chirurgie des cancers de l`ovaire
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CANCERS DE L’OVAIRES Sebastien Gouy Enrica Bentivegna Philippe Morice 27/03/2015 CHIRURGIE DES CANCERS DE L’OVAIRE Tumeurs de mauvais pronostic Approche multidisciplinaire Chirurgie: première étape thérapeutique Permet de faire le diagnostic Bilan d’extension tumorale stade de la maladie Exérèse de la maladie BILAN LESIONNEL COELIOSCOPIE EXPLORATRICE BILAN LESIONNEL COELIOSCOPIE Evacuation ascite ou cytologie péritonéale par lavage (20% de cytologie positive dans le stade I et II) Exploration de tous les éléments de l’abdomen: Etage sus-mesocolique Etage sous mesocolique Pelvis Biopsie systématiques STRATEGIE THERAPEUTIQUE ADAPTÉE BILAN LESIONNEL BILAN LESIONNEL BILAN LESIONNEL Biopsies systématiques BILAN LESIONNEL INDEX DE CARCINOSE PÉRITONÉALE (PCI) DE SUGARBAKER Taille de la tumeur (3) Score Tumeur absente ou non visible 0 Tumeur < 0,5 cm 1 0,5 cm ≤ tumeur ≤ 5,0 cm 2 Tumeur > 5,0 cm ou confluence 3 9 quadrants abdomino‐pelviens 4 segments de l’intestin grêle Stadification FIGO des cancers ovariens A Stage I Stage II Stage III Stage IV B C Tumeur limitée aux 2 Tumeur stade A ou B avec envahissement ovaires de la capsule ou Extension aux autres Tumeur envahissant rupture capsulaire organes pelviens 1 ou 2 ovaires avec ou ascite + ou des implants sur les cytologie péritonéale trompes ou séreuse + uterine Tumeur limitée à 1 ovaire Implants péritonéaux microscopiques hors du pelvis Metastase à distance Implants abdominaux < 2 cm et N- Implants abdominaux > 2 cm et/ou N+ 15 Le traitement chirurgical : le critère pronostique majeur Survie globale en fonction du résidu tumoral O mm Étude prospective portant sur 3 126 patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire majoritairement de stade avancé et évaluant le rôle pronostique de la chirurgie et des caractéristiques biologiques de la tumeur 1‐1O mm Log-rank : p < 0,0001 > 1O mm La survie globale est influencée par la taille du résidu tumoral Du Bois A, et al. Role of surgical outcome as prognostic factor in advanced epithelial ovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospectively randomized phase 3 multicenter trials. Cancer. 2009;115:1234-44. Stades précoces = stade 1 17 Stades précoces (stade 1 = limité a 1 ou 2 ovaires) 2 situations > Diagnostic de cancer de l’ovaire sur l’analyse d’une annexectomie ou kystectomie > Diagnostic per-opératoire (extemporané) 2 questions > Gestes chirurgicaux complémentaires? > Traitement conservateur? 18 TRAITEMENT CHIRURGICAL STADES PRECOCES Stades IA, IB, IC OPÉRATION STANDARD (femme ménopausée et femme ne désirant plus d’enfant) Voie d’abord médiane w Cyto-péritonéale (déjà faite) w Annexectomie bilatérale w Hystérectomie w Biopsies péritonéales multiples w Omentectomie w Curage pelvien et lombo-aortique w Résection pédicule lombo-ovarien w Exérèse orifices de trocart (coelio 1 ère) +++ w Dans 30 % des cas au moins un prélèvement positif patiente surstadée + + + CURAGE LOMBO AORTIQUE Limites de dissection communs à toute voie d’abord Veine rénale gauche Bifurcation aortique Uretères lombaires CURAGE LOMBO AORTIQUE Prélèvement du tissu cellulo-ganglionnaire autour de la veine cave inferieure et de l’aorte abdominale en restant dans le plan de leur adventice et en séparant la lame ganglionnaire de la graisse mésentérique et péri-rénale CURAGE LOMBO AORTIQUE DIFFÉRENTS GROUPES GANGLIONNAIRES latéro-aortique sous-mésentérique latéro-aortique sus-mésentérique préaortique interaortico-cave précave latéro-cave promontoire retrocave et retroaortique (dans les cancers de l’ovaire) CURAGE LOMBO AORTIQUE ELEMENTS A RESPECTER PEDANT LA DISSECTION Tronc azygo-lombaire Veines ovariennes Artères ovariennes Artère mésentérique inf Vaisseaux lombaires Chaines sympatiques CURAGE LOMBO AORTIQUE PIÈGES PLUS FRÉQUENTES Fellow’s veins Pôle inférieur espace interaorticocave vaisseaux lombaires Pôle supérieur espace interaorticocave artère rénale DT Artères rénales polaires Artère rénale gauche « basse insérée » Veine rénale gauche retroaortique Veine cave double DÉFINITION TRAITEMENT CONSERVATEUR TTT RADICAL : annexectomie bilatérale + / - hystérectomie TTT CONSERVATEUR : chirurgie pour préserver la fertilité ultérieure (femme < 40 ans) • conservation au moins d’une partie d’un ovaire et de l’utérus • annexectomie bilatérale ou unilatérale sur ovaire unique mais conservation utérine TUMEURS MALIGNES ÉPITHÉLIALES DE L’OVAIRE Importance du stade et du grade +++ Stadification Recommandations Task Force Européenne (Morice et al Int J Gyn Cancer 2011) > Stade IA grade 1 (et probablement 2) > Discuté pour IC grade 1 > Pas grade 3 > Pas au-delà du stade 1 Stade avancés = carcinose péritonéale 27 Stade avancée de l’ovaire => reliquat macros 28 PRISE EN CHARGE DES CANCERS DE L’OVAIRES DE STADE AVANCE CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION « Debulking »: PRIMAIRE INTERVALLAIRE DE CLOTURE Standard : Les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont l’exérèse chirurgicale est initiale et complète (résidu nul). Stratégie de prise en charge = coelioscopie 30 Stratégie de prise en charge = coelioscopie 31 Stratégie de prise en charge CCO = reliquat nul Chirurgie première supra-radicale ou chimiothérapie néo-adjuvante PATIENTE Âge État nutritionnel Comorbidités Mutation BRCA CCO = reliquat nul Chirurgie première ou chimiothérapie néo-adjuvante PATIENTE Âge État nutritionnel Comorbidités Mutation BRCA CCO = reliquat nul TUMEUR Type histologique Grade PCI Résections digestives Ascite Chirurgie première ou chimiothérapie néo-adjuvante PATIENTE Âge État nutritionnel Comorbidités Mutation BRCA CCO = reliquat nul TUMEUR Type histologique Grade PCI Résections digestives Ascite STRUCTURE Equipe qui prend en charge la patiente Chirurgie première ou chimiothérapie néo-adjuvante PATIENTE Âge État nutritionnel Comorbidités Mutation BRCA STRUCTURE Equipe qui prend en charge la patiente CCO = reliquat nul TUMEUR Type histologique Grade PCI Résections digestives Ascite MORBIDITE = délai début chimiothérapie Chirurgie première ou chimiothérapie néo-adjuvante 37 38 Macroscopie 39 TUMEURS BORDERLINES DE L’OVAIRE Survie à long terme FIGO STADE I II III IV SURVIE 10 ANS % N SURVIE 5 ANS % 2310 99 97 158 98 90 228 96 88 87 77 69 • Age des patientes: 30% < 40 ans • 25% des stade I ont eu un ttt conservateur Pronostic excellent NCI DATA BASE Trimble et al. 2002 TRAITEMENT DES TUMEURS BORDERLINES Stadification péritonéale: Cytologie péritonéale Omentectomie Biopsies péritonéales multiples Pas de chirurgie ganglionnaire Pas d’hystérectomie systématique Voie cœlioscopique +++ (sauf si pas techniquement faisable dans les stades avancés) Restadification péritonéale secondaire si borderline méconnu lors de la chirurgie initiale et exploration de la cavité abdomino-pelvienne incomplète Appendicectomie si tumeur borderline mucineux Pas d’indication à un traitement adjuvant sauf si implants invasifs TUMEUR BORDERLINE Survie excellente Bilatéral: 25-35% Traitement conservateur: > risque de récidive (surtout kystectomie) > Récidive 0-5% si ttt radical, 10-30% si ttt conservateur > Pas d’impact sur survie > Indication: femmes jeunes même si stade II ou III (implants non invasifs) Taux de fertilité spontanée=40% MERCI DE VOTRE ATTENTION
