Ophthalmologie 2002 - Swiss Medical Forum
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HIGHLIGHTS 2002 Forum Med Suisse No 51/52 18 decembre 2002 1238 Ophtalmologie Josef Flammer Vision claire jusqu’à un âge avancé Nouvelles options thérapeutiques L’espérance de vie augmente, ainsi que le souhait d’une bonne qualité de vie à un âge avancé. Lire, conduire, regarder la télévision, etc., font partie du mode de vie moderne. Avoir une vision normale jusqu’à un âge avancé est-il une réalité envisageable ou une utopie? Nous n’avons pour le moment pas encore atteint ce but. L’œil subit un processus de vieillissement non négligeable, encore accéléré par des facteurs de risque tels que la fumée. Les conséquences sont cataracte, glaucome, maculopathie, occlusions vasculaires, etc. La plupart de ces pathologies sont encore difficiles à traiter. La condition de la mise au point de traitements et d’une prévention efficaces est une meilleure connaissance de ces maladies. Au cours de ces 20 dernières années, il y a eu une révolution dans la microchirurgie, et les prochaines percées majeures dans le domaine de la biologie moléculaire sont attendues. Mais que pouvons-nous faire déjà aujourd’hui? Changement de paradigme dans la compréhension des maladies Correspondance: Pr Josef Flammer Universitäts-Augenklinik Mittlere Strasse 91 CH-4000 Bâle Nous attribuions auparavant à chaque maladie des mécanismes pathogènes clairs; il y avait ainsi des pathologies dégénératives, inflammatoires et ischémiques. Mais selon le point de vue actuel, plusieurs de ces points, voir tous, se rencontrent dans les maladies les plus importantes, sous une forme ou une autre. Tout comme pour l’artériosclérose, nous savons que des mécanismes inflammatoires sont également impliqués dans sa manifestation. Dans le glaucome, par ex., nous avons une réaction des astrocytes dans la papille que nous pouvons considérer comme «inflammatoire», avec régulation vers le haut des COX-2, NOS-2, TNFalpha et MHC-II. Des anomalies ont même été démontrées dans les lymphocytes circulants des glaucomateux. Ces anomalies peuvent être provoquées dans des cultures de tissus par une hypoxie et par une augmentation de la pression hydrostatique. Ce qui signifie donc que plusieurs facteurs de risque agissent selon des mécanismes pathogénétiques semblables. Cela vaut également pour la maculopathie sénile. Après lésion chronique de la macula par les rayons du soleil, la fumée, etc., il se produit une lésion oxydative et donc des dépôts pouvant déclencher une réponse semblable à l’inflammation, dont la nature et l’intensité est déterminée génétiquement. Evidence based therapy D’importantes études ont confirmé en 2002 ce que nous suspections déjà: la diminution de la pression oculaire ralentit la progression des lésions du glaucome, le traitement photodynamique de la maculopathie humide améliore le pronostic de la fonction visuelle, les problèmes de réfraction peuvent être corrigés par laser, etc. Statistiquement prouvé = cliniquement sensé? Statistiquement prouvé et cliniquement significatif ne sont pas automatiquement identiques. Le clinicien doit bien plutôt peser dans chaque cas les avantages et les inconvénients. Un exemple: le traitement hypotenseur dans le glaucome est nécessaire et efficace. Mais si nous faisons baisser la pression oculaire d’un patient ayant une hypertension sans lésion glaucomateuse, sa probabilité d’avoir un glaucome va baisser, cela est statistiquement prouvé. Mais il nous faudra traiter cent patients pendant cinq ans pour prévenir trois diminutions du champ visuel débutantes et qui ne gênent pas encore les patients. Tous ces efforts sont-ils justifiés en face des millions de glaucomateux du Tiers-Monde qui deviennent aveugles faute de traitement? Techniquement réalisable = cliniquement sensé? Le traitement laser est un chef-d’œuvre technique. Assistés par ordinateur, des rayons lasers à haute énergie sont dirigés sur la cornée pour en diminuer l’épaisseur. Ce qui provoque un défaut de réfraction corrigeant le défaut originel (par ex. œil trop allongé). Des milliers de traitements ont prouvé que cela fonctionne, optiquement parlant. Mais nous ne savons pas HIGHLIGHTS 2002 encore si ces yeux seront toujours «heureux» avec cette cornée dans 20 ans ou plus. Personnellement, j’en doute. Bilan intermédiaire De nombreux nouveaux traitements ont fait leurs preuves et se sont établis au cours de ces dernières années, dont l’opération de la cataracte, la chirurgie de la rétine et du corps vitré, Forum Med Suisse No 51/52 18 decembre 2002 1239 le traitement médicamenteux des inflammations et des infections, la baisse de la tension oculaire et l’amélioration de la circulation sanguine dans le glaucome, etc. Se sont établis récemment le traitement photodynamique de la maculopathie, le traitement endoscopique des sténoses du canal lacrymal, le traitement laser, etc. Les prochaines percées se feront probablement sur la base des connaissances de la biologie moléculaire moderne.
