OEIL ROUGE ET/OU DOULOUREUX Orientation - epu
publicité
OEIL ROUGE ET/OU DOULOUREUX Orientation diagnostique INTRODUCTION Il s’agit d’un motif fréquent de consultation que ce soit chez le généraliste ou le spécialiste. L’étude soigneuse des signes fonctionnels permet de prévoir le degré de gravité : L’association oeil rouge + douleurs + baisse d’acuité visuelle est toujours la traduction d’une affection oculaire grave. TARSE SCLERITE ET EPISCLERITE CONJONCTIVITE HEMORRAGIE SOUS-CONJONCTIVALE KERATITES GLAUCOME AIGU BLEPHARITE IRIDOCYCLITE INTERROGATOIRE Il recherche : - les antécédents oculaires ou généraux et les traitements éventuels. - l’ancienneté des troubles et leur évolutivité. - le mode d’apparition brutal ou progressif, les circonstances particulières de survenue : traumatisme, épidémie. - l’uni ou la bilatéralité des troubles. INTERROGATOIRE les signes fonctionnels de bénignité : - la sécrétion : dépôt dans l’angle interne, cils englués, paupières collées au réveil. - sensation de « grain de sable, ça pique, ça gratte ». les signes fonctionnels de gravité : - la douleur oculaire parfois à irradiation trigémellaire souvent associée à un larmoiement, une photophobie, un blépharospasme. - la baisse d’acuité visuelle. L’EXAMEN L’examen du segment antérieur recherchera les principaux signes d’orientation : - le siège de la rougeur : conjonctivale ou périkératique. - l’état de la pupille, de la cornée, du tonus oculaire. - l’état de la chambre antérieure. (ophtalmologiste) Cet examen va permettre de préciser le diagnostic afin de prescrire un traitement approprié. EXAMINER L’aspect et le siège de la rougeur Examiner aussi la conjonctive tarsale • Rougeur localisée en flaque. • Rougeur diffuse respectant le cercle limbique. • Cercle péri-kératique. ROUGEUR EXAMINER L’existence de signes associés au niveau des annexes oculaires : - présence de sécrétions. - paupières : inflammation des bords libres, anomalie dynamique (lagophtalmie) ou statique (entropion - ectropion). - voies lacrymales : gonflement et/ou inflammation du sac lacrymal situé dans l’angle interne. L’acuité visuelle et le tonus oculaire par le palper bidigital. EXAMINER Iris et pupille : déformation, état du réflexe photomoteur, myosis, mydriase. Transparence de la cornée : le test à la fluorescéine permet de mettre en évidence un ulcère de cornée contre indiquant la corticothérapie locale. CHEZ L’OPHTALMOLOGISTE Les mêmes éléments + Chambre antérieure : profondeur, inflammation (tyndall), hémorragie (hyphéma), pus (hypopion) Tonus oculaire au Tonomètre. Il faudra toujours se méfier si un ou plusieurs des signes de gravité suivants s’associent à un oeil rouge - douleur oculaire vraie - baisse d’acuité visuelle - injection péri-kératique - anomalie de pression intraoculaire - test à la fluorescéine positif - altération du segment antérieur Au terme de cet examen, il sera possible d’orienter le diagnostic : oeil rouge sans douleur ni baisse de vision = hémorragie sous-conjonctivale, conjonctivite. oeil rouge, douloureux sans baisse de vision = épislérite, sclérite. oeil rouge, douloureux avec baisse légère de vision = kérato-conjonctivite, ulcère de cornée. oeil rouge, très douloureux, vision très diminuée = kératite grave, iridocyclite, glaucome aigu. DIAGNOSTIC D’UN ŒIL ROUGE OEIL ROUGE INDOLORE AV CONSERVEE DOULEUR PAS DE BAV BAV IPK ROUGEUR LOCALISEE ROUGEUR DIFFUSE DIAGNOSTIC D’UN ŒIL ROUGE OEIL ROUGE INDOLORE AV CONSERVEE DOULEUR PAS DE BAV BAV IPK ROUGEUR LOCALISEE ROUGEUR DIFFUSE OEIL ROUGE, SANS DOULEUR, NI BAISSE D’ACUITE VISUELLE On évoque deux diagnostics : - l’hémorragie sous-conjonctivale - la conjonctivite. L’HÉMORRAGIE SOUSCONJONCTIVALE C’est une affection banale, sans gravité. 1 - Signes fonctionnels : nuls ++ En général, le sujet la découvre au réveil en se regardant dans la glace. 2 - Examen Elle se présente comme une tache rouge vif, en nappe, localisée à un secteur ou étendue à toute la conjonctive. ETIOLOGIES Si elle survient spontanément, on recherchera : - une hypertension artérielle - un diabète - un trouble de la coagulation Sinon, on parlera de fragilité capillaire. ETIOLOGIES Un contexte traumatique imposera un bilan ophtalmologique complet à la recherche de complications intraoculaires graves. Associée à des sécrétions, il faudra Évoquer une kérato-conjonctivite à entérovirus, très contagieuse. L’ÉVOLUTION L’évolution se fait vers la résorption spontanée en quelques jours sans traitement. (collyre Vitarutine…) ROUGEUR + SECRETIONS = CONJONCTIVITE La symptomatologie est dominée par la sécrétion + importante, séreuse, muco-purulente ou purulente, parfois hémorragique, rarement pseudo-membraneuse. Elle se reproduit. Elle prédomine : - dans les culs-de-sac - le matin au réveil : les paupières sont collées, les cils agglutinés par les sécrétions. SIGNES FONCTIONNELS Les signes fonctionnels d’accompagnement sont réduits : - Signes irritatifs : picotements, prurit, sensation de grain de sable. - Photophobie absente ou discrète. Une photophobie importante doit faire rechercher une atteinte cornéenne associée. - Le larmoiement est faible, sans blépharospasme. - On recherchera une adénopathie pré tragienne inconstante, fréquente dans les conjonctivites virales ou à chlamydiae. EXAMEN Il recherche la rougeur conjonctivale correspondant à la dilatation des vaisseaux, diffuse, sans cercle péri-kératique, parfois associée à un chémosis (oedème de la conjonctive) plus ou moins important. EXAMEN On examinera la totalité de la conjonctive (culs-de-sac inférieurs, retournement de la paupière supérieure). Rechercher un corps étranger. Eliminer une dacryocystite CONSEILS ET TRAITEMENT Vous pouvez prescrire un collyre antibiotique. Eliminer les sécrétions par un nettoyage au dacryosérum. Insister sur le risque de contamination: nettoyage des mains, linge de toilette personnel, mouchoirs jetables. Pas de corticoïdes locaux. En l’absence d’amélioration dans les 48H, l’adresser à l’ophtalmologiste. L’OPHTALMOLOGISTE Il vérifiera : - l’intégrité de la cornée (Herpès). Test à la fluorescéine négatif = corticoïde possible. - l’absence de tyndall (Irido-cyclite). - l’absence de corps étranger. - Etat des paupières. - la perméabilité des voies lacrymales. L’ETAT DES PAUPIERES Inflammation, anomalie statique ou dynamique. LES ETIOLOGIES C’est une réaction inflammatoire de la muqueuse conjonctivale à une agression de causes diverses : - infectieuse : la plus fréquente (bactérienne, virale, mycosique...) - traumatique : corps étranger, plaie, ultraviolets. - allergique. - mécanique : hyposécrétion lacrymale. C’est une affection fréquente, le plus souvent bilatérale et bénigne. Elle n’entraîne pas de complications si elle est traitée suffisamment tôt. CAUSE TRAUMATIQUE - Traumatisme banal : érosion conjonctivale, cils frottants, corps étranger dans un cul-de-sac ou sur le tarse. - Brûlure par agent chimique, gaz lacrymogène, électricité et surtout ultraviolets: ophtalmie des neiges, coup d’arc qui entraînent une symptomatologie bruyante liée à la kératite ponctuée superficielle. - La guérison se fait en quelques jours (antiseptiques et cicatrisants). CONJONCTIVITE ALLERGIQUE - Particularités : caractère saisonnier, chronique, bilatéral et récidivant. - les signes fonctionnels sont bruyants : prurit important, larmoiement, photophobie, sécrétions muqueuses non purulentes (sauf si surinfection). Aspect de filaments blancs. - l’examen retrouve une rougeur importante de la conjonctive tarsale, parfois un chémosis. CONJONCTIVITE ALLERGIQUE - Elles s’accompagnent fréquemment d’une blépharite, d’un eczéma palpébral ou d’un œdème palpébral. - On peut réaliser un bilan allergologique complet. CONJONCTIVITE PAR HYPOSÉCRÉTION LACRYMALE Elles réalisent un aspect de conjonctivite chronique bilatérale. S. fonctionnels svt très gênants: picotements, larmoiement au vent, au froid, à la fixation. Peu de signes physiques : pas de sécrétions évidentes, peu ou pas de rougeur oculaire. Diagnostic: test de Schirmer, le break-up time. Traitement: larmes artificielles (préférer les collyres sans conservateur). Insister sur le suivi permanent du traitement. DIAGNOSTIC D’UN ŒIL ROUGE OEIL ROUGE INDOLORE AV CONSERVEE DOULEUR PAS DE BAV BAV IPK ROUGEUR LOCALISEE ROUGEUR DIFFUSE OEIL ROUGE, DOULOUREUX, SANS BAISSE D’ACUITE VISUELLE Evoquer deux diagnostics: Sclérite Episclérite EPISCLERITE Inflammation aiguë mais superficielle de la sclère Sensation de gêne oculaire +/- picotements et larmoiement. Inflammation circonscrite (bouton surélevé, inflammatoire, sensible à la pression) et d’apparition rapide. Etiologie le plus souvent inconnue. Guérit souvent sans séquelle en quelques jours. Traitement anti-inflammatoire local. SCLERITE Inflammation aiguë et profonde de la sclère Plus rare. Douleur profonde, augmentée par les mouvements du globe oculaire et la lecture. Rougeur violacée, profonde, non surélevée, plus diffuse. Souvent associée à une inflammation intraoculaire. Etiologies: Infectieuses, rhumatismale, idiopathique. SCLERITE Guérison en quelques semaines ou quelques mois. Laisse très souvent une zone d’amincissement scléral localisé, de couleur ardoisée, par visualisation du pigment uvéal sous-jacent. Traitement: Anti-inflammatoires locaux et/ou généraux +/- traitement étiologique. DIAGNOSTIC D’UN ŒIL ROUGE OEIL ROUGE INDOLORE AV CONSERVEE DOULEUR PAS DE BAV BAV IPK ROUGEUR LOCALISEE ROUGEUR DIFFUSE OEIL ROUGE, DOULOUREUX, AVEC BAISSE D’ACUITE VISUELLE Trois causes essentielles en dehors d’un contexte traumatique : - kératite, - iridocyclite - glaucome aigu par fermeture de l’angle OEIL ROUGE, DOULOUREUX, AVEC BAISSE D’ACUITE VISUELLE Trois causes essentielles en dehors d’un contexte traumatique : - kératite, - iridocyclite - glaucome aigu par fermeture de l’angle Kératite Atteinte inflammatoire de la cornée Deux groupes différents : - Kératites superficielles ou ulcères de cornée, secondaires à une cause locale. Elles peuvent évoluer vers la perte de la vision, par extension de l’ulcération en surface et/ou en profondeur. Traitement avant tout local. - les kératites profondes, plus souvent liées à un processus général. Evolution plus lente que les précédentes. Traitement local et parfois général. Kératite Signes fonctionnels bruyants et évocateurs La douleur peut aller de la simple sensation de corps étranger à une douleur oculaire vive. Signes réflexes dus à l’irritation du V : Larmoiement, photophobie, blépharospasme. La baisse d’acuité visuelle est variable et fonction du siège de la kératite : elle est importante si la kératite est centrale. Kératite Les causes peuvent être: - Infectieuses. - Traumatiques. - Allergiques. - Dégénératives. KERATALGIE POST TRAUMATIQUE Plaie de cornée non ou mal traitée => cicatrisation en surface, n’adhérant pas aux plans Profonds, qui lâche le matin à l’ouverture des paupières entraînant une douleur vive de kératite + larmoiement, photophobie, blépharospasme. En 1/2H environ, les cellules superficielles glissent et colmatent la plaie; à l’examen on ne voit plus rien: c’est un diagnostic d’interrogatoire. KERATALGIES POST TRAUMATIQUES Traitement: • Pommade vitaminée A tous les soirs au coucher pendant 4 mois. • Lubrifier la cornée dans la journée. • Ou lentille thérapeutique. • Ou photoablation laser. OEIL ROUGE, DOULOUREUX, AVEC BAISSE D’ACUITE VISUELLE Trois causes essentielles en dehors d’un contexte traumatique : - kératite, - iridocyclite - glaucome aigu par fermeture de l’angle IRIDOCYCLITE Inflammation de l’iris et du corps ciliaire Tyndall Myosis Risque de synéchies iridocristalliniennes => Dilater la pupille. IRIDOCYCLITE IRIDOCYCLITE Traitement: • • • • Dilatation pupillaire. Anti-inflammatoires locaux +/- généraux Injections latéro-bulbaires de corticoïdes Surveiller le tonus oculaire. OEIL ROUGE, DOULOUREUX, AVEC BAISSE D’ACUITE VISUELLE Trois causes essentielles en dehors d’un contexte traumatique : - kératite, - iridocyclite, - glaucome aigu par fermeture de l’angle. GLAUCOME AIGU Signes fonctionnels: souvent très bruyants, douleur très vive, baisse d’acuité visuelle rapide, +/- nausées et vomissements. A l’examen: • Cercle périkératique, • Cornée oedémateuse, glauque, • Semi-mydriase aréflexique, • Tension oculaire élevée (palper bidigital, comparer les deux yeux) • Chambre antérieure étroite. GLAUCOME AIGU Blocage aigu de l’évacuation de l’humeur aqueuse Fermeture de l’angle irido-cornéen => l’humeur aqueuse ne s’écoule plus, la tension oculaire augmente. Prédisposition anatomique ++ : sujets âgés (cataracte), hypermétropes. Médicament à effet atropinique. GLAUCOME AIGU Produits rhinologiques avec VC locaux. Collyres avec VC: sedacollyre, dacrine, collyre bleu, polyfra, néoparyl. AD imipraminiques: anafranil, laroxyl, ludiomil. Anti-histaminiques H1 sédatifs: primalan, atarax, polaramine, phenergan. Antispasmodiques atropiniques: buscopan, prantal, météoxane, viscéralgine, (et diarsed). Antiparkinsoniens anticholinergiques: artane, lepticur, parkinane. Neuroleptiques phénothiaziniques: largactil, melleril, nozinan, tercian. Les nitrés ne sont plus contre-indiqués. ANALYSE DE LA PROFONDEUR DE LA CHAMBRE ANTERIEURE Profondeur normale Chambre antérieure étroite GLAUCOME AIGU Traitement: Il doit être réalisé en urgence, souvent en hosp. Hypotonisants locaux et généraux. Antalgiques, sédatifs non atropiniques si besoin. Myotiques. Iridotomie laser ou chirurgicale. IRIDOTOMIE DIAGNOSTIC D’UN ŒIL ROUGE OEIL ROUGE DOULEUR INDOLORE AV CONSERVEE BAV IPK PAS DE BAV ROUGEUR DIFFUSE ROUGEUR LOCALISEE Rougeur violacée localisée Chemosis Sécrétions Œdème K Mydriase HTO SCLERITE EPISCLERITE GFA Photophobie BAV modérée Fluo + KERATITE Myosis Tyndall Précipités UVEITE ANT. HEMORRAGIE CONJONCTIVALE CONJONCT. CONJONCTIVITE A CHLAMYDIA Ces conjonctivites sont caractérisées par la présence d’inclusions dans les cellules conjonctivales. Elles surviennent : - chez le nouveau-né 6 à 10 jours après la naissance sous forme de conjonctivite aiguë, purulente, bilatérale. - chez l’adulte, elle réalise une conjonctivite folliculaire, muco-purulente, contagieuse (conjonctivite des piscines) associée à une adénopathie pré-tragienne. CONJONCTIVITE A CHLAMYDIA - Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter Associant conjonctivite catarrhale, urétrite, fièvre, syndrome dysentérique, arthralgie. - La lymphogranulomatose vénérienne de Nicolas Favre. Primo-infection se traduisant par un syndrome de Parinaud : granulome conjonctival associé à une volumineuse adénopathie. - Elles sont à traiter par un collyre tétracycline pendant une semaine. LE TRACHOME Maladie de la misère et de la promiscuité, Kérato conjonctivite très répandue dans les pays en voie de développement. Dû au chlamydia trachomatis, c’est une conjonctivite folliculaire (aspect en frai de grenouille) évoluant vers des cicatrices rétractiles de la conjonctive tarsale (ligne de Arlt), puis par une atteinte néo-vasculaire cornéenne limbique supérieure (panus cornéen). Gravité liée aux complications cornéennes (ulcération, opacités), conjonctivales (symblépharon), palpébrales (entropion, trichiasis). Traitement: collyres à base de tétracycline ou de sulfamide. Prévention ++: mesures d’hygiène.
