RECOMMANDATIONS FORMALISEES D`EXPERTS

RECOMMANDATIONS FORMALISEES
D’EXPERTS
Tome 2
Actualisation 2014

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Recommandations de la SFAR et de l’ESA mise à jour 2014
Quelle antisepsie pour la peau saine SFAR
2013………………………………………………………….……………………………………….………………………..P 4
Recommandations pour l'évaluation préopératoire du patient adulte avant une chirurgie
non cardiaque ESA 2011…………………………………….………………………………………………………..P 8
Recommandations pour l’évaluation cardiovasculaire et le management du patient
cardiaque lors de chirurgie non cardiaque ESA ESC site SFAR
2014…………………………………………………………….……………………………………………..……………….P 14
Gestion péri opératoire de l’hémorragie sévère ESA site SFAR
2013………………………………………………………………………………….………………..……………………..P 125
La Transfusion Massive
SFAR 2013 ………………………………………………………………………………..……………………………….P 145
Recommandation formalisées d’experts concernant la Stratégie du remplissage vasculaire
périopératoire SFAR 2012 …………………………………………………………..……………………………P 151
Recommandations d’Experts pour le Risque d’HYPERTHERMIE MALIGNE SFAR 2013
………………………………………………………………………………………………………………………………....P155
Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur postopératoire
SFAR 2013…………………………………………………………………………………………………………………...P181

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SFAR - Quelle antisepsie pour la peau saine ?
Pr Olivier MIMOZ & Dr Leila LAKSIRI
Réanimation Chirurgicale
CHU de Poitiers
INSERM U1070 « Pharmacologie des Agents anti-infectieux »
Une antisepsie sur peau saine est réalisée avant la pose d’un cathéter vasculaire ou
péridural, avant une incision chirurgicale ou avant une ponction vasculaire ou péri-nerveuse.
Même si des particularités existent entre ces différentes situations, toutes partagent le
même risque infectieux lié à la présence de bactéries dans les couches superficielles de la
peau. L’antisepsie a pour but de détruire le maximum de bactéries avant l’acte invasif
(opératoire ou non) et ainsi de réduire la fréquence des complications infectieuses.
1. Faut-il faire une préparation cutanée en quatre temps ?
La France est le seul pays à recommander une préparation cutanée en quatre temps (lavage
avec un savon antiseptique de la zone opératoire, rinçage avec des compresses et de l’eau
stérile, séchage avec des compresses stériles avant application de l’antiseptique). Pourtant,
les études réalisées en chirurgie montrent que la préparation du champ opératoire par
antisepsie seule est aussi efficace que la préparation par détersion puis antisepsie cutanée.1-
3 A l’inverse, la réalisation d’une détersion est onéreuse en raison du temps passé et des
produits nécessaires à la réaliser, ce qui explique sa remise en cause par certains
professionnels dans un contexte budgétaire des établissements de soin souvent déficitaires
et d’une surcharge de travail du personnel paramédical. Ainsi, la version révisée de la
conférence de consensus « gestion préopératoire de l’opéré » ne recommande plus la
réalisation systématique d’une détersion lorsque la peau n’est pas souillée.
References
1. Ellenhorn JD, et al. Paint-only is equivalent to scrub-and-paint in preoperative
preparation of abdominal surgery sites. J Am Coll Surg. 2005; 201:737-41.
2. Zdeblick TA, et al. Preoperative use of povidone iodine. A prospective randomized
study. Clin Orthop Relat Res. 1986; 213: 211-5.
3. Gilliam DL, et al. Comparison of a one-step iodophor skin preparation versus
traditional preparation in joint surgery. Clin Orthop Relat Res. 1990; 250: 258-60.

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4.
2. Quel antiseptique utiliser ?
L’utilisation d’une formulation aqueuse d’un antiseptique est contre indiquée sur la peau
saine en raison de son manque d’efficacité.1 Seules les formulations alcooliques doivent être
utilisées. Deux familles d’antiseptiques sont disponibles : celle à base de povidone iodée
(disponible en France à la seule concentration de 5%) et celle à base de chlorhexidine
(disponible à la concentration de 0,25%, 0,5% et 2%). Il existe peu de données comparant
l’efficacité de la chlorhexidine en fonction de sa concentration. On peut néanmoins
s’attendre à une efficacité au minimum identique des produits à concentration élevée par
rapport à ceux aux concentrations plus faibles.
Lorsqu’elle est utilisée seule, la chlorhexidine est plus efficace que la povidone iodée. Ainsi,
dans une étude publiée dans The Lancet, l’utilisation d’une solution aqueuse de
chlorhexidine à 2% réduit d’un facteur 4 le nombre d’infections locales et d’un facteur 5 le
nombre de bactériémies par rapport à l’utilisation d’une solution aqueuse de povidone iodée
à 10%.2 Ces résultats ont été confirmés dans une seconde étude.3 Ces données montrent que
l’efficacité antiseptique intrinsèque de la chlorhexidine est supérieure à celle de la povidone
iodée.
L’association de l’alcool à la chlorhexidine ou à la povidone iodée est synergique. Bien que
les données comparant l’efficacité de ces formulations alcooliques soient encore peu
nombreuses, elles sont toutes en faveur de l’utilisation de la chlorhexidine. Une première
étude randomisée ayant inclus 481 cathéters veineux centraux a ainsi montré que
l’utilisation d’une solution contenant de la chlorhexidine (pourtant concentrée à seulement
0,25%) permet une diminution de moitié du risque de colonisation des cathéters par rapport
à l’utilisation d’une solution alcoolique de povidone iodée à 5%.4 Une diminution non
significative des bactériémies a également été observée, mais le nombre de patients inclus
dans l’étude était insuffisant pour répondre à cette question. Une seconde étude de type
avant-après comparant les mêmes antiseptiques ont confirmé ces résultats.5 Enfin, un
troisième travail présenté lors du congrès ICAAC en 2012 a conclu que le passage d’une
préparation cutanée en quatre temps avec une solution alcoolique de povidone iodée à 5% à
celle en un temps avec une solution alcoolique colorée de chlorhexidine à 2% (Chlorhaprep®)
s’accompagne d’une diminution significative du nombre de cathéters colonisés et non
significative du nombre de bactériémies.6
Des résultats concordants ont été rapportés lors de l’antisepsie cutanée précédant un acte
chirurgical.7 Dans un essai randomisé ayant inclus 866 patients de chirurgie réglée au
Royaume-Uni, le nombre d’infections du site opératoire a été réduit de 33% par l’utilisation
d’une chlorhexidine alcoolique à 0,5%. Cette supériorité est confirmée par deux études ayant
comparé le taux de cultures positives après application sur le pied ou l’épaule de
chlorhexidine alcoolique à 2% ou de povidone iodée alcoolique à 7%.8,9
La supériorité de la chlorhexidine sur la povidone iodée s’explique de différente façon : son
action est faiblement inhibée par les protéines présentes sur la peau, ce qui n’est pas le cas
avec la povidone iodée ; son activité dans le temps (rémanence) est maintenue de façon
bien plus prolongée.