Étude méthodique du bévacizumab en injection
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Étude méthodique du bévacizumab en injection intravitréenne dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique Étude méthodique du bévacizumab en injection intravitréenne dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique Adaptation de Fortin P, Mintzes B, and Innes M. A Systematic Review of Intravitreal Bevacizumab for the Treatment of Diabetic Macular Edema (rapport d’examen rapide : synthèse accompagnée d’une évaluation critique). Ottawa : Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2012. Introduction Complications microvasculaires du diabète, la rétinopathie et l’œdème maculaire sont les principales causes de cécité dans la population diabétique. L’œdème maculaire diabétique – épaississement rétinien dû à l’infiltration de la macula, partie centrale de la rétine, par du liquide en provenance des vaisseaux sanguins – peut survenir à tout moment au fil de l’évolution de la rétinopathie diabétique1. Les objectifs du traitement consistent à préserver l’acuité visuelle et à réduire le risque d’évolution vers la malvoyance. La photocoagulation au laser pour cautériser les vaisseaux sanguins fuyants, la corticothérapie par injection intravitréenne ou l’antagoniste du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF pour vascular endothelial growth factor) en injection intravitréenne afin d’empêcher l’angiogenèse font partie de l’arsenal thérapeutique de l’œdème maculaire diabétique. S’il réussit, le traitement au laser réduit la baisse d’acuité visuelle, mais il n’améliore pas la vision2. La corticothérapie en injection intravitréenne, par la triamcinolone par exemple, peut améliorer modérément l’acuité visuelle, mais cette amélioration est de courte durée dans l’œdème maculaire diabétique réfractaire au traitement au laser3,4. Page | 12 Aperçus technologiques de l’ACMTS, février 2013, 3(1) En outre, la triamcinolone n’a pas reçu l’aval de Santé Canada dans cette indication. Santé Canada n’a autorisé la commercialisation que d’un seul médicament dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique, à savoir le ranibizumab, anti-VEGF. Le bévacizumab, de la même classe de médicaments, est d’usage autorisé comme médicament anticancéreux; il est utilisé hors indication dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique. La présente étude méthodique a pour objectif de comparer le bévacizumab en injection intravitréenne aux traitements courants de l’œdème maculaire diabétique. Objectif La présente étude méthodique a pour objectif de répondre à la question de recherche que voici : Des essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) démontrent-ils que le bévacizumab en injection intravitréenne est avantageux dans le traitement de l’œdème maculaire sur les plans de l’acuité visuelle, de la morbidité ou de la mortalité par rapport aux traitements courants (triamcinolone, pegaptanib, ranibizumab ou autre médicament en injection intravitréenne et photocoagulation au laser), à un faux traitement ou au placébo? Méthode Un spécialiste de l’information a effectué une recherche documentaire structurée selon une stratégie ayant fait l’objet d’un examen par des pairs; cette recherche couvre les bases de données bibliographiques MEDLINE (y compris les entrées en traitement) par l’entremise d’Ovid, recherche actualisée tous les jours (période de 1948 à aujourd’hui), Embase par © Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, 2013 Aperçus technologiques de l’ACMTS, février 2013, 3(1) l’intermédiaire d’Ovid (de 1980 à aujourd’hui) et The Cochrane Library par l’entremise de Wiley. À cela s’ajoute une recherche dans Internet à l’aide de Google pour recenser la littérature grise (documentation qui n’est pas publiée en vue d’un tirage commercial). Il n’y a pas de filtres qui restreignent la recherche à un genre d’études en particulier. Le système d’alerte périodique est en vigueur jusqu’au 1er mai 2012. Dans la mesure du possible, la recherche se limite aux études chez l’humain. Le spécialiste de l’information a procédé à une recherche documentaire supplémentaire, non systématique celle-là, afin de relever des données probantes sur l’innocuité du bévacizumab en injection intravitréenne dans le traitement de troubles oculaires. Cette recherche englobe des études observationnelles et de l’information sur la sécurité du médicament collectée dans le cadre de la surveillance postcommercialisation. Seuls des ECR (plan d’étude ouvert, à simple ou à double insu) comparant le bévacizumab en injection intravitréenne au placébo, à un faux traitement ou à une intervention active dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique ont été retenus pour les besoins de l’étude méthodique. Les paramètres d’intérêt sont analysés par ordre d’importance clinique comme suit : mortalité toutes causes confondues et effets indésirables graves, acuité visuelle mesurée selon une échelle de validité établie, activités de la vie quotidienne et qualité de vie. Des métaanalyses sont effectuées dans la mesure du possible. Nous avons évalué les risques de biais selon des critères normalisés afin de vérifier la solidité des constatations et de la conclusion. Étude méthodique du bévacizumab en injection intravitréenne dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique Résultats Bévacizumab contre faux traitement Un essai clinique5 (n = 78 yeux) compare le bévacizumab à un faux traitement chez des patients atteints d’œdème maculaire diabétique, réfractaires au traitement au laser. En six semaines, le bévacizumab n’amène pas d’amélioration de l’acuité visuelle corrigée maximale, mais on note une différence significative sur ce plan avec le faux traitement dans les semaines 12 à 24. La différence de logarithme d’angle minimal de résolution est de 0,21 ± 0,7 (P = 0,01) en 24 semaines; cela correspond à une amélioration de près de 11 lettres selon l’échelle de l’étude Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) grâce au bévacizumab par rapport au faux traitement. On observe également une diminution de l’épaisseur maculaire à la 6e et à la 24e semaine, comparativement au faux traitement, mais les résultats des 12e et 18e semaines ne sont pas significatifs. Il n’y a pas d’abandons pour cause d’effets indésirables, de hausse de la pression intraoculaire ou d’infections dans les groupes. Les effets indésirables sont peu nombreux : huit yeux présentant une légère réaction de la chambre antérieure et un œil marqué d’une prolifération fibreuse dans le groupe du bévacizumab. L’angiofluorographie ne détecte pas d’épanchement liquidien5. Bévacizumab contre laser Cinq essais cliniques comparent le bévacizumab à la photocoagulation au laser6-8. Trois ECR mesurent le gain de 15 lettres (trois lignes) d’acuité visuelle corrigée maximale selon l’échelle ETDRS, deux à la sixième semaine et dans la période allant de la 12e à la 16e semaine6,7, et deux dans la période allant de la 36e à la 52e semaine7,8. Le bévacizumab se révèle supérieur à la photocoagulation au laser : gain absolu de 12 % à la sixième semaine, de 16 % dans la période de la 12e à la 16e semaine © Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, 2013 Page | 13 Étude méthodique du bévacizumab en injection intravitréenne dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique Aperçus technologiques de l’ACMTS, février 2013, 3(1) et de 12 % dans la période allant de la 36e à la 52e semaine6-8. diminution de 53 % dans le groupe de la photocoagulation au laser10. Trois ECR qui mesurent le logarithme de l’angle minimal de résolution à l’acuité visuelle corrigée maximale au terme de six semaines constatent que le bévacizumab amène une amélioration significative par rapport au traitement au laser7,9,10. La différence entre les deux équivaut à neuf lettres à l’échelle ETDRS. Aux semaines 12, 16 et 24, la différence n’est pas statistiquement significative7,9,10. Bévacizumab contre triamcinolone Un essai clinique évalue l’acuité visuelle au terme de 12 mois : gain médian de huit lettres dans le groupe du bévacizumab contre baisse médiane de la vue correspondant à 0,5 lettre dans le groupe de la photocoagulation au laser8. Dans l’ensemble des cinq essais cliniques, on note une hausse de la pression intraoculaire dans quatre yeux des groupes du bévacizumab, mais dans aucun des groupes du traitement au laser. Un œil d’un groupe du bévacizumab présente de l’endophtalmie. Des effets indésirables surviennent dans une proportion de 22 % dans les groupes du bévacizumab et dans une proportion de 12 % dans les groupes du traitement au laser7,8. En six semaines, il n’y a pas de différence notable entre le bévacizumab et la photocoagulation au laser quant à la variation moyenne de l’épaisseur de la macula. Au terme de 24 semaines, le traitement au laser s’avère mieux que le bévacizumab sous cet angle. Deux essais cliniques examinent ce paramètre, mais les résultats sont principalement ceux de l’un des deux, dans une mesure de 84 %10. Deux essais cliniques font état de la variation médiane de l’épaisseur de la macula; ils ne détectent pas de différences entre le bévacizumab et le traitement au laser8,11. Un essai clinique, qui évalue l’épanchement maculaire, note une diminution de 62 % à cet égard dans le groupe du bévacizumab et une Page | 14 Quatre ECR comparent le bévacizumab et la triamcinolone11-14. L’un d’eux mentionne une amélioration d’au moins deux lignes à l’échelle ETDRS : dans 58 % des yeux traités par la triamcinolone, mais dans aucun des yeux traités par le bévacizumab12. Ce même essai fait état également d’une détérioration d’une ligne au moins dans trois yeux traités par le bévacizumab et dans aucun des yeux traités par la triamcinolone. À noter le caractère inapproprié des mécanismes d’insu et de dissimulation de l’affectation des traitements de cet essai qui en font une étude entachée d’un grand risque de biais12. Deux essais cliniques constatent que le logarithme de l’angle de résolution minimal à l’acuité visuelle corrigée maximale est beaucoup mieux dans le groupe de la triamcinolone que dans le groupe du bévacizumab aux semaines 6, 12 et 24, plus précisément une différence moyenne de huit lettres, de six lettres et de cinq lettres en vertu de l’échelle ETDRS13,14. Les deux essais cliniques sont lacunaires quant au mécanisme de dissimulation de l’affectation des traitements ou d’insu et quant à la présentation de leur méthodologie. L’importance clinique du gain d’une ligne à l’échelle ETDRS (cinq lettres, logarithme de 0,1) en 24 semaines grâce à la triamcinolone est à tout le moins incertaine, la différence minimale d’importance clinique citée dans la documentation est en général d’au moins deux lignes15-18. Deux essais cliniques rapportent que huit yeux sur 50 (16 %) du groupe de la triamcinolone sont touchés par une hausse de la pression intraoculaire, mais qu'aucun ne l'est dans le groupe du bévacizumab12,19. Deux autres essais cliniques13,14 comparent les deux médicaments du point de vue de la variation moyenne de la © Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, 2013 Aperçus technologiques de l’ACMTS, février 2013, 3(1) pression intraoculaire. Les résultats penchent pour le bévacizumab, qui amène une baisse de 1,67 mm Hg de la pression intraoculaire en six semaines; il n’y a pas de différence remarquable entre les deux médicaments au terme de 12 semaines13,14. Les essais cliniques ne rapportent pas d’infections. L’un d’eux fait état d’une réaction de la chambre antérieure comme effet indésirable dans le groupe de la triamcinolone. L’angiofluorographie ne détecte pas d’épanchement liquidien. Évaluation critique Du lot des 10 ECR retenus, trois qui comparent le bévacizumab à la photocoagulation au laser ont peu de risque de biais6-8. Ces trois essais cliniques mesurent l’amélioration visuelle du point de vue du gain de lignes ETDRS; ils sont uniformes dans leur constatation voulant que le bévacizumab soit plus avantageux que le traitement au laser, tant sous l’angle de l’amélioration que de la détérioration moindre. Les deux autres essais cliniques comparant le bévacizumab au laser sont teintés de biais tenant à des problèmes de méthodologie et de présentation des résultats9,10. L’un d’eux n’en dit pas suffisamment sur la randomisation, la dissimulation des traitements ou l’insu10. Cet essai est également la cause de l’hétérogénéité dans la mesure du logarithme de l’angle de résolution minimal à l’acuité visuelle corrigée maximale et de l’épaisseur de la macula au terme de six semaines. Quant aux essais cliniques comparant le bévacizumab et la triamcinolone, ils pêchent par laxisme dans leur mécanisme d’insu, dans la dissimulation de l’affectation des traitements ou dans la présentation de ces aspects de la méthodologie de leur étude. Six essais cliniques (un comparant le bévacizumab et un faux traitement5, deux des cinq essais comparant le bévacizumab et le traitement au laser9,10 et trois des quatre essais comparant le bévacizumab et la triamcinolone12-14) ne disent rien des abandons prématurés et des patients perdus de vue au suivi et ne rapportent que certains effets Étude méthodique du bévacizumab en injection intravitréenne dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique indésirables courants ou graves. On ne peut savoir si les résultats de ces essais s’appliquent à tous les participants ou seulement à ceux qui ont terminé l’étude. Évaluation complémentaire de l’innocuité Devant la rareté des données probantes robustes sur l’innocuité provenant d'essais cliniques, y compris de l’étude méthodique, nous avons effectué une autre recherche documentaire en quête de données probantes sur l’innocuité du bévacizumab en injection intravitréenne dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique ou d’autres affections oculaires. Cet examen complémentaire de l’innocuité, sans être systématique, porte sur deux études méthodiques20,21, un ECR comparant le bévacizumab et le ranibizumab dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge22,23, deux analyses de cohorte rétrospectives24-26 et une étude de série de cas multicentrique27. Les deux études méthodiques de l’innocuité du bévacizumab en injection intravitréenne couvrent des études qui, en raison de leur structure et du nombre de patients, ne sont pas en mesure de détecter des effets indésirables rares telle l’endophtalmie causée par le bévacizumab. L’étude méthodique examinant les effets indésirables oculaires et systémiques du bévacizumab et du ranibizumab dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge ne décèle pas de différences importantes entre les deux médicaments quant à la fréquence de ces effets21. Cependant, la solidité des résultats de cette étude est compromise par la piètre qualité des données probantes sur le bévacizumab comparativement aux données sur le ranibizumab. Un essai clinique de noninfériorité, randomisé, comparant directement le bévacizumab et le ranibizumab dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge rapporte que les effets indésirables sont © Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, 2013 Page | 15 Étude méthodique du bévacizumab en injection intravitréenne dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique de fréquence comparable dans les deux groupes, y compris les effets indésirables graves au terme d’une année : 28,3 % pour le bévacizumab et 23,9 % pour le ranibizumab22; rien n’est dit à propos des effets indésirables graves durant la pleine période de deux ans23. Une analyse secondaire révèle un taux plus élevé d’effets indésirables systémiques graves (39,9 % dans le groupe du bévacizumab contre 31,7 % dans le groupe du ranibizumab)23. Les auteurs font remarquer que cette hausse s’explique par des effets indésirables pas associés jusque-là au traitement systémique par un anti-VEGF. Reste à savoir si cette disparité des taux d’effets systémiques graves relève de facteurs qui n’ont pas été pris en considération dans le plan d’étude et les analyses ou du hasard, ou s’il y a lieu de penser que le bévacizumab n’est pas aussi sécuritaire que le ranibizumab. En outre, le taux d’endophtalmie due au bévacizumab est près du double de celui associé au ranibizumab (1,2 % pour le bévacizumab contre 0,7 % pour le ranibizumab) sur une période de deux ans. Cependant, la différence n’est pas statistiquement significative et pourrait tenir au hasard22,23. Une analyse rétrospective de vaste envergure de demandes de remboursement ne détecte pas de différence de taux d’effets systémiques graves entre le bévacizumab et le ranibizumab employés dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge26. De même, une étude de série de cas portant sur plus de 12 000 injections intravitréennes de bévacizumab et plus de 14 000 injections intravitréennes de ranibizumab ne constate pas de différence d’incidence brute d’endophtalmie entre ces deux anti-VEGF dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique ou de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Ces données sur les effets indésirables systémiques et les infections oculaires ne concordent pas avec celles issues d’une analyse commanditée par le fabricant voulant que le risque de mortalité, d’accident vasculaire cérébral hémorragique, d’inflammation oculaire et de Page | 16 Aperçus technologiques de l’ACMTS, février 2013, 3(1) chirurgie de la cataracte après le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge soit plus grand avec le bévacizumab qu’avec le ranibizumab24,25. Toutefois, cette dernière analyse peut avoir erré en raison de l’absence d’ajustement en fonction de facteurs de confusion tels le statut socioéconomique et des facteurs liés à la santé (tabagisme, lipidémie et pression artérielle). Limites Les résultats de l’évaluation du bévacizumab en fonction des critères de jugement principaux des essais cliniques le comparant à la photocoagulation au laser laissent entrevoir que l’effet du bévacizumab sur l’angle de résolution minimal à l’acuité visuelle corrigée maximale et sur l’épaisseur de la macula s’estompe avec le temps après chaque cure. Cette constatation va dans le même sens que les études concluant que la période d’efficacité du bévacizumab s’étend de la 6e à la 12e semaine après l’injection intravitréenne7. Dans la plupart des essais cliniques examinés ici, le médicament a été injecté une seule fois aux participants, d’où la difficulté d’évaluer ses effets à long terme. Quant aux essais cliniques comparant le bévacizumab à la triamcinolone, un seul19 fait état d’un calcul de la taille de l’échantillon nécessaire pour établir la puissance de l’étude. Cependant, il ne précise pas l’ampleur de la différence entre les interventions qu’il est en mesure de déceler. Notre métaanalyse indique une différence significative favorable à la triamcinolone jusqu’à 24 semaines du point de vue de l’angle de résolution minimal à l’acuité visuelle corrigée maximale. À noter toutefois que, dans le plus vaste essai clinique retenu, cet avantage de la triamcinolone disparaît en 12 semaines et qu’il n’y a pas de différence entre les deux médicaments quant à cet aspect et à l’épaisseur de la macula au terme de 24 semaines19. Dans notre métaanalyse de ce paramètre, les résultats d’un autre essai © Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, 2013 Aperçus technologiques de l’ACMTS, février 2013, 3(1) clinique13 influent sur les résultats statistiquement significatifs de la période de 24 semaines et ceci même s’il est de petite taille, c’est-à-dire seulement 13 yeux dans chacun des groupes13. En revanche, l’essai est plus rigoureux sur les plans de la randomisation, de la dissimulation de l’affectation des traitements et du mécanisme d’insu que les autres essais cliniques comparant le bévacizumab et la triamcinolone. Tel qu’il est mentionné dans la description des études choisies, les critères d’admission et d’exclusion des participants varient assez d’une étude à une autre; ainsi, des études ont recruté des patients atteints d’œdème maculaire diabétique diffus, tandis que d’autres n’ont accepté que des patients présentant un œdème localisé et que d’autres encore ont admis des patients atteints de l’une ou l’autre forme d’œdème. Les études diffèrent entre elles quant à leur exigence en matière de traitement antérieur, certaines recrutant des patients jamais traités auparavant, alors que d’autres s’en sont tenues aux patients réfractaires au traitement au laser. Cette disparité semble ne pas avoir trop de conséquences, les analyses faisant ressortir une hétérogénéité statistiquement significative étant peu nombreuses dans notre métaanalyse, et les quelques-unes qui mettent en relief une telle hétérogénéité (I2 > 75 %) tendent à indiquer qu’elle serait liée à la variation moyenne de l’épaisseur de la macula. En outre, il n’y a que quelques cas de divergence en matière de direction de l’effet, ce qui donne à penser que l’hétérogénéité ne va pas au-delà des limites de l’acceptable. Les essais cliniques ne procèdent pas de la même manière dans la randomisation des yeux dans les groupes d’intervention; ils appliquent la méthode de l’appariement, celle d’un seul œil ou celle des deux yeux, méthode la plus couramment adoptée selon laquelle les deux yeux du participant font l’objet de la randomisation. Le choix de la méthode a une Étude méthodique du bévacizumab en injection intravitréenne dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique influence sur la taille de l’échantillon, la technique d’analyse statistique et le dénominateur utilisé dans le calcul des taux d’incidents. Ce dernier aspect est particulièrement important dans l’évaluation de l’innocuité où les analyses des effets indésirables systémiques reposant un dénominateur constitué d’un nombre d’yeux peuvent sous-estimer l’incidence de ces effets. L’absence de comparaisons directes entre le bévacizumab et le ranibizumab dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique représente une limite majeure des données probantes examinées ici, quoique ce traitement s’apparente de près au traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge et que Santé Canada ait délivré un avis de conformité au ranibizumab dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique. En outre, la rareté des données probantes sur des résultats cliniques touchant directement le patient — mortalité, morbidité grave, capacité d’exécuter les activités de la vie quotidienne et qualité de vie — est préoccupante. Il est impératif que la recherche étudie ces paramètres. Conclusion En raison de l’insuffisance des données probantes, il est impossible de tirer une conclusion quant à l’effet du bévacizumab sur la mortalité, la morbidité grave, les activités de la vie quotidienne et la qualité de vie. Le bévacizumab améliore l’acuité visuelle de patients atteints d’œdème maculaire diabétique réfractaire au traitement au laser. On note une différence moyenne d’importance clinique sur le plan de l’acuité visuelle de 0,21 0,7 , soit l’équivalent d’un gain de deux lignes (10 lettres) selon l’échelle ETDRS, entre lui et un faux traitement. Des essais cliniques durant jusqu’à un an démontrent que le bévacizumab améliore l’acuité visuelle comparativement à la photocoagulation au © Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, 2013 Page | 17 Étude méthodique du bévacizumab en injection intravitréenne dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique laser chez des patients n’ayant pas subi de traitement au laser auparavant. Le gain absolu d’acuité visuelle va de 15 % à 19 % pendant 6 à 52 semaines. Cependant, le bévacizumab provoque plus d’effets indésirables que le traitement au laser. En raison de l’insuffisance des données probantes, impossible de savoir si le bévacizumab améliore l’acuité visuelle autant ou plus que la triamcinolone. Les essais cliniques qui opposent ces deux médicaments sont fortement teintés de biais comme en témoignent les lacunes méthodologiques dans la dissimulation de l’identité des patients aux personnes prodiguant le traitement ou aux personnes évaluant les paramètres d’intérêt et dans la présentation de l’information sur l’étude. Force est de constater également l’absence de données probantes robustes sur l’innocuité à long terme du bévacizumab en injection intravitréenne, en raison du compte rendu parcellaire des effets indésirables et de la brève période de suivi des études. Le seul essai clinique randomisé comparant directement le bévacizumab au ranibizumab (dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge) indique que le risque d’effets indésirables systémiques graves est plus grand avec le bévacizumab qu’avec son homologue durant la période de l’étude (deux ans). Cependant, l’importance de l’écart de risque entre les deux médicaments est incertaine. Des données probantes sur ce sujet, issues d’analyses de grande envergure de demandes de remboursement, sont contradictoires; une étude ne détecte pas de différence en matière d’effets indésirables entre le bévacizumab et le ranibizumab, tandis qu’une analyse commanditée par un fabricant constate que le bévacizumab entraîne plus d’effets néfastes Page | 18 Aperçus technologiques de l’ACMTS, février 2013, 3(1) que le ranibizumab. L’absence de surveillance postcommercialisation vient compliquer la situation. Les résultats de la présence étude méthodique concordent avec ceux d’une évaluation technologique de publication récente, effectuée pour le compte du Medicare Evidence Development & Coverage Advisory Committee (MEDCAC) aux États-Unis, qui évalue les effets d’anti-VEGF dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique28. Dans cette étude, des comparaisons par paires indirectes d’anti-VEGF révèlent que le bévacizumab fait tout aussi bien que le ranibizumab dans l’amélioration de l’acuité visuelle de patients atteints d’œdème maculaire diabétique. Des critères d’inclusion différents et la méthode de la comparaison indirecte peuvent expliquer, en partie du moins, le fait que l’évaluation technologique du MEDCAC soit plus ferme dans sa conclusion voulant que le bévacizumab en injection intravitréenne soit bénéfique dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique que l’est la présente étude méthodique. Néanmoins, les deux études soulignent la relative rareté des données probantes sur l’efficacité comparative du bévacizumab et du ranibizumab et, surtout, sur leur innocuité. Il convient de mener des ECR méthodologiquement rigoureux, de vaste envergure et de durée suffisante pour obtenir des données probantes robustes sur les effets du bévacizumab en injection intravitréenne par rapport à d’autres options thérapeutiques indiquées dans l’œdème maculaire diabétique. Ces études seraient également utiles pour déterminer la dose, le moment, la fréquence et la durée optimales d’administration du bévacizumab en injection intravitréenne dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique. © Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, 2013 Aperçus technologiques de l’ACMTS, février 2013, 3(1) Références 1. Ciulla TA, Amador AG, Zinman B. Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: pathophysiology, screening, and novel therapies. Diabetes Care [Internet]. 2003 Sep er [cité le 1 décembre 2011]; 26(9):2653-64. Accessible à : http://care.diabetesjournals.org/content/26/ 9/2653.full.pdf+html. 2. 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