Particularités de la lithiase urinaire du nourrisson en

La lithiase urinaire du nourrisson (LUN) est rare et résulte de diffé-
rents désordres métaboliques, génétiques, nutritionnels et anato-
miques. La LUN se distingue de celle du patient plus âgé par : une
physiologie particulière du rein et du bilan phosphocalcique et
acido-basique et une étiologie souvent multifactorielle. Ces 2 parti-
cularités expliquent les difficultés de l'enquête étiologique qui est
importante pour la prévention des récidives. Le traitement de cette
pathologie a bénéficié de l'extension de l'application chez le nour-
risson de la lithotritie extra-corporelle et de l'urétéroscopie.
PATIENTS ET MÉTHODE
Il s'agit d'un travail rétrospectif de 64 observations de LUN (âge
inférieur ou égal à 2 ans) colligées dans le service de chirurgie
pédiatrique de Monastir durant la période allant de 1984 à 2002. Au
cours de la même période d'étude 257 enfants âgés de plus de 2 ans
ont été traités pour lithiase. L'examen cytobactériologique des uri-
nes a été pratiqué chez tous les patients.
Le bilan métabolique a intéressé 44 malades. Il était incomplet chez
les 20 premiers patients puisqu'il n'a comporté qu'une étude de la
calcémie et de la phosphorémie. Pour les 24 derniers patients, ce
bilan s'est basé sur l'analyse sanguine et urinaire du calcium du
phosphore et de la créatinine, complété dans 8 cas par des analyses
biologiques spécifiques. L'analyse physico-chimique des calculs
extraits chirurgicalement a été effectuée chez 37 patients par la
méthode infra rouge.
RESULTATS
La LUN a représenté 25% de l'ensemble des lithiases de l'enfant.
L'age moyen des patients était de 18 mois avec des extrêmes allant
de 5 mois à 24 mois. Il existait une prédominance masculine nette
avec un sex-ratio de 8,14. Une histoire familiale de lithiase urinai-
re a été retrouvée dans 8 cas. Des antécédents de gastro-entérite
avec déshydratation ont été retrouvés dans 5 cas. La prématurité a
été observée dans 2 cas. Les circonstances de découverte étaient
◆ UROLOGIE PEDIATRIQUE Progrès en Urologie (2004), 14, 376-379
Particularités de la lithiase urinaire du nourrisson en Tunisie
A propos de 64 observations
Mohamed JELLOULI (1, 2), Riadh JOUINI (1, 2), Mongi MEKKI (2), Mohsen BELGHITH (2),
Mohamed Fadhel NAJJAR (1, 3), Abdellatif NOURI (1, 2)
(1) Unité de recherche 02/UR/08-26 : Ethiopathogénie et thérapeutique de la lithiase urinaire du nourrisson au Centre Tunisien, (2) Service de chirurgie
pédiatrique, CHU Fatouma Bourguiba, Monastir, Tunisie, (3) Service de Biochimie et Toxicologie, CHU Fattouma Bourguiba, Monastir, Tunisie
RESUME
Objectif : Dégager les particularités épidémiologiques et cliniques de la lithiase urinaire du nourrisson, étudier
l'apport de l'analyse chimique du calcul dans le bilan étiologique d'une lithiase urinaire et de préciser les diffé-
rentes modalités thérapeutiques adaptées à cette tranche d'age.
Patients et méthodes : Entre 1984 et 2002, 64 nourrissons (âge 5-24 mois) ont été hospitalisés pour lithiase uri-
naire. L'examen cytobactériologique a été pratiqué pour tous les patients. Le bilan métabolique a intéressé 24
malades. L'analyse physico-chimique des calculs a été effectuée chez 37 patients par spectrophotométrie infra
rouge.
Résultats : La localisation haute de la lithiase a été retrouvée à la même fréquence que la localisation basse.
L'ECBU a été positif dans 48 cas. Le germe le plus fréquemment rencontré était le Proteus mirabilis (19 cas). Le
bilan métabolique était normal chez 15 patients et pathologiques chez 9 patients. L'analyse par spectrophoto-
métrie infra-rouge a montré que 17 calculs étaient purs. Soixante malades ont été traités chirurgicalement, 2
malades ont été traités par voie endoscopique associée à une lithotritie balistique endocorporelle. Un malade a
été traité médicalement et un autre a éliminé spontanément son calcul au cours de son hospitalisation. Aucune
complication per ou post opératoire n'a été rapportée. Aucune récidive n'a été observée dans notre série. Le recul
moyen est de 16 mois avec des extrêmes allant de 6 mois à 94 mois.
Conclusion : Le profil épidémiologique de la lithiase urinaire du nourrisson en Tunisie se place en situation inter-
médiaire entre les pays développés et les pays en voie de développement. Dans notre étude l'incidence des ano-
malies métaboliques parait faible, malgré une consanguinité importante dans notre pays ceci est expliqué en
grande partie par la non pratique d'une enquête étiologique et/ou les défaillances de cette enquête lorsque elle
est pratiquée.
Mots clés : Lithiase urinaire, nourrisson, spectrophotométrie infra-rouge, traitement.
376
Manuscrit reçu : janvier 2004, accepté : mars 2004
Adresse pour correspondance : Dr Riadh JOUINI, Service de chirurgie pédiatrique Hôpi-
tal Fattouma Bourguiba, Monastir
e-mail : [email protected]
Ref : JELLOULI M., JOUINI R., MEKKI M., BELGHITH M., NAJJAR M.F., NOURI A.,
Prog. Urol., 2004, 14, 376-379

dominées par l'infection urinaire retrouvée chez 30 patients. Les
autres circonstances étaient la dysurie (9 cas), l'hématurie (8 cas),
l'anurie (8 cas), l'élimination de calcul (4 cas), et les douleurs abdo-
minales (3 cas). L' ECBU a été positif dans 48 cas. Le germe le plus
fréquemment isolé était le Protéus mirabilis (19 cas), suivi de
l'E.coli (16 cas). Le bilan métabolique n'a été exploitable que chez
24 malades. Il était normal chez 15 patients et pathologiques chez 9
patients et il a montré une hypercalciurie (4 cas), une hyperoxalurie
(2 cas), une acidose tubulaire distale (1 cas), une hypercalcémie (1
cas) et une hyper uricémie (1 cas).Tous nos patients ont bénéficié
d'un arbre urinaire sans préparation. Le calcul était radio-opaque
dans 88 % des cas. Le nombre de calcul a varié de 1 à 11. L'écho-
graphie rénale à été réalisée dans 50 cas. Elle était normale dans 30
cas et a montré une dilatation pyélocalicielle dans 20 cas. Le paren-
chyme rénal était conservé dans 45 cas et aminci dans 5 cas. L'uro-
graphie intraveineuse a été réalisée chez 49 malades. Elle a montré
des signes d'obstruction par le calcul dans 14 cas, un rein muet dans
2 cas et un syndrome de la jonction pyélo-urétérale dans 1 cas. L'u-
réthrocystographie rétrograde a été réalisée chez 13 patients. Elle
était normale dans 9 cas et pathologique dans 4 cas (reflux vésico-
urétéral homolatéral à la lithiase dans 3 cas, valve de l'urètre posté-
rieure dans 1 cas). Au terme de ce bilan la lithiase était rattachée à
une anomalie métabolique dans 9 cas et associée à une uropathie
malformative dans 5 cas. La localisation basse de la lithiase était
retrouvée à la même fréquence (50%) que la localisation haute. Ces
lithiases hautes étaient bilatérales dans 15 cas et coralliformes dans
5 cas. Soixante malades ont été traités chirurgicalement, 2 malades
ont été traités par voie endoscopique associée à une lithotritie balis-
tique endocorporelle. Un malade a été traité médicalement et un
autre a éliminé spontanément son calcul au cours de son hospitali-
sation. Aucune complication per ou post opératoire n'a été rappor-
tée. L'analyse par spectrophotométrie infra-rouge, effectuée sur des
calculs extraits chirurgicalement chez 37 patients, a montré que 17
calculs étaient purs. La Whewellite (oxalate de calcium monohy-
draté) a été retrouvé dans 7 cas, alors que la Weddellite (oxalate de
calcium dihydraté) n'a été retrouvée que dans 4 cas. L'acide urique
a été retrouvé dans 4 cas. La carbonate apatite a été retrouvée dans
2 cas. Cinquante sept malades étaient stone free et 7 malades ont
présenté une lithiase résiduelle. Aucune récidive n'a été observée
dans notre série. Le recul moyen est de 16 mois avec des extrêmes
allant de 6 mois à 94 mois.
DISCUSSION
La fréquence de la LUN par rapport à l'ensemble des lithiases
pédiatriques est de 20% dans la littérature [3, 5] et de 25% dans
notre série. Une nette prédominance masculine est observée chez le
nourrisson. Le sexe ratio varie de 2 à 8 [11, 19]. Le maître symptô-
me est l'infection urinaire. Les autres circonstances de découverte
sont l'hématurie, l'anurie, la rétention aiguë d'urine, la dysurie et l'é-
limination spontanée de calcul. L'arbre urinaire sans préparation
reste le premier examen de dépistage car le calcul est radio-opaque
dans 90% des cas [11]. L'échographie permet de confirmer le siège
rénal des opacités authentifiées à l'arbre urinaire sans préparation,
de dépister des lithiases du tractus urinaire ou des néphrocalcinoses
chez les patients à risque (prématuré, maladie métabolique), de sur-
veiller des patients lithiasiques (mensurations, nombre et siège du
calcul), d'évaluer le retentissement sur le haut appareil urinaire et
d'aider à la localisation peropératoire des calculs rénaux. L'écho-
graphie trouve ses limites dans les calculs de l'uretère lombaire. Elle
est particulièrement utile pour la détection et le suivi des calculs
radio-transparents ou faiblement radio-opaques [9]. En dépit de
l'apport considérable de l'échographie, l'urographie intraveineuse
reste le meilleur moyen d'identification des différentes anomalies
anatomiques favorisant une stase des urines et la formation des cal-
culs. Les indications de la cystographie dans la pathologie lithia-
sique ne font pas l'unanimité [15]. Elle permet essentiellement de
rechercher un reflux vésico-urétéral qui peut être cause ou consé-
quence de la lithiase. Cette cystographie est justifiée chaque fois
que les complications infectieuses sont fréquentes ou que la dilata-
tion urétérale ou urétéro-pyélocalicielle est importante en l'absence
d'obstacle visible du bas uretère [3]. Dans les pays développés, la
lithiase urinaire siège fréquemment au niveau du haut appareil uri-
naire et la proportion de lithiase vésicale n'excède pas 10% [3, 11].
Dans notre série la lithiase haute a la même fréquence que la lithia-
se basse. Ceci place le profil de la LUN en Tunisie en situation
intermédiaire entre les pays développés et les pays en voie de déve-
loppement. L'enquête étiologique à la recherche d'une maladie cau-
sale est indispensable pour définir des bases rationnelles d'un trai-
tement préventif adapté à chaque patient. Chez le nourrisson, cette
enquête comporte 4 volets : l'enquête anamnestique recherchant les
antécédents familiaux et personnels et les facteurs de risque géné-
tiques et environnementaux, une étape radiologique, une étape bio-
logique et une étude de la cristallurie et une analyse chimique du
calcul [4, 7, 13, 22]. Cette enquête doit être multidisciplinaire avec
la collaboration du néphro-pédiatre, radio-pédiatre, chirurgien
pédiatre et biochimiste. Les antécédents périnataux prennent une
place particulière chez le nourrisson (prématurité, hypotrophie,
infection materno-fœtale). La prématurité est un facteur de risque
important de lithiase urinaire ou de néphrocalcinose. En cas de pré-
maturité, 16% des nouveau-nés développent une néphrocalcinose
ou une lithiase urinaire. Ceci paraît d'origine multifactorielle : asso-
ciation de prématurité sévère, de détresse respiratoire majeur, d'ad-
ministration de gentamicine et/ou de furosémide et/ou de vancomy-
cine. Le sexe masculin est un facteur de risque supplémentaire chez
le prématuré [23]. Des épisodes de gastro-entérite et de déshydrata-
tion doivent être recherchés. Ces derniers favoriseraient la cristalli-
sation de l'urate d'ammonium en raison d'une tendance à l'acidose,
d'une hyper ammoniurie secondaire amplifiée par une carence
phosphorée et d'une hyperuricurie qui peut être transitoire par
immaturité tubulaire [13, 21, 22]. L'examen cytobactériologique
des urines est fondamental, car la plupart des lithiases de l'enfant
sont associées à une infection urinaire. L'ECBU a authentifié 94%
d’infections urinaires dans la série de LOTTMANN [19] et 75% dans
notre série. Le germe le plus fréquemment rencontré est un Protéus
mirabilis [19]. L'examen des urines fraîches du matin est très
important pour apprécier le pH urinaire. Dans la littérature pédia-
trique, la fréquence des anomalies métaboliques varient de 15 à
90% des cas. Cette grande variation s'explique essentiellement par
l'absence de consensus sur la valeur de la biologie urinaire chez
l'enfant [24]. Dans notre série cette fréquence est faible (14%) mal-
gré une consanguinité assez importante dans notre pays. Ceci s'ex-
plique par l'insuffisance des explorations métaboliques surtout pour
les 20 premiers nourrissons. Indiscutablement les meilleurs résul-
tats quant à l'identification des causes de la maladie lithiasique sont
ceux qui incluent l'analyse physique du calcul et l'étude de la cris-
tallurie dans la démarche étiologique [2, 21]. La simplicité d'exécu-
tion, la rapidité du résultat et la sensibilité élevée font de la spec-
trophotométrie infrarouge une technique de choix dans l'analyse des
lithiases. La faible quantité requise pour l'analyse constitue un
avantage précieux, particulièrement pour l'analyse de très petits cal-
culs éliminés spontanément [22]. Dans la littérature les données de
la spectrophotométrie montrent que le noyau des calculs est essen-
tiellement phosphatique chez le nourrisson [11], alors que dans
M. Jellouli et coll., Progrès en Urologie (2004), 14, 376-379
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notre série, sa composition est principalement uratique (14 cas). La
discordance de nos résultats avec les données récentes de la littéra-
ture occidentale peut s'expliquer par la proportion élevée de lithia-
se vésicale endémique dans notre série. La lithotritie extracorporel-
le par onde de choc (LEC) est actuellement le traitement de réfé-
rence pour la prise en charge des lithiases urinaires de l'enfant et du
nourrisson en dehors des troubles de l'hémostase [19, 31]. La majo-
rité des auteurs s'accordent à penser que la bonne fragmentation
chez le nourrisson est en partie due au caractère récent et donc
moins dur de la lithiase, mais aussi à la bonne compliance du trac-
tus urinaire facilitant l'élimination des fragments calculeux [6, 17,
24]. Plusieurs études ont montré que la LEC est un traitement effi-
cace qui peut être utilisé en toute sécurité dans une population
pédiatrique même sur des reins en croissance [18, 19, 26, 31, 32,
36]. Le drainage des cavités excrétrices par sonde double J des
nourrissons traités par la LEC ne fait pas l'unanimité [31]. La taille
du calcul ne constitue pas une contre indication à la LEC. Les mau-
vaises indications de la LEC sont : les calculs de cystine, les calculs
d'acide urique, les néphrocalcinoses, la lithiase associée à une uro-
pathie malformative obstructive, les calculs vésicaux et l'infection
urinaire évolutive non traitée. L'urétéroscopie qui a bénéficié des
énormes progrès récents, constitue de plus en plus un recours pré-
cieux lorsque la lithotritie est impossible ou insuffisante. Une dila-
tation du trajet intra mural de l'uretère est souvent nécessaire avec
un ballonnet dilatateur 12F. Ceci permet une introduction atrauma-
tique de l'urétéroscope et l'extraction de gros fragments en toute
sécurité [28]. Les calculs sont retirés intact par une sonde à panier
type Dormia ou fragmentés par lithotritie balistique ou vaporisés
par laser Homium YAG. L'utilisation du laser Homium YAG sem-
ble être une modalité de choix vue le petit diamètre de la fibre laser
et son efficacité sur les calculs d'acide urique [28, 36]. Une sonde
double J est le plus souvent mise et gardée pendant une à quatre
semaines. Cette attitude ne fait pas l'unanimité, Schuster n'a recours
à un drainage urétéral que lorsque la procédure a dépassé 90 mn ou
lors de lésions traumatiques urétérales en regard du siège de la
lithiase [28]. Le taux de succès de l'urétéroscopie est de 77% à
100% [8, 16]. La dilatation du trajet intra mural de l'uretère ne sem-
ble pas favoriser l'apparition de reflux vésico-urétéral. Lorsqu'il
apparaît, ce reflux est transitoire et asymptomatique pour plusieurs
auteurs [1, 20].
Les complications précoces de l'urétéroscopie sont la perforation
urétérale qui nécessite un drainage par sonde double J et les pyélo-
néphrites aiguës post-opératoires prévenues par une antibioprophy-
laxie systématique entourant le geste opératoire. Bien que rapportée
chez l'adulte la sténose urétérale post urétéroscopie n'a pas été
décrite chez l'enfant [28].
La chirurgie garde son intérêt en cas de contre indication des
méthodes mini invasives ou après échec de ces dernières. Elle est la
méthode de choix pour les calculs vésicaux [25]. Le traitement
médical ou d'attente garde des indications précises à des calculs
dont la taille est inférieure à 5 mm, ainsi qu'aux calculs des préma-
turés [24, 34]. Le risque de récidive apparaît d'autant plus élevé
qu'il existe des antécédents familiaux de lithiase, que la maladie
lithiasique a commencé précocement, que la cristallurie est abon-
dante [24]. En cas d'anomalies métaboliques, la récurrence de la
lithiase des patients pédiatriques est de 20% et dépend essentielle-
ment de la durée du suivi [24]. Chez le nourrisson, la maladie lithia-
sique est par définition d'apparition très précoce et parfois associée
à une anomalie métabolique. Ceci génère à la maladie lithiasique du
nourrisson un potentiel important de récurrence imposant : un dia-
gnostic étiologique précis de la lithiase, une correction des anoma-
lies métaboliques et un suivi régulier et étalé dans le temps. L'ab-
sence de récidive dans notre série pourrait s'expliquer par un recul
insuffisant (16 mois en moyenne ). La prévention de la LUN et de
l'enfant s'exerce à trois niveaux :
- La prévention primaire est destinée à éviter l'apparition d'une
lithiase chez des sujets jusque-là indemnes. Elle s'applique princi-
palement aux lithiases à transmission héréditaire ou chez des
nourrissons à risque (prématurité, dérivation digestive).
- La prévention secondaire vise à éviter la récidive de la formation
de calculs chez des sujets ayant déjà eu une ou plusieurs manifes-
tations lithiasiques. Elle s'applique à tous les patients lithiasiques
et à toutes les formes de lithiase.
- La prévention tertiaire a pour but la préservation de la fonction
rénale chez les patients atteints de lithiase. Elle est indispensable,
tout particulièrement, dans les formes sévères de lithiase.
CONCLUSION
Le profil épidémiologique de la lithiase urinaire du nourrisson en
Tunisie se place en situation intermédiaire entre les pays dévelop-
pés et les pays en voie de développement. Dans notre étude l'inci-
dence des anomalies métaboliques parait faible, malgré une consan-
guinité importante dans notre pays ceci est expliqué en grande par-
tie par la non pratique d'une enquête étiologique exhaustive. Il
convient d'insister sur l'intérêt de l'étude de la composition du cal-
cul et de la cristallurie pour un diagnostic précis et exact des lithia-
ses métaboliques et l'importance de la détection et du traitement des
infections urinaires essentiellement à germes uréasiques.
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SUMMARY
Urinary stones in Tunisian infants, based on a series of 64 cases.
Objective: To define the epidemiological and clinical characteristics of
urinary stones in infants, to study the role of stone chemical analysis in
the aetiological assessment of urinary stones and to define the various
treatment modalities adapted to this age-group.
Patients and Methods: Between 1984 and 2002, 64 infants (age: 5-24
months) were hospitalised for urinary stones. Urine culture was per-
formed in all patients and metabolic assessment was performed in 24
patients. Physicochemical stone analysis was performed by infrared
spectrophotometry in 37 patients.
Results: Upper tract and lower tract stones were equally preva-
lent. Urine culture was positive in 48 cases. The micro-organism
most frequently isolated was Proteus mirabilis (19 cases). The
metabolic assessment was normal in 15 patients and pathological
in 9 patients. Infrared spectrophotometry showed that 17 stones
were pure. 60 patients were treated surgically, 2 were treated by
endoscopy associated with intracorporeal lithotripsy. One patient
was treated medically and another patient passed the stone spon-
taneously while in hospital. No intraoperative or postoperative
complication was observed. No recurrence was observed in this
series. The mean follow-up is 16 months (range: 6 months to 94
months).
Conclusion: The epidemiological profile of urinary stones in infants in
Tunisia is situated between that observed in developed countries and
that observed in developing countries. In our study, the incidence of
metabolic abnormalities appears to be low despite a high rate of
consanguinity in Tunisia. This can be largely explained by the absence
of an aetiological survey and/or an inadequate survey when it is per-
formed.
Key-Words: Urinary stones, infant, infrared spectrophotometry, treat-
ment
M. Jellouli et coll., Progrès en Urologie (2004), 14, 376-379
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