Effet de la Remédiation Neuropsychologique sur les aptitudes en
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Partie II Mémoire de Master II Professionnel « Neuropsychologie et Psychologie du développement » de Nice. Par Pauline ROBINET « Effet de la Remédiation Neuropsychologique sur les aptitudes en Mémoire de Travail et en attention partagée » face aux troubles spécifiques des apprentissages Sous la direction de : Jérôme Bianchi, Psychologue spécialisé en Neuropsychologie, CERTA, Nice et Bruno De Cara, Enseignant chercheur, Université de Nice Sophia-Antipolis Année Universitaire 2013 - 2014 Remerciements Je tiens à adresser mes sincères remerciements aux personnes qui m’ont aidé dans la réalisation de ce mémoire, qui est l’aboutissement de mes études universitaires. En premier lieu, je remercie Monsieur BIANCHI Jérôme pour avoir su trouver le temps et les conseils nécessaires pour ce mémoire. Ce fut un réel plaisir de découvrir la remédiation à ses côtés et d’utiliser son outil CEREBRO, qui j’espère deviendra un outil de référence dans la profession. Je remercie Madame CARANTA Isabelle, qui a supervisé ce stage et m’a permis de devenir, au fil des jours, une meilleure professionnelle. Je remercie l’ensemble de l’équipe du CERTA pour leur accueil et pour l’enrichissement de mes connaissances dans d’autres domaines, complémentaires dans la prise en charge d’un enfant. Je remercie Monsieur DE CARA Bruno pour avoir accepté de diriger ce mémoire. Je remercie Mademoiselle BELLO Alexandra et Madame ASSANTE DI CAPILLO Valérie, pour avoir facilité la mise en place des séances de remédiation et pour avoir partagé avec complicité ce stage intense mais très enrichissant et formateur pour notre futur en tant que professionnelles. Enfin, je remercie ma famille pour son soutien dans l’ensemble de mes études. Table des Matières Partie théorique ................................................................................................................... 1 I) Remédiation neuropsychologique............................................................................................... 1 1) a) Histoire de la remédiation cognitive ....................................................................................... 1 b) Définition et objectifs ................................................................................................................ 1 c) La métacognition ........................................................................................................................ 2 d) Notre outil : CEREBRO ............................................................................................................. 3 e) Les aides externes appelées outils écologiques ........................................................................... 4 2) La Mémoire de Travail et son impact sur l’Attention Divisée ........................................................ 5 3) Troubles Spécifiques des Apprentissages ....................................................................................... 6 4) Troubles des apprentissages présentés par les enfants sélectionnés................................................ 7 a) Dyslexie phonologique ........................................................................................................... 7 b) Dysphasie phonologico-syntaxique ........................................................................................ 8 c) Trouble Déficitaire de l’Attention sans Hyperactivité ............................................................ 9 5) Objectifs, paramètres de l’étude et hypothèses théoriques ........................................................... 10 II) Partie expérimentale ............................................................................................................ 11 Participants ............................................................................................................................... 11 1) a) La sélection ......................................................................................................................... 11 b) Anamnèse des enfants .......................................................................................................... 12 2) Outils de l’évaluation ................................................................................................................... 13 a) Les tests standardisés................................................................................................................ 13 b) Echelles de Qualité de Vie ....................................................................................................... 15 3) Suivi en remédiation cognitive ..................................................................................................... 16 III) Résultats et interprétation .................................................................................................. 17 1) En séances de remédiation ........................................................................................................ 17 2) En Réévaluation post prise en charge ....................................................................................... 19 a) Jennifer ................................................................................................................................. 19 b) Karl....................................................................................................................................... 23 c) Héléna .................................................................................................................................. 26 IV) Conclusion .......................................................................................................................... 28 V) Discussion ............................................................................................................................. 29 VI) Références bibliographiques ............................................................................................... 31 VII) Annexes ............................................................................................................................. 33 I) Partie théorique « La neuropsychologie peut être définie comme la discipline qui étudie les liens entre le fonctionnement du cerveau et le comportement(…) La neuropsychologie permet de comprendre les perturbations présentées par des patients et de les prendre en charge (…)» (Lechevalier Bernard et al., 2008). Le travail en remédiation cognitive fait suite à l’évaluation neuropsychologique et fait partie intégrante du travail du Psychologue spécialisé en Neuropsychologie. 1) Remédiation neuropsychologique a) Histoire de la remédiation cognitive Le terme de rééducation n’est apparu que tard dans la littérature ; c’est le terme de réadaptation qui l’a précédé. La réadaptation est un « ensemble d’actions, de techniques médicales, sociales et éducatives susceptibles de permettre à un malade de retrouver, après rémission ou stabilisation de ses troubles, une nouvelle intégration la plus heureuse possible dans son milieu familial et socioprofessionnel » (Tamisier, 1999). La rééducation vise quant à elle le rétablissement de l’usage d’un membre ou d’une fonction chez une personne, sousentendu « fonction cognitive ». Luria a joué un rôle important dans la neuropsychologie et dans l’entreprise de la rééducation cognitive ; il s’est intéressé aux liens entre les fonctions cognitives et les structures cérébrales, qu’il définit comme « plastiques et capables d’autorégulation », ce qui sous-entend l’utilité et la nécessité d’une rééducation cognitive pour le patient. b) Définition et objectifs La remédiation neuropsychologique a pour objectif « d’aider les patients à retrouver, autant que faire se peut, un fonctionnement cognitif moins invalidant dans leur vie quotidienne » (Seron et Van der Linden, 2000). Elle peut être mise en place par le psychologue spécialisé en Neuropsychologie suite à une évaluation neuropsychologique. La remédiation neuropsychologique existe chez l’enfant comme chez l’adulte, même si les composantes ciblées et les outils diffèrent ; nous aborderons seulement la problématique de l’enfant qui représente la population de cette étude thématique. L’objectif général est d’aider le patient à regagner une autonomie et une certaine qualité de vie. La remédiation cognitive 1 vise à améliorer les fonctions cognitives, ce qui va impacter de manière positive le quotidien de l’enfant. La remédiation est précédée d’une évaluation neuropsychologique ; décidée en accord avec l’enfant et ses parents, elle se voit attribuée des objectifs à atteindre durant la prise en charge. L’existence d’une ligne de base pré rééducation et post rééducation est nécessaire pour comparer les performances de l’enfant et évaluer les bénéfices de la prise en charge. Les objectifs sous tendus par la remédiation cognitive font appel aux différentes stratégies de rééducation ; De Partz (1994) a fait une classification de celles-ci, distinguant 4 différents types d’approches, en fonction du type de déficit et des objectifs du thérapeute. Tout d’abord les stratégies de restauration du fonctionnement cognitif visent l’amélioration de la composante altérée. Les stratégies de réorganisation compensent et contournent le déficit, en utilisant les stratégies préservées du patient. Les stratégies de facilitation ont pour objectif d’apprendre au patient à utiliser plus efficacement des stratégies précises. Enfin, les dernières stratégies sont axées sur la vie quotidienne et visent à fournir au patient des aides externes (approche écologique) ou à aménager son environnement. Elles pointent l’importance de prendre un individu dans sa globalité (prise en compte de son mode de vie). La remédiation cognitive repose sur 5 piliers ; L’évaluation neuropsychologique nous permet de cibler les points faibles qui feront l’objet de la remédiation et de déterminer les points forts sur lesquels elle pourra s’appuyer. La prise de conscience des difficultés par l’enfant est nécessaire afin que la prise en charge soit efficace. La motivation, elle aussi, est indispensable pour obtenir de meilleurs résultats tout en renforçant le lien avec le thérapeute. La généralisation des apprentissages permet la transposition des acquis de la remédiation à la vie quotidienne. Enfin, la prise en charge de l’enfant doit être pluridisciplinaire si plusieurs composantes sont touchées, et la communication entre les professionnels établie pour une prise en charge optimale. c) La métacognition Le travail de remédiation cognitive s’articule autour du concept de Métacognition qui renvoi à « la cognition sur la cognition », autrement dit « ce que je sais de ma façon de savoir ». L’objectif est donc d’éclairer l’enfant sur son propre fonctionnement, sur ses points forts et ses points faibles afin d’élaborer, à travers son raisonnement, des techniques compensatoires pour l’aider à surmonter ses difficultés. L’enfant doit dans un premier temps acquérir des connaissances sur ses cognitions et ses stratégies (savoir métacognitif) afin de les 2 utiliser dans un second temps (régulation métacognitive) (Giroux, Parent, Guay, 2010). Cependant, le concept de Métacognition en lui-même est difficilement accessible par les enfants. C’est pourquoi des approches ludiques de ce concept existent pour que les enfants puissent en bénéficier ; nous pouvons par exemple citer « Reflecto », qui apprend à gérer des stratégies en représentant chaque composante cognitive par un personnage qui reprend les tenants et les aboutissants de la dite composante (ex : la mémoire est représentée par un bibliothécaire). d) Notre outil : CEREBRO CEREBRO est un outil basé sur la représentation du cerveau humain et ne nécessite qu’un support graphique (tableau ou feuille de papier) et des outils scripteurs (feutres ou crayons). Il est la propriété intellectuelle du Psychologue spécialisé en Neuropsychologie J. Bianchi. C’est un support ludique d’introduction à la Métacognition permettant d’y représenter l’ensemble des canaux sensoriels ainsi que la représentation graphique des stratégies employées induites lors des séances de la remédiation. On peut y figurer la Mémoire de Travail avec deux boites appelées respectivement « M » pour la Mémoire et « P » pour manipulation des informations, mais également toutes les stratégies impliquant la boucle phonologique, le calepin visuo-spatial, l’imagerie mentale etc. Nous pouvons par exemple citer « la stratégie de l’escargot », utilisée pour la mémoire de travail. Elle consiste à faire répéter à voix haute les informations, afin de solliciter la boucle phonologique et de permettre une meilleur mémorisation et manipulation des informations. La représentation graphique de cette stratégie est symbolisée par le parcours de l’information à travers les différents canaux sensoriels utilisés lors de la tâche en cours ; nous représentons donc, devant les yeux des enfants et par un simple « trait » la verbalisation répétée de l’information à mémoriser, partant de la « bouche de CEREBRO », jusqu’a son entrée dans le canal auditif, soit « les oreilles de CEREBRO ». Des stratégies existent pour l’ensemble des situations que l’on peut rencontrer et CEREBRO nous permet de les apprendre avant de les mettre en pratique au quotidien. Par exemple, lorsque l’on doit partager son attention de manière efficace, nous devons davantage nous focaliser sur la tâche demandant le plus de ressources attentionnelles, c’est à dire la moins automatisée. Dans des exercices d’attention divisée, nous apprenons à l’enfant à identifier plus facilement cette tâche ; pour cela, nous passons par des attributions : par exemple, nous pouvons dire qu’une des tâches est une chose que l’on peut facilement saisir, 3 que l’on a l’habitude d’appréhender (ex : une balle) et l’autre tâche, une autre chose, beaucoup plus insaisissable (ex : un papillon) dont le traitement cognitif est moins aisé pour nous. Permettre à l’enfant d’identifier la tâche la plus couteuse lors d’une situation d’attention divisée lui permet de répartir ses ressources attentionnelles de manière plus adaptée et de limiter la surcharge cognitive. L’outil CEREBRO permet d’appréhender le fonctionnement cérébral dans sa globalité et permet une transposition des bénéfices des séances dans la vie quotidienne. Son principal atout est son aspect ludique et imagé ; il est donc intéressant à mettre en place chez des enfants qui ont des besoins particuliers, y compris pour ceux qui ont des troubles du langage, puisqu’ils pourront s’appuyer sur le support visuel. Il est constamment manipulé par l’enfant lors de sa réflexion, ce qui lui permet de se familiariser avec les différents concepts théoriques abordés et d’automatiser les processus et stratégies. De plus, c’est un support flexible ; en effet, malgré un fonctionnement général inchangé, CEREBRO peut être modifié, adapté à l’enfant et ses difficultés; ajout de nouvelles stratégies ou composantes, représentation graphique à son image etc. CEREBRO est donc un outil personnalisable et peut être associé à d’autres supports de Métacognition. e) Les aides externes appelées outils écologiques L’objectif de cette étude tient également compte des difficultés que rencontre l’enfant au quotidien. C’est pour cela que nous associons à la remédiation neuropsychologique la mise en place d’un outil écologique, la Check-list, afin d’englober la sphère privée à l’amélioration de la qualité de vie de l’enfant. La check-list est une feuille sur laquelle figure, de manière simple et imagée, les tâches quotidienne où l’enfant manque encore d’autonomie. Elle est élaborée en présence de l’enfant et de ses parents, afin d’adapter ce support aux difficultés d’organisation que chacun rencontre. Elle ne comporte qu’un nombre restreint de tâches auxquelles nous associons différentes couleurs afin de les identifier. Nous prenons en compte les difficultés rencontrées au moment du coucher, comme par exemple l’hygiène dentaire, mais également les difficultés survenant lors de la préparation du matin ; c’est dans cette optique que nous suggérons à l’enfant de préparer ses vêtements et affaires scolaires la veille au soir. Cela fait intervenir le concept de « zone de lancement » ; le principe est que l’enfant choisisse un endroit libre, adapté (un coin de bureau ou une chaise) et qui restera inchangé, afin qu’il puisse y déposer l’ensemble de ses affaires pour le lendemain ; il aura alors simplement besoin de se rendre à 4 cet endroit précis pour récupérer ses affaires, s’équiper et partir à l’école, tout en limitant les oublis, les angoisses et tensions liés à la préparation du matin. Une fois la check-list élaborée (cf. annexe 5 à 7), imprimée et plastifiée, elle est remise aux parents pour qu’elle puisse être affichée dans un endroit visible de l’enfant lorsqu’il rentre de l’école. Des bracelets de couleurs, correspondant aux couleurs prédéfinies pour chaque tâche, sont distribués aux enfants afin qu’ils les revêtissent, chaque jour, une fois rentrés de l’école ; ces bracelets constituant un support mnésique visuel ou « pense bête » leur permettra d’accomplir l’ensemble des tâches au fur et à mesure, en minimisant les oublis. Le bracelet doit être retiré une fois la tâche correspondante réalisée ; le but du jeu étant de ne plus avoir de bracelet au moment du coucher. La mise en place d’un tel outil a pour objectif d’optimiser l’autonomie de chaque enfant face à certaines tâches de la vie courante, qu’il est bien entendu capable d’effectuer seul. Cela nous permet de travailler indirectement sur la notion de valorisation puisque le gain d’autonomie engendré par cet outil aura des répercutions positives sur l’estime de soi. 2) La Mémoire de Travail et son impact sur l’Attention Divisée La mémoire de travail fait partie de la mémoire à court terme, passage obligatoire d’une information pour accéder à la mémoire à plus long terme (Atkinson et Shiffrin, 1968). La mémoire à court terme ou MCT permet le maintien durant un très court temps d’un certain nombre informations. La mémoire de travail désigne un ensemble de processus qui permettent de maintenir actives durant une courte période des informations et de les manipuler pour la réalisation d’activités cognitives. Elle est constamment impliquée dans les activités quotidiennes. Cette mémoire est composée de trois modules distincts que sont le système phonologique, le système visuo-spatial et l’administrateur central (Baddeley, 1986, cité par Flessas et Lussier, 2005). Le système phonologique comprend une voie de stockage et une boucle phonologique où la répétition sub-vocale intervient ; cette stratégie permet de maintenir les informations auditivo-verbales actives. Alors que le système phonologique est en place vers l’âge de 3 ans, l’autorépétition n’est utilisée qu’à partir de l’âge de 7 ans. Le système ou calepin visuo-spatial maintient en mémoire les informations visuelles et spatiales et possède également une boucle de répétition. Enfin, l’administrateur central est le module qui supervise et coordonne le fonctionnement des deux systèmes précédents ; le système phonologique et le système visuo-spatial. Il comprend une unité de stockage et une unité de traitement de l’information, qui sont interdépendantes. Son utilisation devient de plus en plus 5 efficiente jusqu’à l’âge adulte, en lien avec la maturation des fonctions préfrontales. La mémoire de travail permet à l’individu de mémoriser et de manipuler un nombre précis d’informations qu’on appelle empan mnésique et qui augmente avec l’âge. Chez l’enfant, la mémoire de travail est utilisée dans la sphère scolaire tout comme dans la sphère privée et est fortement liée à la réussite scolaire. Un dysfonctionnement de la Mémoire de Travail ou un développement insuffisant de celle-ci entraine de réelles difficultés au quotidien ; par exemple en attention partagée. La mémoire et l’attention sont des fonctions qui sont fortement liées dans le processus d’apprentissage et en effet, les capacités de Mémoire de Travail sont corrélées aux capacités d’attention partagée, c’est à dire diviser son attention sur deux ou plusieurs tâches simultanées empruntant un unique canal sensoriel ou deux canaux sensoriels différents. Le déficit d’attention partagée peut être expliqué d’une part par une capacité trop fragile de la mémoire de travail, ne suffisant pas pour traiter plusieurs informations simultanées ou d’autre part par une mauvaise répartition des ressources cognitives par l’administrateur central. 3) Troubles Spécifiques des Apprentissages Les troubles spécifiques des apprentissages peuvent se définir comme une anomalie dans le développement d’une ou plusieurs fonctions supérieures, engendrant une perturbation des acquisitions dans un ou plusieurs domaines ; langage écrit, langage oral, attention, gnosies, praxies etc. On les nomme « DYS » (dysphasie, dyslexie, dyspraxie…) puisque ils résultent d’une perturbation structurelle spécifique et durable ; les troubles spécifiques des apprentissages sont des troubles développementaux, avec une modification du substrat cérébral chez un enfant en cours de développement ; ce ne sont donc pas des troubles acquis. Les critères diagnostiques du DSM IV pour identifier les troubles spécifiques comportent des critères d’exclusions; la perturbation dans les acquisitions ne doit pas s’expliquer par une déficience intellectuelle, par un trouble psychoaffectif, par un déficit sensoriel, par une lésion anatomique cérébrale ou par une carence de l’environnement. Les troubles spécifiques ne sont donc pas liés exclusivement au potentiel intellectuel ou à des facteurs environnementaux. Pour que le diagnostic d’un trouble spécifique des apprentissages soit posé, l’enfant doit être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire de professionnels adaptés. En Neuropsychologie, les outils se composent de tests standardisés, de questionnaires ou échelles et de l’observation clinique. En effet, le psychologue spécialisé en Neuropsychologie possède les compétences pour évaluer certaines composantes cognitives mais également pour juger les 6 répercussions des difficultés sur le comportement et le quotidien de l’enfant; un trouble spécifique des apprentissages peut engendrer, par le biais de la « spirale de l’échec », des troubles du comportement ou des troubles psychopathologiques, d’où la nécessité de prendre en charge l’enfant dans sa globalité, en intégrant la composante psychologique. La pose du diagnostic aboutit à des interventions adaptées (prises en charges, suivi à long terme) et des aménagements nécessaires afin de permettre une compensation du trouble spécifique des apprentissages et d’améliorer le quotidien de l’enfant. 4) Troubles des apprentissages présentés par les enfants sélectionnés a) Dyslexie phonologique Elle appartient à ce que dénomme la CIM-10 comme un « trouble spécifique de la lecture », appelé plus communément « Dyslexie » et qui correspond à des difficultés dans l’acquisition du langage écrit. Selon le DSM IV, le diagnostic doit être posé par l’orthophoniste en l’existence de critères ; les résultats aux tests standardisés doivent être nettement au-dessous du niveau attendu pour l’âge chronologique du sujet et les difficultés en lecture doivent interférer de manière significative dans le domaine scolaire et dans le quotidien de l’enfant. Le trouble du langage écrit a un caractère familial et est sous tendu par des modifications anatomiques ; cependant, les études de neuro-imagerie pointent la complexité et l’hétérogénéité des déficits impliqués dans la dyslexie et rapportent « des anomalies affectant plusieurs régions corticales impliquées dans des circuits neuronaux distincts » (Vinckenbosch et Eliez, 2004). Selon le modèle de Patterson et Shewell (197), la lecture s’effectue par deux voies ; la voie lexicale, qui identifie de manière globale les mots et la voie phonologique qui s’appuie sur la conversion graphème (mot) – phonème (son). Une atteinte de la voie lexicale engendre une dyslexie lexicale appelée également dyslexie de surface et une atteinte de la voie phonologique engendre une dyslexie phonologique appelée également dysphonétique. Enfin une atteinte des deux voies engendre une dyslexie dite mixte. La dyslexie phonologique entraine une atteinte de la conscience phonologique, une difficulté à adapter ses stratégies pour la lecture de nouveaux mots ou de pseudo-mots, des erreurs auditives (b/p), des inversions dans l’ordre des lettres etc. Elle est secondaire à un déficit dans l’acquisition des correspondances graphèmes – phonèmes et d’un déficit en Mémoire de Travail (Dubois et Roberge, 2010). En effet, on retrouve chez la majorité des dyslexiques phonologiques, un 7 empan mnésique beaucoup plus faible en répétition de chiffres ou de mots (Van Hout, 1994 cité par Flessas et Lussier, 2005) ainsi qu’un déficit de la Mémoire de travail en modalité auditivo-verbale, sous tendu par l’atteinte du module « système phonologique » et de la boucle articulatoire de cette mémoire. La prise en charge en orthophonie est primordiale. Des aménagements scolaires peuvent être mis en place (favoriser les évaluations orales, éviter la copie à l’écrit, autoriser les photocopies, laisser du temps supplémentaire etc.) b) Dysphasie phonologico-syntaxique Elle appartient au trouble spécifique de l’acquisition du langage oral de type réceptif (CIM-10). Selon la CFTMEA (2000), le trouble porte sur l’acquisition de la structure du langage. Appelée plus communément Dysphasie développementale, elle est le résultat d’une déviance du développement normal du langage, contrairement au simple retard du langage et est diagnostiquée par l’orthophoniste. La composante familiale est présente. La dysphasie est la résultante d’anomalies neurologiques ; inversion du planum temporale, diminution du volume du cortex préfrontal gauche (Echenne, 1997, cité par Flessas et Lussier en 2005). Les deux versants du langage que sont la compréhension (la réception des informations) et l’expression peuvent être perturbés à différents degrés de gravité. D’après Rapin et Allen (cité par Parisse et Maillart, 2010), il existerait six profils de troubles du langage oral, différenciés selon les capacités phonologiques, morphosyntaxiques, lexicales et pragmatique ; tout d’abord les troubles mixtes réceptifs et expressifs, incluant l’agnosie verbale et le syndrome phonologico-syntaxique), ensuite les troubles expressifs comprenant la dyspraxie verbale et le déficit de programmation phonémique et enfin les trouble des processus de haut niveau comprenant les syndromes lexico-syntaxique et sémantico pragmatique. La dysphasie phonologico- syntaxique est la plus fréquente ; elle se caractérise par une production verbale réduite, sur le plan qualitatif (articulation altérée, syntaxe altérée, agrammatisme) et quantitatif (phrases plus courtes). La compréhension est également atteinte mais reste généralement mieux préservée que l’expression. Les enfants présentant un trouble du langage oral ont également un déficit mnésique ; c’est plus particulièrement la mémoire de travail et son système phonologique qui est touché ; sa coexistence avec la dysphasie a été démontrée dans de nombreuses études (Adams et Gathercole, 2000, cité par Zourou, Magnan, Ecalle et Gonzalez-Monge, 2009) et pourrait alors être considéré comme un marqueur clinique efficace pour le trouble du langage oral (Zourou et al, 2009). 8 Une prise en charge intense en orthophonie est nécessaire. Des aménagements scolaires à mettre en place à l’école sont recommandés (décomposer les consignes et passer par la reformulation, laisser du temps supplémentaire, privilégier l’écrit et les supports visuels etc.). c) Trouble Déficitaire de l’Attention sans Hyperactivité Le trouble déficitaire d’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H) est un trouble neuro-développemental entrainant des difficultés cognitives, notamment dans le domaine de l’attention et des fonctions exécutives ; dans la CIM-10, le trouble est dénommé Troubles de l'attention avec ou sans hyperkinésie. La révision du DSM-IV dans la parution du DSM-V nous est décrite par Sirois, Sirois, Proulx et Lemelin (2013) ; le trouble peut être caractérisé par une prédominance de l’inattention, une prédominance de l’hyperactivité-impulsivité ou par une combinaison inattention/hyperactivité/impulsivité. Les critères exigent un seuil minimal de symptômes (6 symptômes ou plus, significatifs d’une inattention et/ou d’une hyperactivité et impulsivité) qui ont perduré plus de 6 mois et qui sont apparus avant l’âge de 12 ans (contre 7 ans dans le DSM IV). Ces symptômes doivent être présents dans deux sphères de la vie de l’enfant (scolaire, vie quotidienne, sociale etc.) et doivent interférer avec le fonctionnement normal. L’étiologie de ce trouble développemental semble multifactorielle ; des études pointent une composante génétique (Bélanger, Béliveau et Vanasse, 2008), une composante neurologique (défaut de maturation des réseaux préfronto-striataux (Berquin, 2005), un défaut de neurotransmission (dopamine et norépinephrine) et des facteurs environnementaux (Catale et Meulemans, 2013). L’ensemble de ces dysfonctionnements entravent les fonctions attentionnelles et exécutives, composées de la planification, la flexibilité mentale, la mémoire de travail etc. Ces fonctions attentionnelles et exécutives sont liées et impliquées dans un grand nombre d’activités quotidienne. L’enfant présentant un trouble déficitaire de l’attention sans hyperactivité est décrit comme un enfant « rêveur », « dans la lune » ; il a du mal à se focaliser sur une tâche en particulier (défaut d’attention sélective) et se laisse facilement distraire, il ne peut maintenir son attention sur une longue durée (défaut d’attention soutenue) et décroche de la tâche en cours. L’enfant traite tous les stimuli de façon égale, sans parvenir à identifier la tâche la plus importante (défaut d’attention partagée). Il rencontre des difficultés pour organiser et planifier les tâches et délaisse celles qui impliquent un effort cognitif soutenu (défaut du fonctionnement exécutif). 9 Le diagnostic intervient à la suite d’une démarche impliquant ; des entretiens avec la famille pour identifier les critères diagnostiques et les éventuels facteurs prédictifs, la passation de tests neuropsychologiques standardisés pour évaluer le fonctionnement cognitif global et plus précisément les capacités attentionnelles et exécutives ainsi que des questionnaires pour évaluer l’impact des difficultés sur le quotidien de l’enfant. La concertation entre le neuropsychologue et le pédiatre permet de définir la prise en charge la plus adaptée pour chaque enfant. De nombreuses études démontrent le bénéfice de la remédiation cognitive chez les enfants avec un trouble déficitaire de l’attention. En France, le traitement médicamenteux à base de méthylphénidate constitue un moyen efficace pour compenser les effets du TDA/H ; il imite l’action des neurotransmetteurs qui font défaut. Des études montrent que la prise en charge d’un enfant avec un TDA/H est plus efficace si l’on combine le traitement médicamenteux avec une remédiation cognitive et comportementale (Catale et Meulemans, 2013). Enfin, des aménagements scolaires contribuent également à améliorer le quotidien de l’enfant. 5) Objectifs, paramètres de l’étude et hypothèses théoriques Notre objectif est de prendre en charge en remédiation neuropsychologique trois enfants avec trois troubles des apprentissages différents ; Dyslexie phonologique, Dysphasie phonologico-syntaxique et Trouble Déficitaire d’Attention (sans hyperactivité). La prise en charge s’organise autour de 8 séances au CERTA ainsi qu’une mise en place d’outil écologique sur le lieu d’habitation. Les lignes de base pré et post remédiation ciblent les capacités de Mémoire de Travail auditivo verbale, le partage attentionnel et l’autonomie de l’enfant dans son quotidien. Elles sont constituées de tests neuropsychologiques, d’échelles et des données issues des exercices spécifiques proposés en séance. Le matériel nécessaire en séance se constitue d’un tableau blanc, de feutres effaçables, et d’exercices issus de matériel spécifique en remédiation neuropsychologique (disponible sur le site Orthoédition) ; « Attention et mémoire » de Boutard et Bouchet (Juin 2007), « Attention mes yeux » de Carret Goutte- Broze et al. (Mai 2005), « Activation des fonctions cognitives » de Cornu-Levrit et Milord (Janvier 2005) et « Un travail de mémoire » de Moulinier (Avril 2010). 10 Nos hypothèses sont : 1) Pour les épreuves de Mémoire de Travail, nous nous attendons à une amélioration des capacités de manipulation de l’information auditivo-verbale. Nous supposons que le bénéfice sera plus important chez l’enfant avec un TDA, comparé aux enfants présentant un trouble du langage, ayant une atteinte du système phonologique. Cependant, la comorbidité des profils pourrait influencer les résultats. 2) Pour les épreuves d’attention divisée, nous nous attendons à une amélioration des capacités de partage attentionnel, que les informations empruntent uniquement le canal auditif ou bien qu’elles utilisent à la fois la modalité visuelle et auditive. Nous supposons que l’effet bénéfique sera plus important chez l’enfant présentant un TDA, comparé aux deux autres enfants avec un trouble du langage mais encore une fois, le manque de pureté des profils cognitifs des enfants peut avoir des répercussions sur les résultats attendus. 3) Pour la mise en place de l’outil écologique, dont le bénéfice est mesuré par le comparatif pré et post prise en charge de l’échelle de qualité de vie, nous nous attendons à une amélioration de la gestion de certaines tâches du quotidien, en autonomie, ainsi qu’un bénéfice quant à l’estime de soi, induit par ce gain en autonomie. Notre hypothèse prévoit une évolution qui ne dépend pas du trouble présenté par les enfants. II) Partie expérimentale 1) Participants a) La sélection L’objectif de cette étude est de mesurer l’effet d’une prise en charge neuropsychologique d’un même processus cognitif, mais chez des enfants présentant des troubles des apprentissages distincts ; dyslexie, dysphasie et trouble déficitaire d’attention (sans hyperactivité). Afin de déterminer les participants, nous avons consulté la base de données du CERTA en nous centrant sur des enfants vus relativement récemment et pour lesquels un diagnostic été déjà posé. Par rapport à cette première liste, nous avons pris en compte plusieurs critères ; tout d’abord, ne retenir que les enfants présentant les troubles des apprentissages convenus, puis écarter les enfants trop jeunes (âge inférieur à 8 ans) ou trop âgés (âge supérieur à 13 ans). Suite à cette première sélection, nous avons analysé les dossiers médicaux et psychologiques des enfants restants pour écarter les enfants qui n’habitent pas Nice ou ses alentours (dans un souci de praticité), ceux qui ont actuellement une prise en 11 charge neuropsychologique en place et ceux ayant un traitement médicamenteux. Enfin, les bilans neuropsychologiques antérieurs nous ont permis de sélectionner les enfants qui avaient déjà eu une évaluation intellectuelle globale au moyen du WISC IV et une évaluation des capacités attentionnelles au moyen du TEA-ch, avec des scores en Mémoire de Travail et en Attention partagée significativement inférieurs à ce qui est attendu pour leur âge. Notre volonté première était de prendre en charge des enfants aux profils purs, c’est-à-dire sans grande comorbidité. La réalité du terrain et les nombreux facteurs externes comme la disponibilité des parents nous ont conduits à revoir nos exigences. C’est pourquoi, malgré la tentative d’établir des critères stricts, les délais serrés et la réalité pratique ont fait évoluer notre recherche, nous conduisant à sélectionner des profils aux diagnostics beaucoup plus complexes. b) Anamnèse des enfants Tableau I : Données récapitulatives des participants. Jennifer Karl Héléna Né à terme O O O Complications Retard croissance X Convulsions Trouble du langage écrit O X Retard Trouble du langage oral X O Retard Déficit d’Attention X X O Troubles associés Optomoteur + X Dyssyntaxie + Dysorthographie Psycho-affectif Redoublement CP X GSM Aménagements scolaires O O O Suivi en orthophonie O O O Autre suivi Orthoptie X X O = oui X = non Jennifer est âgée de 12 ans et 6 mois lors de la première séance de remédiation et est actuellement en 6ème. Née à terme avec un retard de croissance intra-uterin, elle présente un trouble optomoteur mais aucun trouble de l’audition. Jennifer présente une dyslexie 12 phonologique ainsi qu’une dysorthographie. Il y a eu un redoublement de la Classe Primaire ; un PPS est en place depuis. Depuis 2012, Jennifer est suivie en orthophonie deux fois par semaine et en orthoptie une fois par semaine. Karl est âgé de 10 ans et 9 mois au moment de la première séance de remédiation et est actuellement en CM2. Né à terme, il est pris en charge en orthophonie depuis la Moyenne Section de Maternelle ; il présente une Dysphasie phonologique syntaxique. Un PAI est en place à l’école depuis le CM1. Karl est actuellement suivi en orthophonie deux fois par semaine. Héléna est âgée de 9 ans et 5 mois au commencement des séances de remédiation et est actuellement en CE2. Elle est née à terme par césarienne et a présenté des convulsions. En difficulté scolaire dès la maternelle, elle redouble la Grande Section de Maternelle. Héléna présente un Trouble Déficitaire de l’Attention sans Hyperactivité en plus d’un retard de langage oral et écrit et d’une dyssyntaxie. Elle présente également une fragilité psychoaffective. Des aménagements ont été mis en place à l’école, avec la présence d’un Auxiliaire de Vie Scolaire Individuel 12 heures par semaine en CE1. Elle est actuellement suivie en orthophonie deux séances par semaine depuis la Moyenne Section de Maternelle. Le passage en CM.1 est prévu dans une Classe pour l’Inclusion Scolaire (CLIS). Un essai des compléments alimentaires a eu lieu en 2013 sur 3 mois puis abandonné ; le traitement médicamenteux est pour l’instant refusé par la famille. 2) Outils de l’évaluation a) Les tests standardisés - Subtest « Mémoire des chiffres » du WISC-IV (quatrième édition de l’échelle d’intelligence de Wechsler pour les enfants de 6 ans à 16 ans 11 mois). Cet exercice est un subtest principal appartenant à la note composite « Indice de mémoire de travail ». Il s’agit de lire des séquences de chiffres à l’enfant, qui doit dans un premier temps les répéter dans le même ordre (= ordre direct), puis dans un second temps, les répéter dans l’ordre inverse (= ordre indirect). Cela évalue respectivement la mémoire à court terme puis la mémoire de travail. Chaque item est constitué de deux essais ; il faut toujours administrer les deux. L’examinateur va lire chaque séquence, au rythme d’un chiffre par seconde, puis attendre que l’enfant répète pour noter sa réponse sur le livret de passation. On cote 1 point pour chaque essai correctement répété et 0 point pour toute autre réponse. L’arrêt en ordre direct, comme en 13 ordre indirect, se fait après deux notes « 0 » aux deux essais d’un même item. Ce subtest nous donne 4 notes additionnelles: la « Mémoire des chiffres en ordre endroit » ou « MCD », qui correspondant à la somme des notes aux items mémoire des chiffres en ordre endroit ; la note brute MCD est de 16 points maximum la « Mémoire des chiffres en ordre inverse » ou « MCI » correspondant à la somme des notes aux items mémoire des chiffres en ordre inverse ; la note brute MCI est de 16 points maximum l’ « Empan en Mémoire des Chiffres en ordre Direct » ou « EMCD » correspond au nombre maximum de chiffres correctement restitués en ordre direct ; il peut être constant si l’enfant répète correctement les 2 séries du même nombre de chiffre ou non constant s’il ne peut en répéter qu’une sur les 2 proposées. L’EMCD est de 9 chiffres maximum. l’ « Empan en Mémoire des Chiffres en ordre inverse » ou « EMCI » correspond au nombre maximum de chiffres correctement restitués en ordre indirect ; il peut être de la même façon constant ou non constant. L’EMCI est de 7 chiffres maximum. Le cumul des notes additionnelles « Mémoire des chiffres en ordre direct » et « Mémoire des chiffres en ordre inverse » permet le calcul de la note brute totale du Subtest, qui peut être de 32 points maximum. Ces 2 notes brutes additionnelles, ainsi que la note brute totale, sont à convertir en notes standards grâce aux tableaux, répartis par tranche d’âge, du Manuel de cotation du WISC IV ; les notes standards s’étendent de 1 à 19, avec une moyenne comprise entre 8 et 12. « Mémoire des chiffres » ne fait pas partie des subtests où le risque d’effet d’apprentissage est présent dans une situation de re-test ; ainsi, il n’y a pas de délai à respecter. - Subtest « Séquences Lettres-Chiffres » du WISC-IV. Cet exercice est un subtest principal appartenant à la note composite « Indice de mémoire de travail ». Il s’agit de donner oralement, des séquences comprenant des chiffres allant de 1 à 9 et des lettres de l’alphabet, au rythme de 1 élément par seconde. L’enfant doit mémoriser les séquences puis faire le tri dans ces informations afin de restituer en premier les chiffres énoncés dans l’ordre croissant, suivi des lettres énoncées dans l’ordre de l’alphabet. Il est important de s’assurer que l’enfant sait compter jusqu’à 10 et qu’il peut réciter l’intégralité de l’alphabet avant l’administration de l’épreuve. Les séquences commencent à 2 items puis augmentent en quantité au fur et à mesure de l’avancée dans le subtest. La réponse de l’enfant doit être cotée « 1 » si elle est 14 correcte et « 0 » si elle comporte une erreur. L’arrêt du subtest intervient lorsque l’enfant obtient trois notes « 0 » aux trois essais d’un même item. L’addition de l’ensemble des réponses correctes permet d’obtenir la note brute totale, qui peut être de 30 points maximum. - Subtest « Faire deux choses à la fois ». Cette épreuve fait partie du Test d’Evaluation de l’Attention Chez l’enfant (TEA-Ch), qui est un outil proposé aux enfants de 6 à 13 ans chez lesquels ont suspecte des difficultés attentionnelles ; il permet de dresser un profil des capacités attentionnelles, en évaluant trois types d’attention que sont l’attention sélective, l’attention soutenue et l’attention divisée, en plus des fonctions exécutives. Cet outil possède deux versions (A et B) permettant la réévaluation des enfants lorsque comme ici, une remédiation a été mise en place. « Faire deux choses à la fois » est une des deux épreuves mesurant l’attention divisée, qui nous intéresse plus particulièrement. Il s’agit de proposer en simultané deux tâches simples que l’enfant a déjà réalisé dans des épreuves précédentes ; ainsi il doit combiner une tâche visuelle (repérer des vaisseaux spatiaux identiques sur une planche) et une tâche auditive (compter des coups de fusils utilisant la voie auditive). L’enfant doit réussir à partager son attention pour réussir simultanément ces deux tâches. Un ensemble de calcul nous permet d’obtenir la note totale du subtest « T » qui, à la lecture de tables étalonnées en fonction de l’âge, nous donne une note qui se présente sous la forme d’un pourcentage, compris entre 0% et 100%, avec une moyenne s’étendant de 25% à 75%. - Subtest « Ecouter deux choses à la fois » ; c’est la seconde épreuve faisant intervenir l’attention partagée. Il s’agit pour l’enfant de combiner deux tâches exclusivement auditives ; compter dans les 10 parties proposées le nombre de coups de fusils en plus de repérer le nom d’un animal dans un message radiographique énonçant de brèves nouvelles. Au cours du subtest, l’enfant doit donner 10 « nombres de coups de fusils » et 10 « noms d’animaux » ; la somme des réponses correctes permet l’obtention de la note totale du subtest « W », qui donne à son tour une note comprise entre 0% et 100% en fonction de l’âge. b) Echelles de Qualité de Vie Dans le but de pouvoir apprécier au mieux l’évolution des enfants par rapport aux composantes rééduquées, nous avons pris le parti de créer un outil qui évalue qualitativement, la qualité de vie de l’enfant. Pour cela, nous avons construit deux questionnaires, une version Parent (cf. annexe 4) et une version Enfant (cf. annexe 3), en y intégrant les même items, mais avec une présentation et une formulation des items adaptées. L’échelle est partagée en deux parties distinctes et équivalentes ; 9 des items concernent la vie à la maison et les 9 autres 15 items concernent la sphère scolaire. Cela dans la tentative de dissocier la plus-value de la rééducation en séance de celle associée à la mise en place de l’outil écologique. Pour l’échelle de qualité de vie Version Parents, il s’agit de cocher pour chaque item la colonne correspondant à la réponse la plus appropriée (« pas d’accord », « moyennement d’accord » et « d’accord ») tandis que, dans un souci de vouloir proposer quelque chose d’accessible et ludique, les enfants répondent en coloriant une case précise de la couleur qui correspond le mieux à leur sentiment quant à l’item ; le questionnaire était rempli en présence du Psychologue, afin qu’il puisse s’assurer de la bonne compréhension des items et pouvoir les reformuler si nécessaire. L’administration des questionnaires Version Parent et Enfant, en début et en fin de remédiation, nous permet, grâce à une analyse comparative et qualitative, de mesurer l’appréciation de l’évolution des enfants pour chacun des items. 3) Suivi en remédiation cognitive La remédiation cognitive s’organise autour de 8 séances d’une durée de 1h30 chacune, à raison d’une séance par semaine, le mercredi. Elles se déroulent dans les locaux du CERTA, en relation duelle avec l’enfant. Elles n’ont fait l’objet d’aucune facturation. Chaque séance débute par un entretien clinique, visant à rétablir le contact avec l’enfant et le mettre à l’aise. Ces échanges, sur leurs activités extra scolaires ou sur leurs projets de vacances par exemples, permettent d’optimiser le lien avec le thérapeute et de réduire l’éventuelle anxiété générée par la prise en charge. Le reste de la séance s’appuie sur une valorisation constante et répétée des efforts et des réussites de l’enfant. La check list et sa mise en place à la maison est reprise à chaque séance, avec l’enfant et avec les parents. L’objectif est d’évaluer et d’adapter si nécessaire l’outil écologique, pour une efficacité maximale de la prise en charge. Les exercices spécifiques proposés sont préparés à l’avance (cf. annexe 8). Ils sont identiques pour tous les enfants mais comportent une variabilité en fonction de l’évolution et 16 des capacités des enfants ; la difficulté variable d’un exercice est nécessaire pour faire progresser l’enfant et pour éviter de le mettre en échec. En effet, même si un programme commun existe, nous voulons que cela reste une prise en charge individualisée. Les réponses aux exercices et l’analyse clinique sont consignés à l’écrit, pour une analyse finale des performances et du comportement en fonctions des séances. L’outil CEREBRO est le principal support de la séance. Il est manipulé grâce à un tableau et des feutres adaptés. CEREBRO est repris à chaque séance ; l’objectif est d’automatiser les processus et stratégies au fil des séances. Cela permet également une augmentation de la participation de l’enfant dans l’usage de l’outil ; il se l’approprie et l’adapte à ses besoins, selon les tâches demandées. III) Résultats et interprétation 1) En séances de remédiation Pour chaque séance de remédiation, l’ensemble des réponses a été consigné. C’est grâce à une analyse, pour chaque enfant, de ces dernières que nous avons pu déterminer, lors des exercices proposés afin de renforcer la mémoire de travail, le nombre maximum d’éléments correctement mémorisés et manipulés ; nous avons dissocié l’empan mnésique de nombres / chiffres et l’empan mnésique de mots. Nous ne pouvons pas mesurer réellement l’évolution de la Mémoire de Travail à partir de ces données car les exercices proposés au cours de la prise en charge sont tous différents, par leurs présentations mais surtout par leurs difficultés. Par exemple, l’exercice proposé lors de la dernière séance s’est avéré très couteux et peu ludique, ce qui a eu pour effet d’entrainer des résultats relativement plus faibles. Nous nous contenterons donc d’une analyse qualitative des résultats obtenus. Nous avons pu noter chez Jennifer une amélioration de ses capacités de manipulation d’informations auditivo-verbales; on observe un empan mnésique de chiffres et nombres qui passe de 4 à 5 éléments et un empan mnésique de mots qui passe également de 4 à 5 et qui peut aller jusqu’à 6 pour un exercice très ludique. Au niveau du comportement, on observe au fil des séances une jeune fille qui a davantage confiance en elle, participe volontiers et montre moins de signes de surcharge cognitive. Cependant, elle tend à se montrer distractible quand elle se sent en difficulté ou quand les exercices lui paraissent trop longs. Elle a constamment 17 besoin du soutien et des encouragements de l’adulte, ce qui semble secondaire à une certaine Nombre d'éléments manipulés immaturité affective en comparaison avec ce que l’on attend pour des enfants de son âge. 6 6 5 5 4 4 4 5 4 5 5 4 4 3 Chiffres/nombres 2 Mots 1 0 2 3 4 5 6 7 8 Séances Figure1 : Capacité maximale de la Mémoire de Travail de Jennifer en fonction des séances de remédiation cognitive Karl peut mémoriser et manipuler entre 4 et 8 chiffres/nombres et entre 4 et 12 mots selon les exercices. Les résultats sont assez fluctuants et dépendent beaucoup de l’exercice proposé. Karl manipule assez aisément les informations mais cette capacité est entravée par une mémorisation qui pose davantage de difficultés. Au niveau du comportement, Karl est un jeune garçon très agréable, volontaire et coopérant. Il reste persévérant même quand les signes Nombre d'éléments manipulés de fatigue et de surcharge cognitive apparaissent. 12 12 10 8 8 6 6 4 4 5 5 6 6 5 5 4 Chiffres/nombres Mots 2 0 2 3 4 5 6 7 8 Séances Figure 2 : Capacité maximale de la Mémoire de Travail de Karl en fonction des séances de remédiation cognitive 18 Nous avons constaté chez Héléna une amélioration de ses capacités de manipulation d’informations auditivo-verbales; elle peut manipuler jusqu’à 7 mots contre 4 au début de la prise en charge et peut manipuler jusqu’à 5 chiffres et nombres contre 3 auparavant. Au niveau du comportement, Héléna est une jeune fille agréable mais qui se montre peu persévérante lorsqu’elle est en difficulté ; rapidement en surcharge cognitive, elle se montre distractible et manque d’investissement dans les exercices. Elle a besoin de nombreuses pauses pour pouvoir remobiliser son attention et a besoin du soutien et des encouragements de l’adulte. Elle présente une certaine sensibilité et une immaturité affective. Nombre d'éléments manipulés 7 7 6 6 5 5 4 4 4 5 5 4 4 3 3 Chiffres/nombres 2 Mots 1 0 2 3 4 5 6 7 8 Séances Figure 3 : Capacité maximale de la Mémoire de Travail d’Héléna en fonction des séances de remédiation cognitive 2) En Réévaluation post prise en charge a) Jennifer Nous recevons, le 20 Juin 2014, à l’âge de 12 ans et 8 mois, une jeune fille très anxieuse qui a la nuit précédente, a peu dormi et fait des cauchemars. Néanmoins, elle ne présente aucune impulsivité ni agitation motrice. Elle obtient un score fragile pour la première épreuve « Mémoire des Chiffres » (7) mais qui s’est amélioré depuis de la première évaluation d’Avril 2014 « Mémoire des Chiffres » (5) ; Jennifer est en grande difficulté lorsqu’il s’agit de restituer correctement des séries de chiffres ; elle ne peut répéter que les 2 séries de 2 et 3 chiffres et une série de 4 chiffres, ce qui correspond à un faible empan mnésique et donne une Mémoire des Chiffres en Ordre direct (4) déficitaire, alors qu’elle pouvait restituer auparavant 19 l’ensemble des séries de 2, 3 et 4 chiffres et même une séries de 5 chiffres, ce qui donnait une Mémoire des Chiffres en Ordre direct (8) dans la moyenne faible. Cependant, Jennifer peut répéter correctement à l’envers 8 séries de chiffres ; 4 séries de 2 chiffres, 1 série de 3 chiffres, 2 séries de 4 chiffres et une série de 5 chiffres, ce qui met en évidence une Mémoire des Chiffres en Ordre Inverse (12) dans la moyenne forte (contre une note standard très fragile (5) lors de l’évaluation pré-test). Son empan mnésique envers est passé de 3 éléments non constants à 5 éléments non constants. Jennifer utilise lors des deux évaluations la boucle phonologique, en répétant les séries à voix haute ; elle s’aide également, lors de la réévaluation, du comptage du nombre d’éléments sur ses doigts, dans l’objectif d’alléger la charge cognitive en Mémoire de Travail. Jennifer obtient un score faible pour l’épreuve « Séquences Lettres-chiffres » (6) semblable au score en Mai 2012 « Séquences Lettres-chiffres » (5). Elle ne peut s’aider d’une stratégie Numérique et Alphabétique pour mémoriser et manipuler les informations, ce qui semble secondaire au trouble du langage écrit. Elle ne peut restituer que 6 séries de 1 chiffre et 1 lettre, 4 séries de 2 chiffres et 1 lettre, 3 séries de 1 chiffre et 2 lettres et enfin 3 séries de 2 chiffres et 2 lettres. Elle compte le nombre d’éléments sur ses doigts et Note standard commet des confusions phonologiques, secondaires à la dyslexie. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 12 Avant Après 7 5 5 "Mémoire des chiffres" "Mémoire des Chiffres en ordre Inverse" 5 6 "Séquences Lettres-Chiffres" Figure 4 : Comparaisons des Notes Standards obtenues par Jennifer en pré et post prise en charge concernant la Mémoire de Travail 20 Concernant les capacités d’attention partagée, nous ne relevons pas d’évolution de la performance dans le subtest « Ecouter 2 choses à la fois » (X=72 % en Juin 2014 et X=72% en Mars 2014) ; la performance reste bonne quand il s’agit de diviser son attention sur des informations empruntant simultanément le canal auditif. Lors de l’évaluation de base, Jennifer parvient à repérer 9 « Noms d’animaux » sur les 10 et compte correctement 9 parties de « Coups de fusils » sur les 10 ; elle ne présente pas de surcharge attentionnelle en double tâche et répond sans aucune hésitation. Lors de la réévaluation, Jennifer parvient à repérer les 10 « Noms d’animaux » et compte correctement 8 parties de « Coups de fusils » sur les 10 ; elle présente davantage de difficultés pour se concentrer sur la tâche la plus complexe ; nous relevons des signes de fatigue et de surcharge cognitive. Le score au subtest « Faire 2 choses à la fois » chute complétement (T=55% en Mars 2014 et T=5% en Juin 2014). Jennifer pouvait compter correctement 7 des 8 parties de « Coups de Fusils » nécessaires pour entourer 19 des 20 cibles visuelles ; elle présentait une stratégie de recherche visuelle adaptée, sans présenter de signes de surcharge cognitive. La performance moyenne (T = 55%) attestait de capacités suffisantes pour diviser son attention lorsque les informations utilisent simultanément 2 modes d’entrées différents, l’un visuel et l’autre auditif. Cependant, lors de la réévaluation, Jennifer se montre très rapide et très anxieuse ; elle procède avec une stratégie visuelle linéaire et repère 18 cibles sur les 20, malgré la présence d’une vérification. Elle se focalise totalement sur la tâche la plus simple et en oublie de mobiliser son attention sur la tâche auditive ; elle ne peut compter correctement que 1 partie de « Coups de Fusils » sur les 4 nécessaires. L’anxiété massive pousse Jennifer à terminer rapidement cette épreuve, en se focalisant uniquement sur la tâche la moins couteuse, Performance (%) ce qui donne une performance totalement déficitaire (T = 5%). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 72 72 55 Avant 5 "Ecouter 2 choses à la fois" Après "Faire 2 choses à la fois" Subests du TEA-Ch Figure 5 : Comparaisons des performances en attention partagée du TEA-ch de Jennifer, avant et après la prise en charge neuropsychologique 21 Concernant l’échelle de « Qualité de vie », nous observons 10 stagnations et 8 évolutions positives selon Jennifer et 1 détérioration, 11 stagnations et 6 évolutions selon ses parents. Jennifer est une jeune fille très dépendante de sa maman et qui ne veut pas vraiment grandir. L’élaboration de la check-list a été difficile car Jennifer s’est montrée réticente et a de nombreuses fois essayé de négocier avec nous ainsi qu’avec sa maman, en disant que pour chaque effort effectué, elle devait obtenir une contrepartie. En début de chaque séance, faire le point sur la Check List (cf. annexe 7) engendrait de nombreuses négociations pour que Jennifer essaye d’appliquer ce qui avait été convenu sur la check-list. Celle-ci était affichée bien en évidence mais rapidement, Jennifer ne trouvait plus les bracelets à la mode et décide de s’en passer. Néanmoins, les nombreux efforts pour valoriser la jeune fille et pour la rendre plus autonome se sont avérés bénéfiques ; l’autonomie à la maison est globalement améliorée, tout comme l’estime de soi. Les résultats au questionnaire sont corrélés avec l’observation clinique ; Jennifer commence à s’affirmer et évoluer sur le plan émotionnel. Cependant, Jennifer présente certaines angoisses qui peuvent ressortir à un moment donné et entravent sa confiance en soi et ses performances. Tableau II : Comparaison de la Qualité de vie de Jennifer, avant et après la prise en charge neuropsychologique, du point de vue de l’enfant et de ses parents 22 b) Karl Nous recevons Karl le 11 Juillet 2014, à l’âge de 11 ans et 0 mois. Il investit bien les consignes et participe volontiers aux différentes épreuves. Nous ne notons aucune impulsivité ni agitation motrice. La note faible obtenue au subtest « Mémoire des chiffres » (6) en Avril 2014 devient Limite Faible « Mémoire des chiffres » (7) lors de la réévaluation. Il restitue correctement à l’endroit les 2 séries de 2, 3 et 4 chiffres ce qui donne un empan mnésique faible et correspond à une note Mémoire des chiffres en ordre direct (6) faible. Ses réponses sont rapides et Karl désire un retour sur ses performances. Les capacités de Mémoire à Court terme sont donc inférieures à ce qui avait été obtenu lors de la première évaluation, puisqu’il avait restitué correctement, mais avec une impulsivité relative, les deux séries de 2, 3 et 4 chiffres et une série de 5 chiffres correspondant à une note Mémoire des chiffres en ordre direct (8) dans la moyenne faible. Concernant les capacités de Mémoire de Travail, Karl peut mémoriser et manipuler 7 séries de chiffres avec un empan de 4 éléments non constants (contre 5 séries réussies de façon fluctuante avec un empan de 5 éléments non constants en Avril 2014), ce qui correspond à une note Mémoire des chiffres en ordre inverse (10) dans la moyenne stricte (contre une note Mémoire des chiffres en ordre inverse (6) faible précédemment). Karl utilise l’autorépétition mentale et commet principalement des inversions entre les chiffres. La note faible au subtest « Séquences Lettre-Chiffres » (6) obtenue en Octobre 2010 devient Moyenne Faible « Séquences Lettre-Chiffres » (8) lors de la réévaluation. Il peut s’aider de la stratégie Numérique et Alphabétique pour mémoriser et manipuler des informations. Il restitue correctement l’ensemble des 6 séries de 1 chiffre et 1 lettre, 6 séries de 2 chiffres et 1 lettre, 3 séries de 1 chiffre et 2 lettres, 1 série de 2 chiffres et 2 lettres et une série de 3 chiffres et 2 lettres. Il utilise la répétition à voix basse et compte le nombre d’éléments sur ses doigts. 23 Note Standard 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Avant 10 8 7 6 6 "Mémoire des chiffres" 6 Après "Mémoire des Chiffres en "Séquences Lettres-Chiffres" ordre Inverse" Figure 6 : Comparaisons des Notes Standards obtenues par Karl en pré et post prise en charge concernant la Mémoire de Travail Les performances en attention partagée restent très faibles. Quand il s’agit de diviser son attention sur des informations empruntant simultanément le canal auditif, la performance est déficitaire (X= 15%) mais cependant améliorée par rapport à Janvier 2013 (X= 5%). Alors qu’il ne parvenait qu’à compter correctement le nombre de « Coups de Fusils » dans 4 parties sur les 10 tout en repérant les 10 « Noms d’animaux », il parvient actuellement à compter correctement le nombre de coups « Coups de Fusils » dans 5 parties sur les 10 et retrouve 9 « Noms d’animaux » sur les 10. Il se montre attentif durant l’ensemble de l’épreuve. Cependant, la capacité à diviser son attention sur des informations uniquement auditives reste non efficiente. Karl parvient davantage à diviser son attention lorsque les informations utilisent simultanément 2 modes d’entrées différents, l’un visuel et l’autre auditif ; sa performance en dessous de la moyenne de son âge (T= 23%) en Janvier 2013 devient Moyenne Faible (T= 30%) après la prise en charge. Karl parvient à compter correctement le nombre de « Coups de Fusils » dans 3 parties sur 6 et repère les 20 cibles (contre 2 parties correctes de « Coups de Fusils » et 20 cibles), ce qui témoigne d’une meilleure efficacité et Performance (%) d’une attention plus efficiente pour se focaliser sur la tâche la plus complexe. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Avant 5 15 23 "Ecouter 2 choses à la fois" 30 Après "Faire 2 choses à la fois" Subtest du TEA-Ch Figure 7 : Comparaisons des performances en attention partagée du TEA-ch de Karl, avant et après la prise en charge neuropsychologique 24 Concernant l’échelle de « Qualité de vie », nous observons 1 détérioration, 9 stagnations et 8 évolutions selon Karl et 2 détériorations, 8 stagnations et 3 évolutions selon ses parents ; le questionnaire initial n’a été rempli que partiellement par les parents, ce qui ne nous permet pas de faire une comparaison pour certains items. Karl est un jeune garçon déjà assez autonome et dépendant ; de plus, une liste de tâches ménagères est déjà en place à la maison. Nous avons donc axé la check List (cf. annexe 5) sur la préparation des affaires la veille pour le lendemain. Malheureusement, nous avons constaté au fil des séances que l’outil écologique n’était pas mis en place de manière efficace ; la check List étant posé sur un meuble et les bracelets non utilisés. Malgré une mise en place partielle de l’outil écologique, nous observons tout de même une amélioration de la tâche ciblée (la préparation des affaires), se répercutant positivement sur l’efficacité de la préparation du matin. Nous notons également des bénéfices dans le domaine scolaire, avec une estime de soi en hausse. Tableau III : Comparaison de la Qualité de vie de Karl, avant et après la prise en charge neuropsychologique, du point de vue de l’enfant et de ses parents 25 c) Héléna Nous recevons Héléna le 22 Juillet 2014, à l’âge de 9 ans et 9 mois. Elle participe volontiers aux épreuves mais manque d’attention aux consignes et se lasse très rapidement des épreuves. De plus, elle montre une certaine anxiété, se grattant compulsivement ses boutons de moustiques ou manipulant tout ce qu’elle trouve à sa disposition. Elle obtient un score faible pour « Mémoire des Chiffres » (6) (contre « Mémoire des Chiffres » (7) en Avril 2012) ; elle montre des difficultés quand il s’agit de restituer correctement des séries de chiffres, avec un empan constant de 4 éléments contre 3 éléments en Avril 2012, donnant respectivement une note Mémoire des chiffres en Ordre direct (7) fragile alors qu’elle était très faible (5) précédemment. Ces capacités pour mémoriser et manipuler des informations ont chutées ; elle garde un empan de 3 éléments en inverse mais obtient une Mémoire des chiffres en Ordre indirect (7) fragile (contre une note de 11, dans la moyenne, précédemment). Elle est aidée par la répétition à voix basse des séries mais l’anxiété et la surcharge cognitive et attentionnelle se manifestent rapidement. Héléna parvient à s’appuyer sur une stratégie Numérique et Alphabétique pour la manipulation d’informations ; son empan de 3 éléments lui donnait en 2012 une Note « Séquences Lettres Chiffres » (8) dans la norme faible, tandis qu’un empan de 4 chiffres et lettres non constant correspond, pour son âge, à une Note « Séquences Lettres Chiffres » (7) Limite Faible ; elle peut restituer les 8 séries de 1 chiffre et 1 lettre, 6 séries de 2 chiffres et 1 lettre, 2 séries de 1 chiffre et 2 lettres et 1 série de 2 chiffres et 2 lettres. Des confusions phonologiques sont relevées. Les capacités d’Héléna ont très peu évoluée entre Avril 2012 et Juillet 2014 contrairement à ce qui est attendu pour des enfants du même âge; ses capacités actuelles sont Note standard également inférieures à ce qui est attendu pour des enfants de son âge. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 11 7 Avant 7 6 "Mémoire des chiffres" "Mémoire des Chiffres en ordre Inverse" 8 7 Après "Séquences LettresChiffres" Figure 8 : Comparaisons des Notes Standards obtenues par Héléna en pré et post prise en charge concernant la Mémoire de Travail 26 Concernant les capacités en attention divisée, nous relevons une détérioration de la capacité à diviser son attention sur des informations empruntant simultanément le canal auditif (X= 2 % contre X = 45% en Octobre 2013). Alors qu’elle parvenait à compter correctement le nombre de « Coups de Fusils » dans 6 parties sur 10 et retrouvait l’ensemble des 10 « Noms d’animaux », Héléna ne parvient plus à partager son attention ; elle repère 9 « Noms d’animaux » sur les 10 et compte correctement le nombre de « Coups de Fusils » dans seulement 1 partie sur les 10. Héléna focalise son attention sur la tâche la plus simple et, lorsqu’elle tente de se concentrer davantage sur la tâche complexe, elle ne peut répondre correctement à la tâche simple, ce qui pointe une incapacité à diviser son attention lorsque les informations utilisent uniquement le canal auditif. Par contre, Héléna parvient davantage à diviser son attention lorsque les informations utilisent simultanément 2 modes d’entrées différents, l’un visuel et l’autre auditif (T = 25 % contre T = 10 % en Octobre 2013). Alors qu’elle comptait correctement le nombre de « Coups de Fusils » dans 6 parties sur les 9 nécessaires pour entourer 18 des 20 cibles, elle parvient actuellement à compter correctement le nombre de « Coups de Fusils » dans 7 parties sur les 10 nécessaires pour entourer 19 cibles sur les 20, ce qui correspond à une performance faible. Performance (%) Héléna applique une stratégie de recherche adaptée et fait preuve de vérification. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Avant 45 2 10 "Ecouter 2 choses à la fois" 25 Après "Faire 2 choses à la fois" Subests du TEA-Ch Figure 9 : Comparaisons des performances en attention partagée du TEA-ch de Héléna, avant et après la prise en charge neuropsychologique Concernant l’échelle de « Qualité de vie », nous observons 5 détériorations, 8 stagnations et 5 évolutions selon Héléna et 1 détérioration, 13 stagnations et 4 évolutions selon ses parents ; les résultats hétérogènes sont le reflet d’une non mise en place de la checklist à la maison. Malgré le fait que la check-list (cf. annexe 6) soit affichée, Héléna refuse au bout de quelques jours le port des bracelets sous prétexte d’une gène ; ils grattent et tombent « tout seuls ». De leur côté, les parents ont rapidement abandonnés. 27 Tableau IV : Comparaison de la Qualité de vie de Héléna, avant et après la prise en charge neuropsychologique, du point de vue de l’enfant et de ses parents IV) Conclusion L’ensemble des résultats nous permet de mettre en avant un bénéfice général des séances de remédiation chez les enfants suivis. Chez les enfants présentant un trouble du langage oral ou écrit, nous notons une amélioration des capacités de manipulation mentale et de l’autonomie au quotidien, avec en plus une estime de soi en progression. Nous observons également une meilleure attention partagée chez l’enfant avec le trouble de langage oral. En revanche, les résultats ne peuvent servir de référence pour vérifier les effets de la prise en charge neuropsychologique pour l’enfant présentant un trouble déficitaire d’attention sans hyperactivité ; en plus d’une comorbidité des troubles trop importante, la composante motivationnelle n’était pas présente, ni chez l’enfant ni chez les parents. 28 V) Discussion Encore peu d’études ont été menées pour évaluer les bienfaits d’une remédiation cognitive sur les troubles spécifiques des apprentissages. Cette étude est donc une avancée, d’une part par les résultats encourageant qu’elle obtient et d’autre part, parce qu’elle pointe les améliorations à effectuer si une étude similaire devait être reconduite. En effet, l’organisation de l’étude et l’ensemble des contraintes auxquelles nous avons été confrontés ne nous ont pas permis de mener cette étude de manière optimale. Les objectifs de ce projet thématique ont été atteints ; la mise en place de séances de remédiation cognitive et d’un outil écologique a permis une évolution des composantes ciblées. Les résultats semblent cependant avoir été minorés par les inconditionnels biais d’une évaluation à un temps T. C’est pourquoi, en plus des lignes de bases pré et post remédiation, il semble important de constater l’évolution des capacités durant les séances de remédiation, afin de pouvoir nuancer les résultats finaux et de les rendre plus fidèles à la réelle évolution de l’enfant. Dans le cas de l’enfant présentant un trouble déficitaire d’attention sans hyperactivité, nous constatons en effet une progression lors des séances tandis que les résultats post prise en charge ont chutés. Les explications proviennent d’une part d’un manque de motivation global, d’une anxiété relative lors de la réévaluation mais également de l’importante comorbidité des troubles présentés. Les profils des enfants résultent d’une sélection aux critères rigoureux mais qui a été entravée par des contraintes temporelle et logistique. La présente étude montre l’importance d’avoir des participants aux profils les plus purs possibles. Aussi, une future étude similaire pourrait être mise en place avec une cohorte de participants plus importante, ce qui permettrait des traitements statistiques quant aux effets observés ; nous pourrions vérifier la significativité des bénéfices de la prise en charge, tout en effectuant un comparatif des résultats entre les différents troubles des apprentissages. L’inclusion d’un groupe contrôle est également à envisager, afin de distinguer ce qui relève d’une récupération spontanée des bénéfices des séances de remédiation neuropsychologique. Nous ne pouvons réellement comparer les séances de remédiation réalisées dans le cadre de cette étude avec celles pratiquées en cabinet par exemple. Tout d’abord parce que les séances sont beaucoup moins nombreuses que dans une réelle prise en charge ; la prise en charge s’est limitée, pour des raisons pratiques, sur 8 semaines à raison d’une séance par 29 semaine. Malgré le fait que les séances durent plus longtemps que la normale (une séance en cabinet libéral dure environ 1h00), la remédiation neuropsychologique reste succincte. Nous supposons qu’une prise en charge plus étendue ou à défaut plus intense aurait permis de meilleurs résultats. Un autre facteur ayant pu minimiser les résultats est le manque d’expérience du professionnel dans le domaine de la remédiation. La conduite des séances par une neuropsychologue stagiaire, avec très peu d’expérience pratique et une connaissance limitée de l’outil utilisé, n’a probablement pas permis un rendement optimal lors des séances pratiquées. Cependant, l’expérience fut très enrichissante et a permis d’acquérir une expérience et un professionnalisme nécessaire pour la suite. Enfin, les familles participantes ont été sollicitées par nos soins et le coût financier est absent puisque les séances de la présente étude n’ont fait l’objet d’aucune facturation ; en cabinet libéral, ce sont les familles qui font la démarche d’un suivi en remédiation et celle-ci implique un coût financier. Nous relevons que ces deux différences ont probablement impacté l’investissement des parents quant à la prise en charge, qui se sont sentis moins concernés et impliqués. Nous avons par exemple remarqué que l’outil écologique a été réellement mis en place à la maison seulement pour un enfant sur les trois. Aussi, il est envisageable pour une future étude de proposer des déplacements au domicile pour les séances de remédiation ; d’une part dans un souci de praticité qui permet d’éviter la contrainte du déplacement et d’autre part, cela nous permettrait de s’assurer de la mise en place d’un outil écologique à la maison, en observant ce qui pose des difficultés et ainsi pouvoir y remédier plus rapidement. Ainsi, même si l’investissement des parents n’est pas optimal, nous pourrions le compenser. Même si de nombreuses améliorations sont à apporter à cette étude, il n’en reste pas moins que la remédiation et ses outils impactent de manière positive les capacités cognitives ciblées ainsi que la composante psychologique (estime de soi). L’outil CEREBRO tend probablement à devenir par la suite un formidable outil ludique destiné aux neuropsychologues ; ses qualités et ses bénéfices feront sans doute l’objet d’autres études. 30 VI) Références bibliographiques Atkinson, R.C.; Shiffrin, R.M. (1968). "Chapter: Human memory: A proposed system and its control processes". In Spence, K.W.; Spence, J.T. The psychology of learning and motivation (Volume 2). New York: Academic Press. pp. 89–195 Bélanger, S., Béliveau, M. C., & Vanasse, M. (2008). Le trouble de déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité. Éditions du CHU Sainte-Justine. Catale, C., & Meulemans, T. (2013). Diagnostic, évaluation et prise en charge du trouble déficitaire de l'attention avec/sans hyperactivité: le point de vue du neuropsychologue. Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence, 61(3), 140-147. De Partz, M. P. (1994). Rééducation et revalidation fonctionnelle.Neuropsychologie humaine, Pierre Mardaga Éditeur, Liège. Dubois, M., & Roberge, J. (2010). Troubles d'apprentissage: pour comprendre et intervenir au cégep. Centre collégial de développement de matériel didactique. DSM-IV-TR: Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Elsevier Masson, 2004. Flessas, J., & Lussier, F. 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Seron, X., & Van der Linden, M. (2000). Objectifs et stratégies de la revalidation neuropsychologique. Traité de neuropsychologie clinique. Tome II. Paris: Solal, 9-16. Sirois, M., Sirois, K., Proulx, S. P., & Lemelin, S. Évaluation du TDAH au cabinet. Tamisier, J. C. (Ed.). (1999). Grand dictionnaire de la psychologie. Larousse. Vinckenbosch, E., & Eliez, S. (2004). L'IRM cérébrale: un outil pour la compréhension de la dyslexie de développement. Une revue sélective. Enfance,56(3), 311-322. Wechsler, D. (2005). Manuel du WISC-IV. Éditions du Centre de Psychologie Appliquée, Paris. Zourou, F., Magnan, A., Ecalle, J., & GONZALEZ-MONGE, S. (2009). Caractérisation de profils langagiers et cognitifs d’enfants avec troubles spécifiques du langage (TSL). ANAE. Approche neuropsychologique des apprentissages chez l'enfant, (103), 282-290. 32 VII) Annexes 1) LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES …………………………………… I 2) FORMULAIRE DE CONSENTEMENT LIBRE ET ECLAIRE……………... II 3) ECHELLE DE QUALITE DE VIE, VERSION ENFANT………………….. III 4) ECHELLE DE QUALITE DE VIE, VERSION PARENTS…………………. IV 5) CHECK LIST DE KARL……………………………………………….. V 6) CHECK LIST D’HELENA…………………………………………….. VI 7) CHECK LIST DE JENNIFER…………………………………………. VII 8) PROGRAMME DES SEANCES DE REMEDIATION……………………. VIII 33 ANNEXE 1 : LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau I : Données récapitulatives des participants (p. 12) Tableau II : Comparaison de la Qualité de vie de Jennifer, avant et après la prise en charge neuropsychologique, du point de vue de l’enfant et de ses parents (p. 22) Tableau III : Comparaison de la Qualité de vie de Karl, avant et après la prise en charge neuropsychologique, du point de vue de l’enfant et de ses parents (p. 25) Tableau IV : Comparaison de la Qualité de vie de Héléna, avant et après la prise en charge neuropsychologique, du point de vue de l’enfant et de ses parents (p. 28) Figure 1 : Capacité maximale de la Mémoire de Travail de Jennifer en fonction des séances de remédiation cognitive (p. 18) Figure 2 : Capacité maximale de la Mémoire de Travail de Karl en fonction des séances de remédiation cognitive (p. 18) Figure 3 : Capacité maximale de la Mémoire de Travail d’Héléna en fonction des séances de remédiation cognitive (p. 19) Figure 4 : Comparaisons des Notes Standards obtenues par Jennifer en pré et post prise en charge concernant la Mémoire de Travail (p. 20) Figure 5 : Comparaisons des performances en attention partagée du TEA-ch de Jennifer, avant et après la prise en charge neuropsychologique (p. 21) Figure 6 : Comparaisons des Notes Standards obtenues par Karl en pré et post prise en charge concernant la Mémoire de Travail (p. 24) Figure 7 : Comparaisons des performances en attention partagée du TEA-ch de Karl, avant et après la prise en charge neuropsychologique (p. 24) Figure 8 : Comparaisons des Notes Standards obtenues par Héléna en pré et post prise en charge concernant la Mémoire de Travail (p. 26) Figure 9 : Comparaisons des performances en attention partagée du TEA-ch de Héléna, avant et après la prise en charge neuropsychologique (p. 27) I ANNEXE 2 : FORMULAIRE DE CONSENTEMENT LIBRE ET ECLAIRE II ANNEXE 3 : ECHELLE DE QUALITE DE VIE, VERSION ENFANT III ANNEXE 4 : ECHELLE DE QUALITE DE VIE, VERSION PARENTS IV ANNEXE 5 : CHECK LIST DE KARL V ANNEXE 6 : CHECK LIST D’ HELENA VI ANNEXE 7 : CHECK LIST DE JENNIFER VII ANNEXE 8 : PROGRAMME DES SEANCES DE REMEDIATION Séance n°1 Présentation du projet à l’enfant et à ses parents Remplissage des questionnaires et des formalités administratives Elaboration de la check list avec l’enfant et ses parents Evaluation de base complémentaire Introduction à l’outil Cérébro Séance n°2 Ecouter des séries de nombres puis les restituer en ordre inverse ; Exemple : 21 34 52 → 52 34 21. Repérer auditivement les couleurs dans une phrase et les énoncer en ordre inverse ; Exemple : « Le stylo bleu et la gomme rouge sont posés sur le bureau noir de ma chambre » → bleu – rouge – noir → noir – rouge – bleu. Introduction de la « stratégie de l’escargot » pour la répétition à voix haute (utilise la boucle phonologique) Introduction du « M » et du « P », respectivement la Mémoire pour la mémorisation des informations et le Processeur pour la manipulation des informations. Séance n°3 Après l’écoute et la mémorisation des nombres, énoncer le premier chiffre du premier nombre, le deuxième chiffre du deuxième nombre, le premier chiffre du troisième nombre etc. puis en ordre inverse ; Exemple : 18 54 32 → 1 4 3 → 3 4 1. Après l’écoute et la mémorisation de plusieurs noms d’animaux, les énoncer en les classant par ordre de grandeur ; de l’animal le plus petit à l’animal le plus grand (en taille). Exemple : Cheval – Limace – Baleine - Chat → Limace – Chat – Cheval – Baleine. Introduction de la stratégie de « l’appareil photo du cerveau », l’objectif étant de se faire une image mentale des éléments que l’on veut mémoriser. Après l’écoute et la mémorisation de numéros ; les énoncer dans l’ordre croissant puis décroissant ; Exemple : 3 – 1 – 7 - 4 > 1347 > 7431. VIII Séance n°4 Introduction de l’attention divisée et des stratégies permettant une meilleure maitrise des ressources attentionnelles. Attention divisée: - Tâche visuelle : cocher toutes les cases d’une feuille - Tâche auditive : écouter des phrases et noter sur la feuille les chiffres entendus + placer dans un pot un jeton de couleur spécifique pour certains chiffres, déterminés à l’avance. Ecouter et mémoriser des nombres, puis appliquer la règle +1 -1 +1 ; Exemple : 19 32 10 → 20 31 11. Exercice supplémentaire proposé à Karl : Liste d’aliments à restituer dans l’ordre alphabétique ; Exemple : Poisson – Ananas – Lait – Banane → Ananas – Banane – Lait – Poisson. Séance n°5 Ecouter et mémoriser des nombres à deux chiffres, additionner les deux chiffres pour chaque nombre puis les énoncer dans l’ordre inverse ; Exemple : 23 52 11 → 5 – 7 – 2 → 2 - 7 - 5. Attention divisée : - Tache Visuelle : Barrage simple - Tâche Auditive : écouter des listes de mots et changer de crayon de couleur dès que le mot « Lapin » est entendu. L’enfant est mis en situation de serveur dans un café : il doit mémoriser des commandes de boissons, puis servir les boissons chaudes avant les boissons froides ; Exemple : une limonade – un café avec 2 sucres – un sirop de grenadine avec des glaçons - un thé au citron → un café avec 2 sucres ou un thé au citron – une limonade ou un sirop de grenadine avec des glaçons. Séance n°6 L’enfant est mis en situation de courses au supermarché : il doit écouter et mémoriser une liste de courses puis, en arrivant « aux caisses », doit énoncer en premier les fruits et légumes puis les aliments salés et enfin les aliments sucrés ; Exemple ; Nutella – Jambon – Salade – Yaourts aux fraises – Raviolis → Salade – Jambon ou Raviolis – Nutella – Yaourts aux fraises IX L’enfant est mis en situation de serveur dans un restaurant ; il doit écouter et mémoriser des commandes avant de « servir » en premier les boissons, puis les plats principaux et enfin les desserts ; Exemple : Une pizza aux 3 fromages – Un jus de pomme – une glace 2 boules (chocolat – vanille) – des lasagnes – une tarte aux pommes avec de la chantilly → Jus de pomme - pizza aux 3 fromages ou des lasagnes – glace 2 boules chocolat et vanille ou tarte aux pommes avec chantilly. Attention divisée: - Tâche auditive 1 : repérer dans une série de mots les noms de fruits ou légumes et préparer pour chaque, à l’aide d’argent artificiel, la somme de 6 euros et 25 centimes. - Tâche auditive 2 : repérer dans une série de mots l’animal « Lapin » et préparer pour chaque, une combinaison spécifique de jetons, déterminée à l’avance. Séance n°7 Ecouter et mémoriser des séries de chiffres, à restituer en ordre décroissant, mais en alternant un chiffre et un élément d’une catégorie imposée ; Exemple : 3 – 8 - 6 – 2 + catégorie « Couleurs » → 8 Rouge – 6 Orange – 3 Vert – 2 Jaune. Ecouter des questions et répondre avec une question de décalage (passage à 2 questions de décalage quand cela est possible) ; Exemple : - « En quelle saison neige-t-il ? » - « Quel animal aboie ? » → HIVER - « Sur quoi es-tu assis ? » → CHIEN -… Attention divisée ; Exemple « Ce 8 3 7 matin 4 7 9 le 2 7 6 bus 5 4 3 était 9 2 7 en 8 6 3 retard » - Tâche auditive 1 : Restituer la phrase en globalité. - Tâche auditive 2 : Taper dans les mains pour le chiffre « 3 » et taper sur les genoux pour le chiffre « 9 ». X Séance n°8 Dire le contraire de ce qui est entendu dans des séquences : o Rond pour Carré et Carré pour Rond o Blanc pour Noir et Noir pour Blanc o Plus pour Moins et Moins pour Plus Exemple : « Rond Noir – Moins – Carré Blanc » devient « Carré Blanc – Plus – Rond Noir » Attention divisée : - Tâche auditive 1 : compter le nombre de coups, frappés avec la main, sur la table. - Ecouter et exécuter des consignes ; debout, assis, mains à gauche, mains à droite et mains en haut, impliquant le gestuel. XI
