Diverticulose colique et sigmoïdite

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Hépato-Gastro-Entérologie. Chirurgie digestive
© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Diverticulose colique
et sigmoïdite
OBJECTIFS
●
Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmoïdite.
●
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
●
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
LIENS TRANVERSAUX
䉴
ITEM 4
Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : pres-
criptions utiles et inutiles.
䉴
ITEM 104
Septicémie.
䉴
ITEM 148
Tumeurs du côlon et du rectum.
䉴
ITEM 195
Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte.
䉴
ITEM 200
État de choc.
䉴
ITEM 203
Fièvre aiguë chez l'enfant et chez l'adulte.
䉴
ITEM 217
Syndrome occlusif.
䉴
ITEM 275
Péritonite aiguë.
Sujet tombé au concours de l'Internat : 1998
● 1998 (zone Sud)
Madame S., 55 ans, est hospitalisée en urgence pour douleurs abdominales diffuses à prédominance sous-
ombilicale et température à 38,5 °C. À l'interrogatoire, on ne retrouve pas de troubles du transit récent ou
ancien. À 7 heures du matin, 5 minutes après être allée à la selle, apparition de violentes douleurs sous-
ombilicales. Quatre heures plus tard, température à 38,8 °C. Le médecin traitant prescrit des antalgiques. À
21 heures, devant la persistance des symptômes, la patiente vient aux urgences. À l'arrivée, température à
39 °C. Pas de vomissement, pas d'arrêt des matières et des gaz. L'abdomen est souple, sauf au niveau de la
fosse iliaque gauche où il existe une défense bien localisée. Le toucher rectal retrouve une douleur dans le
cul-de-sac de Douglas. La NFS : 15 000 GB avec 90 % de polynucléaires neutrophiles. Sur les radiographies
d'abdomen sans préparation, il existe quelques niveaux liquides du grêle dans la fosse iliaque gauche. Il
n'y a pas de pneumopéritoine. Un lavement aux hydrosolubles est fait en urgence. Il montre des diverti-
cules sigmoïdiens et une image de fuite extracolique localisée du produit de contraste.
1) Quel diagnostic évoquez-vous ?
2) Quel traitement envisagez-vous en première intention ?
3) Quels sont les éléments vous permettant d'évaluer l'efficacité de ce traitement ?
4) Malgré le traitement, un syndrome occlusif apparaît, les signes locaux (douleur, défense) augmentent, la
température reste à 39 °C et l'hyperleucocytose atteint 30 000 GB. Que traduit cette évolution ?
5) Quel traitement s'impose dans ce cas ?
6) Dans une autre éventualité, grâce au traitement médical, l'évolution est satisfaisante et persistante :
apyrexie, abdomen complètement souple, transit normal, NFS normale. Quelle attitude thérapeutique
ultérieure envisagez-vous après le retour à la normale.
ITEM 234
ú
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ITEM 234
326
CONSENSUS
●
SNFGE, 2006 . Le texte complet est disponible sur le site internet de la SNFGE ( http://www.
SNFGE.asso.fr/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/referentiels.asp ), il répond à cinq
questions.
– Quelle est la valeur diagnostique des différents examens dans la diverticulite simple
et compliquée ? Quelle doit être la stratégie diagnostique ?
– Quel est le traitement médical des diverticulites aiguës non compliquées ?
– Quelle est la prise en charge thérapeutique des formes compliquées de la diverticu-
lite sigmoïdienne (abcès, fistule et péritonite) ?
– Quel est le traitement chirurgical à froid de la diverticulite sigmoïdienne ?
– Quelle est la prise en charge d'une hémorragie d'origine diverticulaire ?
POUR COMPRENDRE
■ La diverticulose colique est le fait d'avoir des diverticules, ce qui n'est pas
pathologique.
■ La plupart des porteurs de diverticules (80 %) n'en seront jamais sympto-
matiques.
■ La diverticulite est la complication la plus fréquente.
■ C'est un tableau d'appendicite à gauche.
■ Le scanner est l'examen qui permet le diagnostic.
■ Le traitement de la diverticulite est médical.
■ Les complications de la diverticulite sont l'abcès, la péritonite, la fistule et l'occlusion.
■ La péritonite est la complication grave. Le traitement est chirurgical, il existe plu-
sieurs types d'intervention.
I . ÉPIDÉMIOLOGIE
■
La diverticulose colique se voit essentiellement dans les pays occidentaux, elle
est rare en Afrique. Elle concerne 50 % de la population de plus de 60 ans et moins
de 10 % avant 50 ans.
■
Ce n'est pas une pathologie en soit puisque 80 % des porteurs d'une diverticulose
colique n'en seront jamais symptomatiques.
■
90 % des diverticules sont situés sur le côlon sigmoïde, tous les segments coliques
peuvent être concernés.
■
Les pathologies du tissu conjonctif (syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-
Danlos) sont associées à la présence de diverticules, volontiers pancoliques, chez
des personnes jeunes.
II . PHYSIOPATHOLOGIE
■
Un diverticule est une hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la
musculeuse. Cette hernie se fait aux zones de faiblesse de la musculeuse colique, là
où les vaisseaux la traversent. Les diverticules mesurent de 5 à 10 mm le plus sou-
vent. Le diverticule géant unique ( > 10 cm) est très rare.
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Diverticulose colique et sigmoïdite
327
■
La pathogénie n'est pas complètement connue, elle associe des troubles de la
motricité colique avec hyperpression segmentaire à l'altération de la résistance de
la musculeuse colique par sénescence.
■
Les diverticules peuvent devenir symptomatiques par deux types de manifesta-
tion indépendants : l'infection et l'hémorragie.
■
La complication infectieuse (diverticulite) est liée à l'obstruction stercorale d'un
diverticule avec abrasion muqueuse, ischémie focale et perforation ou microperfo-
ration. Elle concerne essentiellement le sigmoïde, en cas de diverticulite d'un autre
segment colique, la prise en charge est identique.
■
La complication hémorragique est l'érosion d'un vaisseau sous-muqueux dans un
diverticule.
Diverticulite sigmoïdienne
I . DIAGNOSTIC
A . Clinique
■
Il s'agit d'une douleur de la fosse iliaque gauche associée à une fièvre à 38–38,5 °C.
Une constipation ou une diarrhée par irritation peuvent être associées de façon non
spécifique
䉴
ITEMS 195 , 203 .
■
À l'examen, il y a une défense de la fosse iliaque gauche, le reste de l'abdomen
étant souple et non douloureux. Chez un patient maigre, on peut palper un cordon
induré qui correspond au segment colique œdématié.
■
C'est un tableau « d'appendicite à gauche » .
■
En pratique, la douleur est parfois hypogastrique ou en fosse iliaque droite en cas
de dolicho-méga-côlon avec une grande boucle sigmoïdienne.
B . Biologie
Il y a un syndrome inflammatoire biologique aspécifique :
– hyperleucocytose ;
– augmentation de la CRP ;
– augmentation de la procalcitonine.
C . Imagerie
䉴
ITEM 4
■
Le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste est le seul
examen utile et nécessaire. L'opacification digestive n'est pas nécessaire mais cer-
taines équipes la réalisent de principe. Cet examen permet :
– le diagnostic positif (infiltration de la graisse péricolique, diverticules coliques,
épaississement de la paroi sigmoïdienne) (
fig.234-1 ) ;
– d'écarter les diagnostics différentiels. À l'exception du cancer colique dont l'as-
pect au scanner peut être identique ;
– le diagnostic des complications (abcès,  stule, perforation).
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ITEM 234
328
É
paississement
pariétal colique
Infiltration de la
graisse péri-
colique
Fig. 234-1. Scanner de diverticulite.
D . Diagnostics différentiels
1 . Cancer colique
䉴
ITEM 148
■
Toute poussée de diverticulite doit être considérée comme un cancer colique
potentiel.
■
La distinction est le plus souvent impossible au scanner en urgence. Une tumeur
abcédée peut donner une véritable présentation clinique de diverticulite avec défense.
■
La coloscopie à distance de l'épisode infectieux (2 mois) est donc indispensable.
Recommandations pour la pratique clinique (2006)
( http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-08/complications_
diverticulose_colique_-_argumentaire_question_1.pdf)
■
Il n'est pas recommandé de réaliser de cliché d'ASP chez un patient cliniquement suspect
de diverticulite.
■
Il n'est pas recommandé de réaliser un lavement aux hydrosolubles en première intention
chez un patient cliniquement suspect de diverticulite.
■
Il est recommandé de réaliser un examen TDM à tous les patients cliniquement suspects
de diverticulite du côlon et ce, à chaque épisode afin :
– d'établir le diagnostic positif (infiltration péricolique associée à la présence de diver-
ticules) ;
– de poser un diagnostic alterne ;
– d'aider à la prise de décision thérapeutique en urgence (drainage d'un abcès, chirurgie
en urgence) et à distance (nombre de poussées inflammatoires).
■
L'examen TDM doit être réalisé dans les 24 heures suivant l'admission des patients hospi-
talisés ou dans les 72 heures suivant la suspicion diagnostique et la mise en route du traite-
ment antibiotique pour les patients non hospitalisés.
■
Il n'est pas recommandé de réaliser systématiquement une échographie abdominale chez
un patient cliniquement suspect de diverticulite en dehors de situations cliniques particu-
lières (suspicion de pathologie utéro-annexielle). Chez un patient cliniquement suspect de
diverticulite, l'IRM n'est pas recommandée. La coloscopie virtuelle est contre-indiquée. Il
n'est pas recommandé de réaliser une coloscopie chez un patient suspect de diverticulite.
CONSENSUS
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Diverticulose colique et sigmoïdite
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2 . Pyélonéphrite gauche
Parfois la douleur irradie dans l'abdomen. La bandelette urinaire rectifie le
diagnostic.
3 . Salpingite ou pyosalpinx gauche
L'interrogatoire et l'examen gynécologique doivent le rechercher. En cas de doute,
une échographie pelvienne sera le meilleur examen.
4 . Rares
a) Hématome du muscle psoas iliaque gauche
C'est un accident des anticoagulants. Il s'agit d'une douleur intense de la fosse
iliaque gauche avec cliniquement un empâtement localisé. La température est nor-
male habituellement mais une fébricule est possible. Il faut rechercher une cruralgie
gauche et un déficit moteur du quadriceps (nerf crural).
b) Anévrysme iliaque gauche fissuré
Une masse pulsatile est palpable. La douleur est liée à l'hématome qui diffuse en
fosse iliaque gauche.
c) Appendagite
C'est la torsion d'une frange épiploïque sur son axe. La présentation clinique est
celle d'une diverticulite. Le scanner rectifie le diagnostic (
fig.234-2 ). Cette affection
est bénigne, et les anti-inflammatoires traitent efficacement les symptômes.
II . COMPLICATIONS
La classification de Hinchey permet de classer les complications infectieuses. Le
stade I correspond a une poussée de diverticulite avec des signes de gravité au
scanner (épanchement péricolique modéré ou bulle péricolique) (
tableau 234-I ).
Zone graisseuse
hypodense avec
un halo
hyperdense
Fig. 234-2. Scanner d'appendagite.
Tableau 234-I. Classification de Hinchey
Stades Complications infectieuses
Stade I Phlegmon ou abcès péricolique
Stade II Abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal (péritonite localisée)
Stade III Péritonite généralisée purulente
Stade IV Péritonite fécale
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