prostation, de stupeur
 Attention aux réactions aux
hallucinations et à l’onirisme +++
Troubles associés
 anxiété, terreur, tristesse
 Plus rarement: euphorie, exaltation,
irritabilité..
 Troubles somatiques
 Tremblement, tachycardie, sueurs
céphalées,légère hyperthermie, insomnie,
hypersomnie diurne, inversion du cycle veille
sommeil…
 Fonction de l’étiologie
 Mydriase: accident atropinique
 Déshydratation extra ou intra cellulaire
 Soif: Délirium Tremens +++
Bilan étiologique
 Systématique et ciblé en fonction du
contexte clinique:
 Âge, pathologies connues (ex.
cancer…), sevrage médicamenteux ou
alcool..
 Examen clinique approfondi
 Examens paracliniques
 Rechercher une cause
 apprécier le retentissement
Bilan para-clinique
 NFS, CRP, plaquettes, Iono, urée,
créatinine, bilan hépatique,
glycémie
 ECG
 Scanner ou IRM cérébrale
 Ensuite en fonction des résultats
 EEG, Rx thorax, bilan infectieux…
Quelques situations
étiologiques
 Sujet jeune
 Hémorragie méningée: céphalée brutale
 Prise de toxiques (cannabis, lsd, alcool)
 Sujet âgé
 Infections (urinaires, pulmonaire etc…
 Iatrogénie: anticholinergiques, bzd,
levodopa, cimétidine, diurétiques…
 Fécalome
 Autres
Quelques situations
étiologiques
 Sujet cancéreux
 Métastases cérébrales
 Hypercalcémie, hyponatrémie
 Contexte d’alcoolisation
 Intoxication aigüe
 Sevrage
 Délirium tremens: tremblements, soif ++,
onirisme ++
Quelques situations
étiologiques
 Autres



Infections: typhoide, méningo-encéphalite (signes de
localisation; ex. herpès)
Métabolique (hyponatrémie, hypercalcémie..)
Traumatique (embolie graisseuse, sevrage…, HSD..)
Endocrinologique (hyperglycémie, insuffisance
surrénalienne aigue)
Vasculaire (AVC cérébrale antérieure…)
Médicamenteuses
Rares: porphyrie aigue intermittente

Psychiatriques:mélancolie confuse, manie confuse…




Diagnostic différentiel
 Troubles cognitifs isolés: syndrome
de korsakoff
 Troubles chroniques
 Syndromes démentiels
 Attention un train peut en cacher un
autre
M. L, âgé de 72 ans est hospitalisé en psychiatrie via les urgences suite à une tentative
de suicide par précipitation (aurait tenté de se précipiter de chez lui en montant sur des
chaises au bord de sa fenêtre mais aurait été retenu par un coup de téléphone).
A l’entretien, on apprend que le patient a fait un AVC il y a 1 an dans un contexte
d’ACFA avec une hémiparésie droite. Il reçoit un traitement au long cours par
Previscan et Plavix. Depuis son AVC, le patient a des crises de larmes assez fréquentes,
s’intéresse moins à la lecture et à suivre ses émissions préférées à la télé, il dit ne plus
ressentir du plaisir quand il est avec ses amis. Son appétit aurait diminué avec la perte
de 6 kilos (il pesait 100 kg pour 1 m75 avant l’AVC), il a du mal à manger en l’absence
d’incitation. Il se sent fatigué tout au long de la journée avec un manque de motivation
pour se lever le matin et pour prendre sa douche. Il se sent une charge pour ses deux
enfants et souhaite ne plus se réveiller le matin pour les soulager. Il regrette d’avoir
rater son geste. Il pense que son avenir est bouché et que son état physique va
certainement s’aggraver rapidement et qu’il deviendra grabataire d’ici peu de temps.
On note des difficultés d’endormissement avec un sommeil haché et des réveils
précoces. Son discours est monotone. Il met du temps pour répondre aux questions et
parfois il a du mal à rassembler sa pensée. Il reste toute la journée dans sa chambre. Il
demande sa sortie car il ne pourra pas régler les frais d’hospitalisation et dit avoir des
dettes à régler auprès de ses enfants.