le fixateur interne mise en place, techniques
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Rachis, 1994, vol. 6, nO 1 pp 53 - 62 LE FIXATEUR INTERNE MISE EN PLACE, TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS FIXATEUR INTERNE IMPLANT, TECHNIQUE, MAJOR APPLICATIONS, RESULTS W. DICK Orthopaedic Oepartment University of Basle Felix Platter Hopital CH. 4012 BasellSwitzerland Dans les années 70, Magerl (23) en Suisse a développé le concept de fixateur externe de rachis, solidarisant des vis pédiculaires de Schanz mises en place en percutané, par un cadre externe. postérieur (figure 2). L'écrou latéral permet une adaptabilité facile aux vis de Schanz. L'épaisseur de cet élément est de 10 mm. L'adaptabilité de l'élément à écrou postérieur n'est que de 36 degrés dans le plan sagittal. Sa hauteur est de 15 mm. Il est d'une accessibilité très aisée, et peut être enfilé et vissé facilement sur l'extrémité de la vis de Schanz. Dans les années 80, de façon indépendante mais plus ou moins simultanément, divers matériels implantables ont été mis au point de par le monde, reprenant des bases analogues (6-17-18-26). L'utilisation clinique du système du groupe Suisse AO, appelé fixateur interne, a été entreprise en décembre 1982 Les vis pédiculaires de Schanz sont longues de 20 cm, leur diamètre est de 5 mm, et sont munies d'un filetage autocassable de 35 mm. Elles présentent une marque à 5 et 6 cm de la pointe servant de repère lors de la mise en place. Il existe deux diamètres de filetage, 5 mm et 6 mm. Une fois l'intervention terminée, la partie saillante des vis est coupée au moyen d'un instrument spécial. Il existe enfin un système de liaison transversale permettant de connecter les tiges longitudinales. Le fixateur interne est un système à ancrage pédiculaire procurant une grande stabilité en flexion-extension, rotation et inclinaison latérale. De plus, les vis de Schanz sont assez longues pour que leur bras de levier puisse être utilisé comme système de réduction. La conception de leur mode de liaison à la tige longitudinale permet la restauration de la lordose indépendamment de la distraction. On corrige d'abord la cyphose, puis on restaure la hauteur vertébrale. Ainsi, le fixateur interne est en soi l'instrument de la réduction. (6) L'expérience (1-7-10-12-14-15-25) a rapidement confirmé les avantages théoriques annoncés ainsi que le résultat des études biomécaniques (8-29). DESCRIPTION DU SYSTEME Le fixateur interne (figure 1) est constitué de deux tiges longitudinales filetées, d'éléments de jonction et de vis de Schanz. Les tiges, de diamètre 7mm, présentent deux faces planes permettant leur positionnement et ayant un effet anti-rotatoire après le serrage des écrous des éléments de jonction. Cet forme permet également l'aplatissement de la collerette malléable des écrous, empêchant qu'ils se desserrent (figure 2). Il existe deux types d'éléments de jonction, l'un avec un écrou latéral, l'autre avec un écrou 53 W.DICK Contrairement à la plupart des autres instrumentations postérieures, l'efficacité du fixateur interne ne repose pas sur un système trois ou quatre points, mais sur une liaison à angle constant entre les vis pédiculaires et les tiges longitudinales. Ce concept permet de réduire le montage aux vertèbres immédiatement adjacentes à la lésion, sans avoir à ponter des niveaux indemnes. Le système peut être utilisé quel que soit l'état du ligament vertébral commun postérieur, du mur postérieur, et même s'il existe des lésions de deux ou trois colonnes. La stabilité du montage par fixateur interne permet une mobilisation précoce du patient, des montages en compression ou en distraction avec des forces importantes, ou de façon neutre, dans une infinité de positions, avec ou sans cyphose, avec ou sans lordose au niveau du foyer instrumenté. osseuse, ce qui limite l'élasticité. La question reste posée de savoir s'il faut augmenter l'élasticité ou combattre le risque de rupture en augmentant la résistance du matériel, donc probablement sa raideur? De cette dernière condition résulterait probablement une résorption osseuse autour des vis pédiculaires aboutissant à une mobilisation de l'implant. L'un des autres inconvénients du fixateur interne est son encombrement. Cet encombrement est la contrepartie de la longueur des vis pédiculaires procurant un bras de levier important lors des manœuvres de réduction. Après que les vis aient été coupées, il persiste une petite saillie de 5 mm au-dessus de l'élément de jonction, au conctact des masses musculaires. Enfin, les tiges longitudinales de 7 mm ne peuvent pas être coupées en salle d'opération, et la longueur disponible peut être excessive dans certains cas. Il risque de se former des bursites au contact des extrémités des tiges et des vis saillantes. L'ablation de l'implant est pratiquée sans difficulté en déverrouillant les éléments de jonction et en dévissant les vis de Schanz. C'est la raison pour laquelle nous recommandons l'ablation systématique du matériel. Au niveau de la charnière lombosacrée, l'espace disponible est parfois très réduit, et l'accès latéral aux écrous rendu difficile par la saillie des ailes iliaques. Actuellement, une tige pré-cintrée avec un élément de jonction intégré est en expérimentation clinique. Les caractéristiques biomécaniques ont été publiées par ailleurs (8-29). Al' exception du coupe-vis et de la clé de 10 mm spécifiques, la plupart des instruments sont standard. L'un des points faibles du fixateur interne est sa rigidité. Elle est sans doute supérieure à ce qui serait nécessaire. Cependant; la rigidité idéale d'un matériel pour la meilleure fusion ou consolidation osseuse étant inconnue, des conclusions ne pourraient être tirées qu'à partir d'observations empiriques. Magerl (23-24) rapporte qu'avec le fixateur externe, il ne se produit aucune fracture de fatigue des vis de Schanz, ce qu'il attribue à l'élasticité de ces vis, qui sont solidarisées à leur extrémité postérieure seulement au fixateur externe. Il n'en est pas de même avec le fixateur interne, avec lequel nous avons noté des ruptures de vis. En effet, les vis pédiculaires sont fixées à la tige très près de leur insertion INDICATIONS Le fixateur interne est principalement utilisé dans les fractures et luxations récentes du rachis! de traitement chirurgical, et situées en dessous de T8. Nous ne discuterons pas des indications générales du traitement chirurgical des fractures du rachis. Nous dirons simplement que le fixateur interne est utilisable dans le traitement chirurgical de ces traumatismes, que l'opération soit Figure 1 : Figure 2: Fixateur interne en place, montage complet. Les deux types de connecteurs, 54 avec écrou latéral et écrou postérieur LE FIXATEUR INTERNE MISE EN PLACE, TECHNIQUES, indiquée du fait de l'instabilité ou de la déformation, et quelle que soit l'importance des troubles neurologiques. Il faut également se rappeler que chaque cas a ses particularités. Le fixateur interne comme tout autre système, n'est qu'un procédé technique aidant à atteindre le but chirurgical fixé. Le fixateur interne procure une stabilité immédiate et permet la réduction des fractures. Il permet également dans certains cas la réduction du mur postérieur par la mise en distraction. Cependant, à long terme, la stabilité ne peut être obtenue que par la consolidation osseuse et la prévention des déformations secondaires par greffe et arthrodèse, éventuellement associée à un geste de décompression neurologique, par voie antérieure ou postérieure selon les cas. Le fixateur interne peut également être utilisé dans toutes les autres situations où une stabilisation efficace est requise: - pour faciliter les soins post-opératoires et permettre un lever précoce, - pour permettre une réduction au moyen du bras de levier des longues vis pédiculaires de Schanz, - pour éviter le risque de déplacement per et post-opératoire de la chirurgie de résection vertébrale ou d'ostéotomie, - pour améliorer le taux de fusion osseuse. Le fixateur interne peut également être utilisé dans les indications suivantes: INDICATIONS, RESULTATS postérieur, la chirurgie par voie antérieure est plus appropriée, éventuellement associée à un temps postérieur. Le délai limite d'utilisation du fixateur interne dans ces indications est difficile à préciser. Il est compris entre une et trois semaines. Dans le cas où le mur postérieur est intact, l'utilisation du fixateur interne associé à une arthrodèse par voie postérieure permet de se dispenser d'un temps antérieur (cf.infra). Les fractures ostéoporotiques sont rarement chirurgicales, mais peuvent l'être chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, ou traités au long cours par corticoïdes, ou sur colonne dégénérative instable du sujet âgé. Le fixateur interne ne doit pas être utilisé dans le traitement de pathologies dégénératives qui nécessiteraient une instrumentation de plus de quatre vertèbres. Il est préférable d'utiliser dans de tels cas des systèmes à tiges cintrables. Les déformatiop.s congénitales sont également des contreindications, à moins que l'anatomie des pédicules ait fait l'objet d'une investigation tri-dimensionnelle par scanner. Enfin, la principale contre-indication est l'inexpérience du chirurgien: celui-ci doit être familiarisé avec la mise en place d'implants pédiculaires, la conrection tridimensionnelle des déformations, ainsi qu'avec le matériel et ses techniques d'implantation. - chirurgie des tumeurs primitives ou secondaires (résection par voie antérieure ou par voie postérieure, stabilisation palliative permettant le nursing), - ostéotomie pour correction de cyphose, - instabilité disco-ligamentaire, - maladie de Charcot, - arthrodèse postérieure, postéro-Iatérale ou inter-somatique par voie postérieure, dans le cadre de lésions dégénératives, lorsqu'une distraction pure, sans cyphose est souhaitée pour restituer un espace intersomatique anatomique, - spondylolisthésis dégénératif; - canal lombaire étroit avec laminectomie et déstabilisation, - réduction des spondylolisthésis sévères, - certains cas de spondylodiscites. TECHNIQUE D'IMPLANTATION Considérations générales Il est important d'exposer la différence de technique d'implantation des vis pédiculaires pour l'ostéosynthèse par plaque vissée postérieure selon Roy-Camille, d'une part, selon Marger! d'autre part. Les points d'entrée sont différents. Dans la technique de Roy-Camille, les vis pédiculaires sont implantées "droit devant", dans un plan strictement sagittal. Puisque ces vis ne sont pas solidaires de la plaque, elles travaillent essentiellement en arrachement. Dans ce cas, le but est d'ancrer le filetage dans la partie la plus résistante de la vertèbre, c'est-à-dire le pédicule. Il n'est pas nécessaire d'avoir des vis très longues, et la littérature met en garde contre l'utilisation de vis de plus de 35 mm de long (27-28), afin d'éviter le risque de traversée de la corticale antérieure du corps vertébral. Dans le cas du fixateur interne ou des systèmes analogues, où l'angle entre la vis et la tige est constant, les vis pédiculaires travaillent dans des conditions mécaniques trés variées. Il est donc important d'implanter la longueur maximale dans la vertèbre, ce qui augmente la stabilité en flexion extension et en torsion. Krag CI 9) a mis en évidence expérimentalement la relation directe entre la stabilité du ,montage et la longueur de vis intra-osseuse. Il est évident que cette longueur est maximale lorsque l'implantation de CONTRE INDICATIONS Au dessus du niveau T8, le fixateur interne est généralement contre-indiqué. Les pédicules sont en effets trop petits pour recevoir des vis de 5 mm de diamètre, l'implant est trop volumineux, et il est moins important au. niveau dorsal qu'au niveau lombaire d'épargner les niveaux sams. Dans les fractures anciennes (quelques semaines après le traumatisme), le fixateur interne ne peut réduire le recul du mur postérieur, pas plus que le tassement corporéal antérieur. La correction de la cyphose se produirait dans le disque, avec une tendance à la récidive. Dans ces cas, surtout lorsque le canal est rétréci par un recul du mur 55 W, DICK la vis est oblique, dirigée d'une,quinzaine de degrés vers la ligne médiane (cet angle augmente du rachis dorsal au rachis lombaire). En conséquence, les points d'entrée sont plus externes que pour la technique de Roy-Camille. Du reste, la convergence des vis correspond à la convergence des pédicules. La seconde raison pour laquelle nous préconisons une implantation convergente des vis est que l'implantation strictement sagittale dans un montage à 4 vis n'assure pas une stabilité suffisante en translation latérale. Dans cette - pour le sacrum, le point d'entrée est situé à l'intersection d'une ligne verticale tangente au bord externe de la facette articulaire supérieure de S 1 et d'une ligne horizontale tangente au bord inférieur de cette même facette articulaire. Ces points d'entrée sont situés sur une partie oblique de l'os: au niveau dorsal, c'est la courbe de la transverse, au niveau du rachis lombaire, c'est la courbe de l'apophyse articulaire. Il est recommandé de ménager une petite zone plane au niveau de ce point d'entrée au moyen d'une pince gouge, afin de faciliter la pénétration dans le pédicule. Au niveau dorsal, une partie de l'apophyse transverse doit être réséquée, ce qui permettra au matériel d'être moins saillant. A travers ces orifices d'entrée, des broches de Kirschner de 2 mm de diamètre sont enfoncées sur 30 mm dans les sollicitation, la stabilité est d'autant meilleure que les vis (3-17-19), alors que dans le système sont convergentes d'ostéosynthèse par plaques, la stabilité est obtenue en instrumentant plus de deux vertèbres. En résumé, la technique de Roy-Camille (27-28) pour l'ostéosynthèse par plaque vissée postérieure recourt à une implantation sagittale des vis, avec des points d'entrée plus internes. Dans la technique du fixateur interne AO (10-24), les vis doivent être implantées de façon convergente, les points d'entrée sont donc plus externes. Les repères de point d'entrée et de direction ne doivent pas être confondus. pédicules, parallèlement aux plateaux vertébraux, et orientées de 10 à 15 degrés vers la ligne médiane. La position des broches est vérifiée grâce à une amplificateur de brillance. Sur le contrôle de face, les pointéS des broches doivent être convergentes mais ne doivent pas se croiser. Sur l'incidence de profil, on confirme que l'on instrumente le bon niveau, les broches doivent être intra-pédiculaires, et approximativement parallèles aux plateaux vertébraux. On pratique ensuite des incidences dites orthogrades,où le rayon est exactement parallèle successivement à chacune des broches, celles-ci apparaissant comme un point centré sur le pédicule. Une fois que la position des broches est correcte, elles sont remplacées par des vis de Schanz de 5 mm. On prépare le trajet des vis sur une profondeur de 30 mm environ, au moyen d'une pointe carrée, d'un palpateur mousse, ou d'une mèche de diamètre 3,5 mm, parallèlement à la direction de la broche.L'utilisation d'un moteur oscillant Fixateur interne La voie d'abord est médiane postérieure, exposant les épineuses, les lames, les articulaires postérieures et la base des transverses en sous-périosté. Les points d'entrée sont déterminés en utilisant les repères suivants (figure 3) : - pour le rachis dorsal, le point d'entrée est situé juste audessous du bord inférieur de l'articulaire supérieure de la vertèbre sus-jacente, à 2 ou 3 mm en dehors de l'articulation. Ce point est situé près de la base de la transverse; - pour le rachis lombaire, le point d'entrée se trouve à l'intersection d'une ligne horizontale passant par le milieu des transverses et d'une ligne verticale passant par le bord externe de l'articulaire supérieure; permet de diminuer le risque de lésion des parties molles. De plus en plus, il semble que la plupart des auteurs utilisent le palpateur mousse. Il est impératif de palper ensuite les parois du pédicule en utilisant un mesureur, afin Figure 3 : Les points d'entrée pour vissage pédiculaire convergent selon la technique d'insertion AG pour rachis dorsal à gauche, rachis lombaire au milieu et sacrum à droite. Noter la différence 1 1 1 -~-- avec les points d'entrée de la technique de Roy-Camille. 56 \J~I LE FIXATEUR INTERNE MISE EN PLACE, TECHN1QUES, lNDlCA TIONS, RESULTATS de s'assurer que le trajet préparé est bien intrapédiculaire (figure 4). Si l'on ne peut palper de l'os dans toutes les directions, cela signifie que le trajet est incorrect et doit être corrigé. Au niveau du rachis dorsal inférieur, il peut arriver qu'une effraction du bord externe du pédicule se produise, mais cela est tolérable car le trajet réintègre le corps de la vertèbre. Il n'est pas nécessaire de tarauder; les vis de Schanz, autotaraudeuses, peuvent être mises en place à la main au moyen d'un "nez américain". Au niveau du sacrum, les vis sont enfoncées de 30 mm, au niveau lombaire de 40 mm. La marque gravée à 50 mm de la pointe de la vis permet de se repérer. L'implantation est contrôlée sous amplificateur de brillance, afin que la pointe de la vis atteigne la corticale antérieur du corps vertébral sans la perforer. Lorsque les quatre vis de Schanz se sont mises en place, les tiges et les connecteurs desserrés sont mis en place, les tiges se trouvant en dedans des vis. Les faces planes des tiges sont placées sagitallement afin de faciliter le serrage des écrous et d'obtenir la meilleure stabilité en flexion. Le temps suivant est la réduction de la fracture. La technique de réduction dépend du type de cette fracture : 1 - pour des fractures à mur postérieur intact, la réduction de la cyphose est obtenue en rapprochant manuellement les extrémités des vis de Schanz, les écrous étant desserrés, le centre de rotation se trouvant alors au niveau du bord Figure 4: Avec un palpateur route. ou un mesureur, on recherche une éventuelle fausse réalisé aisément au moyen de tiges insérées sur les vis de Schanz. En cas de lésion des trois colonnes, de tumeur, de fracture à deux étages adjacents, un ou deux systèmes de liaison transversale peuvent être mis en place à la fin de l'intervention pour solidariser les deux tiges et réaliser un montage en cadre. postérieur du corps vertébral. Lorsque la cyphose est corrigée, les écrous sont serrés, l'angle entre la vis et la tige étant dès lors fixé. On exerce alors une distraction au moyen des écrous de distraction, situés sur les tiges pour redonner la hauteur au corps vertébral. 2 - pour des fractures avec atteinte du mur postérieur, les écrous de distraction sont placés à distance des connecteurs : 5 mm pour 10 degrés de correction souhaitée, ce qui empêche le rapprochement des connecteurs lors de la manœuvre de réduction de la cyphose (figure 5). Cette précaution empêche le recul du mur postérieur, le centre de rotation étant rejeté en arrière des connecteurs dès que ceux-ci touchent les écrous de distraction. Cependant, un rapprochement des connecteurs est nécessaire, faute de quoi les manoeuvres effectuées pour restaurer la lordose auraient pour conséquence un écartement important des corps vertébraux si le ligament commun postérieur est rompu. A l'inverse, si ce ligament est intact, une correction complète de la cyphose est impossible. Les écrous sont serrés pour fixer l'angle vis-tige, après quoi les écrous de distraction sont serrés, afin de parfaire la réduction par la mise en distraction, qui redonne une hauteur vertébrale normale. La réduction est contrôlée par amplificateur de brillance. Les écrous sont vissés à fond et leur collerette est écrasée au moyen d'une pince spéciale, ce qui empêche tout dévissage. La partie saillante des vis de Schanz est coupée au moyen d'un instrument prévu à cet effet (figure 6). Les mêmes étapes sont nécessaires si des connecteurs à écrous postérieurs sont utilisés. La correction de la cyphose et le verrouillage de l'angle vis-tige est Figure 5: Manœuvre de réduction pour fracture avec lésion du mur postérieur (voir texte) 57 W. DICK Figure 6: Après serrage, la collerette des écrous est écrasée pour empêcher le desserrage. Un instrument spécial permet de couper la partie des vis faisant saillie à la fin de l'instrumentation. Techniques de greffes Gestes complémentaires. Dans la plupart des fractures relevant d'une intervention chirurgicale, il existe un vide osseux antérieur après réduction. Le comblement de ce vide au moyen d'os autologue est indispensable, afin que la colonne antérieure puisse résister aux contraintes en compression. La greffe est réalisée par la même voie d'abord, à travers le pédicule de la vertèbre fracturée. Dans la technique décrite par Daniaux (4-5), un tunnel de 6 mm de diamètre est ménagé au sein du pédicule. Cette manœuvre est possible puisque la tige est située en dedans de l'alignement des pédicules et n'en gêne pas l'abord. Un entonnoir spécial est mis en place dans ce tunnel. Il existe une garde sur la partie rectiligne de l'entonnoir, laquelle doit être amenée au contact de l'os. Cela permet d'être sûr que l'extrémité de l'entonnoir se trouve à peu près au milieu du corps vertébral, ce qui protège de la pénétration accidentelle d'un fragment osseux dans le canal rachidien. L'os peut être mis en place sous forme de petits greffons ou de pâte, prélevée au moyen d'un reamer utilisé habituellement pour les prothèses de hanches (9). Si le plateau vertébral et le disque sont lésés, une arthrodèse intersomatique est requise, pour éviter un effondrement discal secondaire. Pour cela, le pédicule de la vertèbre fracturée est ouvert plus obliquement en utilisant une mèche oscillante, dirigée vers le tiers antérieur du disque, et traversant le plateau vertébral (figure 5). Les fragments de la partie antérieure du disque lésé peuvent facilement être excisés au moyen d'une pince à disque. Il faut également les retirer du foyer de fracture où ils sont généralement incarcérés. Après quoi, le plateau de la vertèbre adjacente est avivé au moyen d'une curette courbe, par voie trans-pédiculaire. La moitié antérieure du disque et du défect osseux de la vertèbre fracturée sont alors comblés au moyen d'auto-greffes, en utilisant le tunnel trans-pédiculaire. Enfin, une arthrodèse postérolatérale de ce niveau est réalisée. Comme avec les autres instrumentations en distraction, les fragments de mur postérieur peuvent être réduits par la distraction si l'intervention est pratiquée deux ou trois jours après le traumatisme. Si la myélographie ou l'échographie per-opératoire montrent une réduction insuffisante, une hémilaminectomie et une résection du pédicule de la vertèbre fracturée sont alors réalisées, puis le fragment de mur postérieur est impacté ou retiré. Une autre solution est de pratiquer un abord antérieur. SOINS POST-OPERATOIRES La mobilisation précoce et la reprise de la marche sont autorisées. Il n'est pas nécessaire, chez les patients raisonnables, de recourir à une immobilisation par corset ou par orthèse. llieur est enseigné d'éviter la flexion et la torsion. Pour les autres, nous conseillons la confection d'un corset trois points de type Jewett, à porter pendant 8 semaIlles. COMPLICATIONS Rupture de matériel Le matériel, en particulier les vis, est sujet aux ruptures de fatigue. La rupture des tiges ne s'est produite à notre connaissance que dans un cas. Le taux de rupture des vis dépend du type de greffe osseuse et d'arthrodèse réalisées, 58 LE FIXATEUR INTERNE MISE EN PLACE, TECHNIQUES, RESULTATS Infection ainsi que du temps qui sépare l'implantation du matériel de son ablation. La rupture précoce des vis est rare. Il en a été rapporté un cas dans une série de III instrumentations consécutives pour fractures (12) et 1 dans une série de 15 spondylolisthésis de grade 3 ou 4, la rupture étant survenue dans les trois premiers mois post-opératoires, imposant une réintervention avec "re-réduction et ré-instrumentation" (11). Dans notre première série de 183 instrumentations, il s'est produit deux infections nécessitant l'ablation de l'implant. La guérison a été obtenue dans les deux cas en associant au traitement antibiotique, dans un cas un traitement orthopédique, dans le second une arthrodèse par voie antérieure. Il ne s'est pas produit d'infection osseuse chronique ni de méningite. Il s'est produit dans six cas une infection superficielle qui n'a pas empêché la consolidation de la fracture. Le matériel a été laissé en place 9 à 10 mois, jusqu'à consolidation radiologique évidente. Actuellement, nous utilisons une antibiothérapie prophylactique par céphalosporine lors de l'induction anesthésique. La rupture tardive des vis a été mise en évidence chez 5 patients dans une série consécutive de 80 fractures avec atteinte neurologique, suivis pendant une période de 5 ans (21). Trois quarts de ces 80 patients avaient eu une greffe, transpédiculaire pour vide osseux antérieur. Il n'avait pas été pratiqué d'arthrodèse au sens strict. Cette attitude avait été adoptée pour étudier la mobilité segmentaire résiduelle après ablation du matériel. Il est possible que cela ait conduit à une augmentation du taux de ruptures. D'autre part, le taux de rupture peut avoir été diminué par le fait que le matériel a été retiré chez la plupart des patients avant le douzième mois post-opératoire. Esses (14) fait état de 4% de ruptures des vis. Toutes les données auxquelles nous avons fait allusion se rapportent à des vis de Schanz de 5 mm de diamètre. Nous n'avons pas encore de chiffres concernant les vis de 6 mm. Complications INDICATIONS, Pseudarthrose En général, dans notre série, l' arthrodèse n'a pas été réalisée car nous expérimentions le comblement du vide antérieur par greffe transpédiculaire. De ce fait, il est impossible d'évaluer un taux de pseudarthrose. Dans un cas sur 111 fractures, il s'est produit une nécrose avasculaire et un effondrement du corps vertébral. Cette complication a été traitée par corporectomie par voie antérieure et greffe en étai avec instrumentation par plaque neurologiques Les complications neurologiques peuvent être dues soit à l'implant lui-même, soit aux gestes associés: manœuvre de réduction, greffe. Dans une série de 183 instrumentations, il ne s'est produit aucune complication neurologique définitive, en dehors du groupe des spondylolisthésis. Chez un patient paraplégique, le niveau supérieur de la paraplégie est monté transitoirement de deux segments, avant de revenir à l'état antérieur. Dans un cas d'arthrodèse lombo-sacrée pour pathologie dégénérative il s'est produit une radiculalgie SI, qui a disparu après l'ablation du matériel. Dans une série de 15 cas de spondylolisthésis de grade 3 ou 4, il s'est produit deux fois un déficit transitoire des releveurs du pied, et deux fois un déficit définitif de ces releveurs. Ces (12) Dans une série de 15 spondylodiscites de grade 3 à 5 traités par abords combinés antérieur et postérieur (12), il n'a été constaté aucune pseudarthrodèse intersomatique. Autres complications La perforation de la corticale antérieure du corps vertébral peut ne pas être ressentie par le chirurgien lors de la mise en place des vis, en raison de la faible épaisseur de cette corticale. Si le contrôle radioscopique per-opératoire ne permet pas de situer avec précision le contour de la vertèbre, la vis peut être insérée trop profondément. Cela s'est produit dans un cas, au niveau de L3, dans une notre série de 183 patients. La pointe de la vis faisait saillie d'l cm environ, et a été dévissée par une petite incision centrée. il ne s'est produit aucune complication de ce fait. Dans notre série, il n'y a eu aucune lésion vasculaire par pointe de vis. Cependant, nous avons eu connaissance de deux lésions vasculaires de ce genre, l'une mortelle, lors de la mise en place de ce matériel. Dans un cas, lors de la préparation de la visée pédiculaire à la pointe carrée,il s'est produit une fracture de la transverse et une échappée latérale de l'instrument dans la profondeur, entraînant une plaie de la veine cave. Dans l'autre cas, c'est une mèche qui a été responsable de la plaie vasculaire, l'os était très ostéoporotique. complications, toutes apparues après un délai de plus de 24 heures, sont attribuées à l'importance de la réduction. Dans un cas, le déficit s'est produit au lOè jour post-opératoire (11). Deux centres de rachis nous ont informés de la survenue de complications neurologiques : il s'agissait d'une mal position de la greffe, faisant saillie dans le canal, et responsable du déficit. Dans les deux cas, il semble que l'entonnoir utilisé pour mettre en place le greffon n'était pas suffisamment enfoncé dans le corps vertébral. Nous conseillons vivement d'utiliser l'entonnoir spécial de Daniaux, dont la garde est un facteur de sécurité. Pour notre part, nous devons signaler une paraplégie définitive récente, due à une mauvaise technique de mise en place du greffon, faisant saillie dans le canal. 59 W.DlCK RESULTATS CLINIQUES données a été étudiée par un expérimentateur indépendant (21).Une autre partie est actuellement en comité de lecture pour publication(22). Dans une étude prospective de 80 fractures consécutives du rachis thoraco-lombaire et Publications et expérience personnelle Aebi (1) rapporte en 1988 le traitement de 30 fractures du rachis par fixateur interne, avec une amélioration per-opératoire de la cyphose de 15,8 à 3,5 degrés. La diminution de la surface du canal due au recul du mur postérieur est passée de 55% en préopératoire à moins de 10%. Dans un seul cas il a été nécessaire, quelques semaines après la fracture, de pratiquer une décompression par voie antérieure. La revue de la littérature ne fait état ni de complications neurologiques, ni d'infections, ni d'autres complications majeures. Dans deux cas, les vis de Schanz se sont désolidarisées des connecteurs, en raison d'un mauvais serrage des écrous par une clé inadaptée. Le recul à long terme n'est pas précisé par les auteurs. Esses (15) publie en 1991 une étude prospective de 89 patients, présentant des lésions rachidiennes instrumentées par fixateur interne AG, avec un recul moyen de 17 mois (extrêmes de 6 à 39 mois). Dans 61 cas il s'agissait de burst-fractures. La réduction de la surface du canal es passée de 51 % en pré-opératoire (extrêmes de 5 à 100%) à 20% en post-opératoire (extrêmes de 0 à 100%) et la cyphose est passée de 18 degrés (extrêmes de 0 à 60) à 3 degrés (extrêmes 32 degrés de lordose à 50 degrés de cyphose). Dans tous les cas, la consolidation osseuse a été satisfaisante. Il a été noté 7 cas de malposition des vis pédiculaires sans aucune complication neurologique. Après la fusion de l'arthrodèse, il a été constaté une torsion et trois ruptures de vis. Il s'est produit une infection profonde. Un patient parmi les spondylolisthésis opérés, a présenté un déficit transitoire des releveurs du pied, spontanément régressif. Esses conseille d'opérer aussitôt que possible les burst-fractures, car plus le patient est opéré tôt, plus la libération du canal par voie postérieure est satifsfaisante. L'utilisation du fixateur interne en chirurgie tumorale a été rapportée par Aebi et Dick (2). 18 patients ont été opérés de tumeurs du rachis. 16 ont eu un soulagement notable de la douleur. Parmi les 15 patients opérés de métastases, 13 ont pu regagner leur domicile. La survie moyenne a été de 6,2 mois. Les 3 patients opérés de tumeurs primitives sont encore en vie et vont bien. lombaire, avec paraplégie complète ou incomplète, il a été pratiqué une réduction instrumentée par fixateur interne avec greffe transpédiculaire du vide antérieur. Il n'a pas été pratiqué d'arthrodèse dans la majorité des cas (71 %) . Seul les patients présentant des dégâts disco-ligamentaires importants ont eu une arthrodèse postéro-latérale associée (29%), dans l'idée de maintenir la mobilité au niveau fracturé. Le recul minimal a été de deux ans à partir de l'intervention (extrêmes de 2 à 5 ans, moyenne 3 ans); le matériel a été retiré en moyenne à un an post-opératoire. Les points suivants sont à souligner: - la perte de correction au niveau du foyer de fracture a été minime. Elle a été estimée par la mesure de la cyphose vertébrale et de l'index vertébral. La cyphose vertébrale préopératoire était en moyenne de 17,4 degrés, de 7,9 degrés à post-opératoire. A un an de recul, l'angle est passé à 8,4 degrés, et 8,2 degrés lors de la dernière revue du patient. L'index vertébral (hauteur antérieure du corps divisée par hauteur postérieure du corps vertébral) était effectivement de 0.61, 0.81 et 0.81. Néanmoins, la mesure de la cyphose vertébrale faisait apparaître une perte de correction significative. Evalué par les méthodes de Cobb, l'angle pré-opératoire était de 16,5 degrés, de 6 degrés en post-opératoire immédiat et de 9,5 degrés avec un an de recul, matériel en place, et de 14,5 degrés au dernier recul, un an au moins après l'ablation du matériel. Cette cyphose tardive est due au pincement du disque susjacent dans la plupart des cas (21); - la mobilité segmentaire a été mesurée lors de la dernière revue sur des radiographies dynamiques en inclinaison latérale et en flexion extension, lors de la dernière revue du patient. Cette mobilité était de moins de 1 degré au niveau de la fracture, malgré l'absence volontaire d'arthrodèse (22). Ainsi, on peut affirmer que le fait de ne pas pratiquer d'arthrodèse ne permet pas de maintenir mobile le segment fracturé, puisque le pincement du disque entraînera un enraidissement de l'unité fonctionnelle. C'est la raison pour laquelle, à présent, contrairement à ce que nous préconisions dans le protocole originel, nous conseillons de pratiquer systématiquement une arthrodèse au niveau fracturé. L'arthrodèse intersomatique antérieure est plus efficace pour prévenir la cyphose secondaire à l'effondrement discal que l' arthrodèse postérieure. Elle peut être pratiquée selon la technique transpédiculaire par la même voie d'abord. L'évolution à long terme des disques adjacents reste encore inconnue. Est-il préférable de n'avoir pas de perte de correction mais de n'avoir aucune capacité d'amortissement des contraintes par cette colonne antérieure arthrodésée, ou d'avoir une cyphose tardive modérée, mais avec un disque, qui, même pincé, pourra amortir les contraintes ? Dans ce dernier cas, des douleurs n'apparaissent pas forcément. Il La réduction et la fixation de spondylolisthésis sévères a été étudiée par Dick et Schnebel (11). Il s'agissait de 15 cas de glissement supérieur à 50%. Avec un recul moyen de deux ans, la cyphose L5-S1, mesurée par l'angle delta entre le plateau supérieur de L5 et le mur postérieur de SI, a été améliorée de 20 degrés, et normalisée dans 12 cas. L'inclinaison sacrée est passée de 61 degrés à 46 degrés, la lordose lombaire de 64 degrés à 51 degrés, la rotation sagittale de 25 à 4 degrés et le glissement de 72% à 39%. Ainsi que nous l'avons mentionné plus haut, il s'est produit 4 fois un déficit des releveurs, deux fois transitoire et deux fois définitif. L'auteur a fait plusieurs publications relatant son expérience du fixateur interne (10-12-13).Une partie de ses 60 LE FIXATEUR INTERNE MISE EN PLACE, TECHNIQUES, Le résultat de la libération canalaire dans les burst-fractures INDICATIONS, RESULTATS BIBLIOGRAPHIE instrumentées par fixateur interne, seul ou associé à des gestes de décompression, est très diversement estimé dans la littérature. Aebi (1) fait état d'une amélioration de 55% à _ 1 - AEBI M., ETTER C., KEHL T., THALGOTT J : the Internai Skeletal Fixation System. A New Treatment of Thoracolumbar Fractures and Other Spinal Disorders. Clin Orthop 227: 30-43, 1988. 10% de réduction de la surface du canal, et Esses (15) de 51 (20) publie les résultats d'une étude scannographique : chez 17 patients présentant une réduction de la surface du canal de moins d'un tiers, l'amélioration est de 20% à 0%; chez 21 patients présentant une diminution de la surface du canal de un à deux tiers, l'amélioration est de 49% à 9%.Gertzbein (16) publie des améliorations variant de 54% en pré-opératoire à seulement 40% en post-opératoire. à 20%. Kuner 2 - AEBI M., DICK W. Use of the Internai fixation in spine tumor surgery. ln : Sundaresan N, Schmidek HH, Schiller AL, Rosenthal Dl (eds) : Tumors of the Spine. Diagnosis and Clinical Management. W.B. Saunders : Philadelpha, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo,pp520-530, 1990. CONCLUSIONS 3 - CARSON W.L., DUFFIELD R.C., ARENDT M., RIDGELY BJ., GAINES RW. Internai forces and Moments in transpedicular Spine Instrumentation. The efJect of Pedicle Screw Angle and Transfixion The 4R-4Bar Linkage Concept. Spine 15 : 893-901, 1990. Le fixateur interne répond aux deux concepts suivants : angle vis-tiges fixe, fixation pédiculaire limitée au segment lésé. Ce système présente les avantages suivants: - il procure une réduction tri-dimensionnelle des fractures instables du rachis, et est également efficace dans la plupart des autres indications; - il procure une stabilité permettant d'obtenir la consolidation osseuse, en association avec une greffe transpédiculaire; l'immobilisation post-opératoire est légère; - il est utilisable pour tous les types de fractures, indépendamment de leurs applications biomécaniques, et est utilisable en urgence; - il est lui même l'instrument de la réduction; - il peut être retiré sans nécessité de sectionner les parties métalliques. Le pincement du disque sus-jacent à la fracture, en cas de lésion du plateau vertébral, doit être prévu, car il peut conduire à une agravation de la cyphose. Cependant, les problèmes secondaires à ce pincement sont rares. Les cyphoses tardives peuvent être prévenues par les techniques de greffes intersomatiques. Il est encore difficile de préciser dans quel cas il est nécessaire de pratiquer une arthrodèse antérieure d'emblée. 4 - DANIAUX H. Transpedikulare Reposition und Spongiosaplastik Wirbelkorperbruchen der unteren BrustLendenwirbelsaule. Unfallchirurgie bei und 89: 197-213,1986. 5 - DANIAUX H., SEYKORA P., GENELIN A., LANG T., KATHREIN A. Application of Posterior Plating and Modifications in Thoacolumbar Spine Injuries : Indication, Techniques, and Results. Spine 16 : 125-133,1991. 6-DICK W. Innere Fixation von Brustund Lendenwirbelfrakturen. Hans Huber: Bern 1984. 7 - DICK W., KLUGER WORSDORSFER O. Dans l'avenir, certaines mises au point devront être faites: - pour rendre les tiges plus élastiques, car elles sont probablement inutilement rigides; cela aura pour effet de réduire les contraintes sur les vis; - pour rendre l'implant encore plus facilement utilisable. La mobilisation des écrous sur la vis filetée et l'utilisation des P., MAGERL A new device for internai fixation of thoracolumbar lumbar spine fractures: the "Fixateur interne". Paraplegia 23 : 225-232, 1985. F., and 8 - DICK W., WORSDORFER O., MAGERL F. Mechanical properties of a new device for internai fixation of spine fractures: the "Fixqteur Interne" ln : Perren SM, Schneider EV (eds) : Developments in Biomechanics. Nijhoff: The Hague, pp. 501-506, 1 985. connecteurs par écrou latéral est fastidieuse, et doit être améliorée; - pour intégrer le principe du fixateur (vis pédiculaires avec bras de levier long, connecteur facilement ajustable, distinction entre mécanisme de verrouillage pour la lordose et la cyphose et pour la compression et la distraction) en une instrumentation universelle, avec des éléments interchangeables utilisables dans tous les domaines de la chirurgie par voie postérieure. 9 -DICK W. Use of the acetabular reamer to harvest autogenic bone graft material : a sirnple method for producing bone pasto Arch Orthop Traum Surg 105 : 235-238, 1986. 61 W.DICK 10 - DICK W. interne-Osteosynthese Lendenwirbelsaule. The "Fixateur Interne" as a Versatile Implant for Spine Surgery. Spine 12 : 882-900, 1987. bei Frakturen der Brust und Chirurg 63: 50-55, 1992 21 - LINDSEY R., DICK W. The Fixateur Interne inthe Reduction and Stabilization of Thoracolumbar Spine Fractures in Patients with Neurologie Deficit. Spine 16 : 140-145,1991. Il - DICK W., SCHNEBEL B. Severe spondylolisthesis. Reduction and InternaI Fixation. Clin Orthop 232 : 70-xx, 1 988. 12 - DICK W. InternaI Fixation of Thoracic and Lumbar Spine Fractures. 2nd ed. Hans Huber : Toronto, Lewinston N.Y., Bern, Stuttgart 1989. 22 - LINDSEY R., DICK W., BURNS S., ZAECH G. Residual Intersegmental Spinal Mobility Following Limited Pedicle Fixation of Thoracolumbar Spine Fractures with the Fixateur interne. 13 - DICK W. Fixateur interne. Spine: State of the Art Reviews 6: 147-173,1992. Spine, in press. 23 - MAGERL F. Clinical application of the thoraco-Iumbar junction and the lumbar spine with a fixateur externe. ln : Mears DC (ed) : External skeletal fixation. Williams and Wilkins, Baltimore, pp 353366, 1981. 14 - ESSES SI. The AO Spinal InternaI Fixator. 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