URGENCES Les particularités de l`enfant

URGENCES
Les particularités de l’enfant
Quand gérer seul ?
Quand adresser ?
Dr Isabelle AKNIN - Golfe Juan
Pourquoi l’enfant est particulier?
• Maturation visuelle avec vulnérabilité particulière
• Les plaintes exprimées dépendent de la maturation
de l’enfant
• Des signes d’alerte sont à mémoriser
– Œil rouge chez l’enfant: souvent bénin, mais parfois pas..
– Glaucome congénital, malformatif, chirurgical
– Strabisme avec leucocorie (pupille blanche) pouvant
cacher un rétinoblastome, grande urgence en ophtalmopédiatrie
L’œil rouge chez l’enfant
• 3 types de rougeur
– Rougeur diffuse
– Rougeur localisée
– Cercle péri-kératique
• Différencier les véritables urgences :
– Kératites
– Uvéites
– Glaucome
3
ŒIL ROUGE : CONJONCTIVITE
Cause la plus fréquente de l’œil rouge de l’enfant
• Sensation de « grain de sable », picotements, brûlures, prurit (si en
âge de verbaliser)
• La rougeur prédomine dans les culs de sacs conjonctivaux,
d’intensité variable, pouvant aller jusqu’au chemosis
• Un œdème palpébral est souvent associé
• Jamais de baisse d’acuité visuelle
• Jamais de douleurs oculaires
– Sinon craindre l’association à une kératite
• Étiologies:
–
–
–
–
–
Infectieuse (ça colle)
Allergique (ça gratte)
Traumatique (interroger)
Toxique (avec quoi il a joué)
Plus rare: Syndrome sec
La conjonctivite du nouveau né
• Étiologies:
– Infection génitale chez la mère à traiter
– Traumatisme obstétrical
– Rupture prématurée des membranes
• Germes:
–
–
–
–
–
Chlamydia trachomatis
Neisseria Gonorrhœae (sévère)
Staphylocoque
Haemophilus
Herpes virus
Rechercher pathologie chez la mère
Prélèvement par examen cyto-bactériologique conjonctival
toujours indiqué chez le nouveau né .
La conjonctivite du nouveau né
• Conjonctivite à Chlamydia
– Incubation 3 jours à 3 semaines
– Sécrétions abondantes et purulentes (Fausses Membranes)
– Bon pronostic
• Conjonctivite gonococcique
– Plus rares et plus sévères
– Évolution fréquente vers une kératite, voire une perforation cornéenne
– TT par céphalosporine de 3° génération IV
• Conjonctivite bactérienne banale
– Fréquentes mais
– En cas de récidive, surtout unilatérale, penser à une imperforation du
canal lacrymo-nasal
• Conjonctivite Herpétique
– Vers le 10° jour de vie
– Peu bruyante: quelques vésicules
– TT par acyclovir en cas de forme sévère
La conjonctivite de l’enfant: infectieuse
• Proche des conjonctivites de l’adulte
• Causes spécifiques
– Association aux maladies éruptives
– Association aux vaccins
• TT antibiotique en cas de signe de gravité
–
–
–
–
–
Sécrétions abondantes
Chemosis
Œdème palpébral
BAV même minime
Photophobie
• Germes banaux le + souvent en cause
– Prescription de 1° intention: Rifamycine 4/J
• En l’absence de signes de gravité: lavage stéridose 3/J
Une conjonctivite bien traitée régresse en 8J au-delà: Cs OPH
Pas de corticoïdes en cas de conjonctivites infectieuse
selon les recommandations de l’AFFSAPS de juillet 2006
Le conjonctivite de l’enfant: allergique
• Fréquente chez l’enfant
– Larmoiement clair
– Prurit
– Pavés sous les paupières
• À part : la conjonctivite printanière
– Rhinite associée
– Prurit oculaire
– Recrudescence saisonnière
•
•
•
•
Bilan allergologique peut être utile
Éviction de l’allergène (animaux..)
Lavage dacudose, stéridose
Anti-allergique topique Levofree Naabak cortisone?
Conjonctivite de l’enfant: les autres causes
• Causes traumatiques
– Hémorragie sous conjonctivale régressant spontanément
• Sècheresse oculaire
–
–
–
–
–
Rechercher médication « asséchante »
Syndrome dysimmunitaire
Vasculaire
Paralysie congénitale
Tumorale……(glandes lacrymales)
• Sclérite épisclérite rare chez l’enfant
• Conjonctivite récidivante:
– Rechercher amétropie: Cs OPH
Pathologie cornéenne
À suspecter devant:
• Photophobie
• Douleur importante
• Larmoiement
• BAV
Nécessitent la confirmation par examen à la
lampe à fente
AVIS OPHTALMOLOGIQUE
Au moindre doute
Les blépharites
Très fréquent: le chalazion
–
–
–
Compresses d’eau tiède
Pommade antibiotique efficace sur le staphylocoque (acide
fusidique)
Corticoïde ou homéo
Dg différentiel: l’orgelet
–
–
Ablation du cil
acide fusidique
Dysfonction des glandes de Meibomius ou rosacée de
l’enfant
–
–
–
–
Risque de complications cornéennes
Compresses d’eau chaude
Larmes artificielles
Anti-inflammatoires + Macrolides (Azithromycine) en cas de
menace cornéenne
Uvéites
Graves
Mais peu fréquentes
– Œil rouge avec cercle péri-kératique
– Douloureux
– BAV
– Nécessitent un bilan étiologique complet
AVIS OPHTALMOLOGIQUE
Au moindre doute
Glaucome congénital
• Grave
• Qu’est-ce qui se passe?
– Les voies d’écoulement de l’humeur aqueuse
finissent leur maturation à la fin de la gestation
(mais pas toujours)
– recul de l’insertion de l’iris et ouverture du trabéculum
– Si la maturation se poursuit, l’évolution peut-être
spontanément favorable… sinon: avis d’ophtalmo-pédiatrie
• Signes caractéristiques
– Mégalo-cornée trouble (glauque)
AVIS OPHTALMOLOGIQUE
– Larmoiements clairs
dès que possible
– Photophobie
• Risque d’aggravation et d’ambyopie
• Traitement chirurgical
– Contacter un service hospitalier d’ophtalmologie
13
Urgence pédiatrique: le rétinoblastome
Tumeur maligne à croissance rapide: le diagnostic précoce est
essentiel
• Tumeur rétinienne du nourrisson et du jeune enfant d’origine
génétique (2 gènes)
• Les formes bilatérales et 15% des formes unilatérales sont
héréditaires (autosomal dominant). Les 85% de forme
unilatéral restant, ce n’est pas transmissible à la descendance
• Strabisme permanent, unilatéral: ce n’est pas normal avant 6
mois: il faut faire faire un fond d’œil à tout stabisme du
jeune enfant
• En cas de leucocorie (reflet blanc de la pupille) le diagnostic
est plus facilement suspecté. Il faut savoir écouter les parents
Urgence pédiatrique: le rétinoblastome
S’il n’y a pas d’antécédents familiaux
• Leucocorie intermittente (selon l’éclairage)
• Un diagnostic précoce (biopsie) permet un traitement conservateur
(laser ou cryothérapie)
• Le suivi doit être quand même mensuel après le Dg
• Peut s’aggraver avec inflammation, hypertonie, buphtalmie,
exophtalmie…
• Dg différentiel Maladie de Coats Colobome: le FO est nécessaire
S’il y a des antécédents
• Une consultation génétique est indispensable
• Le Dg peut être fait en anténatal si l’un des parents a un
rétinoblastome bilatéral
• Si un enfant nait de ces parents: contrôle mensuel du FO
• Si un enfant a un rétinoblastome: contrôler la fratrie
Urgence pédiatrique: le rétinoblastome
Énucléation
• Reste le traitement de choix…
Laser (ttt)
• Pour les petites tumeurs de moins de 2 à 3 mm postérieures
Cryothérapie
• Pour les petites tumeurs de moins de 2 à 3 mm périphériques
Chimiothérapie par voie intra-artérielle
• VP16 Carboplastine …
CONCLUSION
• Œil rouge, non douloureux, sans BAV
– Conjonctivite
Avis ophtalmologique si récidive ou chronique
– Conjonctivite du nouveau né
Examen cytobactériologique
conjonctival
– Conjonctivite infectieuse de l’enfant
pas de cortisone
• Œil rouge, douloureux, sans BAV:
– kératite
• Œil rouge, douloureux, avec BAV
AVIS OPHTALMOLOGIQUE
Au moindre doute
AVIS
OPHTALMOLOGIQUE
– Mégalo-cornée: glaucome congénital
• Strabisme leucocorie
dès que possible