Pseudomalabsorption de L-thyroxine : une forme de pathomimie

Pseudomalabsorption de L-thyroxine :
une forme de pathomimie
Laurent Molines, Isabelle Fromont, Nathalie Morlet-Barla, Juan-Patricio Nogueira,
René Valéro, Bernard Vialettes
Reçu le 17 juillet 2006
Accepté le 28 septembre 2006
Disponible sur internet :
le 18 avril 2007
Service de nutrition, maladies métaboliques et endocrinologie,
Hôpital La Timone, Marseille (13)
Correspondance :
Laurent Molines, Service de nutrition, maladies métaboliques et endocrinologie,
Hôpital La Timone, 264 rue Saint-Pierre, 13385 Marseille Cedex 05.
Summary
L-thyroxine pseudomalabsorption: a factitious disease
Introduction > Thyroxine supplementation of patients with hypothy-
roidism is usually simple. A few patients, however, continue to pre-
sent elevated TSH levels despite large doses of L-thyroxine.
Case > We report the case of a 71-year-old women who had had a
thyroidectomy 10 years earlier and had since been hospitalized
repeatedly for profound hypothyroidism. Despite her consistent
claims of good adherence to her treatment regimen, we considered
the diagnosis of L-thyroxine pseudomalabsorption and confirmed it
by thyroid hormone absorption tests.
Discussion > L-thyroxine pseudomalabsorption due to concealed poor
treatment adherence should be considered after ruling out drug or
dietary interference and true organic malabsorption. Diagnosis of this
factitious disease can be confirmed by L-thyroxine absorption tests.
Résumé
Introduction > La substitution hormonale de lhypothyroïdie est
habituellement simple. Cependant, certains patients ont des TSH
élevées malgré de fortes doses de L-thyroxine.
Observation > Nous rapportons lobservation dune patiente de
71 ans, thyroïdectomisée depuis 10 ans, hospitalisée à plusieurs
reprises pour des épisodes dhypothyroïdie profonde. Elle nous assu-
rait dune bonne adhésion à lopothérapie substitutive. Le diagnostic
de pseudomalabsorption de la L-thyroxine a été envisagé, puis
confirmé par des tests dabsorption des hormones thyroïdiennes.
Discussion > Une pseudomalabsorption de la L-thyroxine par mau-
vaise compliance thérapeutique dissimulée ne peut être évoquée
quaprès avoir éliminé une interférence médicamenteuse et/ou
nutritionnelle et une malabsorption organique vraie. Il sagit dune
maladie factice dont le diagnostic peut être affirmé par des tests
dabsorption de la L-thyroxine.
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Presse Med. 2007; 36: 13904
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tome 36 > n° 10 > octobre 2007 > cahier 1
doi: 10.1016/j.lpm.2006.09.024
1390 Cas clinique
Lhypothyroïdie est une maladie fréquente, non seule-
ment en endocrinologie mais aussi en médecine générale. Le
traitement, simple et peu coûteux, en est bien codifié. Il
repose sur la supplémentation hormonale par la L-thyroxine,
en une prise quotidienne le matin à jeun, basée sur un objectif
de normalisation de la Thyroid Stimulating Hormone (TSH),
voire un freinage de la TSH après chirurgie thyroïdienne onco-
logique. Les besoins hormonaux moyens en L-thyroxine sont
évalués à 1,7 ± 0,4 mg/kg/j en une prise quotidienne à jeun
pour une meilleure absorption. De 70 à 100 % de la dose
administrée est normalement absorbée au niveau du jéjunum,
avec un pic sérique à la deuxième heure. Ainsi, 90 % des
patients substitués voient leur TSH normalisée sous 100 à
200 mg/j [1, 2].
Il existe pourtant quelques patients chez lesquels la TSH
demeure élevée, en dépit de laugmentation parfois considé-
rable des doses de L-thyroxine. Si la mauvaise observance
banale en est la première cause, cette situation sobserve
généralement en cas dinterférence médicamenteuse ou nutri-
tionnelle, ou de malabsorption de lopothérapie substitutive.
Cependant, dans de rares occasions, les explorations prati-
quées devant cette résistance apparente au traitement
demeurent négatives. Il faut alors envisager la possibilité
dun diagnostic dexclusion, la pseudomalabsorptionliée à
une mauvaise compliance au traitement, malgré les dénéga-
tions énergiques du patient. Cet état pathologique, subreptice-
ment créé par le patient lui-même, entre dans le cadre des
pathomimies.
Nous rapportons une observation de pseudomalabsorption de
la L-thyroxine dont les conséquences auraient pu être graves,
en détaillant le bilan étiologique et les tests utiles à réaliser
dans cette situation.
Observation
Une femme âgée de 71 ans était traitée par L-thyroxine pour une
hypothyroïdie secondaire à une thyroïdectomie totale pour goitre
multinodulaire plongeant en 1995. Au décours de la chirurgie,
une substitution hormonale était débutée (L-thyroxine 100 mg/j
en comprimés). Il existait dès lors des difficultés déquilibration
permanentes, avec un nomadisme médical important.
En mars 2005, la patiente était hospitalisée en neurologie pour
des troubles du comportement alors attribués à une psychose
myxœdémateusedevant lexistence dune hypothyroïdie pro-
fonde (TSH = 210 mUI/L, LT3 et LT4 indosables). Lévolution
était rapidement favorable avec régression des troubles neuro-
logiques et normalisation de la TSH, 15 j après reprise de
lopothérapie substitutive (L-thyroxine 100 mg/j en gouttes).
Deux mois plus tard, la patiente était adressée en service
dendocrinologie par son médecin traitant qui ne parvenait pas
àléquilibrer sur le plan thyroïdien, et ce malgré le traitement
substitutif inchangé (TSH = 143 mUI/L). Un problème de malab-
sorption ou dune mauvaise compliance thérapeutique étaient
alors évoqués, sans quaucun élément clinique ou paraclinique
ne permette de trancher définitivement. Le test dabsorption
des hormones thyroïdiennes était alors réalisé en milieu hospi-
talier (dose de charge de 400 mg de L-thyroxine per os,encom-
primés), il nétait pas en faveur dune malabsorption organique
(figure 1A),etlhospitalisation se conclut finalement par une
Figure 1
Évolution de la LT4 et de la LT3 en fonction du temps après une dose de charge de 400 mmg de L-thyroxine administrée sous forme
de comprimés (A) ou de gouttes (B)
Les différences de niveau de base de LT4 sexpliquent par le fait que ces 2 tests nont pas été réalisés au même moment de la reprise progressive de la supplémentation
hormonale.
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substitution par voie intra-musculaire (IM) avec une infirmière à
domicile : L-thyroxine 400 mg 2 fois par semaine. À 3 mois, le
bilan était corrigé, il existait même un léger surdosage, condui-
sant à réduire la posologie à 600 mg/semaine. Mais devant les
réticences de la patiente à poursuivre son traitement par voie
IM, une substitution par L-thyroxine per os était reprise à la
dose de 125 mg/j.
Quatre mois après, la patiente était de nouveau adressée en
milieu hospitalier pour hypothyroïdie profonde. À lentrée, le
poids était de 41 kg (+ 3 kg en 6 mois), la taille de 1,45 m soit
un BMI à 19,5 kg/m
2
; la pression artérielle était à
110/70 mmHg, et la fréquence cardiaque à 58 Bpm. La
patiente se plaignait dasthénie, dune alternance diarrhée-
constipation ancienne, dune sécheresse cutanéo-muqueuse
et de crampes des membres inférieurs. Elle niait tout défaut
dobservance du traitement substitutif. Lexamen somatique
était sans particularités, en dehors dune fragilité des phanè-
res. LECG trouvait une bradycardie sinusale à 50 Bpm. On
notait dans ses antécédents personnels une bronchopneumo-
pathie chronique obstructive post-tabagique (tabac 40
paquets/année actif), un syndrome dépressif avec notion de
troubles du comportement alimentaire de type anorexie-
boulimie survenus il y a plusieurs années, consécutifs au sui-
cide de son fils.
Le traitement comprenait L-thyroxine125 mg/j en comprimés,
zolpidem, alprazolam et hydroxyzine. Elle ne consommait ni
phytothérapie, ni aliments susceptibles dinterférer avec
lopothérapie substitutive (soja, noix, prunes, etc.).
Il existait bien une hypothyroïdie biologique profonde,
TSH = 183 mUI/L (N = 0,27-4,20) LT3 = 1,79 pmol/L (N = 3,1-6,8)
et LT4 = 5,7 pmol/L (N = 13-23). Un bilan de malabsorption est
réalisé :
bilan martial normal ;
absence délément en faveur dune maladie cœliaque (anti-
corps anti-transglutaminase négatifs, absence datrophie villo-
sitaire sur les biopsies duodénales) ;
absence de carence en vitamine B12 ou folates ;
gastrine et vitamines liposolubles normales ;
fibroscopie œsogastroduodénale et coloscopie normales.
Évoquant un exceptionnel problème dabsorption de L-thyroxine
lié à la galénique, sous forme de comprimés, nous avons réalisé
un nouveau test dabsorption des hormones thyroïdiennes en
solution buvable : au décours dune nuit de jeûne, dosage de
la LT4 horaire pendant 6 heures suivant ladministration per os
dunedosedechargede400mg de L-thyroxine en gouttes,
après réalisation dun électrocardiogramme et sous contrôle
médical strict (figure 1B). Au début du test, les valeurs biologi-
ques confirmaient le statut dhypothyroïdie (LT4 = 9,7 pmol/L) ;
on observait, au décours de lingestion de L-thyroxine, une élé-
vation des taux de LT4 jusquà normalisation (pic à la 5
e
heure :
LT4 = 18,4 pmol/L, soit une élévation de 90 %). Ces résultats
corroboraient ceux du test précédent et infirmaient lhypothèse
dune malabsorption liée à la forme galénique, gouttes versus
comprimés. Compte tenu du refus de la patiente dune reprise
des injections de L-thyroxine, loption choisie a été de mettre en
place une surveillance quotidienne de la bonne prise du traite-
ment (L-thyroxine gouttes 100 mg/j) par une infirmière au
domicile. Lévolution hormonale est venue conforter le diagnos-
tic de pseudomalabsorption des hormones thyroïdiennes chez
cette patiente : un mois après la sortie, la TSH était un peu
basse (TSH = 0,09 mUI/l), incitant à baisser la posologie de
Encadré 1
Causes de résistance à lopothérapie substitutive par L-thyroxine
Malabsorption organique
Maladie cœliaque [12]
Maladie de Biermer
Intolérance au lactose
Hépatopathie cholestatique
Insuffisance pancréatique exocrine
Chirurgie gastro-intestinale [13, 14]
Interférence médicamenteuse
Colestyramine [15]
Anti-acides (hydroxyde daluminium) [16]
Cimétidine [17]
Résines échangeuses dions
Laxatifs [16]
Charbon acti[18]
Carbonate de calcium [19]
Sels de fer [20]
Propanolol [21]
Lovastatine [22],Simvastatine[23]
Amiodarone [24]
Oestrogénothérapie [25]
Raloxifène [26]
Rifampicine [27]
Phénobarbital [28]
Phénytoïne [29]
Carbamazépine [30]
Imatinib [31]
Sertraline [32]
Interférence nutritionnelle
Soja [33]
Prunes [34]
Noix [34]
Phytothérapie [35]
Autres
Grossesse [36]
Insuffisance cardiaque [37]
Syndrome néphrotique [38]
Gastrite à Helicobacter Pylori [39]
Molines L, Fromont I, Morlet-Barla N, Nogueira JP, Valéro R, Vialettes B
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L-thyroxine à 80 mg/j, et un mois plus tard le bilan thyroïdien
était normali (TSH = 0,38 mUI/L ; LT4 = 26,3 pmol/L ;
LT3 = 5,78 pmol/L).
Discussion
Nous rapportons ici un cas de pseudomalabsorption de L-
thyroxine, chez une malade thyroïdectomisée, secondairement
à une mauvaise adhérence thérapeutique catégoriquement
déniée par la malade. La mauvaise observance du traitement
substitutif représente une des plus fréquentes causes des dif-
ficultés déquilibration du bilan thyroïdien chez une patiente
hypothyroïdienne. Chaque spécialiste confronté à une telle
situation ne doit pourtant pas oublier quil sagit dun diagnos-
tic délimination imposant dexclure tous les autres facteurs
susceptibles dinterférer avec un bon équilibre hormonal. Une
fois cette étape franchie, le test dabsorption des hormones
thyroïdiennes, en milieu hospitalier, confirme le diagnostic et
permet de mettre en place un mode de traitement dont la
responsabilité est assurée par un tiers.
Le diagnostic doit rester un diagnostic délimination devant
faire écarter toute cause de résistance à lopothérapie substi-
tutive (encadré 1). Il faut bien entendu éliminer une malab-
sorption organique vraie ; parallèlement, il est important de
rechercher une interférence médicamenteuse pouvant
conduire à une diminution de labsorption des hormones thy-
roïdiennes (sels de fer, colestyramine, carbonate de calcium,
etc.), à une inhibition de la désiodation (propanolol, amioda-
rone, etc.), à une augmentation de la clairance (sertraline par
exemple) ou du catabolisme des hormones par induction
enzymatique des CYP1A2 et/ou CYP3A4 (lovastatine, simvas-
tatine, anti-comitiaux, imatinib, etc.), ce dautant que certaines
de ces thérapeutiques ne sont pas systématiquement signa-
lées par les malades (fer, calcium, laxatifs, etc.).
Des différences en termes de pharmacocinétique entre les
diverses préparations de L-thyroxine per os ont été signalées
à certaines occasions dans la littérature, mais on considère
généralement que ces préparations sont identiques en termes
de biodisponibilité [3, 4]. Nous ne reviendrons pas sur les
préparations galéniques dont le contenu en LT4 nest pas celui
annoncé [5, 6] ; une meilleure absorption des comprimés une
fois broyés [7] et une différence defficacité entre gouttes et
comprimés [8, 9] ont été décrites, suggérant que chez certains
patients, un mauvais délitement des comprimés peut participer
à une résistance apparente au traitement substitutif.
Certains éléments propres aux pathomimies peuvent venir
renforcer le diagnostic de pseudomalabsorption : terrain psy-
chologique fragile (ici les antécédents de troubles du compor-
tement alimentaire dans le contexte de perte dun enfant)
mais sans maladie psychiatrique évidente, une complaisance
à tous les tests et solutions thérapeutiques proposés, un déni
formel de tout manque de compliance, un nomadisme médi-
cal, etc. Le test dabsorption des hormones thyroïdiennes après
une dose de charge de L-thyroxine par voie orale, réalisé dans
de bonnes conditions (patient à jeun, surveillance médicale de
la bonne prise du traitement, de labsence de vomissements
et de labsence deffets indésirables), fera définitivement la
part entre malabsorption vraie et pseudomalabsorption :
lélévation franche voire la normalisation de la LT4 éliminant
une malabsorption organique. Les doses habituellement pro-
posées se situent entre 1 000 et 2 000 mg de L-Thyroxine,
nous avons opté pour une dose plus faible justifiée par lâge
de la patiente, sans pour autant perdre en information.
La prise en charge de ce type de patient, comme de toute
pathologie factice, est délicate. Toute confrontation brutale
médecin-patient est inutile voire délétère. Plusieurs solutions
sont envisageables pour équilibrer ce type de patient. Lutilisa-
tion de la voie parentérale, essentiellement intramusculaire
avec une infirmière au domicile, donne de bons résultats
[10]. Faire superviser la bonne prise du traitement par une
infirmière au domicile après avoir normalisé le bilan en milieu
hospitalier, et démontré par là même à la patiente que cela
était possible, peut constituer une alternative. Dans ce cas,
une administration hebdomadaire dune dose de L-thyroxine
légèrement supérieure à 7 fois la posologie quotidienne peut
être intéressante [11].
Conflits dintérêts : aucun
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