Infections naso-sinusiennes de l`adulte et de l`enfant

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ORL Stomatologie Ophtalmologie
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ITEM 145 (ITEM 90)
Infections naso-sinusiennes
de l'adulte et de l'enfant
Objectifs : Connaître les différentes formes de sinusite et les explorations éventuel-
lement nécessaires pour en étayer le diagnostic. • Connaître les
arguments cliniques permettant de distinguer une sinusite maxillaire
aiguë, d’une rhinite ou d’une rhinopharyngite. • Prescrire le traitement
approprié, antibiotique et/ou symptomatique, à un patient présentant
une sinusite maxillaire aiguë, une rhinite, une rhinopharyngite.
• Diagnostiquer et connaître les complications et les principes du
traitement d’une ethmoïdite aiguë du nourrisson et de l’enfant.
Infections naso-sinusiennes de l'enfant
Définitions
Rhinite aiguë du nourrisson
 Enfant de moins de 6 mois : respiration nasale exclusive.
 Peut imposer une hospitalisation en cas de détresse respiratoire.
 Diagnostics différentiels : atrésie des choanes, sténose des orifices piri formes.
Rhinopharyngite
 Maladie d'adaptation immunitaire secondaire au contact des germes de
l'environnement.
 Transmission par voie aérienne ++ et manuportée.
 Nécessaire et obligatoire.
 Entraîne une inflammation de la muqueuse nasale et une hypertrophie
adénoïdienne.
Points clés
■ Le diagnostic de sinusite aiguë est clinique.
■ L'ethmoïdite aiguë de l'enfant est fréquente. Elle ne doit pas être mécon-
nue car elle expose à des complications potentiellement graves (dont pro-
nostic visuel +++). C'est une urgence diagnostique et thérapeutique.
■ Le diagnostic de sinusite est clinique. Les radiographies standard n'ont
pas d'intérêt.
■ Devant une sinusite maxillaire, il faut penser à rechercher une porte d'en-
trée dentaire.
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Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant
Sinusite de l'enfant
 Complication fréquente des rhinopharyngites.
 Sinus ethmoïdal = seul sinus complètement développé à la naissance :
ethmoïdite aiguë (entre 6 mois et 5 ans).
 Sinus maxillaire développé vers 6 ans, sinus frontaux vers 8–10 ans, puis
sphénoïdaux vers 15 ans.
Rhinopharyngite
Diagnostic positif clinique
 RHINORHÉE mucopurulente bilatérale, antérieure et postérieure.
 Obstruction nasale bilatérale.
 Fièvre.
 Polyadénopathies cervicales réactionnelles, sensibles.
 Érythème pharyngé.
Diagnostic étiologique
 Virale +++ : adénovirus, myxovirus, entérovirus, rhinovirus, virus respiratoire
syncitial…
 Bactérienne : streptocoque, Haemophilus , pneumocoque, Moraxella
catarrhalis = germes commensaux du rhinopharynx.
Évolution
 Le plus souvent guérison spontanée en 5–6 jours : TRAITEMENT
SYMPTOMATIQUE.
 Récidive = recherche et correction de FACTEURS FAVORISANTS :
◆ carence martiale ;
◆ RGO ;
◆ terrain atopique ;
◆ hypertrophie adénoïdienne ;
◆ autres (tabagisme passif, immunodépression, mucoviscidose, maladie
des cils).
 Complications :
◆ otite moyenne aiguë, séromuqueuse ;
◆ respiratoires : laryngite, apnées du sommeil, bronchite, épiglottite ;
◆ ganglionnaires : adénophlegmon ;
◆ naso-sinusiennes : ETHMOÏDITE AIGUË ++.
Traitement
 Symptomatique pour une rhinopharyngite simple :
◆ antipyrétique (paracétamol : 60 mg/kg/j en 4 prises) ;
◆ désinfection rhinopharyngée au sérum physiologique (mouchage ++) ;
◆ vasoconstricteur local (réservé à l'adulte).
 Traitement des facteurs favorisants.
 Pas de traitement antibiotique sauf si complications.
Ethmoïdite aiguë
Il s'agit d'une URGENCE THÉRAPEUTIQUE.
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Diagnostic positif
 Clinique :
◆ œdème douloureux du canthus interne s'étendant à la paupière
supérieure ( fig. 5 ) puis inférieure ;
◆ RHINORHÉE purulente homolatérale ;
◆ AEG avec fièvre élevée ;
◆ forme œdémateuse, forme collectée, forme compliquée.
 Examens complémentaires :
◆ SCANNER des sinus en urgence pour confirmer le diagnostic (comblement
des cellules ethmoïdales) et rechercher des COMPLICATIONS (cellulite
orbitaire, abcès sous-périosté, abcès orbitaire intraconique, thrombophlé-
bite du sinus latéral, abcès cérébral) ( fig. 6 ) ;
◆ Intérêt de l’IRM pour les complications intra-crâniennes et les tissus
mous.
Figure 5
Œdème palpébral supérieur gauche.
Figure 6
TDM des sinus en coupe sagittale : opacité ethmoïdale antérieure, infiltration sous-
périostée droite, légère exophtalmie droite.
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◆ Intérêt de l’échographie orbitaire.
◆ bilan biologique infectieux (NFS, CRP) et préopératoire ;
◆ prélèvements bactériologiques (locaux, hémocultures, PL) : Haemophilus ,
staphylocoques ++, streptocoques et germes anaérobies.
Diagnostic différentiel
 Conjonctivite.
 Dacryocystite : infection des voies lacrymales.
 Ostéomyélite aiguë du maxillaire.
 Staphylococcie maligne de la face.
 Corps étranger intranasal.
Traitement
 Hospitalisation en urgence.
 Antibiothérapie IV double ou triple à large spectre, après prélèvements
bactériologiques, secondairement adaptée à l'antibiogramme.
 Antalgique.
 DRP.
 Surveillance et traitement des complications (examen ophtalmologique
et neurologique).
Complications
 Ophtalmologique = cellulite orbitaire, abcès péri-orbitaire :
◆ URGENCE THÉRAPEUTIQUE : scanner puis drainage chirurgical si collection ;
◆ rechercher immobilité du globe, paralysie oculomotrice ;
◆ BAV ;
◆ mydriase paralytique ;
◆ anesthésie cornéenne.
 Neurologique :
◆ thrombophlébite du sinus caverneux ;
◆ méningite ;
◆ empyème, abcès cérébral.
 Générale : septicémie.
Infections naso-sinusiennes de l'adulte
Sinusites aiguës
Diagnostic positif
 Symptômes communs quelle que soit la localisation :
◆ fièvre ;
◆ douleur, céphalée positionnelle (augmentation en position déclive) ;
Le diagnostic positif d'une sinusite maxillaire ou frontale est purement
CLINIQUE ( ) et ne nécessite aucun examen complémentaire.
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◆ rhinorrhée purulente uni- ou bilatérale ;
◆ rhinoscopie, nasofibroscopie : pus au niveau de l'ostium concerné
(méat moyen pour sinus maxillaire).
 En fonction de la localisation :
◆ SINUSITE MAXILLAIRE : douleur sous-orbitaire pulsatile, augmentée à
l'effort et par le procubitus, pus au niveau du méat moyen ;
◆ SINUSITE FRONTALE : douleur sus-orbitaire pulsatile, céphalées rebelles ;
◆ SINUSITE SPHÉNOÏDALE : céphalée atypique postérieure, irradiant au
vertex, persistante et fébrile ;
◆ SINUSITE ETHMOÏDALE (exceptionnelle chez l'adulte).
Diagnostic étiologique
Indications des examens complémentaires
 TDM DU MASSIF FACIAL :
◆ forme clinique : ethmoïdite, sinusite sphénoïdale ;
◆ recherche de complications ;
◆ doute diagnostique, chronicité.
 Radiographie des sinus : type blondeau, peu d'intérêt en pratique.
 PRÉLÈVEMENTS BACTÉRIENS par ponction des sinus :
◆ récidive ;
◆ résistance au traitement ;
◆ immunodépression.
 Panoramique dentaire, Dentascan : recherche de cause dentaire.
Sinusite maxillaire Sinusite
ethmoïdale
Sinusite
frontale
Sinusite
sphénoïdale
• Origine dentaire
– unilatérale
– infection dentaire
(germes anaérobies)
– panoramique
dentaire à la
recherche d'une
porte d'entrée :
penser à la greffe
aspergillaire sur
corps étranger
(pâte dentaire)
• Origine nasale
– souvent bilatérale
– suite à une infection
virale (surinfection
par Haemophilus ,
pneumocoque,
Moraxella )
• Chez l'enfant
(voir
« Ethmoïdite
aiguë »)
• Atteinte
ethmoïdomaxil-
laire associée
• Complications
neuroméningées
plus fréquentes
• Rare, adulte > 15 ans
• Céphalée occipitale,
rétro-orbitaire
ou au vertex
• TDM indispensable
• Complications
endocrâniennes
et ophtalmiques ++
à rechercher
systématiquement
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