La prise en charge des populations dites précaires dans les

Direction de la recherche, des études,
de l’évaluation et des statistiques
DREES
SÉRIE
ÉTUDES ET RECHERCHES
DOCUMENT
DE
TRAVAIL
La prise en charge des populations dites
précaires dans les établissements de soins
Michel MARIC, Emmanuel GREGOIRE,
Lucie LEPORCHER
(IRIS)
n° 81 – novembre 2008
MINISTÈRE DU TRAVAIL, DES RELATIONS SOCIALES ET DE LA SOLIDARITÉ
MINISTÈRE DE LA SANTÉ, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS ET DE LA VIE ASSOCIATIVE
MINISTÈRE DU BUDGET, DES COMPTES PUBLICS ET DE LA FONCTION PUBLIQUE

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Cette publication n'engage que ses auteurs

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Sommaire
Contexte de l’étude................................................................................................................... 7
Première partie....................................................................................................................... 11
Introduction ............................................................................................................................ 13
I. Nouvelle pauvreté et précarité : le tournant des années 1980 ........................................ 16
1. « Nouvelle pauvreté » : la nécessité d’un cadre d’analyse renouvelé..............................16
1.1. L’exclusion : une notion controversée..........................................................................16
1.2. Les concepts concurrents de la notion d’exclusion.......................................................18
2. Les mesures de la pauvreté...............................................................................................24
2.1. La pauvreté monétaire...................................................................................................24
2.2. L’approche administrative de la pauvreté monétaire....................................................26
2.3. La pauvreté en conditions de vie...................................................................................28
2.4. Les indicateurs de pauvreté de l’Onpes.........................................................................31
Conclusion 1.........................................................................................................................33
II. Le repérage des populations précaires............................................................................ 35
1. La connaissance en matière de santé des populations précaires ......................................35
1.1. Le cumul des désavantages sociaux.........................................................................36
1.2. L’importance des troubles psychiques.....................................................................36
1.3. L’environnement quotidien......................................................................................37
1.4. Un retard dans le recours aux soins..........................................................................38
2.Les difficultés d’identification des patients précaires.......................................................38
2.1. Les caractéristiques socio-démographiques et psychiatriques des personnes
précaires ...............................................................................................................................39
2.2. Les outils du repérage des populations précaires.....................................................43
Conclusion 2.........................................................................................................................47
Seconde partie......................................................................................................................... 49
Introduction ............................................................................................................................ 51
III. La prise en charge de la précarité dans un contexte de financement de type T2A ... 52
1. Évaluer le surcoût de la précarité.....................................................................................55
1.1. Les profils de patients générateurs de surcoût ..............................................................56
1.2. Identification des surcoûts.............................................................................................57
1.3 Inégalités entre établissements.......................................................................................62
2. Méthodologie de repérage et faisabilité...........................................................................63

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IV. Scenarii de financement et exemples etrangers ............................................................ 68
1. Scenarii de financement...................................................................................................68
2. Exemples étrangers ..........................................................................................................69
2.1 Le cas américain : Disproportionate Share Hospital, un financement rétroactif de la
précarité................................................................................................................................69
2.2 Le cas Belge : définition d’un profil social par établissement.......................................70
Conclusion générale ............................................................................................................... 73
Éléments bibliographiques .................................................................................................... 81
Annexes ................................................................................................................................... 87

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Contexte de l’étude
Dans le cadre de la réforme du financement des établissements de santé, avec la mise en place
de la Tarification à l'activité (T2A) effective dans le secteur public depuis 2004 et dans le
secteur privé depuis le 1er mars 2005, deux barèmes de tarifs coexistent pour les GHS
(Groupes Homogènes de Séjour), l'un pour les établissements anciennement financés par
dotation globale (établissements de santé publics et PSPH) et l'autre pour les établissements
privés anciennement sous OQN (Objectif Quantifié National).
La loi dispose que les deux barèmes de tarifs doivent converger jusqu’à être identique en
2012.
La convergence des tarifs se heurte à différents obstacles soulignés par l’IGAS et qui doivent
faire l’objet d’un approfondissement. En effet, les tarifs publics des GHS, en moyenne
pondérée s'élèvent à 1,81 fois les tarifs privés après réintégration des honoraires médecins et
des dépenses de radiologie et de biologie1, et les écarts de tarifs reposent sur différents
facteurs difficilement objectivables actuellement.
Parmi ceux-ci, la situation de « précarité » des patients pris en charge est un facteur souvent
évoqué pour expliquer les écarts de coûts de prise en charge (et donc de façon corollaire au
niveau des tarifs), l’acception du mot « précarité » nécessitant d’ailleurs un important travail
de définition méthodologique.
L’IGAS a définit un certain nombre de recommandation concernant ce problème particulier :
Recommandation d'étude n° 9. La mesure de l’importance du phénomène précarité devrait
être vérifiée en reprenant l’exploitation des données du volet précarité de l’enquête de 2001,
réalisée par la DHOS ou par une nouvelle étude de patientèle.
[…]
Recommandation d'étude n° 10 . Le paramètre précarité doit être défini et intégré
parmi
les items enregistrés pour la production de l’échelle nationale de coûts commune.
[…]
Recommandation d'étude n° 11. Une analyse qualitative des trajectoires de soins doit être
conduite afin d’identifier la proportion de séjours dont la prise en charge peut être modifiée.
[…]
Au total, il convient de progresser pour connaître la part des séjours chez les précaires dont
la prise en charge allongée n’est pas ou peu sensible à des modifications de l’organisation.
[…]
1 Rapport de la mission d'appui sur la convergence tarifaire, IGAS, Janvier 2006.