Pseudomalabsorption de L-thyroxine : une forme de pathomimie

Presse Med. 2007; 36: 1390–4
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Cas clinique
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Pseudomalabsorption de L-thyroxine :
une forme de pathomimie
Laurent Molines, Isabelle Fromont, Nathalie Morlet-Barla, Juan-Patricio Nogueira,
René Valéro, Bernard Vialettes
Reçu le 17 juillet 2006
Accepté le 28 septembre 2006
Service de nutrition, maladies métaboliques et endocrinologie,
Hôpital La Timone, Marseille (13)
Correspondance :
Disponible sur internet :
le 18 avril 2007
Laurent Molines, Service de nutrition, maladies métaboliques et endocrinologie,
Hôpital La Timone, 264 rue Saint-Pierre, 13385 Marseille Cedex 05.
[email protected]
■ Summary
■ Résumé
L-thyroxine pseudomalabsorption: a factitious disease
Introduction > La substitution hormonale de l’hypothyroïdie est
habituellement simple. Cependant, certains patients ont des TSH
élevées malgré de fortes doses de L-thyroxine.
Observation > Nous rapportons l’observation d’une patiente de
71 ans, thyroïdectomisée depuis 10 ans, hospitalisée à plusieurs
reprises pour des épisodes d’hypothyroïdie profonde. Elle nous assurait d’une bonne adhésion à l’opothérapie substitutive. Le diagnostic
de pseudomalabsorption de la L-thyroxine a été envisagé, puis
confirmé par des tests d’absorption des hormones thyroïdiennes.
Discussion > Une pseudomalabsorption de la L-thyroxine par mauvaise compliance thérapeutique dissimulée ne peut être évoquée
qu’après avoir éliminé une interférence médicamenteuse et/ou
nutritionnelle et une malabsorption organique vraie. Il s’agit d’une
maladie factice dont le diagnostic peut être affirmé par des tests
d’absorption de la L-thyroxine.
1390
Introduction > Thyroxine supplementation of patients with hypothyroidism is usually simple. A few patients, however, continue to present elevated TSH levels despite large doses of L-thyroxine.
Case > We report the case of a 71-year-old women who had had a
thyroidectomy 10 years earlier and had since been hospitalized
repeatedly for profound hypothyroidism. Despite her consistent
claims of good adherence to her treatment regimen, we considered
the diagnosis of L-thyroxine pseudomalabsorption and confirmed it
by thyroid hormone absorption tests.
Discussion > L-thyroxine pseudomalabsorption due to concealed poor
treatment adherence should be considered after ruling out drug or
dietary interference and true organic malabsorption. Diagnosis of this
factitious disease can be confirmed by L-thyroxine absorption tests.
tome 36 > n° 10 > octobre 2007 > cahier 1
doi: 10.1016/j.lpm.2006.09.024
L’
hypothyroïdie est une maladie fréquente, non seulement en endocrinologie mais aussi en médecine générale. Le
traitement, simple et peu coûteux, en est bien codifié. Il
repose sur la supplémentation hormonale par la L-thyroxine,
en une prise quotidienne le matin à jeun, basée sur un objectif
de normalisation de la Thyroid Stimulating Hormone (TSH),
voire un freinage de la TSH après chirurgie thyroïdienne oncologique. Les besoins hormonaux moyens en L-thyroxine sont
évalués à 1,7 ± 0,4 mg/kg/j en une prise quotidienne à jeun
pour une meilleure absorption. De 70 à 100 % de la dose
administrée est normalement absorbée au niveau du jéjunum,
avec un pic sérique à la deuxième heure. Ainsi, 90 % des
patients substitués voient leur TSH normalisée sous 100 à
200 mg/j [1, 2].
Il existe pourtant quelques patients chez lesquels la TSH
demeure élevée, en dépit de l’augmentation parfois considérable des doses de L-thyroxine. Si la mauvaise observance
banale en est la première cause, cette situation s’observe
généralement en cas d’interférence médicamenteuse ou nutritionnelle, ou de malabsorption de l’opothérapie substitutive.
Cependant, dans de rares occasions, les explorations pratiquées devant cette résistance apparente au traitement
demeurent négatives. Il faut alors envisager la possibilité
d’un diagnostic d’exclusion, la “pseudomalabsorption” liée à
une mauvaise compliance au traitement, malgré les dénégations énergiques du patient. Cet état pathologique, subrepticement créé par le patient lui-même, entre dans le cadre des
pathomimies.
Nous rapportons une observation de pseudomalabsorption de
la L-thyroxine dont les conséquences auraient pu être graves,
en détaillant le bilan étiologique et les tests utiles à réaliser
dans cette situation.
Cas clinique
Pseudomalabsorption de L-thyroxine : une forme de pathomimie
Observation
Une femme âgée de 71 ans était traitée par L-thyroxine pour une
hypothyroïdie secondaire à une thyroïdectomie totale pour goitre
multinodulaire plongeant en 1995. Au décours de la chirurgie,
une substitution hormonale était débutée (L-thyroxine 100 mg/j
en comprimés). Il existait dès lors des difficultés d’équilibration
permanentes, avec un nomadisme médical important.
En mars 2005, la patiente était hospitalisée en neurologie pour
des troubles du comportement alors attribués à une “psychose
myxœdémateuse” devant l’existence d’une hypothyroïdie profonde (TSH = 210 mUI/L, LT3 et LT4 indosables). L’évolution
était rapidement favorable avec régression des troubles neurologiques et normalisation de la TSH, 15 j après reprise de
l’opothérapie substitutive (L-thyroxine 100 mg/j en gouttes).
Deux mois plus tard, la patiente était adressée en service
d’endocrinologie par son médecin traitant qui ne parvenait pas
à l’équilibrer sur le plan thyroïdien, et ce malgré le traitement
substitutif inchangé (TSH = 143 mUI/L). Un problème de malabsorption ou d’une mauvaise compliance thérapeutique étaient
alors évoqués, sans qu’aucun élément clinique ou paraclinique
ne permette de trancher définitivement. Le test d’absorption
des hormones thyroïdiennes était alors réalisé en milieu hospitalier (dose de charge de 400 mg de L-thyroxine per os, en comprimés), il n’était pas en faveur d’une malabsorption organique
(figure 1A), et l’hospitalisation se conclut finalement par une
F ig u r e 1
Évolution de la LT4 et de la LT3 en fonction du temps après une dose de charge de 400 mg de L-thyroxine administrée sous forme
de comprimés (A) ou de gouttes (B)
tome 36 > n° 10 > octobre 2007 > cahier 1
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Les différences de niveau de base de LT4 s’expliquent par le fait que ces 2 tests n’ont pas été réalisés au même moment de la reprise progressive de la supplémentation
hormonale.
Molines L, Fromont I, Morlet-Barla N, Nogueira JP, Valéro R, Vialettes B
1392
substitution par voie intra-musculaire (IM) avec une infirmière à
domicile : L-thyroxine 400 mg 2 fois par semaine. À 3 mois, le
bilan était corrigé, il existait même un léger surdosage, conduisant à réduire la posologie à 600 mg/semaine. Mais devant les
réticences de la patiente à poursuivre son traitement par voie
IM, une substitution par L-thyroxine per os était reprise à la
dose de 125 mg/j.
Quatre mois après, la patiente était de nouveau adressée en
milieu hospitalier pour hypothyroïdie profonde. À l’entrée, le
poids était de 41 kg (+ 3 kg en 6 mois), la taille de 1,45 m soit
un BMI à 19,5 kg/m2 ; la pression artérielle était à
110/70 mmHg, et la fréquence cardiaque à 58 Bpm. La
patiente se plaignait d’asthénie, d’une alternance diarrhéeconstipation ancienne, d’une sécheresse cutanéo-muqueuse
et de crampes des membres inférieurs. Elle niait tout défaut
d’observance du traitement substitutif. L’examen somatique
était sans particularités, en dehors d’une fragilité des phanères. L’ECG trouvait une bradycardie sinusale à 50 Bpm. On
notait dans ses antécédents personnels une bronchopneumopathie chronique obstructive post-tabagique (tabac 40
paquets/année actif), un syndrome dépressif avec notion de
troubles du comportement alimentaire de type anorexieboulimie survenus il y a plusieurs années, consécutifs au suicide de son fils.
Le traitement comprenait L-thyroxine125 mg/j en comprimés,
zolpidem, alprazolam et hydroxyzine. Elle ne consommait ni
phytothérapie, ni aliments susceptibles d’interférer avec
l’opothérapie substitutive (soja, noix, prunes, etc.).
Il existait bien une hypothyroïdie biologique profonde,
TSH = 183 mUI/L (N = 0,27-4,20) LT3 = 1,79 pmol/L (N = 3,1-6,8)
et LT4 = 5,7 pmol/L (N = 13-23). Un bilan de malabsorption est
réalisé :
• bilan martial normal ;
• absence d’élément en faveur d’une maladie cœliaque (anticorps anti-transglutaminase négatifs, absence d’atrophie villositaire sur les biopsies duodénales) ;
• absence de carence en vitamine B12 ou folates ;
• gastrine et vitamines liposolubles normales ;
• fibroscopie œsogastroduodénale et coloscopie normales.
Évoquant un exceptionnel problème d’absorption de L-thyroxine
lié à la galénique, sous forme de comprimés, nous avons réalisé
un nouveau test d’absorption des hormones thyroïdiennes en
solution buvable : au décours d’une nuit de jeûne, dosage de
la LT4 horaire pendant 6 heures suivant l’administration per os
d’une dose de charge de 400 mg de L-thyroxine en gouttes,
après réalisation d’un électrocardiogramme et sous contrôle
médical strict (figure 1B). Au début du test, les valeurs biologiques confirmaient le statut d’hypothyroïdie (LT4 = 9,7 pmol/L) ;
on observait, au décours de l’ingestion de L-thyroxine, une élévation des taux de LT4 jusqu’à normalisation (pic à la 5e heure :
LT4 = 18,4 pmol/L, soit une élévation de 90 %). Ces résultats
corroboraient ceux du test précédent et infirmaient l’hypothèse
d’une malabsorption liée à la forme galénique, gouttes versus
comprimés. Compte tenu du refus de la patiente d’une reprise
des injections de L-thyroxine, l’option choisie a été de mettre en
place une surveillance quotidienne de la bonne prise du traitement (L-thyroxine gouttes 100 mg/j) par une infirmière au
domicile. L’évolution hormonale est venue conforter le diagnostic de pseudomalabsorption des hormones thyroïdiennes chez
cette patiente : un mois après la sortie, la TSH était un peu
basse (TSH = 0,09 mUI/l), incitant à baisser la posologie de
Encad ré 1
Causes de résistance à l’opothérapie substitutive par L-thyroxine
Malabsorption organique
• Maladie cœliaque [12]
• Maladie de Biermer
• Intolérance au lactose
• Hépatopathie cholestatique
• Insuffisance pancréatique exocrine
• Chirurgie gastro-intestinale [13, 14]
Interférence médicamenteuse
• Colestyramine [15]
• Anti-acides (hydroxyde d’aluminium) [16]
• Cimétidine [17]
• Résines échangeuses d’ions
• Laxatifs [16]
• Charbon activé [18]
• Carbonate de calcium [19]
• Sels de fer [20]
• Propanolol [21]
• Lovastatine [22], Simvastatine [23]
• Amiodarone [24]
• Oestrogénothérapie [25]
• Raloxifène [26]
• Rifampicine [27]
• Phénobarbital [28]
• Phénytoïne [29]
• Carbamazépine [30]
• Imatinib [31]
• Sertraline [32]
Interférence nutritionnelle
Soja [33]
Prunes [34]
Noix [34]
Phytothérapie [35]
•
•
•
•
Autres
• Grossesse [36]
• Insuffisance cardiaque [37]
• Syndrome néphrotique [38]
• Gastrite à Helicobacter Pylori [39]
tome 36 > n° 10 > octobre 2007 > cahier 1
L-thyroxine à 80 mg/j, et un mois plus tard le bilan thyroïdien
était normalisé (TSH = 0,38 mUI/L ; LT4 = 26,3 pmol/L ;
LT3 = 5,78 pmol/L).
Discussion
Nous rapportons ici un cas de pseudomalabsorption de Lthyroxine, chez une malade thyroïdectomisée, secondairement
à une mauvaise adhérence thérapeutique catégoriquement
déniée par la malade. La mauvaise observance du traitement
substitutif représente une des plus fréquentes causes des difficultés d’équilibration du bilan thyroïdien chez une patiente
hypothyroïdienne. Chaque spécialiste confronté à une telle
situation ne doit pourtant pas oublier qu’il s’agit d’un diagnostic d’élimination imposant d’exclure tous les autres facteurs
susceptibles d’interférer avec un bon équilibre hormonal. Une
fois cette étape franchie, le test d’absorption des hormones
thyroïdiennes, en milieu hospitalier, confirme le diagnostic et
permet de mettre en place un mode de traitement dont la
responsabilité est assurée par un tiers.
Le diagnostic doit rester un diagnostic d’élimination devant
faire écarter toute cause de résistance à l’opothérapie substitutive (encadré 1). Il faut bien entendu éliminer une malabsorption organique vraie ; parallèlement, il est important de
rechercher une interférence médicamenteuse pouvant
conduire à une diminution de l’absorption des hormones thyroïdiennes (sels de fer, colestyramine, carbonate de calcium,
etc.), à une inhibition de la désiodation (propanolol, amiodarone, etc.), à une augmentation de la clairance (sertraline par
exemple) ou du catabolisme des hormones par induction
enzymatique des CYP1A2 et/ou CYP3A4 (lovastatine, simvastatine, anti-comitiaux, imatinib, etc.), ce d’autant que certaines
de ces thérapeutiques ne sont pas systématiquement signalées par les malades (fer, calcium, laxatifs, etc.).
Des différences en termes de pharmacocinétique entre les
diverses préparations de L-thyroxine per os ont été signalées
à certaines occasions dans la littérature, mais on considère
généralement que ces préparations sont identiques en termes
de biodisponibilité [3, 4]. Nous ne reviendrons pas sur les
préparations galéniques dont le contenu en LT4 n’est pas celui
annoncé [5, 6] ; une meilleure absorption des comprimés une
fois broyés [7] et une différence d’efficacité entre gouttes et
comprimés [8, 9] ont été décrites, suggérant que chez certains
patients, un mauvais délitement des comprimés peut participer
à une résistance apparente au traitement substitutif.
Certains éléments propres aux pathomimies peuvent venir
renforcer le diagnostic de pseudomalabsorption : terrain psychologique fragile (ici les antécédents de troubles du comportement alimentaire dans le contexte de perte d’un enfant)
mais sans maladie psychiatrique évidente, une complaisance
à tous les tests et solutions thérapeutiques proposés, un déni
formel de tout manque de compliance, un nomadisme médical, etc. Le test d’absorption des hormones thyroïdiennes après
une dose de charge de L-thyroxine par voie orale, réalisé dans
de bonnes conditions (patient à jeun, surveillance médicale de
la bonne prise du traitement, de l’absence de vomissements
et de l’absence d’effets indésirables), fera définitivement la
part entre malabsorption vraie et pseudomalabsorption :
l’élévation franche voire la normalisation de la LT4 éliminant
une malabsorption organique. Les doses habituellement proposées se situent entre 1 000 et 2 000 mg de L-Thyroxine,
nous avons opté pour une dose plus faible justifiée par l’âge
de la patiente, sans pour autant perdre en information.
La prise en charge de ce type de patient, comme de toute
pathologie factice, est délicate. Toute confrontation brutale
médecin-patient est inutile voire délétère. Plusieurs solutions
sont envisageables pour équilibrer ce type de patient. L’utilisation de la voie parentérale, essentiellement intramusculaire
avec une infirmière au domicile, donne de bons résultats
[10]. Faire superviser la bonne prise du traitement par une
infirmière au domicile après avoir normalisé le bilan en milieu
hospitalier, et démontré par là même à la patiente que cela
était possible, peut constituer une alternative. Dans ce cas,
une administration hebdomadaire d’une dose de L-thyroxine
légèrement supérieure à 7 fois la posologie quotidienne peut
être intéressante [11].
Cas clinique
Pseudomalabsorption de L-thyroxine : une forme de pathomimie
Conflits d’intérêts : aucun
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