OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE
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OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR B. Robert1, I. Vasselin2, C. Chivot1, C. Gondry-Jouet1, T. Yzet1, H. Deramond1 1POLE IMAGERIE MEDICALE, 2IFMEM OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR OBJECTIFS DU POSTER 1- Connaître les principales indications des opacifications digestives au cours d’une exploration tomodensitométrique 2- Connaître les principaux montages chirurgicaux digestifs 3- Savoir réaliser une opacification digestive haute après chirurgie à l’étage sus-mésocolique 4- Savoir réaliser une opacification digestive basse après chirurgie à l’étage sous-mésocolique 5- Connaître les aspect normaux et pathologiques OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR PLAN DU POSTER 1- PREREQUIS 2- ROLES DU MANIPULATEUR D’ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE (MEM) 3- REALISATION D’UNE OPACIFICATION DIGESTIVE 4- CAS CLINIQUES POUR ILLUSTRER OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques PRINCIPAUX MONTAGES CHIRURGICAUX DIGESTIFS UTILES A CONNAÎTRE ETAGE SUS-MESOCOLIQUE ESTOMAC Gastrectomie partielle ou totale Chirurgie bariatrique DUODENO-PANCREAS Duodénopancréatectomie céphalique Pancréatectomie gauche Pancréatectomie totale ETAGE SOUS-MESOCOLIQUE GRELE Résection ± rétablissement de continuité COLON - RECTUM Intervention de Hartman Colectomie Proctectomie OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques PRINCIPAUX MONTAGES CHIRURGICAUX DIGESTIFS UTILES A CONNAÎTRE ETAGE SUS-MESOCOLIQUE ESTOMAC Gastrectomie partielle ou totale Chirurgie bariatrique DUODENO-PANCREAS Duodénopancréatectomie céphalique Pancréatectomie gauche Pancréatectomie totale ESTOMAC DUODENUM * JEJUNUM tumeur COLON TRANVERSE Gastrectomie partielle (ablation des 2/3 ou 4/5 ème de l’estomac) * Anastomose gastro-jéjunale en oméga OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques PRINCIPAUX MONTAGES CHIRURGICAUX DIGESTIFS UTILES A CONNAÎTRE ETAGE SUS-MESOCOLIQUE ESTOMAC Gastrectomie partielle ou totale Chirurgie bariatrique OESOPHAGE DUODENO-PANCREAS Duodénopancréatectomie céphalique Pancréatectomie gauche Pancréatectomie totale * JEJUNUM DUODENUM COLON TRANVERSE Gastrectomie totale * Anastomose oeso-jéjunale en Y OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques PRINCIPAUX MONTAGES CHIRURGICAUX DIGESTIFS UTILES A CONNAÎTRE ETAGE SUS-MESOCOLIQUE ESTOMAC Gastrectomie partielle ou totale Chirurgie bariatrique DUODENO-PANCREAS Duodénopancréatectomie céphalique Pancréatectomie gauche Pancréatectomie totale La sleeve gastrectomy ou gastroplastie verticale calibrée est une technique de chirurgie bariatrique indiquée en cas d’obésité morbide. Au cours de cette intervention réalisée par voie coelioscopique, une grande partie de l’estomac est réséqué avec un agrafage de la tranche de section gastrique. La réduction du volume de l’estomac entraine une réduction des ingestats et une sensation de satiété précoce. La sensation de faim est également diminuée. La résection du fundus et donc des cellules pariétales gastriques entraine une chute de la sécrétion de ghréline, hormone stimulant l’appétit. Sleeve gastrectomy TOGD aux hydrosolubles à J2 post-opératoire Aspect tubulé de l’estomac restant Ligne d’agrafes OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques PRINCIPAUX MONTAGES CHIRURGICAUX DIGESTIFS UTILES A CONNAÎTRE ETAGE SUS-MESOCOLIQUE ESTOMAC Gastrectomie partielle ou totale Chirurgie bariatrique DUODENO-PANCREAS Duodénopancréatectomie céphalique Pancréatectomie gauche Pancréatectomie totale Le by-pass gastrique est également une technique de chirurgie bariatrique indiquée en cas d’obésité morbide, combinant une réduction du volume gastrique et un court-circuit de l’intestin grêle. Cette intervention permet une diminution des ingestats et une diminution de l’absorption des nutriments, notamment des graisses. By-pass gastrique TOGD aux hydrosolubles à J2 post-opératoire Poche gastrique résiduelle Anastomose gastro-jéjunale OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques PRINCIPAUX MONTAGES CHIRURGICAUX DIGESTIFS UTILES A CONNAÎTRE ETAGE SUS-MESOCOLIQUE ESTOMAC Gastrectomie partielle ou totale Chirurgie bariatrique DUODENO-PANCREAS Duodénopancréatectomie céphalique Pancréatectomie gauche Pancréatectomie totale La duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) est une intervention chirurgicale réalisée en cas de tumeur de la tête du pancréas, du cholédoque distal, de l’ampoule de Vater ou du duodénum. Elle consiste en la résection de la tête du pancréas, du duodénum, de la vésicule biliaire et du tiers inférieur de l’estomac. Le pancréas restant est anastomosé soit à une anse jéjunale (anastomose pancréatico-jéjunale), soit à l’estomac (anastomose pancréatico-gastrique). TUMEUR OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques PRINCIPAUX MONTAGES CHIRURGICAUX DIGESTIFS UTILES A CONNAÎTRE ETAGE SUS-MESOCOLIQUE ESTOMAC Gastrectomie partielle ou totale Chirurgie bariatrique DUODENO-PANCREAS Duodénopancréatectomie céphalique Pancréatectomie gauche Pancréatectomie totale Le pancréatectomie gauche est une intervention chirurgicale réalisée en cas de tumeur du corps ou de la queue du pancréas. Elle consiste en la résection de la portion corporéo-caudale du pancréas plus ou moins associée à une splénectomie. . TUMEUR OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques PRINCIPAUX MONTAGES CHIRURGICAUX DIGESTIFS UTILES A CONNAÎTRE ETAGE SUS-MESOCOLIQUE ESTOMAC Gastrectomie partielle ou totale Chirurgie bariatrique DUODENO-PANCREAS Duodénopancréatectomie céphalique Pancréatectomie gauche Pancréatectomie totale Le pancréatectomie totale est une intervention chirurgicale consistant en la résection du duodénum, du cholédoque et de la totalité du pancréas. Il existe alors une anastomose hépatico-jéjunale et une anastomose gastro-jéjunale. Cette chirurgie entraine une insuffisance pancréatique endocrine (diabète post-opératoire) et exocrine nécessitant la prise d’extraits pancréatiques per os. Anastomose bilio-digestive de type hépatico-jéjunale Anastomose gastro-jéjunale OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques PRINCIPAUX MONTAGES CHIRURGICAUX DIGESTIFS UTILES A CONNAÎTRE ETAGE SOUS-MESOCOLIQUE GRELE Résection ± rétablissement de continuité COLON - RECTUM Intervention de Hartmann Colectomie Proctectomie La résection d’un segment plus ou moins étendu d’intestin grêle est une intervention réalisée le plus souvent en cas d’occlusion intestinale aiguë lorsqu-il existe un segment intestinale ischémique. En cas de maladie de Crohn, la résection iléo-caecale est l’intervention la plus souvent réalisée. Dans ce cas, le rétablissement de continuité nécessite une anastomose iléo-colique droite. Résection grêlique Anastomose grêlo-grêlique mécanique Résection iléo-caecale Anastomose iléo-colique D OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques PRINCIPAUX MONTAGES CHIRURGICAUX DIGESTIFS UTILES A CONNAÎTRE ETAGE SOUS-MESOCOLIQUE GRELE Résection ± rétablissement de continuité COLON - RECTUM Intervention de Hartmann Colectomie Proctectomie L’ intervention de Hartmann est réalisée lorsque l’inflammation intra-abdominale ne permet pas d’envisager d’emblée un rétablissement de continuité (ex : péritonite, occlusion). Le segment colique pathologique est alors réséqué. Le rectum restant est suturé et laissé en place. Une stomie colique terminale est réalisée avec abouchement du colon à la peau. Sonde de Foley 16 Fr Ballon gonflé avec 10 cc d’eau Intervention de Hartmann Moignon rectal Colostomie G Opacification du rectum restant avec 200 mL de pdc iodé hydrosoluble dilué à 5% OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Rôles du MEM Prérequis Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques PRINCIPAUX MONTAGES CHIRURGICAUX DIGESTIFS UTILES A CONNAÎTRE ETAGE SOUS-MESOCOLIQUE GRELE Résection ± rétablissement de continuité COLON - RECTUM Intervention de Hartmann Colectomie Proctectomie Le colon comprend 4 segments : le colon droit (ou colon ascendant), le colon transverse, le colon gauche (ou colon descendant) et le colon sigmoïde. Une colectomie consiste en la résection d’un segment plus ou étendu de colon. Colectomie G segmentaire Hémi-colectomie G Colectomie transverse Hémi-colectomie D Colectomie totale OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques PRINCIPAUX MONTAGES CHIRURGICAUX DIGESTIFS UTILES A CONNAÎTRE ETAGE SOUS-MESOCOLIQUE GRELE Résection ± rétablissement de continuité COLON - RECTUM Intervention de Hartmann Colectomie Proctectomie La proctectomie est une intervention consistant en la résection du rectum avec confection d’une anastomose colo-anale parfois protégée par une iléostomie d’amont. On parle de coloproctectomie totale si une colectomie totale est associée. Coloproctectomie totale avec réservoir iléal en J et anastomose iléoanale Proctectomie avec anastomose colo-anale protégée par une iléostomie d’amont OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques PRINCIPAUX MONTAGES CHIRURGICAUX DIGESTIFS UTILES A CONNAÎTRE ETAGE SOUS-MESOCOLIQUE GRELE Résection ± rétablissement de continuité L’ amputation abdomino-périnéale est une intervention réalisée en cas de tumeur du bas rectum lorsque le sphincter anal ne peut être conservé. Une colostomie gauche définitive est alors réalisée. COLON - RECTUM Intervention de Hartmann Colectomie Proctectomie Amputation abdomino-périnéale avec colostomie G définitive OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques Qu’est-ce qu’une stomie digestive ? Vient du grec stoma, bouche Elle correspond à l’abouchement du colon (colostomie) ou du grêle (iléostomie le plus souvent) à la paroi de l’abdomen. Elles peuvent être isolées ou associées à une résection, temporaires ou définitives, terminales ou latérales (stomie de protection). Iléostomie latérale de protection temporaire après proctectomie et anastomose colo-anale Orifice cutanée d’une colostomie G terminale temporaire OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques Qu’est-ce qu’une anastomose digestive ? Vient du grec anastomôsis, ouverture Elles correspondent à la connexion de 2 structures digestives entre elles Ex : Anastomose gastro-jéjunale après une gastrectomie partielle. Anastomose colo-rectale après coloctomie gauche. Elles peuvent être manuelles (suture avec du fil chirurgical) ou mécaniques (ligne d’agrafes radio-opaque). Le type d’anastomose digestive dépend du calibre des 2 structures digestives à raccorder : - Anastomose termino-terminale - Anastomose latéro-terminale ou termino-latérale - Anastomose latéro-latérale - Confection d’un réservoir en L ou en J en cas d’anastomose colo-anale OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques Qu’est-ce qu’une anastomose digestive ? Anastomose colo-anale termino-terminale Anastomose colo-anale latéro-terminale avec réservoir en J Anastomose colo-anale latéroterminale avec réservoir en L Anastomose grêlo-colique latéro-latérale OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques LE MEM EST UN ACTEUR IMPORTANT LORS DE LA REALISATION D’UN EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE AVEC OPACIFICATION DIGESTIVE ACCOMPAGNER L’HUMAIN … MAITRISER LA TECHNIQUE … Un SOIGNANT à l’écoute du patient Un TECHNICIEN impliqué - Avoir une attitude rassurante - Etre à l’écoute et attentif aux interrogations du patient - Fournir les explications adaptées et claires concernant la réalisation de l’examen - Veiller au respect de l’intimité du patient - Agir avec délicatesse et bienveillance - Valider avec le médecin radiologue la demande d’examen et son indication - Connaître le type de chirurgie réalisée et le montage chirurgical en cas d’exploration TDM post-opératoire - Connaître le protocole d’acquisition, les modalités de l’opacification digestive et le matériel nécessaire à la réalisation d’une opacification digestive - Veiller à la radioprotection en optimisant les paramètres d’acquisition au morphotype du patient OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques La réalisation d’une opacification digestive (haute, basse, stomiale) au cours d’une exploration tomodensitométrique est très souvent demandée par les chirurgiens viscéraux notamment en période post-opératoire précoce si une complication est suspectée cliniquement. TOUTE OPACIFICATION DIGESTIVE DOIT ETRE REALISEE EN PRESENCE DU MEDECIN RADIOLOGUE. Il est donc primordial de connaître les indications, les techniques de réalisation, le protocole d’acquisition tomodensitométrique, ainsi que les aspect normaux et pathologiques lors de la lecture des images à la console. Le radiologue interventionnel doit pouvoir intervenir, idéalement dans le même temps, en cas de collection abcédée accessible à un drainage percutané. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques QUAND ? 1- En période POST-OPERATOIRE PRECOCE si suspicion de complications (désunion anastomotique, fistule, abcès, péritonite) devant des points d’appel clinico-biologiques (fièvre, douleurs abdominales, absence de reprise du transit, écoulement purulent ou fécaloïde par les drains ou les cicatrices, élévation des globules blancs et du taux de CRP) 2- A DISTANCE de la chirurgie avant rétablissement de continuité à la recherche d’une sténose anastomotique 3- En cas de SUSPICION de fistule digestive (colo-vésicale, colo-vaginale par exemple lors d’une sigmoïdite diverticulaire) OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques POURQUOI ? 1- Rechercher une fuite anastomotique, une collection post-opératoire (abcès, bilome, hématome), une fistule digestive 2- Rechercher une sténose anastomotique à distance de l’intervention lors du bilan de rétablissement de continuité digestive 3- Orienter la prise en charge thérapeutique (traitement conservateur, drainage percutané, traitement endoscopique, traitement chirurgical) OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques COMMENT ? 1- EXPLORATION TOMODENSITOMETRIQUE ABDOMINO-PELVIENNE SANS ± INJECTION IV PDC IODE EXAMEN DE REFERENCE (EXCELLENTE RESOLUTION SPATIALE, COUPES FINES, UTILITE DES RECONSTRUCTIONS MULTIPLANAIRES) - En période post-opératoire à la recherche des complications (repérage des anastomoses digestives mécaniques, analyse des parois digestives, recherche de collections, d’épanchement) - A distance de la chirurgie à la recherche d’une sténose anastomotique OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques COMMENT ? 2- BALISAGE DIGESTIF : - VOIE HAUTE en cas de chirurgie gastrique ou du grêle proximal (ingestion ou injection par sonde gastrique ou oesophagienne) - VOIE BASSE en cas de chirurgie du grêle distal ou colorectale par voie antérograde (iléostomie avec sonde de Foley) ou par voie rétrograde (anus, sonde de Foley ou canule rectale semi-rigide) UTILISATION d’un produit de contraste iodé hydrosoluble dilué à 5% (ex : ioxitalamate de méglumine) OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques Comment réaliser un examen TDM avec opacification digestive ? 1- VALIDER avec le médecin radiologue présent la demande d’examen, le protocole d’acquisition et le type d’opacification digestive à réaliser en fonction de l’intervention chirurgicale et du montage à explorer 2- ACCUEILLIR le patient (vérifier son identité, expliquer le déroulement de l’examen, veiller au respect de l’intimité lors de l’installation, protéger la table d’examen, être attentif aux drains et aux stomies digestives en place) 3- PREPARER le matériel nécessaire pour réalisation une opacification (pdc hydrosoluble, sonde de Foley, canule rectale semi-rigide) 4- ETRE VIGILANT à la RADIOPROTECTION en adaptant les paramètres d’acquisition au morphotype du patient OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques Réalisation d’un scanner avec opacification digestive haute 1- PREREQUIS - Connaître le type d’intervention et le montage chirurgical ( sleeve gastrectomy ? gastrectomie totale ou partielle ?) = un schéma annoté sur la demande d’examen peut aider à la compréhension du montage 2- ACQUISITION - Hélice sans IV à l’étage abdomino-pelvien repérer les hyperdensités spontanées (hématome, textilome, thrombose vasculaire aiguë, agrafes chirurgicales, lames, drains), les épanchements vérifier le positionnement de la sonde gastrique ou oesophagienne - Opacification digestive HAUTE Par sonde gastrique ou oesophagienne si présentes, sinon per os* utilisation d’un produit de contraste iodé hydrosoluble dilué à 5% Ex : 100-150 mL (1 à 2 verres maximum) après chirurgie gastrique type sleeve gastrectomy ou gastrectomie totale pas de nécessité de réalisation une acquisition de contrôle * La position en décubitus est conservée prise du produit de contraste avec une paille OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques Réalisation d’un scanner avec opacification digestive haute 2- ACQUISITION - Hélice avec injection IV de pdc iodé à l’étage abdomino-pelvien (en l’absence de contreindication) = une acquisition thoracique peut être réalisée si nécessaire Injection de 2 mL/kg de pdc iodé à 350 mg/L avec un débit de 2-3 mL/sec phase porto-parenchymateuse à 80 sec = SYSTEMATIQUE phase artérielle si suspicion de complication hémorragique - Intérêt des reconstructions multiplanaires OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques Réalisation d’un scanner avec opacification digestive haute Bonne analyse de l’anastomose gastrojéjunale, de l’anse jéjunale afférente et de l’anse efférente. * * * * Pas de fuite extradigestive de pdc, ni de collection périanastomotique visible Exploration TDM avec opacification haute post-gastrectomie partielle OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques Réalisation d’un scanner avec opacification digestive basse 1- PREREQUIS - Connaître le type d’intervention et le montage chirurgical ( étendue de la colectomie ? Proctectomie ? Iléostomie de protection ? Colostomie terminale ?) = un schéma annoté sur la demande d’examen peut aider à la compréhension du montage OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques Réalisation d’un scanner avec opacification digestive basse 2- ACQUISITION - Hélice sans IV à l’étage abdomino-pelvien repérer les hyperdensités spontanées (hématome, textilome, thrombose vasculaire aiguë, agrafes chirurgicales, lames, drains), les épanchements vérifier le positionnement de la sonde gastrique OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques Réalisation d’un scanner avec opacification digestive basse 2- ACQUISITION - Opacification digestive BASSE par voie basse en cas de chirurgie colo-rectale haute par iléostomie de protection en cas d’anastomose colo-rectale basse, coloanale ou iléo-anale connaître l’orifice stomial à opacifier (supérieur ou inférieur) +++ utilisation d’un produit de contraste iodé hydrosoluble dilué à 5% . La quantité de pdc nécessaire au balisage varie selon le siège de l’anastomose : 150 à 250 mL en cas de moignon rectale ou d’anastomose colo-rectale haute, 500 à 1000 mL en cas d’anastomose colo-colique haute. Ces quantités sont importantes à connaître pour ne pas multiplier les acquisitions de contrôle du remplissage colique. le matériel utilisé est le plus souvent une sonde de Foley de 10 à 16 Fr introduite par voie basse (anus) ou par la stomie iléale (orifice supérieur ou inférieur). Le ballonnet de la sonde est gonflé avec 5 à 10 mL d’eau. En cas de balisage digestif après colectomie droite, résection iléocaecale ou colectomie transverse), la mise en place d’une canule rectale semirigide à ballonnet facilite le remplissage colique qui doit être prudent et progressif OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques Réalisation d’un scanner avec opacification digestive basse Utilisation d’un corps gras type vaseline pour faciliter la mise en place du matériel Sondes de Foley Seringue pour injecter le pdc Canule rectale semi-rigide branchée à une poche contenant le pdc dilué à 5% avec de l’eau tiède OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques Réalisation d’un scanner avec opacification digestive basse Mise en place d’une sonde de Foley par iléostomie – Quel orifice opacifier ? Iléostomie de protection Orifice stomial supérieur Orifice stomial inférieur Selon les équipes chirurgicales et le type de d’intervention, les orifices d’iléostomie peuvent être ou non inversés. L’anse digestive efférente peut donc correspondre soit à l’orifice inférieur, soit à l’orifice supérieur. Il est donc primordial de demander au chirurgien le montage de l’iléostomie pour connaître l’orifice à opacifier. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques Réalisation d’un scanner avec opacification digestive basse Mise en place d’une sonde de Foley par iléostomie – Quel orifice opacifier ? Orifice stomial supérieur = iléon afférent Orifice stomial inférieur = iléon efférent à opacifier pour étudier l’anastomose iléo-anale Coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale et réservoir en J OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques Réalisation d’un scanner avec opacification digestive basse Mise en place d’une sonde de Foley par iléostomie – Quel orifice opacifier ? Orifice stomial inférieur = iléon afférent Orifice stomial supérieur = iléon efférent à opacifier pour étudier l’anastomose colo-anale Proctectomie totale avec anastomose colo-anale et réservoir en L OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Réalisation d’une opacification digestive Rôles du MEM Cas cliniques Réalisation d’un scanner avec opacification digestive basse Mise en place d’une sonde rectale semi-rigide à ballonnet α = 100° h = 15 cm 3 cm RESPECTER L’ANATOMIE DU CANAL ANAL POUR FACILITER LA MISE EN PLACE DE LA SONDE OU DE LA CANULE La position en décubitus dorsal est conservée. Il convient de procéder progressivement en restant attentif à la douleur éventuelle. La détente de la personne facilite cet acte. Le canal anal est orienté vers l’avant. Il existe un angle ano-rectal de 100°. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM Réalisation d’une opacification digestive Cas cliniques Réalisation d’un scanner avec opacification digestive basse 2- ACQUISITION - Hélice avec injection IV de pdc iodé à l’étage abdomino-pelvien (en l’absence de contreindication) = une acquisition thoracique peut être réalisée si nécessaire Injection de 2 mL/kg de pdc iodé à 350 mg/L avec un débit de 2-3 mL/sec phase porto-parenchymateuse à 80 sec = SYSTEMATIQUE phase artérielle si suspicion de complication hémorragique - Intérêt des reconstructions multiplanaires OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Réalisation d’un scanner avec opacification digestive basse Intérêt des reconstructions multiplanaires Bonne analyse de l’anastomose colo-rectale haute termino-terminale mécanique et de la sonde de Foley en place. Absence de fuite anastomotique visible sur ce TDM. Exploration TDM avec opacification basse post-colectomie G segmentaire OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Réalisation d’un scanner avec opacification digestive basse Opacification de l’iléon efférent situé à l’orifice supérieur de la stomie Utilisation d’une sonde de Foley Absence de fuite au niveau de l’anastomose colo-anale latéro-terminale Exploration TDM avec opacification basse post-proctectomie par l’iléostomie OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°1 Mr Gétrodfièvre, 60 ans, se présente aux urgences pour des douleurs abdominales et une fièvre à 39°. Il a bénéficié il y a 10 jours d’une sleeve gastrectomy en raison d’une obésité morbide. Le bilan biologique montre une élévation des GB à 18000/mm3 et du taux de CRP à 150 mg/L. Le bilan rénal est normal. Le chirurgien viscéral de garde suspecte une complication post-opératoire et demande un examen TDM avec opacification haute. 1- SLEEVE GASTRECTOMY = chirurgie bariatrique de l’estomac 2- OPACIFICATION HAUTE par voie orale avec 1 à 2 verres de pdc iodé hydrosoluble dilué à 5% OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°1 L’acquisition sans injection permet de repérer la ligne d’agrafes et de détecter une volumineuse collection au contact. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°1 L’acquisition avec injection et opacification digestive haute permet de confirmer la présence d’une fuite extra-gastrique du pdc ingéré au sein d’un volumineux abcès péri-gastrique OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°1 Un drainage percutané de l’abcès a été réalisé au décours immédiat par le radiologue interventionnel présent après discussion avec le chirurgie viscéral OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°2 Mr Gédumalarespiré, 50 ans, a été opéré 6 jours auparavant d’une gastrectomie totale pour cancer gastrique. Il est dyspnéique et fébrile. Le bilan biologique montre une élévation des GB à 25000/mm3 et du taux de CRP à 250 mg/L. La fonction rénale est très altérée. Le chirurgien viscéral de garde suspecte une complication post-opératoire et demande un examen TDM avec opacification haute. 1- GASTRECTOMIE TOTALE = anastomose oeso-jéjunale termino-latérale 2- OPACIFICATION HAUTE par sonde oesophagienne avec 60 mL de pdc iodé hydrosoluble dilué à 5% OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°2 L’opacification haute confirme la fistule oeso-pleurale G L’acquisition sans injection permet de repérer la sonde oesophagienne et l’anastomose oeso-jéjunale. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°3 Mr Gédupuquicoule, 45 ans, présente un écoulement sale en regard d’un orifice cutané du flanc gauche. Il a été opéré il y a 2 semaines d’une colectomie gauche segmentaire avec anastomose colo-colique termino-terminale manuelle. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire modérée. Le chirurgien viscéral demande un examen TDM avec opacifcation colique basse à la recherche d’une fistule colo-cutanée. 1- COLECTOMIE GAUCHE SEGMENTAIRE et anastomose colo-colique manuelle = fil chirurgical, pas d’agrafe 2- OPACIFICATION BASSE par voie rétrograde avec sonde de Foley ou canule rectale semi-rigide avec 500 mL de pdc iodé hydrosoluble dilué à 5% OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°3 L’anastomose colo-colique manuelle n’est pas hyderdense. L’opacification basse confirme et localise la fistule anastomotique colo-cutanée. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°4 Mr Gémalobide, 70 ans, présente des douleurs abdominales et de la fièvre à J6 d’une hémicolectomie D avec iléostomie de protection. Le bilan biologique montre un important syndrome inflammatoire. Le chirurgien viscérale demande un examen avec opacification par l’iléostomie (orifice supérieur). 1- HEMICOLECTOMIE DROITE + iléostomie de protection = anastomose iléo-colique svt latéro-latérale et iléon efférent en regard de l’orifice stomial supérieur; 2- OPACIFICATION BASSE par voie antérograde avec sonde de Foley avec 250 mL de pdc iodé hydrosoluble dilué à 5% OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°4 * L’acquisition sans IV détecte les lignes d’agrafes correspondant à l’anastomose iléo-colique. Une fuite anastomotique est visible après opacification par l’iléostomie avec une sonde de Foley. Le colon en aval est bien opacifié. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°5 Mr Gémal, 65 ans, présente un sepsis avec une contracture abdominale à 5 jours d’une intervention de Hartmann. Le bilan biologique montre une CRP à 350 mg/L et des GB à 35000/mm3. Le chirurgien viscéral demande un examen TDM avec opacification du moignon rectal. 1- INTERVENTION DE HARTMANN = moignon rectal 2- OPACIFICATION BASSE par voie rétrograde avec sonde de Foley avec 200 mL de pdc iodé hydrosoluble dilué à 5% OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°5 * L’acquisition sans IV détecte la ligne d’agrafes en regard du moignon rectale ainsi qu’un épanchement au contact. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°5 * * L’acquisition avec IV et opacification basse montre un lâchage du moignon rectal avec une fuite importante de pdc dans la cavité péritonéale OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°6 Mme Gépadeselle, 45 ans, a été opéré il y a 3 mois d’une sigmoïdectomie avec anastomose colo-rectale protégée par une iléostomie. Le chirurgien viscéral demande un examen TDM avec opacification digestive avant rétablissement de continuité. 1- SIGMOIDECTOMIE + iléostomie de protection = anastomose colorectale haute termino-terminale et iléon efférent en regard de l’orifice stomial supérieur 2- OPACIFICATION BASSE par voie rétrograde avec sonde de Foley avec 250 mL de pdc iodé hydrosoluble dilué à 5% OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°6 L’acquisition sans IV détecte la ligne d’agrafes correspondant à l’anastomose colo-rectale. Une sténose anastomotique courte serrée est visible après opacification basse. Une dilatation endoscopique a été réalisée. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°7 Mme Géduliquide, 65 ans,consulte son gynécologue pour des écoulements vaginaux sales. Elle a bénéficié d’une hystérectomie il y a 15 ans pour fibromes utérins. L’examen gynécologique ne montre pas de lésion suspecte. Un examen TDM avec opacification basse est demandé à la recherche d’une fistule colo-vaginale. 1- AUCUN ATCD CHIRURGICAL DIGESTIF = pas de montage 2- OPACIFICATION BASSE par voie rétrograde avec sonde de Foley avec 250 mL de pdc iodé hydrosoluble dilué à 5% OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR Prérequis Rôles du MEM MERM Réalisation Réalisationd’une d’uneopacification opacificationdigestive digestive Cas Cascliniques cliniques Cas clinique n°7 vagin vagin vagin L’acquisition avec IV et opacification basse montre un trajet fistuleux sigmoïdovaginal avec présence d’air et de pdc dans la cavité vaginale. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR LES POINTS FORTS A RETENIR Les opacifications digestives au cours d’une exploration tomodensitométrique sont très utiles pour rechercher une fuite anastomotique ou une fistule digestive, notamment dans un contexte post-opératoire récent. Une meilleure connaissance des montages chirurgicaux digestifs et des complications post-opératoires permet au MEM d’appréhender plus aisément les indications et l’intérêt des opacifications digestives dans ce contexte. Une bonne coopération entre médecin radiologue et manipulateur est nécessaire afin d’optimiser la prise en charge du patient et la réalisation de l’examen. Le MEM a un rôle essentiel tant dans la réalisation technique que dans l’accompagnement du patient tout au long de l’examen. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR QCM 1 Quelles sont propositions exactes ? A- La sleeve gastrectomy est une intervention consistant en l’ablation de la totalité de l’estomac . B- Une anastomose oeso-jéjunale est réalisée après une gastrectomie partielle. C- Une anastomose colo-colique peut être manuelle. D- Une stomie colique est toujours définitive. E- Une stomie iléale de protection est temporaire. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR QCM 1 Quelles sont propositions exactes ? A- La sleeve gastrectomy est une intervention consistant en l’ablation de la totalité de l’estomac . B- Une anastomose oeso-jéjunale est réalisée après une gastrectomie partielle. C- Une anastomose colo-colique peut être manuelle. D- Une stomie colique est toujours définitive. E- Une stomie iléale de protection est temporaire. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR QCM 2 Quelles sont propositions exactes ? A- Une acquisition TDM sans injection permet de repérer les hyperdensités spontanées. B- Une opacification haute nécessite la mise en place d’une sonde gastrique. C- Une opacification basse peut se faire par une iléostomie. D- Une canule rectale permet d’opacifier par une iléostomie. E- Le ballonnet d’une sonde de Foley est gonflé avec 100 mL d’eau. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR QCM 2 Quelles sont propositions exactes ? A- Une acquisition TDM sans injection permet de repérer les hyperdensités spontanées. B- Une opacification haute nécessite la mise en place d’une sonde gastrique. C- Une opacification basse peut se faire par une iléostomie. D- Une canule rectale permet d’opacifier par une iléostomie. E- Le ballonnet d’une sonde de Foley est gonflé avec 100 mL d’eau. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR QCM 3 Quelles sont propositions exactes ? A- Une fuite anastomotique de pdc est toujours pathologique. B- L’absence de fuite extra-digestive de pdc élimine une fuite anastomotique. C- L’opacification digestive est réalisée avec de la baryte diluée. D- La quantité de pdc nécessaire à une opacification basse dépend du type de chirurgie réalisée. OPACIFICATIONS DIGESTIVES EN TOMODENSITOMETRIE ROLES DU MANIPULATEUR QCM 3 Quelles sont propositions exactes ? A- Une fuite anastomotique de pdc est toujours pathologique. B- L’absence de fuite extra-digestive de pdc élimine un fuite anastomotique. C- L’opacification digestive est réalisée avec de la baryte diluée. D- La quantité de pdc nécessaire à une opacification basse dépend du type de chirurgie réalisée. Remerciements à toute l’équipe du service d’Imagerie Médicale du CHU d’Amiens. [email protected]
