Ophthalmologie 2002 - Swiss Medical Forum

HIGHLIGHTS 2002 Forum Med Suisse No51/52 18 decembre 2002 1238
Vision claire jusqu’à un
âge avancé
L’espérance de vie augmente, ainsi que le sou-
hait d’une bonne qualité de vie à un âge avancé.
Lire, conduire, regarder la télévision, etc., font
partie du mode de vie moderne. Avoir une vi-
sion normale jusqu’à un âge avancé est-il une
réalité envisageable ou une utopie?
Nous n’avons pour le moment pas encore at-
teint ce but. L’œil subit un processus de vieillis-
sement non négligeable, encore accéléré par
des facteurs de risque tels que la fumée. Les
conséquences sont cataracte, glaucome, macu-
lopathie, occlusions vasculaires, etc. La plupart
de ces pathologies sont encore difficiles à trai-
ter. La condition de la mise au point de traite-
ments et d’une prévention efficaces est une
meilleure connaissance de ces maladies.
Changement de paradigme dans
la compréhension des maladies
Nous attribuions auparavant à chaque maladie
des mécanismes pathogènes clairs; il y avait
ainsi des pathologies dégénératives, inflamma-
toires et ischémiques. Mais selon le point de vue
actuel, plusieurs de ces points, voir tous, se
rencontrent dans les maladies les plus impor-
tantes, sous une forme ou une autre. Tout
comme pour l’artériosclérose, nous savons que
des mécanismes inflammatoires sont égale-
ment impliqués dans sa manifestation. Dans
le glaucome, par ex., nous avons une réaction
des astrocytes dans la papille que nous pouvons
considérer comme «inflammatoire», avec ré-
gulation vers le haut des COX-2, NOS-2, TNF-
alpha et MHC-II. Des anomalies ont même été
démontrées dans les lymphocytes circulants
des glaucomateux. Ces anomalies peuvent être
provoquées dans des cultures de tissus par une
hypoxie et par une augmentation de la pression
hydrostatique. Ce qui signifie donc que plu-
sieurs facteurs de risque agissent selon des mé-
canismes pathogénétiques semblables. Cela
vaut également pour la maculopathie sénile.
Après lésion chronique de la macula par les
rayons du soleil, la fumée, etc., il se produit une
lésion oxydative et donc des dépôts pouvant dé-
clencher une réponse semblable à l’inflamma-
tion, dont la nature et l’intensité est déterminée
génétiquement.
Nouvelles options
thérapeutiques
Au cours de ces 20 dernières années, il y a eu
une révolution dans la microchirurgie, et les
prochaines percées majeures dans le domaine
de la biologie moléculaire sont attendues. Mais
que pouvons-nous faire déjà aujourd’hui?
Evidence based therapy
D’importantes études ont confirmé en 2002 ce
que nous suspections déjà: la diminution de la
pression oculaire ralentit la progression des lé-
sions du glaucome, le traitement photodyna-
mique de la maculopathie humide améliore le
pronostic de la fonction visuelle, les problèmes
de réfraction peuvent être corrigés par laser,
etc.
Statistiquement prouvé
= cliniquement sensé?
Statistiquement prouvé et cliniquement signifi-
catif ne sont pas automatiquement identiques.
Le clinicien doit bien plutôt peser dans chaque
cas les avantages et les inconvénients. Un
exemple: le traitement hypotenseur dans le
glaucome est nécessaire et efficace. Mais si
nous faisons baisser la pression oculaire d’un
patient ayant une hypertension sans lésion
glaucomateuse, sa probabilité d’avoir un glau-
come va baisser, cela est statistiquement
prouvé. Mais il nous faudra traiter cent patients
pendant cinq ans pour prévenir trois diminu-
tions du champ visuel débutantes et qui ne gê-
nent pas encore les patients. Tous ces efforts
sont-ils justifiés en face des millions de glauco-
mateux du Tiers-Monde qui deviennent
aveugles faute de traitement?
Techniquement réalisable
= cliniquement sensé?
Le traitement laser est un chef-d’œuvre tech-
nique. Assistés par ordinateur, des rayons la-
sers à haute énergie sont dirigés sur la cornée
pour en diminuer l’épaisseur. Ce qui provoque
un défaut de réfraction corrigeant le défaut ori-
ginel (par ex. œil trop allongé). Des milliers de
traitements ont prouvé que cela fonctionne,
optiquement parlant. Mais nous ne savons pas
Ophtalmologie
Josef Flammer
Correspondance:
Pr Josef Flammer
Universitäts-Augenklinik
Mittlere Strasse 91
CH-4000 Bâle

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encore si ces yeux seront toujours «heureux»
avec cette cornée dans 20 ans ou plus. Person-
nellement, j’en doute.
Bilan intermédiaire
De nombreux nouveaux traitements ont fait
leurs preuves et se sont établis au cours de ces
dernières années, dont l’opération de la cata-
racte, la chirurgie de la rétine et du corps vitré,
le traitement médicamenteux des inflamma-
tions et des infections, la baisse de la tension
oculaire et l’amélioration de la circulation san-
guine dans le glaucome, etc. Se sont établis ré-
cemment le traitement photodynamique de la
maculopathie, le traitement endoscopique des
sténoses du canal lacrymal, le traitement laser,
etc.
Les prochaines percées se feront probablement
sur la base des connaissances de la biologie mo-
léculaire moderne.