Pour qui? Quand? Comment? Combien de temps?

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Le Spécialiste 15-02 ❚ 11 février 2015
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VOTRE ACTUALITÉ MÉDICO-SCIENTIFIQUE
❚ BIOLOGIE THYROÏDIENNE ■
Pour qui? Quand? Comment? Combien de temps?
La modification de formule de la L-thyroxine a engendré une
certaine inquiétude chez de nombreux patients. La crainte
de devoir modifier le dosage de leur traitement les entraîne
souvent à consulter plus tôt que prévu et à demander une
biologie de contrôle. A tort ou à raison? L’avis du Pr Chantal
Daumerie, endocrinologue et spécialiste de la thyroïde aux
Cliniques Universitaires St Luc (Bruxelles).
Ce sont quatre questions que se
posent généralement les médecins
impliqués dans le suivi de patients
sous hormone thyroïdienne. La
première est bien évidemment de
savoir chez qui faire ce contrôle?
Pr Chantal Daumerie: L’inquiétude des
patients sous L-thyroxine est un peu sur-
prenante pour nous endocrinologues car
la question du switch n’est pas nouvelle.
Elle était en effet déjà apparue lorsque
la levothyroxine, commercialisée sous
le nom de Elthyrone®, a été retirée de la
vente en octobre 2013.
Le CBIP signalait à l’époque que, vu la marge thérapeutique toxique étroite de l’hor-
mone thyroïdienne, la lévothyroxine appartient au groupe des médicaments «no switch»
dans le cadre de la prescription sous DCI et, dans ce cas, ne pouvait donc pas être
simplement substituée. Lors de la transition à une autre spécialité, comme c’était le cas
à l’époque, un suivi supplémentaire s’avérait donc nécessaire. Mais ce suivi concerne
aussi tous ceux qui voyagent ou qui déménagent à l’étranger, car les hormones thy-
roïdiennes disponibles chez nos voisins ne sont pas fabriquées de la même manière
et nécessitent aussi (occasionnellement) une modification de posologie. Ce problème
n’est donc pas neuf, et nous sommes habitués à le gérer sans grande difficulté.
Ce qui pose aussi la question de savoir quand effectuer ce suivi…
La réaction hypophysaire à une modification thérapeutique est lente. Il n’y a donc
aucune urgence à revoir nos patients lorsqu’ils sont passés à la nouvelle formula-
tion, ni même de manière anticipative, sauf lorsqu’ils sont mal équilibrés. Le dosage
de la TSH peut donc être réalisé 2 à 3 mois après le début de la prise, sauf exception
(en cas de symptômes d’hyperthyroïdie par exemple ou de facteurs de risque). Mais
ces cas sont rares. Cette recommandation vaut également pour les patients qui dé-
ménagent à l’étranger.
Et que faut-il doser?
Le dosage de la TSH est largement suffisant. C’est d’ailleurs le «maître-achat» en la
matière. Il faut savoir en effet que le taux sanguin de la T4 libre est directement corrélé
Pr Chantal Daumerie
au délai entre le moment de la prise de L-thyroxine et le moment de la prise de sang,
tandis que le taux de TSH est nettement plus constant et reflète de manière très fiable
la réponse hypophysaire à la supplémentation. Dans ce contexte de supplémentation
d’hormones thyroïdiennes en cas d’hypothyroïdie primaire, il ne faut jamais adapter
le dosage de la L-thyroxine au taux de T4 libre. Cela n’a pas de sens, d’autant que le
dosage sanguin des hormones thyroïdiennes est très dépendant de la vitesse d’ab-
sorption de la molécule et de l’acidité gastrique.
Je profite d’ailleurs de l’occasion pour rappeler que ces hormones doivent être prises
régulièrement, une fois par 24h, à distance des repas, idéalement à jeun, une de-
mi-heure environ avant le petit-déjeuner. La prise d’hormones thyroïdiennes doit être
séparée d’au moins 4 heures de la prise éventuelle de gélules de calcium, de gélules
de fer ou vitamines contenant calcium et fer, ou de pansements gastriques… Les
comprimés doivent de plus être conservés à une température inférieure à 25 degrés.
Y-a-t-il intérêt à réduire anticipativement les doses?
Certainement pas. Je signale à ce titre que les tests réalisés avant la mise de la nou-
velle formulation sur le marché ont montré que dans 2/3 des cas, il a été nécessaire
de modifier la dose. Ce qui veut dire qu’un patient sur trois ne devra pas modifier
son traitement. Par ailleurs, le «surdosage» initial, si tant est qu’il y en a un, n’est
pas très important et sans implication clinique, sauf exception. Il existe cependant
certains patients pour lesquels il est bon de réduire anticipativement le traitement.
Ce sont surtout les patients qui ne sont pas équilibrés au moment du changement de
traitement ou ceux qui étaient surdosés, de telle sorte qu’il suffit généralement de
réduire les doses de 12,5 à 25 microgrammes pour éviter les mauvaises surprises.
Chez les patients «à risque», les patients récemment opérés par exemple, ou les pa-
tients cardiaques, voire chez la femme enceinte, nous avons l’habitude de procéder à
des contrôles réguliers plus fréquents. Ces précautions ne sont pas exceptionnelles
et valent pour tous les médicaments à seuil thérapeutique étroit comme le sont les
anti-arythmiques et les antiépileptiques. Dans cette mesure, je pense qu’il est inutile
de les «affoler» en les convoquant plus tôt…
Reste la question de savoir à quelle fréquence
et combien de temps les suivre?
Une fois l’équilibre atteint, un contrôle annuel est suffisant, comme c’était le
cas avec l’ancienne formulation ou avec les autres hormones thyroïdiennes
disponibles sur le marché. Ce qui veut dire que, dans la plupart des cas,
un dosage de la TSH suffira. Il est cependant une situation à laquelle nous
devons être particulièrement attentifs et avertir nos patients: une fois qu’ils
ont changé de traitement, ils ne doivent pas reprendre l’ancienne formulation
car ils risquent de déséquilibrer leur thyroïde. Pratiquement donc, nos patients
doivent terminer les boîtes qui sont en leur possession avant de passer à la
nouvelle formulation et effectuer, 2 à 3 mois après, un contrôle de la TSH. ❚
Dr Dominique-Jean Bouilliez

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d’inhiber la sécrétion de TSH, l’efficacité en sera évaluée par une épreuve au TRH. La dose d’entretien efficace est la dose la plus
faible de L-Thyroxine Christiaens qui inhibe complètement la réponse de TSH au TRH. CONTRE-INDICATIONS -Hypersensibilité
à la substance active ou à l’un
des excipients. -Insuffisance
surrénale non traitée, insuffisance
hypophysaire non traitée et
thyréotoxicose non traitée. -Le
traitement avec L-Thyroxine
Christiaens ne peut pas être
commencé en cas d’infarctus du
myocarde aigu, de myocardite
aiguë et de pancardite aiguë.
-Un traitement combiné de lévo-
thyroxine et de thyréostatiques
pour l’hyperthyroïdie n’est pas
indiquée pendant la grossesse.
EFFETS INDÉSIRABLES
Très fréquent (>1/10) ; fréquent
(>1/100, <1/10) ; peu fréquent
(>1/1.000, <1/100) ; rare
(>1/10.000, <1/1.000) ; très
rare (<1/10.000) Affections
endocriniennes Peu fréquent :
hypothyroïdie passagère lors de
l’arrêt du médicament. Affections
cardiaques Fréquent : anomalies
cardiovasculaires légères (épais-
sissement du septum interven-
triculaire et de la paroi pos-
térieure du ventricule gauche
et augmentation de l’indice de
masse ventriculaire gauche). Les
patients atteints d’une maladie
cardiovasculaire préexistante
peuvent présenter une aggra-
vation de leur maladie cardio-
vasculaire. Peu fréquent : hyper-
trophie du cœur. Réduction de la
capacité à l’effort. Lors d’un
traitement par lévothyroxine
sodique, aucun effet indésirable
n’est à escompter si la prépa-
ration est utilisée conformément
à la prescription et si les
paramètres cliniques et de
laboratoire sont suivis. En cas
de dépassement de la limite
de tolérance individuelle de la
lévothyroxine sodique ou en cas
de surdosage, les symptômes
cliniques suivants peuvent se
présenter (caractéristiques de
l’hyperthyroïdie), principalement
si la dose est augmentée trop
rapidement au début du traite-
ment : tachycardie, palpitations,
arythmie cardiaque, angine de
poitrine, céphalées, faiblesse
musculaire et crampes, flush,
fièvre, vomissements, menstrua-
tions irrégulières, pseudotumor
cerebri, trémulation, agitation, insomnie, hyperhidrose, perte de poids, diarrhée. Dans de tels cas,
la dose quotidienne doit être diminuée ou la médication doit être arrêtée pendant quelques jours.
Le traitement peut être recommencé avec prudence une fois que ces symptômes ont disparu.
En cas d’hypersensibilité, des réactions allergiques peuvent survenir. NATURE ET CONTENU
DE L’EMBALLAGE EXTÉRIEUR Plaquettes thermo-formées de 112 comprimés à 25 µg,
50 µg, 75 µg, 100 µg, 125 µg, 150 µg, 175 µg ou 200 µg (plaquette-calendrier PVC-cristal/
PVDC//Alu). TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Takeda Belgium,
Chaussée de Gand 615, 1080 Bruxelles Belgique NUMEROS D’AUTORISATION DE MISE SUR
LE MARCHE L-THYROXINE CHRISTIAENS 25 µg, comprimés : BE184484 - 50 µg, comprimés :
BE184441 - 75 µg, comprimés : BE254387 - 100 µg, comprimés : BE184457 - 125 µg, comprimés : BE184843
150 µg, comprimés : BE184466 - 175 µg, comprimés : BE254396 - 200 µg, comprimés : BE184475 MODE DE DELIVRANCE
Médicament soumis à prescription médicale DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE Février 2014. Date d’approbation : Octobre 2014
DENOMINATION DU MEDICAMENT L-THYROXINE CHRISTIAENS
®
25 - 50 - 75 - 100 - 125 - 150 - 175 - 200 µg, comprimés.
COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Par comprimé : lévothyroxine sodique hydratée correspondant à
lévothyroxine sodique anhydre respectivement 25, 50, 75, 100,125, 150, 175, 200 µg. Excipients : lactose. Les comprimés
L-Thyroxine Christiaens 50 µg contiennent du colorant E110, les comprimés L-Thyroxine Christiaens 200 µg contiennent
du colorant E124. FORME PHARMACEUTIQUE Comprimés. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Substitution d’une
déficience physiologique de l’hormone thyroïdienne en cas d’hypothyroïdie. Suppression de la production du TSH par l’hypophyse.
Ceci est particulièrement recommandé dans les cas suivants : -goitre euthyroïdien mis en évidence par la réponse sécrétoire
à la TSH après administration orale ou intraveineuse de TRH. -prévention et traitement de complications goitrogènes
consécutives à l’administration
d’antithyroïdiens dans l’hyperthy-
roïdie. -traitement prophylactique
après résection d’un goitre ou
lors d’une thyroïdectomie totale
pour carcinome thyroïdien afin de
réduire les risques de récidives
POSOLOGIE ET MODE
D’ADMINISTRATION Prendre la
dose journalière en une seule
prise. Comme la résorption est
diminuée par les repas, il est
conseillé d’ingérer les comprimés
à jeun. Si nécessaire, les com-
primés peuvent être dissous dans
un peu d’eau (10 à 15 ml) et la
suspension ainsi obtenue, qui
doit être fraîchement préparée,
doit être administrée avec un
supplément de liquide (5 à 10 ml).
Substitution Adultes -Dose initiale
usuelle : 25 - 50 µg par jour.
Augmenter progressivement le
dosage initial en fonction de la
réponse clinique (habituellement
à raison de 25 µg toutes les
deux à quatre semaines) jusqu’à
la dose d’entretien. -Dose
d’entretien : 100 - 200 µg par jour.
Chez les patients atteints
d’insuffisance coronarienne ou
de décompensation cardiaque,
instaurer le traitement avec la plus
grande prudence et de manière
très progressive. Commencer
le traitement par une très faible
dose (12,5 µg/jour ou 25 µg tous
les 2 jours) et augmenter celle-ci
très graduellement. Réduire la
dose et prescrire un bêtalytique
si une angine de poitrine
survient au cours du traitement.
Enfants La dose d’entretien
est généralement de 100 à 150
microgrammes par m² de surface
du corps. Pour les nouveau-nés
et les enfants souffrant d’hypo-
thyroïdie congénitale pour qui
un remplacement rapide est
cruciale, la dose d’attaque est
de 10 à 15 microgrammes par
kg de poids corporel par jour au
cours des 3 premiers mois. La
dose doit ensuite être adaptée
individuellement en fonction des
conclusions cliniques et des
niveaux d’hormones thyréotropes
et thyroïdes. Pour les enfants
atteints d’hypothyroïdie juvénile,
la dose d’attaque recommandée est de 12,5 à 50 microgrammes par jour. Cette dose
doit être augmentée graduellement toutes les 2 à 4 semaines selon les conclusions
cliniques et les niveaux d’hormones thyréotropes et thyroïdes jusqu’à atteindre la dose
quotidienne complète. La dose quotidienne complète doit être administrée aux enfants
au moins une demi-heure avant le premier repas de la journée. Ajuster le traitement
en fonction de l’état clinique et des contrôles des taux de TSH déterminés
selon une technique ultra-sensible. Ceux-ci doivent être ramenés dans les limites
normales. Dans les cas où la sécrétion thyroïdienne est fortement réduite (voire absente)
la L-T3 est formée en totalité à partir de l’apport de L-T4, les concentrations de T4 et
fT4 seront portées à la limite supérieure de la normale. Au cours de la grossesse ou
pendant un traitement aux oestrogènes, les besoins en thyroxine sont accrus. Augmenter la dose d’entretien
d’environ 25% Suppression et prophylaxie -Dose d’entretien : 100 - 200 µg par jour. Comme le traitement a pour but
25 μg = r 6.68
50 μg = r 7.34
75 μg = r 8.42
100 μg = r 9.14
125 μg = r 9.94
150 μg = r 10.77
175 μg = r 11.78
200 μg = r 12.14
NY/LT/15/0003 - 02/2015
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