Traitements anticancéreux et ostéoporose

Société canadienne des postes — envois de publications canadiennes — contrat de vente 40063504
Traitements
anticancéreux
et ostéoporose
Médecins et patients
doivent être conscients
de cette relation
étude de cas
La santé osseuse d’un
patient de 24 ans atteint
de fibrose kystique
questions et réponses
Agents suppresseurs de l’acide
gastrique et risque fracturaire
Poids corporel et DMO
Ressources et annonces
Page 8
Osteoporosis Canada
Ostéoporose Canada
un guide pratique
pour les médecins canadiens
l’ostéoporose
le point sur
automne 2007 • vol. 11 nº 3

OST1103
Un double défi
Angela M. Cheung, M.D.,
Ph. D., FRCPC, est direc-
trice du Programme
d’ostéoporose, University
Health Network (UHN),
Mount Sinai Hospital,
directrice adjointe du
Programme de santé des
femmes, UHN et profes-
seure agrégée de méde-
cine à l’Université de
Toronto.
IOn estime que 22 300 Canadiennes (ménopausées, pour la plupart)
recevront un diagnostic de cancer du sein (CS) en 2007. Même
si l’incidence continue d’augmenter, le taux de mortalité par CS
diminue et de nombreuses femmes vivent plus longtemps après le
traitement. Environ autant de Canadiens apprendront cette année
qu’ils sont atteints du cancer de la prostate (CP). Ce cancer est le plus
répandu chez l’homme et survient le plus souvent après 60 ans. Puisque
ces tumeurs sont d’évolution lente et que la comorbidité est fréquente,
beaucoup d’hommes mourront avec un CP, et non à cause de lui.
Outre les conséquences dévastatrices du cancer, ces femmes et ces
hommes doivent surmonter les complications tardives du traitement,
comme l’ostéoporose. Les hormonothérapies, souvent employées
pour lutter contre ces deux cancers, entravent le remaniement osseux
normal et aggravent les multiples facteurs de risque de perte osseuse
déjà présents chez les sujets âgés. Environ 75 % des personnes atteintes
d’un CS ou d’un CP au stade avancé manifestent des complications
osseuses comme des fractures, des métastases et des douleurs osseuses,
qui nuisent à leur qualité de vie.
L’article vedette rappelle les points cruciaux dont les médecins et
les patients devraient tenir compte dans le traitement au long cours de
l’ostéoporose secondaire au traitement du cancer. La détection précoce
est le facteur clé. Les interventions reliées au mode de vie — nutrition
équilibrée, apport suffisant en calcium et en vitamine D, pratique
régulière d’exercices avec mise en charge, abandon du tabac, etc. —
sont primordiales et les inhibiteurs de la résorption osseuse réduisent
au minimum les effets néfastes de la perte osseuse. Aujourd’hui, les
chercheurs explorent de nouvelles modalités diagnostiques et théra-
peutiques pour ces populations.
L’étude de cas porte sur une autre cause secondaire de l’ostéoporose,
la fibrose kystique. De nombreux Canadiens sont affligés de cette
maladie génétique. Ces personnes peuvent espérer vivre plus longtemps
grâce aux progrès de la médecine, mais elles sont aussi plus susceptibles
de souffrir de complications comme la perte osseuse et les fractures.
La Dre Alexandra Papioannou et Ruth McCallum, kinésithérapeute,
proposent des stratégies pour améliorer la qualité de vie liée à la santé
osseuse chez les personnes atteintes de fibrose kystique.
En réponse aux questions de lecteurs, la Dre Suzanne Morin décrit
des résultats démontrant une relation entre le traitement du reflux
gastro-œsophagien par les suppresseurs de l’acide gastrique et l’ostéo-
porose. La Dre Gillian Hawker explique les effets du poids corporel et
de l’indice de masse corporelle sur la densité osseuse.
Nous espérons que cette lecture sera informative et utile. Le comité
consultatif scientifique attend vos commentaires (veuillez les adresser
à [e-mail]).
éditorial
Le Point sur l’ostéoporose est publié par
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COMITÉ CONSULTATIF
Angela M. Cheung, M.D., Ph. D., FRCPC
Université de Toronto
Sydney Feldman, M.D., FCFP
Université de Toronto
David A. Hanley, M.D., FRCPC
Université de Calgary
Anthony B. Hodsman, M.B., B. Sc., FRCPC
Université Western Ontario
Gregory Kline, M.D., FRCPC
Université de Calgary
Heather McDonald-Blumer, M.D., FRCPC
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Robert Sabbah, M.D., FRCSC
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l’ostéoporose
le point sur
Photos (couverture, p. 6) courtoisie du Département d’anatomie et de biologie développementale — University College London
le point sur l’ostéoporose automne 2007 2

étude de cas
Alexandra Papaioannou,
M.D., FRCPC, est directrice,
Gériatrie, et professeure
de médecine à l’Université
McMaster, à Hamilton,
Ontario. Elle est présidente
du Comité consultatif
scientifique d’Ostéoporose
Canada et membre du
Scientific Advisors of the
International Osteoporosis
Foundation.
Ruth McCallum, B. Sc.
(kinésiologie), est coor-
donnatrice de recherche
à la Faculté de médecine
de l’Université McMaster.
IMonsieur K.H. a 24 ans et souffre de fibrose kystique (FK). Il pèse 49 kg
et a un indice de masse corporelle (IMC) de 17 kg/m2. Il n’a jamais fumé
et travaille à temps plein dans un bureau. Il se plaint d’être très fatigué et
essoufflé lorsqu’il marche rapidement pendant plus de quelques minutes. Il ne
boit pas de lait et prend 500 mg de calcium par jour, mais aucune multivitamine.
Depuis un an, ce patient a souffert de 2 infections pulmonaires, traitées par
des antibiotiques et des cycles de prednisone orale à dose décroissante pour
prévenir la détérioration de la fonction pulmonaire. La mesure de la DMO a
révélé une cote T de –1,8 au col du fémur et de –2,0 à la colonne lombaire.
À la dernière visite, le patient s’était plaint de lombalgie. La radiographie révèle
des fractures et une réduction de 20 % de la hauteur antérieure en T12 et L1.
Réponse de la Dre Papaioannou et de Ruth
McCallum, B. Sc. (kin.) : La FK est une maladie
génétique qui frappe de nombreux Canadiens. L’espérance
de vie de ces patients a augmenté de façon spectaculaire
depuis quelques décennies; la survie médiane dépasse
maintenant 30 ans1. On observe donc une fréquence
accrue des complications de la FK, comme l’ostéoporose.
De 40 % à 70 % des adultes atteints de FK ont une
DMO basse2, un phénomène préoccupant à cause du
risque accru de fractures atraumatiques. Une étude a
montré que les taux de fractures étaient 2 fois plus élevés
que dans la population générale3. Les taux des fractures
par compression vertébrale et les fractures des côtes étaient
100 fois et 10 fois plus élevés, respectivement, en particu-
lier chez les patients en attente d’une greffe. L’angle moyen
de cyphose était anormal chez ces sujets atteints de FK3.
On ne sait pas exactement pourquoi ces patients ont un
risque accru de perte osseuse et de fractures. Au nombre des
causes possibles, soulignons la malabsorption des vitamines
(D et peut-être K) et du calcium à cause de l’insuffisance
pancréatique, de l’inactivité physique et du manque d’exercice
avec mise en charge, d’une mauvaise nutrition (IMC bas)
et de la corticothérapie1,2,4,5. La combinaison de ces facteurs
et/ou d’autres facteurs contribuerait au risque accru.
Prévention et dépistage
La prévention est d’importance critique si on veut réduire
au minimum le risque d’ostéoporose secondaire à la FK.
On doit porter une attention spéciale à la santé osseuse
des enfants et des adolescents dès leur jeune âge, à une
saine nutrition et à un apport suffisant en vitamine D et
en calcium. Aucune donnée probante ne nous renseigne
sur la posologie de la vitamine D chez des sujets atteints
de FK. Bien que les Lignes directrices pour le traitement
de la FK recommandent un apport de 800 UI/j chez l’adulte,
Ostéoporose secondaire à la fibrose kystique :
facteurs de risque et traitement
cet apport s’est révélé insuffisant pour hausser la 25-hydroxy-
vitamine D sérique4. La dose de vitamine D devrait être
suffisamment forte pour hausser la 25-hydroxy-vitamine D
de 75 à 150 nmol/L. Le maintien d’un poids santé aide à
prévenir la baisse de la DMO, mais les patients atteints de
FK arrivent difficilement à prendre du poids et à le main-
tenir, en partie à cause de la puberté tardive et de l’insuf-
fisance gonadique. La prise d’hormones sexuelles pourrait
favoriser la santé osseuse, mais cette HTS ne convient pas
à tous; la décision est prise au cas par cas4. L’activité phy-
sique, surtout si elle mobilise les grosses articulations,
contribue grandement à la santé osseuse. Des études sur
la FK ont révélé une relation entre le nombre total d’heures
d’exercice de mise en charge et les valeurs de la DMO4.
La déclaration consensuelle sur la santé osseuse des
personnes atteintes de FK recommande le dépistage de
l’ostéoporose par DXA chez tous les adultes et les enfants
> 8 ans dans les circonstances suivantes : poids < 90 %
du poids idéal, VEMS < 50 % de la valeur théorique,
corticothérapie ≥ 5 mg/j durant ≥ 90 jours/année,
puberté tardive ou antécédent de fractures4. Dans ce
groupe à risque élevé, il importe de rechercher des signes
radiographiques de fractures par tassement des vertèbres4.
Stratégies de prise en charge
M. H. présente plusieurs facteurs de risque d’ostéoporose.
Les stratégies suivantes pourraient être utiles :
Vu son poids insuffisant, M. H. doit avoir une nutrition
adéquate. La plupart des cliniques de FK offrent les
services de diététistes. Ce patient pourrait commencer
à prendre 800 UI de vitamine D/j et augmenter la
dose de calcium à 500 mg 2 f.p.j. Pour savoir si la
concentration de 25-hydroxy-vitamine D est optimale,
le dosage de la vitamine D et du calcium serait utile.
M. H. a subi des fractures vertébrales et pourrait un
jour recevoir une transplantation de poumons; il devrait
donc subir un dépistage annuel par DXA et, s’il y a lieu,
recevoir un traitement pharmacologique4. Plusieurs
bisphosphonates ont influé favorablement sur la DMO
de ces patients4–6. Une revue de la base de données
Cochrane a montré que le pamidronate i.v. avait accru
la DMO; l’alendronate et le risédronate ont aussi été
évalués dans le traitement de l’ostéoporose secondaire
à la FK. D’autres études devront évaluer l’efficacité
des autres bisphosphonates dans cette population.
Il faut aussi expliquer à M. H. qu’il présente un risque
accru de fractures à cause de la DMO basse et des
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Suite à la page 6
le point sur l’ostéoporose automne 2007 3

article vedette
ILa perte de masse osseuse est causée par un déséquilibre
entre la formation osseuse (par les ostéoblastes) et la
résorption (par les ostéoclastes), les deux processus du
remaniement osseux. Une formation insuffisante ou une
résorption excessive, ou les deux, réduisent la masse et la
résistance osseuse et accroissent le risque fracturaire. Chez des
sujets âgés en santé, la perte osseuse est reliée à la baisse des
taux d’hormones; chez des sujets cancéreux, ce déficit est exa-
cerbé par le cancer ou par des traitements anticancéreux. Le
remaniement osseux normal aide l’organisme à préserver un
taux de calcium suffisant et à remodeler le squelette en réac-
tion aux facteurs de stress. Le cancer — et son traitement —
peut interrompre ce processus, influer défavorablement sur
le remaniement osseux et compromettre la santé osseuse1,2.
Causes courantes de la perte osseuse
La perte osseuse secondaire au cancer s’observe le plus
souvent chez des sujets atteints d’un cancer du sein (CS)
ou de la prostate (CP) soumis à des traitements entraînant
un hypogonadisme. En 2007, 22 300 Canadiennes
apprendront qu’elles sont atteintes d’un CS, et environ
le même nombre de Canadiens recevront un diagnostic
de CP3. Aux États-Unis, plus de 65 % à 75 % des sujets
atteints de ces cancers au stade avancé subissent des
lésions osseuses, comme des fractures ou des métastases4.
Ces lésions osseuses sont douloureuses, invalidantes et
nuisent davantage à la qualité de vie5,6. Il est plus que
jamais important de maîtriser ces facteurs de risque
Perte osseuse secondaire
au traitement du cancer
Vigilance et traitement précoce sont essentiels
À 10 h, vous accueillez une patiente de 53 ans en traitement
pour un cancer du sein. À 14 h 20, vous attendez un patient de
longue date, âgé de 64 ans et traité pour un cancer de la prostate.
Leur avez‑vous parlé de santé osseuse ?
Cancer des os
Les cancers primitifs des os (sarcomes) sont très rares. Chez la plupart des
patients, le cancer des os est révélateur d’une autre tumeur — du sein, de la
prostate ou du poumon, par exemple — déjà métastasique. Même les cancers
qui prennent naissance dans les cellules du sang produites dans la moelle
osseuse, p. ex., la leucémie, le myélome multiple et le lymphome, sont des
cancers hématologiques et non des cancers des os.
parce que ces patients survivent plus longtemps grâce
aux traitements anticancéreux plus efficaces.
Plusieurs traitements anticancéreux courants sont
reliés à un risque d’ostéoporose grave persistante :
l’ovariectomie et le traitement par les inhibiteurs de
l’aromatase (IA) dans le CS;
le traitement par suppression androgénique (TSA) dans
le CP (orchiectomie bilatérale, agonistes de la LH-RH);
la chimiothérapie et la corticothérapie contre diverses
formes de cancer.
Ces traitements entraînent des taux de perte osseuse,
mesurés aux vertèbres lombaires, significativement plus
élevés et une perte osseuse plus rapide que dans le vieillis-
sement normal (taux annuel de 0,5 % chez des hommes
en santé et de 2,0 % chez des femmes ménopausées)7.
Traitements du cancer du sein
On ne saurait comprendre la perte osseuse secondaire
au cancer chez la femme sans connaître un peu les effets
complexes des œstrogènes sur la santé osseuse. En bref, les
œstrogènes inhibent la résorption et stimulent la forma-
tion osseuse8. Étant donné que la plupart des CS sont
œstrogénosensibles, certaines thérapies adjuvantes ciblent
les effets stimulateurs de la croissance soit en empêchant
les œstrogènes de se lier à leurs récepteurs, soit en rédui-
sant la synthèse de ces hormones. Le déficit en œstrogènes
accélère la perte osseuse et la susceptibilité aux fractures4,8.
Bien que des études récentes aient démontré que les IA
sont efficaces et sûrs chez la femme ménopausée atteinte
d’un CS, plusieurs ont révélé leurs effets néfastes sur les os.
ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) :
Dans une sous-étude sur les effets osseux auprès de
9 366 femmes ménopausées ayant un CS localisé,
on a observé une perte osseuse significative dans le
groupe qui recevait le traitement avec anastrozole (A).
Après 2 ans, cette perte a ralenti9.
ABCSG/ARNO (Austrian Breast and Colorectal
Cancer Study Group/Arimidex-Nolvadex) Trial 95 :
3 224 sujets répartis au hasard entre les groupes A ou
tamoxifène (T) après 2 années de thérapie adjuvante
par T. Nombre significativement plus élevé de fractures
(p = 0,015) dans le groupe A10.
BIG (Breast International Group) 1-98 : 4 922 femmes
provenant des groupes de monothérapie réparties entre
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4 le point sur l’ostéoporose automne 2007

les groupes létrozole (L) et T en thérapie adjuvante
continue pendant 5 ans11. Le taux de fractures a été
plus élevé dans le groupe L vs groupe T.
IES (Intergroup Exemestane Study) : Au cours de
l’étude sur les effets osseux chez 206 participantes à
IES, le passage à l’exémestane (E) a été relié à une
baisse de la DMO lombaire de 2,7 % (p < 0,0001) et
à la hanche de 1,4 % (p < 0,0001) à 6 mois, et de
1,0 % et 0,8 % (p = 0,002 et 0,003) à 2 ans. Après
58 mois (médiane chez tous les sujets de IES), taux
de fractures de 7 % dans le groupe E vs 5 % dans
groupe T (RC 1,45 [1,13-1,87], p = 0,003)12.
Une étude associée auprès de 226 sujets de NCIC
CTG MA.17, a noté une réduction significative de la
DMO à la hanche (p = 0,044) et à la colonne lombaire
(p = 0,008) à 24 mois dans le groupe L vs placebo13.
L’aromatase, qui convertit les androgènes en œstrogènes, est
la source la plus importante d’œstrogènes endogènes chez
la femme ménopausée, mais les IA bloquent l’action de
cette enzyme et abaissent les taux d’œstrogènes, ce qui
accroît la résorption osseuse et entraîne une perte osseuse4,14.
On croit, cependant, que le tamoxifène aurait des effets
bénéfiques osseux chez les femmes ménopausées (non chez
les femmes préménopausées). À l’arrêt du tamoxifène, cer-
taines femmes risquent de manifester une perte osseuse,
mais on ignore si cette perte est aggravée par les IA et dans
quelle mesure. La plupart des données sur les IA provien-
nent d’essais cliniques avec des agents non stéroïdiens, soit le
létrozole et l’anastrozole. L’exémestane, IA stéroïdien, exerce
un certain effet androgénique par le biais de son métabolite
et pourrait influer différemment sur le tissu osseux.
Chez des femmes préménopausées (environ 25 % de
tous les cas CS), la chimiothérapie risque de hâter la
ménopause. Les femmes de plus de 40 ans ont un risque
très élevé de perte osseuse et de fractures ostéoporotiques
attribuables à la ménopause précoce iatrogène15,16.
Traitements du cancer de la prostate
Chez l’homme, la testostérone est convertie en œstrogènes
et ces deux hormones influent sur la santé osseuse (chez des
hommes âgés en santé, on a constaté une relation entre un
faible taux d’œstrogènes, plutôt que de testostérone, et la
réduction de la masse osseuse). Le TSA crée un déficit en tes-
tostérone, accroissant ainsi le risque d’ostéoporose17. Le traite-
ment de longue durée, le traitement continu (vs intermittent)
et la castration chirurgicale augmentent le risque18. Une étude
récente a montré que la prévalence de l’ostéoporose avait
augmenté de plus de 80 % après 10 années de TSA19.
Dans cette population, la réduction de la DMO est
directement reliée à la suppression de la testostérone.
Les agonistes de la LH-RH inhibent la production de
testostérone et entraînent une perte osseuse significative,
même si certaines données donnent à penser que les
antiandrogènes non stéroïdiens, qui entravent l’action
de la testostérone dans la prostate, auraient un effet
d’épargne osseuse20,21.
•
•
Les hommes de plus de 50 ans atteints d’un CP
courent 1 chance sur 5 de subir une fracture ostéoporo-
tique ou par fragilité. On estime qu’en 2025, le nombre
de fractures de la hanche chez les hommes dans le
monde aura doublé22.
Gestion de l’ostéoporose
Même si les personnes traitées pour un cancer ont un
risque élevé d’atteinte osseuse, l’ostéoporose est rarement
diagnostiquée avant qu’une fracture survienne. Seulement
3 % à 32 % des sujets à risque subissent une évaluation
de la DMO7. Selon les lignes directrices canadiennes et
américaines pour le traitement du CS23,24, les femmes
ménopausées traitées par des IA et les femmes ayant une
insuffisance ovarienne précoce secondaire au traitement
anticancéreux doivent être évaluées par DXA pour
connaître la DMO de départ et surveillées attentivement
pour détecter l’ostéoporose. Pour les hommes, la British
Columbia Cancer Agency recommande un dépistage
par DXA tous les 2 ans pour la plupart des hommes
atteints d’un CP traité par suppression androgénique25.
Le tableau 1 décrit les options de pharmacothérapie
de l’ostéoporose secondaire au cancer. Les lignes direc-
trices canadiennes pour le suivi des patientes après un trai-
tement du CS recommandent de traiter l’ostéoporose
Bisphosphonates
alendronate
clodronate
étidronate
ibandronate (non disponible au Canada)
pamidronate
risédronate
acide zolédronique
Les bisphosphonates sont recommandés
pour prévenir la perte osseuse chez les
femmes atteintes d’un CS23. La BC Cancer
Agency préconise une approche indivi-
dualisée du traitement chez les hommes
atteints d’un CP (en l’absence d’études
montrant que les bisphosphonates
réduisent l’incidence des fractures en
cas de suppression androgénique)25.
Les bisphosphonates peuvent être admi-
nistrés par voie orale ou i.v., selon diffé-
rents schémas posologiques .
Modulateurs sélectifs des récepteurs
œstrogéniques (MSRE)
Tamoxifène
Préserve la DMO chez les femmes méno-
pausées; associé à une réduction de la
DMO chez les femmes préménopausées.
Non recommandé en monothérapie de
l’ostéoporose24.
Raloxifène
Le raloxifène est un agent de première ligne
pour la prévention et le traitement de l’ostéo-
porose chez les femmes ménopausées26.
Selon des résultats récents de l’étude STAR
(Study of Tamoxifen and Raloxifene), le
raloxifène a réduit le risque de CS chez les
femmes ménopausées à risque élevé qui
n’ont jamais eu le CS27. Il n’est pas cou-
ramment recommandé comme traitement
standard en prévention secondaire.
Calcitonine
Soulage la douleur osseuse secondaire aux
fractures23,24,26. Aucune étude sur l’emploi de
la calcitonine chez les femmes atteintes
d’un cancer du sein n’a été publiée.
Tableau 1. Pharmacothérapie
le point sur l’ostéoporose automne 2007 5