Troubles anxieux (névrotique)
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UE.2.6.S2 03.03.2010 Compétence 4 Troubles anxieux (névrotique) Troubles anxieux Dans le temps il s’agissait de la névrose d’angoisse. 1. Définition Henri Eey : l’angoisse est définit par l’ensemble de troubles physiques qui donne à l’anxieux l’impression d’être serré dans un étau étrangler, tordu, aux porte même de la mort. Fond anxieux, crise d’angoisse par autistique sans facteurs déclenchant et absence totales de signes phobiques, hystérique ou obsessionnel Effets : Le trouble panique = survenue d’attaque de panique récurrente L’anxiété généralisé = anxiété flottante et permanente 2. Trouble panique – attaque de panique a) Epidémiologie On dit que la prévalence est de 2% Il y a plus de femmes que d’hommes Age d’apparition : 15-19ans Les gens ne consultent le psy que bien plus tard Ces troubles se retrouvent chez des personnes divorcées ou séparés Milieu socio-culturel peu élevé Sa se déclenche au cours d’un événement traumatique (décès ou maladie) S’il y a ATC, le risque est majoré de 4 à 7 fois Tjs un trouble de la personnalité : personnalité dépendante, évitante, personnalités limites, et parfois hystérique (ou histrionique) b) Clinique - Attaque de panique ou crise d’angoisse aigue Le début est brutale, secondaire ou non à un évènement. On trouve rarement des prodromes (on a pas cette appréhension que la crise va venir). L’angoisse est d’emblé à son maximum. A la phase d’état, la crise d’angoisse associe une triple symptomatologie (somatique, psycho-sensorielle, psychique). Les manifestations psychiques sont représentées par la peur d’un danger imaginaire. Elle est intense, extrême, insupportable (par ex la peur de devenir fou, mourir, peur d’être atteint d’une maladie grave et de ne pas être secouru, peur de commettre un acte dangereux). Ce sentiment de peur s’accompagne d’une désorganisation de la pensée. 1 UE.2.6.S2 03.03.2010 Compétence 4 Les manifestations psycho sensorielles : Ces manifestations psycho-sensorielle vont majorer l’angoisse car elles vont provoqués un syndrome de déréalisation et de dépersonnalisation. Les perceptions sensorielles du patient sont modifiées. Il s’accompagne du trouble de la conscience, diminution de la vigilance, accélération de la pensée. La fin de la crise est marquée par l’impression de fatigue et de gd soulagement. L’accès de cette crise dure de qqs minutes à qqs heures. - Trouble panique Il consiste en la répétition fréquente (au moins une crise par semaine) et durable d’attaque de panique. Mais aussi la survenue d’une anxiété anticipatoire (peut apparaitre après un certain nmb d’accès). Il peut ou pas être associé à une agoraphobique c) Diagnostique Distinction des troubles phobiques et paniques. Le diagnostique différentiel est plus important, différence entre les troubles de panique, gde fatigue. La personne ne sent pas qu’elle a une embolie pulmonaire. Le bilan clinique, interrogatoire sont important. Il faut enlever les autres angoisses et les autres troubles névrotiques d) Complication, évolution et pronostic 1/3 voir ½ des sujets ou il y a une comorbidité avec une agoraphobie. L’évolution peut être marquée par des syndromes dépressifs, alcoolisation, toxicomanie médicamenteuse, complications : TS. L’évolution est ss ttt (6 à 10 ans). On dit que 30% des sujets sont asymptomatiques, 40% sont améliorés, et les autres restes malade, et continue à faire des crises. e) Mesures G Eloigné les facteurs favorisants : la crise. Ne pas laisser la personne seule. Attitude de réassurance en expliquant les symptômes à la patiente. Le tt médicamenteux n’est pas nécessaire ni obligatoire. 3. Anxiété généralisée Se définit par l’existence d’un fond permanent d’anxiété presque tous les jours et persistant plusieurs mois. On dit que l’anxiété est flottante. a) Epidémiologie Prévalence : 9% Plus fréquent chez la femme que chez l’homme (jusqu’à 2,5) Apparition : Enfance, adolescence (début tardif vers 20ans) Notion de trauma-psychique On retrouve des traits de personnalités dépendantes 2 UE.2.6.S2 03.03.2010 Compétence 4 b) Clinique C’est la peur de la peur = anxiété généralisé. C’est un circuit fermé. On observe plusieurs types de symptômes : l’attente anxieuse d’une crise d’angoisse. On rumine de façon pessimiste, anticipation des malheurs pour la personne et son entourage. On retrouve une hyperesthésie sensorielle, de dramatisation quasi intempestive, une tension motrice, un état d’hypervigilance, des troubles neurovégétatifs (sécheresse de la bouche, nausée..), troubles du sommeil et sexuelles. c) Diagnostique positif et différentiel A l’heure actuelle, tjs la CIM 10. Eliminer une maladie somatique. Idem que attaque de panique et trouble de panique. d) Complications, évolution et pronostic Comorbidité avec les autres troubles anxieux : dépression (37% des cas déprime), alcoolisation, dépendances médicamenteuses et d’autres affections liées au stress qui peut être trouvé tout au long de l’évolution. L’évolution est en G chronique. La dépendance avec affective avec le besoin de réassurance est fréquente. e) Ttt Première interventions psychothérapique non spécialisés : écoute, conseil en fonction de la situation, explication des symptômes, explication des différents ttt et inconvénients, ce qui induit une relation de confiance, conseil de mesures hygiène et diététique, conseil de la pratique d’un sport. Dès les premières consultations, on fait une préparation à une thérapie. La psychothérapie : ttt le plus important dans un trouble anxieux. Les psychothérapies les plus courantes : psychothérapie cognitivo comportementale (donnerait plus de résultats + dans le ttt des syndromes anxieux). Ils vont associés une relation musculaire avec un stimulus anxiogène. C’est ce qu’on appelle la désensibilisation. Aider la patiente à identifier les conflits adjacents/sous jacents qui pourrait générer l’anxiété. Thérapie de Rogers : les patients parlent d’eux-mêmes, et explore tous les événements, cherchent des solutions concrètes. Les psychothérapeutes n’interviennent pas. Très peu efficace Les ttt médicamenteux : benzodiazépine (ttt quotidien). 12 semaines de ttt continue est conseillées, et ne pas arrêté brutalement. Et prescrire des antidépresseurs qui permettent de jouer contre l’anxiété et de diminuer cette per à sortir seul. 3 UE.2.6.S2 03.03.2010 Compétence 4 Troubles somatoformes ou troubles dissociatifs 1. Définition On ne parle plus d’hystérie. On parle mnt de troubles somatoformes et dissociatifs. a) Névrose Définit le terme de troubles mentaux qui ne comporte pas d’étiologie organique démontrable ressentis par le patient comme indésirable et entraine une souffrance psychique dont le sujet a conscience et qu’il ne modifie pas l’expérience de la réalité ni le sentiment d’identité. b) hystérie Expression à travers le corps. L’hystérique offre son corps comme un lieu où qqch peut être lu, car n’a pu être dit. C’est le langage du corps. La sémiologie de l’hystérie est mobile et peut évoluer selon l’histoire personnelle et les cultures. On ne parle plus que de sa traduction clinique. Auparavant on parlait de troubles conversives. 2. Troubles somatoformes Plaintes somatiques qui motivent la consultation et pas forcément chez un psychiatre. - Symptôme somatique durable : - Asthénie (permanent ou intermittente) : authentique conversion hystérique Paralysie motrice avec localisation variable (hémiplégie, …) avec absence de signes neurologique Astasie (impossibilité de garder la position debout), abasie (marche sans chute) Troubles sensitifs sans distribution anesthésique Troubles sensorielles affectant surtout la vue Troubles sexuels : Perte de la libido Symptôme somatique par osistique : Crise à la CHARCOT Spasmophilie Mvts anormaux : tremblement, hoquet 3. Troubles dissociatifs a) Définition Ne pas confondre avec la dissociation schizophrénique (morcellement de la personnalité). Sous ce terme, il faut entendre un clivage entre la personnalité du sujet, et de l’autre coté son état de confiance altéré (durable ou transitoire) mais avec la cohérence du sujet. Comme si hypnotisé la personne. 4 UE.2.6.S2 03.03.2010 Compétence 4 b) Différents tableaux - - - - Inhibition intellectuelle : incapacité à effectuer un effort intellectuel et désinvestissement de la vie psychique et relationnel Amnésie dissociative : sélective ou lacunaire. Elle peut être continue sur une période donnée Fugue dissociative : un ou plusieurs épisodes de voyage soudain, inattendue loin du lieu de travail et du domicile qui s’accompagne avec un oubli de son identité et de son propre passé. Comme si la patiente naissait ailleurs. Hystérique s’en va pur laissé derrière elle qqch d’insupportable Etat de trans ou de possession : perte transitoire de la conscience de sa propre identité avec conscience du monde environnant associé à une conservation parfaite. Le sujet agit comme s’il était habité par un esprit, un ancêtre, un dieu, un pouvoir = immobilisme totale avec fixité du regard. Troubles dissociatif de l’identité : une ou plusieurs personnalité, ayant chacune des attitudes ou comportements particulier. Chacune est désigné par son nom ou sa fonction. La transition d’une identité à l’autre est soudaine. Les différentes personnalités peuvent être de sexe ou d’âge différentes et variés. Stupeur dissociative : état d’immobilisme avec réduction de la motricité volontaire et du langage, mais conservation de la réactivité par le regard. 4. Evolution L’évolution peur se faire vers des états dépressifs majeurs avec bcp de plaintes somatiques vers des troubles anxieux et en particulier l’agoraphobie, l’abus d’alcool et substance toxique vers les TS et l’hypocondrie (=l’hypochondriaque est persuadé d’avoir une maladie, mais ne veut pas qu’on le soigne et demande tjs des bilans). 5. Ttt - - - Il ne faut ni induire ni réduire les symptômes par des attitudes. Il est important de comprendre la signification et la fonction du symptôme. S’il y a hospitalisation elle doit être très brève, utiles pour modifier les relations avec l’entourage. Psychothérapie de soutient : empathique, ferme, aider l’hystérique à mieux comprendre ses réactions. On l’aide à s’impliquer dans son histoire plutôt que d’en être la victime, et on va l’aider à accepter ses frustrations. Psychanalyse : la meilleure au niveau de l’hystérie. Hypnose : encore utiliser à ce jour. Méthode pour faire des régressions et accéder à des contenus psychiques inconscients. Thérapie familiale : conflit familiale impossible à gérer. Médiation corporelle Chimiothérapie : à utiliser avec bcp de prudence 5 UE.2.6.S2 03.03.2010 Compétence 4 Troubles anxieux phobiques 1. Définition Elle est définie par la prévalence psychique. Elle est déclenchée par la présence d’un objet. L’angoisse disparait en dehors du stimulus phobogène. Il s’oppose troubles obsessionnels convulsifs. Cette angoisse est reconnue comme pathologie par le sujet. Elle déclenche une conduite de lutte. 2. Aspect clinique - Phobies spécifiques - Phobies d’animaux : plus fréquemment chez les femmes Phobies des éléments naturels : surtout chez les femmes (=acrophobie) orage, eau, obscurité… Phobies liées au sang : vue d’injection, de blessure, peut être visuelle, mais également olfactif. On observe plus particulièrement une bradycardie. Phobies de type situationnel (Phobies des espaces d’enfermement Claustrophobie Phobie sociale : phobie centrée sur la crainte d’agir de façon agaçante ou humiliante Situation de performance Situation d’infirmation Révélation de soi (établir une relation amicale) Situ ation d’interaction 3. Conduites phobiques - Conduite d’évitement Conduite de réassurance 4. Diagnostique de névrose phobique - Elle peut paraitre emprunter dans d’autres symptômes. Nosophobie : phobie des maladies. Névrose hystérique : association d’hystérie est fréquente. Conversions somatiques. Névrose obsessionnelle : les syndromes se distinguent des phobies. Les psychoses pseudo-névrotiques 5. L’évolution - - Elle peut être spontanément favorable. L’une des plus fréquentes : l’évolution chronique. Lors d’une anamnèse, on retrouve svt une hyperactivité et une anxiété. La névrose phobique pur mono symptomatique est rare et peut se compliquer. Evolution vers une crise d’angoisse flottante. Décompensation dépressive. Névrose mixte. 6 UE.2.6.S2 03.03.2010 Compétence 4 6. Ttt - Antidépresseurs : tricyclique, imao… Alprazolam (xanax) β bloquants … Les psychothérapies, tels que les thérapies comportemental pour les cas isolés. Une chimiothérapie. Il y a aussi une technique cognitive, et la cure psychanalytique. TOC (troubles obsessionnelle convulsifs) 1. Définition Il associe ainsi les obsessions, les idées incoercibles qui parasitent la pensée du sujet et des convulsions qui correspondent à des comportements convulsifs. 2. Epidémiologie - Population G : fréquence entre 2 et 3%. Dans la schizophrène : 3 à 25% des cas. Cela apparait plutôt chez l’homme (7-8 ans) Patients célibataires 2 populations : âge de début précoce, âge de début : 25 à 40ans avec apparition rapide des troubles 3. Clinique On nomme 4 formes majeures : - - Les laveurs : obsession liées à la contamination et à la propreté Les vérificateurs : permettant de contrôler l’accomplissement Les obsessionnels impulsifs : qui sont envahit par des pensées : des images, des pulsions interdites, avec le plus svt la crainte de commettre l’acte ou la pensée imagée comme leur propre volonté. Le syndrome de lenteur primaire : caractéristique des patients qui doivent utiliser un rite particulier pour s’habiller. ils conservent à la maison un certains nmb d’objets inutile et sans pouvoir l’expliquer Autres classification - Un gpe moteur pr les obsessions de symétrie, de perfectionnisme Obsessions de doutes et contamination associés à des rituels de lavage et de vérification Gpe appelé cognitif : obsession à thématique religieuse et sexuelle Gpe obsessionnel convulsif : obsession liée au doute, à la superstition, symétrie, plus de convulsion dans ce gpe 7 UE.2.6.S2 03.03.2010 Compétence 4 Diagnostic différentiel - Les phobies Certaines obsessions confinent parfois aux idées délirantes, et une adhésion totale au délire. Le patient ne remarque pas qu’il a des troubles. L’anxiété généralisé qui s’accompagne de préoccupation anxieuse centré sur la vie quotidienne Pathologies du spectre obsessionnel convulsif 4. L’évolution et les complications Longue période d’atténuation des symptômes. La complication dépressive est la plus fréquente. On distingue dans l’évolution les formes légères (social, professionnel et relationnel), et les formes sévères où la dépendance du patient est totale vis-à-vis du symptôme. 5. Acteurs étiopathigéniques - Facteur héréditaire Modèle théorique comportementale : idée obsédante, phénomène initial, réponse, compulsion. - Approche neurophysiologique Certaines structures du cerveau sont hyperactives. Elle est objectivée par des examens complémentaires (IRM) et diminue sous les effets du ttt. Quand on parle d’hyperactivité on parle d’augmentation du métabolisme du glucose. Echelle : y-bocs : évalue la durée des obsessions, l’effort pour lutter, le contrôle que le patient exerce, la gène social et l’anxiété qu’il éprouve. on considère 30% de réduction sur cette échelle, c’est ce qu’on appelle un critère d’efficacité. 6. Traitement - Antidépresseurs inhibiteurs des RS (IRS) : ttt de premiers intensions en monothérapie. Il y a une mauvaise réponse aux inhibiteurs des personnes étant en âge précoce Les anxiolytiques : pas utilisés seuls. On retient notamment la benzodiazépine Les thymorégulateurs : lithium Les antipsychotiques : la rispéridone, aldole, … Le ttt pour les troubles associés La thérapie cognitivo-comportementale : on encourage à différé ou à supprimer la réponse. Durée de 6 à 12 mois, 2 séances/semaine. La technique d’électrostimulation : (est aussi pratiquer dans la maladie de parkinson) elle agit sur les noyaux. Stimulation cérébrale profonde. 7. Spectre obsessionnel compulsifs - Préoccupation liées à l’apparence Contrôle de la pulsion Troubles neurologiques L’apparition est G précoce. Coprolalie : émulsion brutale de mots grossiers. 8
