introduction

Système cardiovasculaire – Endocardite bactérienne
10.04.2015
DESSI Romane D1
CR : BAUMIER Vincent
Système cardiovasculaire
Pr HABIB
10 pages
Endocardite bactérienne
INTRODUCTION
Endocardite bactérienne = Endocardite infectieuse = EI
Pathologie particulièrement intéressante et compliquée. Pathologie multidisciplinaire qui touche essentiellement
la cardiologie mais également la pathologie infectieuse, et peut toucher beaucoup d'autres spécialités.
Définition de l'EI : Infection caractérisée par le développement et la localisation au niveau de l'endocarde de
germes véhiculés par le sang.
Définition très importante car elle comprend les 2 éléments clés :
–Localisation au niveau de l'endocarde → échographie cardiaque : examen clé pour en faire le
diagnostic.
–Germes véhiculés par le sang → le diagnostic sera fait par l'autre examen clé : les hémocultures.
La définition donne l'essentiel du diagnostic de cette pathologie.
Physiopathologie : « Si on comprend la physiopathologie, on a tout compris sur cette pathologie. »
Le principe de base de l'EI, c'est qu'il y a des germes qui vont se développer au niveau des valves cardiaques
avec 3 processus physiopathologiques principaux :
•La végétation : Thrombus, c'est à dire un amas fibrino-cruorique, qui va se développer sur une valve.
C'est un thrombus infecté : caillot avec des germes à l'intérieur avec des macrophages, des PNn et surtout des
bactéries. La présence de bactéries à l'intérieur fait que le caillot va grossir. Une des caractéristiques de ce
caillot est qu'il peut se rompre et partir dans la circulation, notamment dans l'aorte, et donner une embolie.
La taille de la végétation est très importante : plus elle est grosse, plus le risque embolique est important.
Risque embolique important quand végétation > 10-15 mm, et parfois ça peut nous inciter à traiter
chirurgicalement en prévention.
Le corollaire de la végétation est l'embolie systémique qui est une des complications majeures de l'EI.
Les végétations se mettent toujours dans le sens de l'écoulement sanguin : localisées sur le versant auriculaire
de la valve mitrale ou sur le versant ventriculaire de la valve aortique. C'est un phénomène direct de
traumatisme sur la valve qui touche en général des valves qui sont déjà pathologiques avant mais pas toujours.
•La destruction valvulaire : Destruction des feuillets.
Dans l'énorme majorité des cas, la destruction valvulaire va avoir pour conséquence une fuite valvulaire. La
caractéristique des fuites dans l'EI est qu'elles sont brutales (la plupart des valvulopathies sont caractérisées par leur
caractère chronique) → fuite valvulaire aiguë → insuffisance mitrale aiguë avec pour corollaire l'insuffisance
cardiaque (IC), le cœur n'est pas capable de s'adapter et des signes d'IC apparaissent rapidement.
1/10
Plan
A- Diagnostic
B- Épidémiologie
C- Pronostic
D- Traitement
E- Recommandations

Système cardiovasculaire – Endocardite bactérienne
À partir du moment où il y a des signes d'IC dans une EI c'est pratiquement toujours une indication
chirurgicale. On ne peut pas laisser quelqu'un qui a une fuite valvulaire sévère avec une endocardite sans
l'opérer.
•L'abcès péri-valvulaire :
Ce n'est plus la valve qui va être touchée mais une zone péri-valvulaire. L'infection dépasse la zone de la valve
elle-même pour atteindre les parois de la valve et du muscle cardiaque et donne donc un abcès péri-valvulaire.
Cet abcès se situe pratiquement toujours au même endroit, entre la valve mitrale et la valve aortique = zone
fibreuse inter aortico-mitrale (point faible du cœur en terme de vascularisation). Conséquence : quand un abcès se
constitue les antibiotiques (ATB) marchent moins bien, c'est pratiquement toujours une indication opératoire.
Cet abcès peut également avoir d'autres complications comme la rupture à l'intérieur d'une cavité cardiaque
et des complications qui peuvent être très graves.
« Vous avez ici résumé tout ce que vous devez savoir et connaître sur l'EI. Pourquoi c'est important ? Parce que cette
physiopathologie va vous expliquer les complications mais aussi les indications thérapeutiques. »
L'EI est une infection qui a 3 complications :
–Complications emboliques dus aux végétations.
–Complications hémodynamiques, càd l'Insuffisance cardiaque, dus à la destruction valvulaire brutale.
–Complications infectieuses dus à l'infection non contrôlée, càd aux abcès péri-valvulaires.
3 processus physiopathologiques, 3 complications et 3 indications thérapeutiques.
On opère environ 1 patient sur 2 qui rentrent dans le service pour une EI et les 3 raisons pour lesquelles on
opère ces patients c'est parce qu'ils ont une des 3 complications de l'EI : l'embolie, l'IC ou l'abcès.
« Si vous avez retenu ce schéma très simple vous savez tout sur l'EI, vous avez pratiquement rien d'autre à savoir. 3
phénomènes physiopathologiques, 3 complications, 3 indications chirurgicales. »
A- Diagnostic
C'est un diagnostic qui est globalement très variable, tantôt facile, tantôt difficile. En raison de ce processus
physiopathologique, les manifestations peuvent être très variables.
Quand penser à l'endocardite ?
Le diagnostic ça peut être n'importe
quoi, ça peut être une manifestation
embolique, de l'IC, de la fièvre
inexpliquée (élément le plus fréquent du
diagnostic), des manifestations
périphériques (pulmonaires pour les
endocardites du cœur droit,
cérébrales,...)
2 signes classiques : fièvre + souffle.
Le diagnostic de l'endocardite repose sur :
–un examen clinique et un interrogatoire soigneux
–un bilan biologique simple (à la recherche essentiellement d'un syndrome inflammatoire : dosage de la
VS, de la CRP, de la procalcitonine)
–HEMOCULTURES
–ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
2/10

Système cardiovasculaire – Endocardite bactérienne
Les signes d'appel peuvent être :
●Manifestations cutanées :
Faux panaris : Signe assez classique à l'extrémité du doigts. Ressemble à un panaris mais c'est
un faux panaris. Signe classique de manifestations périphériques dermatologiques de l'EI.
Manifestation que l'on voit assez fréquemment. Penser à examiner les patients au niveau de leur
doigts ou de l'extrémité de leur pieds, ça se manifeste comme des taches rouges qui ont pour
caractéristiques d'être douloureuses et surtout fugaces, elles apparaissent et disparaissent. Il faut
donc souvent les rechercher à l'interrogatoire. Si un patient a une suspicion d'EI demandez lui s'il
n'a pas eu des douleurs au bout des doigts et examinez bien les bouts des doigts parfois ça peut être une simple
petite tache rouge ou parfois des éléments qui deviennent presque nécrotiques.
Purpura : observé fréquemment dans les endocardites à staphylocoques.
Mais valeur diagnostic beaucoup plus faible, c'est beaucoup moins
spécifique car le purpura est observé dans de nombreuses pathologies.
Hippocratisme digital : on ne sait pas trop pourquoi. D'un point de vue physiopathologique,
quand l'endocardite traîne ça devient un peu une maladie immunologique : des Ac, des
immuns complexes se mettent à circuler et cela peut donner des manifestations parmi
lesquelles l'hippocratisme digital. Régresse après la guérison de la maladie.
●Accident cérébral
●Embolie
●Manifestations articulaires et souvent des manifestations du type spondilodiscite dans l'EI, on ne sait
pas pourquoi, mais certaines localisations, particulièrement fréquentes, doivent faire évoquer le
diagnostic.
Pour résumer un peu les signes, des critères ont été proposés : des critères majeurs et mineurs pour arriver à
faire le diagnostic d'EI. Ce n'est pas fondamentale pour le diagnostic quand on examine un patient mais ça
résume bien finalement comment on fait le diagnostic d'EI.
Critères de Durack (Duke University 1994)
1- Critères majeurs :
•Hémocultures positives
Doivent être faites avant tout traitement ATB, et répétées si possible au moment d'un pic fébrile ou d'un
frisson. Permettent de faire l'antibiogramme. Doivent être complétées par des sérologies quand elles sont
négatives. Il faut les envoyer en culture aérobie et anaérobie. Doivent être répétées sous traitement pour voir si
le patient est bien traité. La sensibilité des hémocultures est de l'ordre de 85%.
•Atteinte de l'endocarde
L'échographie cardiaque apporte le diagnostic avec les végétations, l'abcès péri-valvulaire et une nouvelle
fuite périprothétique.
Elle permet de faire le diagnostic des complications et des retentissements : Insuffisance Mitrale, Insuffisance
Aortique, retentissement sur le VG, mesure des pressions artériels pulmonaires
Elle est très utile pour le suivi sous traitement.
2 types d'échographie :
L'échographie trans-thoracique (ETT) : échographie standard, sensibilité : 70%, on commence toujours
par l'ETT mais dès que l'on a une suspicion d'EI, on fera une ETO.
3/10

Système cardiovasculaire – Endocardite bactérienne
L'échographie trans-oesophagienne (ETO) : comme une fibroscopie gastrique, meilleure sensibilité (car
prêt des structures cardiaques) : 90%, l'EI est une des pathologies où on fait le plus d'ETO.
Même si c'est négatif, cela peut être un faux négatif. Situations dans lesquelles on rate le plus fréquemment le
diagnostic : les patients avec du matériel intracardiaque (prothèses valvulaires, pace-maker) ont des EI très
particulières, plus difficiles à diagnostiquer, pour lesquelles les hémocultures sont un peu plus souvent
négatives et pour lesquelles l'échographie est également parfois moins performante.
Il faut répéter les examens car souvent l'échographie peut devenir positive dans les jours qui suivent.
2- Critère mineurs
–cardiopathie à risque, drogué
–fièvre > 38°C
–Phénomènes vasculaires (survenue d'une
embolie)
–Phénomènes immunologiques
–Critères microbiologiques
–Écho compatible sans les caractéristiques du
critère majeur
Les 3 signes d'atteinte de l'endocarde à l'échographie :
Végétation : C'est un amas fibrino-cruorique, c'est une masse valvulaire.
Oreillette gauche
Végétation
Valve mitrale Aorte
VG Valve aortique
D'un point de vue descriptif à l'échographie : c'est une masse qui est mobile, attachée à une structure valvulaire
et dont la cinétique est indépendante de la structure de la valve sur laquelle elle est attachée.
Là il nous a montrer des petites vidéos d'ETT, d'échographie 3D, d'intervention chirurgicale.
Le chirurgien enlève la végétation qui est de couleur rouge. La structure de la valve,
une fois nettoyée, est toute blanche ce qui veut dire qu'il n'y a plus d'infection. Il bouche
le trou qu'il a laissé avec un patch de péricarde. L'idée du traitement chirurgical est de
lever tous les tissus infectés.
Abcès périvalvulaire : C'est à la fois un phénomène
physiopathologique et une complication majeure de
l'endocardite. L'infection va traverser la valve et rentrer dans la
paroi du muscle cardiaque, dans l'anneau valvulaire.
Les ATB vont avoir beaucoup plus de mal à marcher. C'est
donc aussi une indication chirurgicale.
À l'écho, se présente comme une masse arrondie, vide d'écho
en générale, dans laquelle il y a du pus.
« Il nous a montrer une même situation vu en ETT et en ETO
pour nous montrer la différence de précision entre les 2 »
4/10
L
L
V
V
L
L
A
A
A
A
O
O

Système cardiovasculaire – Endocardite bactérienne
En ETT, on va voir les choses successivement de l'avant vers l'arrière : VD puis septum interventriculaire, la
cavité ventriculaire gauche, la valve mitrale, la valve aortique.
On voit les choses beaucoup plus précisément en ETO qu'en ETT. On a des détails extrêmement précis en ETO.
Le plus souvent on fait les deux.
L'anévrysme de la valve mitrale est une des complications un peu particulière de l'EI. Un anévrysme de la
valve mitral est intéressant car ça n'obéit pas à la physiopathologie.
On a vu que les végétations se localisent pratiquement toujours sur le versant dans le sens de l'écoulement du
sang. Dans le cas particulier des endocardites aortiques, il y a souvent des fuites valvulaires aortiques et
le jet de l'insuffisance aortique va venir frapper le corps de la valve mitrale et créer sur le versant ventriculaire
de la valve mitrale une lésion qui s'appelle un anévrysme de la valve mitrale.
Cet anévrysme peut se perforer → perforation de la valve.
Souvent,on peut avoir une double atteinte valvulaire : une atteinte aortique compliquée d'une atteinte de la
valve mitrale.
B- Épidémiologie
Répartition des germes responsables en France
La répartition a complètement changé ces dernières
années.
Avant, 70% des EI étaient d'origine streptococcique.
Les streptocoques étaient d'origine dentaire donc on
insistait beaucoup sur l'hygiène dentaire. Quand il y
avait une valvulopathie, il fallait prendre des ATB
avant des soins dentaires car c'était pratiquement
que des endocardites streptococciques d'origines
dentaires : c'est ce qu'on appelle la prophylaxie.
Cela a complètement changé pour diverses raisons.
1ère raison : avant il y avait le rhumatisme articulaire aigu qui a énormément diminuer en France. C'était la
lésion principale au niveau du cœur et donnait des valvulopathies qui attiraient volontiers des germes d'origine
dentaire.
5/10