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JOURNAL DE BORD
STAGE PRATICIEN NIVEAU 1.
Dr Isabelle DUPIE et J. François CENET
Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et
d'éducation :
1- 21/11/2014 JFC
Situation vécu :
Femme de 19 ans sans ATCD particulier, étudiante puéricultrice, vient
pour bilan IST, vient de s'installer en couple, avec un nouveau
partenaire. Les RS sont protégés.
Supervision :
Prescription bilan IST avec hépatites, VIH, syphilis, chlamydia,
mycoplasme et gonocoque
Apprentissage :
Je n'aurais pas pensé à prescrire les chlamydiae et mycoplasme.
Penser à être systématique et "ratisser large" dans le bilan IST
2- 21/11/2014 JFC
Situation vécu :
Scarlatine: toxi-infection lié au SBHGA
TDR + et clinique typique (éruption énanthème et exanthémateuse)
Supervision :
Mesure de prévention de l'entourage, Amoxicilline 50 mg/kg/j pdt 6 j
Apprentissage :
J’avais quasi oublié cette notion, mais qui était finalement une
évidence encrée en moi quand mon mettre de stage me l'a rappelé. Ne
pas oublier l'éviction scolaire.
3- 9/12/14 ID
Situation vécu :
prescription d'une contraception orale chez une femme jeune de 19
ans, sans ATCD particulier médico-chir personnel et familiaux
Supervision :
Supervision indirecte, ma praticienne ayant un fort recrutement de ces
patientes, j'ai pu apprendre en l'observant la démarche pour mener la
consultation à bien. Notamment sur les différentes pilules, les
mesures en cas d'oubli, la recherche de contre indication, bilan
biologique initial à 3mois.
Apprentissage :
sans les consultations faite auprès de ma praticienne jamais je n'aurais
pu passer de la théorie à la pratique sans crainte de mal faire.
Notamment car l'item Ecn est fourre-tout et trop théorique, ne collant
a la réalité quotidienne de la médecine de ville.
4- 12/01/2015 ID
Situation vécu :
Prescription d'un hypnotique chez un patient de 48 ans, souffrant
d'insomnie réactionnel à un état de souffrance psychique lié à son
travail.
Supervision :
Bien expliquer le rôle momentané de l'hypnotique et de ses risques
(dépendance, sevrage...)
Apprentissage :
toujours bien insister sur les règles d'hygiène de sommeil qui sont
primordiale( se coucher quand on sent venir le sommeil, se lever à
heure fixe, sans traîner au lit, n’utiliser le lit que pour le sommeil et
s’il ne survient pas dans la demie heure se lever et réaliser des
activités tranquilles y retourner quand la somnolence revient. éviter
de faire la sieste avant le dîner. éviter les repas trop lourds. éviter
l’alcool, le soir, ainsi que les sodas, le café, le thé. surtout pas de tabac
au coucher ou si réveil nocturnes. éviter l’activité physique en fin de
soirée. Chambre à coucher fraîche de 18-20°C. Obscurité totale au
moment du sommeil (la mélatonine, qui synchronise les rythmes
circadiens et favorise le sommeil, n’est sécrétée que dans l’obscurité).
Si besoin mettre un masque. Une literie confortable. Au moins 1 heure
de détente avant le sommeil.
5- 15/12/2014 ID
Situation vécu :
Patiente de 35 ans, 6 SA, adressé par sa gynécologue pour sérologie
toxoplasmose +
Supervision :
Explication que la contamination est probablement ancienne, du fait
de son caractère asymptomatique ou pauci symptomatique
Explication sur les risques maximales si contamination en
périconceptionnel.
Et qu'il faille attendre l'avidité des IgG et igM pour pouvoir dater avec
précision l'infection?
Apprentissage :
Prescription dans le doute d'une ATB anti Toxoplasmose avec ma
praticienne, d'attendre les résultats définitive du laboratoire pour
discuter de l'éventuel IMG si infection récente (peu probable). CAT:
attendre avidité IgG 1iere sérologie et 2ieme sérologie a 3 semaine (si
taux stable = infection > 2 mois, avec si avidité IgG> 70% = infection
> 4 mois et si avidité < 50% = infection le mois précédant
Beaucoup de réassurance ++++. Qu'on se tient à sa disposition pour
toute question complémentaire.
prescription de rovamycine 1g*3/j(= 1mU*3) dans le doute
J’ai pu découvrir le site Gestaclic, site destiné aux professionnels de
santé, d’aide au suivi des grossesses à bas niveau de risque, avec
nombreuses fiches conseil à imprimer et à remettre aux patientes
6- 03/12/2014 JFC
Situation vécu :
Patient de 25 ans consultant pour rhinopharyngite et qui en fin de
consultation nous montre des tâches hypopigmentées
Supervision :
Mon praticien conclut d'emblée à un ptyriasis versicolor
Apprentissage :
Il s'agit d'une affection éruptive lié à MALASSEZIA FURFUR,
champignon. Jamais sur les paumes des mains et les plantes des
pieds.-Plusieurs macules de teinte beige ou au contraire
hypopigmentées et recouvertes de squames relativement épaisses.
-Siège préférentiel : haut du thorax, cou, épaules, dos, abdomen,
cuisse. En fonction des saisons, on constate des tâches claires sur peau
bronzée (été) ou beiges sur peau blanche (hiver).Si forme est typique
l’inspection suffit à poser le diagnostic. (Sinon l’examen à la lumière
de Wood fait apparaître une fluorescence jaune-verdâtre).
Il prescrit un imidazolé local et en champoing; ketoderm 2% 1
application (parfois une seconde a j15). Explication que les taches ne
disparaitrons qu'après bronzage de cette zone.
7- 04/02/15 JFC
Situation vécu :
Patiente de 30 ans consulte car désir une grossesse : Consultation
pré-conceptionnelle.
Supervision :
-Interrogatoire : Antécédents médico-chirurgicaux, gynécoobstétricaux, familiaux, traitement en cours (+/- arrêt d’éventuels
traitements tératogènes), statut vaccinal, habitus, profession.
-Examen physique : Poids, taille, IMC, TA, palpation mammaire.
-Frottis cervico-vaginal si le précédent date de plus de 3 ans.
-Prescription d’examens biologiques : Groupe ABO, Rhésus,
sérologie toxoplasmose, sérologie rubéole, sérologie VHB si patiente
non vaccinée. Proposition de sérologie VHC, VIH, TPHA-VDRL.
-La patiente avait eu la varicelle dans l’enfance (mentionnée dans son
carnet de santé). Si cela n’avait pas été le cas, nécessité de prélever
une sérologie varicelle. Si la sérologie varicelle est négative, il est
conseillé de prescrire un vaccin contre la varicelle, précédé d’un test
de grossesse négatif. Le schéma vaccinal comprend deux doses,
espacées de 4 à 8 semaines (Varivax®) ou de 6 à 10 semaines
(Varilix®). Chaque dose doit être suivie de 3 mois de contraception.
-Prescription médicamenteuse : Acide folique 0,4mg/j, à débuter à
l'arrêt de la contraception, et à poursuivre jusqu'à 12 SA.
-S’assurer que la patiente et son conjoint sont à jour de la vaccination
contre la coqueluche (stratégie du cocooning+++).
-Si patiente non à jour pour la rubéole :
Si née avant 1980 : 1 dose de vaccin trivalent Rougeole-OreillonsRubéole est recommandée. S’assurer de l’absence de grossesse
débutante et prescrire un vaccin trivalent ROR et 2 mois de
contraception.
Si née après 1980 : 2 doses de vaccin trivalent Rougeole-OreillonsRubéole sont recommandées.
Si la patiente n’a reçu qu’une dose de vaccin trivalent ROR : s’assurer
de l’absence de grossesse débutante et prescrire une dose de rattrapage
de ROR et 2 mois de contraception. Si la patiente n’a jamais reçu de
vaccin trivalent ROR : s’assurer de l’absence de grossesse débutante
et prescrire 2 doses de ROR à au moins 1 mois d’intervalle. Chaque
dose de ROR devra être suivie de 2 mois de contraception.
Apprentissage :
Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2014, mis
à jour sur la base des recommandations du Haut Conseil de la Santé
Publique (HCSP).
Gestaclic.
8- 14/02/15 JFC
Situation vécu :
Un patient de 32 ans, asthmatique, consulte pour renouvellement de
son traitement de fond. Asthme bien contrôlé. Ses dernières EFR ont
été effectuées il y a 1 an et demi et demande quand elle doit faire les
prochaines. Nous lui remettons une ordonnance pour EFR.
Supervision :
Quel est le suivi chez un patient asthmatique bien contrôlé par le
traitement ?
Mesure du débit expiratoire de pointe (Peak flow) :
-La mesure du DEP est recommandée lors des consultations de suivi.
-Le résultat s’exprime en pourcentage de la meilleure valeur obtenue
par le patient.
EFR :
-Ne pas interrompre le traitement de fond avant la réalisation de
l’examen.
-Permet d’évaluer le degré d’obstruction bronchique qui persiste
malgré le traitement de fond.
La fréquence des consultations et des EFR dans le suivi de l’asthme se
base sur:
-La dose de corticostéroïdes inhalés (CSI): forte, moyenne ou faible,
aucune.
-Le contrôle de l’asthme: acceptable ou inacceptable.
Corticostéroïdes
inhalés
Forte dose
Consultation
EFR
4 par an
2 à 4 par an
2 par an
1 à 2 par an
Dose moyenne ou
faible
1 par an
1 par an ou moins
Aucune
Apprentissage :
Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques
adultes et adolescents, ANAES et AFSSAPS, Septembre 2004.
9- Le 03/02/2015 ID
Situation vécu :
Une femme de 47 ans consulte pour douleurs entre le 3ème et 4ème orteil
du pied gauche, à type de décharge électrique, survenant
principalement à la marche. Après examen, il s’agit d’un névrome de
Morton.
Apprentissage :
Généralités :
-Touche principalement les femmes, autour de 50 ans.
-Le névrome de Morton se définit comme un syndrome douloureux
aigu localisé habituellement au niveau du 3e espace inter métatarsien
(80%). Il touche parfois le 2e et très exceptionnellement le 1er et le 4e.
-Il peut parfois toucher 2 espaces interdigitaux en même temps, ou
toucher les 2 pieds.
-Son origine est mécanique par compression du nerf interdigital entre
les têtes métatarsiennes. Le nerf chemine dans un espace fibreux entre
les têtes métatarsiennes et le ligament inter métatarsien.
Clinique :
Les douleurs sont à type de décharge électrique, de brûlure ou de
piqure, majorées à la marche (lors du passage du pas à la propulsion)
et par le port de chaussures étroites.
Examens complémentaires :
-Radiographie du pied de face et de 3/4: systématiquement demandée
afin d'éliminer les diagnostics différentiels osseux (de type arthrose,
ostéoporose, fracture de fatigue...)
-Echographie des parties molles du pied: elle peut montrer dans le cas
d'un névrome de Morton la présence d'une masse dans l'espace
concerné
-IRM : meilleure examen pour visualiser le névrome mais coût élevé.
Traitement :
-Antalgiques simples, AINS.
-Conseils de chaussage: préférer le port de chaussures larges et
ouvertes à l'avant du pied pour laisser libres les orteils, avec un petit
talon pour éviter l'appui sur le névrome, et avec une semelle rigide.
-Port d'orthèses (semelles) plantaires avec un renforcement au niveau
de l'appui des têtes des métatarsiens.
-Kinésithérapie et rééducation
-Infiltration de cortisone dans l'espace interdigital correspondant :
réservée aux cas rebelles et seulement lorsqu'il existe une certitude
diagnostique posée par un examen comme l'échographie.
-Le traitement chirurgical (neurolyse ou neurectomie) est proposé
après l'échec d'un traitement médical bien conduit durant 6 mois.
Prescriptions médicamenteuses nouvelles :
1- 03/11/2014 ID
Situation vécu :
Patient d'une cinquantaine d'année, consulte pour une ulcération
apparue il y a 5 jours à 2 mois d'un RSNP de type oral. Patient sans
ATCD particulier. Pas d'atteinte cutanée autre. À l'examen clinique,
syphilis primaire jusqu'à preuve du contraire
Supervision :
Il n’y a plus d'extencilline sur le marché que ce soit en pharmacie de
ville ou hospitalière. Comment faire pour traiter ce malade? Je
n'avais pas de réponse.
Apprentissage :
Il a fallu prescrire une nouvelle pénicilline G retard, la Sigmacilline,
uniquement disponible en pharmacie centrale des hôpitaux.
Problème de l'observance thérapeutique des patients et de l'accès
aux soins, à une période de recrudescence de l'épidémie.
2- 17/12/15 JFC
Situation vécu :
Prescription de triptans chez un patient venant pour 1iere crise de
migraine typique la veille. Examen neurologique sans particularité.
Supervision :
pas d'ATCD/ pas de Ci/ insuffisamment soulagé par ains/paracétamol
Apprentissage :
traitement de la crise: Les triptans ont un Effet agoniste spécifique et
puissant sur les récepteurs
sérotoninergiques 5-HT1, avec action vasculaire (vasoconstriction) et
neurogène.
Plusieurs spécialités sont désormais disponibles. Les triptans sont
devenus le traitement de première intention pour la majorité des
patients souffrant de crises sévères.
AINS et antalgiques peuvent être pris dès l'aura. En revanche, le
triptan ne doit être utilisé que lorsque la céphalée a débuté car ils sont
inefficaces s'ils sont utilisés avant la survenue de la céphalée.
traitement de fond: Prescrire un traitement après l'autre./ Augmenter
progressivement les doses/S'accorder au moins 2 mois de traitement à
doses efficaces pour conclure sur le bénéfice ou l'échec/Demander au
patient de tenir un agenda précis des crises pour juger objectivement
de la modification de fréquence.
Il est actuellement recommandé d'utiliser en première intention l'une
des quatre molécules suivantes : propranolol, métoprolol, oxétorone,
amitriptyline.
Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés
1- 19/11/2014 JFC
Situation vécu :
patient de 35 ans environ, bilan bio de surveillance d'une
hypercholestérolémie. Prévention primaire.
Amélioration des facteurs biologiques sous statines, par contre
apparition d'une légère cytolyse et Cholestase a 2N sans augmentation
des CPK ni du TP.
Supervision :
changement de la statine pour des fibrates qui sont moins
pourvoyeur d'EI sur l'hépatocyte.
Apprentissage :
Les fibrates sont moins pourvoyeurs de cytolyse et cholestase. Le
bénéfice des statines en prévention primaire est remise en cause.
Pas d'effet significatif dans ce contexte vs fibrates.
Relation avec le patient et son entourage
1- 16/01/2014 ID
Situation vécu :
Patiente de 75 ans, visite a domicile en autonomie pour éruption
cutanée. ATCD de LMMC . fille de 40 ans environ vivant chez la
patiente .
Supervision :
conflit mère-fille sous jacent/ aucune d'accord avec l'autre que ce soit
de l'histoire clinique de l'éruption/ de l'automédication prise
Apprentissage
Je décide de faire sortir la fille de l'appartement pour retrouver une
situation et un climat plus propice au travail. La patiente m'explique
que la fille est retourné suite à sa perte d'emploi il y a 3 mois, vivre
chez la mère. Que depuis la fille subit une régression qui lui enlève
toute confiance en elle et que la situation entre la mère et la fille se
dégrade de jour en jour. En plus de l'hdj hémato que j'organise pour
le problème somatique, je lui conseil de parler de la situation avec la
psychologue du service pour essayer de démêler la situation qui
ajoute un poids a la patiente au lourds ATCD somatique déjà présent.
Difficulté de la VAD chez le patient, dans son milieu de vie ou on le
voit telle qui l'est. permet de discerner d'autre aspect au sein de la
relation médecin-patient autre qu'en cabinet. En nous ouvrant sa
porte la patiente nous ouvre son intimité la plus profonde.
2- 04/02/2015 JFC
Situation vécu :
Garçon de 5 ans, amené par sa mère symptômes de toux et rhinorrhée
depuis 2 jours.
La maman explique qu’il a pris « froid » la veille.
Supervision :
A l’examen : apyrétique, rhinopharyngite, aucun signe en faveur
d’une infection bactérienne. J’informe la maman de la nécessité d’un
traitement symptomatique simple. La mère insiste pour « le mettre
sous antibiotiques » parce qu’elle « connaît son fils et que sans
antibiotique ça ne passe pas ».
Apprentissage
Longue discussion et éducation vis-à-vis des antibiotiques. La
rhinopharyngite est lié à des virus et pas à une bactérie, les
antibiotiques ne « tuent » que les bactéries et n’ont aucune efficacité
sur les virus. Par ailleurs, existence d’effets secondaires des
antibiotiques et apparition de bactéries résistantes à de très nombreux
antibiotiques en raison d’un trop grand nombre de prescription et pour
des indications discutables. La mère semble avoir compris et accepte
le traitement symptomatique.
Procédures médico-administratives :
1- 19/11/2015 JFC
Situation vécu :
mise sous ALD 30 d'un patient pour un diabète de type 2
nouvellement découvert
Apprentissage
je n'avais jamais rempli de formulaire mauve pour mettre en place un
protocole d'ALD 30 pour un de mes patients, je ne savais par ou
commencer dans cette paperasse. Il faut y indiquer outre les
coordonnées du patients (numéro de sécu, identité), le diagnostic ou
les diagnostics concerné par la PEC 100%, le numéro de l'ALD si
inscrit au formulaire sinon détailler, les traitement et suivis nécessaire,
noter les spécialité intervenant dans la PEC, signature. date.
c'est le médecin conseil de la CPAM qui validera ou pas l'ALD et la
période de validité.
2- 19/11/2015 JFC
Situation vécu :
déclaration du MT chez un patient dont son précédent MG vient de
partir a la retraite
Supervision :
a savoir que le MT n'est pas forcément un MG;
Que les mineurs de 16 ans n'ont pas à déclarer de MT
Apprentissage
La déclaration peut se faire soit de manière informatisé à partir de
l'espace professionnel du soignant sur le site ameli.fr à l'aide de la
carte vitale du patient (impossible pour les patients affiliés au RSI et a
la MGEN notamment) . Soit de manière papier en imprimant le
formulaire disponible sur ce même site, en remplissant pour le
médecin la parti le concernant avec numéro RPPS, tampon, nom et
prénom, adresse... et les patients complète avec ses coordonnées et son
numéro de sécurité sociale. le patient déclare choisir et le MT déclare
être choisit (il s'agit d'un partenariat entre le médecin et son patient et
non pas un dû , le choix est celui du patient mais en accord avec le
MT qui peut se réserver le droit de refuser! ) .le patient envoi le tout à
la CPAM dont il dépend.
3- 06/01/2015 ID
Situation vécu :
formulaire de santé pour patient souscrivant un emprunt bancaire pour
un prêt immobilier. Patient de 43 ans, emprunt de 350 000€ pour un
appartement,
Supervision :
en fonction de l'âge et de la somme d'emprunt les assureurs bancaires
demandent à leur clients de répondre à des modalités relatifs à leur
état de santé. En effet, la prime d'assurance diffère en fonction des
ATCD et pathologie en cours. On assure plus qu'un client mais un
risque.
Apprentissage
C'est la première fois que j'avais à remplir ces formulaires médicaux.
Nous avons décidé de le faire à 2 devant la démarche peu habituel. Ce
ne sont pas tous nos patients. Ce fut le 1ier en un peu plus de 2 mois
de stage chez le praticien. Les questionnaires sont soumis au secret
médical et destinés aux médecins conseils de l'assureur. Les
questionnaires comprennent à la fois des items appareil par appareil (=
examen clinique complet) et sur les ATCD médicaux et les traitements
en cours. Ici il s'agissait d'un patient sous Humira pour une maladie de
Crohn. la consultation fut très longue et fastidieuse (près d'une heure).
à prévoir à l'avance avec son patient. Heureusement qu'il s'agissait du
dernier patient de la journée. Par ailleurs la consultation longue est
remboursée au malade par l'assureur.
4- Fiche d’évènement indésirable
5- Le 13/03/2015 JFC
Situation vécu :
Patiente de 29 ans, qui souffre d’une alopécie totale décalvante, avec
retentissement socioprofessionnel. Décision de création d’un Dossier
MDPH afin de l’aider à se reconstruire. Actuellement au RSCA,
anciennement fleuriste. N’ose plus travailler au contact des autres
(« peur de leur regard »)
Supervision :
Direct. Je regarde mon praticien faire cette « paperasse » que je
découvre en même temps. Il est important de noter ce que l’on
constate, l’évolution prévisible vers la guérison, les séquelles, ou
l’incertitude (ce qui est le cas ici).
Apprentissage:
Il est important de bien expliquer à la patiente combien il est
nécessaire d’avoir un dossier solide, que les procédures sont longues
et le parcours semé « d’embûches ».
Situations de soins non programmés :
1- 26/11/2014 JFC
Situation vécu :
Sepsis avec RAU sur probable prostatite aigue sur terrain compliqué.
Supervision:
patient de 56 ans ayant des frissons, un terrain compliqué avec sténose
uréthrale dans l'enfance, des signes fonctionnels urinaires, un globe a
la palpation, une tachycardie a 180 BPM avec une TA qui se maintien.
Symptomatologie depuis 24h avec aggravation progressive; ECBU
fait la veille.
Apprentissage:
Apprentissage sur les motifs nécessitant d'adresser un patient aux
urgences, ou quand la nécessité d'un plateau technique immédiat
l'impose tant dans le diagnostic de certitude que la thérapeutique
adaptée. Il était nécessaire qu'il bénéficie d'un ECBU après drainage
des urines (sonde ou per cutanée), d'une antibiothérapie IV et d'une
hospitalisation.
2- 08/12/2014 ID
Situation vécu :
rupture du tendon du long biceps
Supervision :
Patient de 60 ans qui vient pour une "boule" au niveau du bras droit,
lors du mvt de flexion de l'avant bras sur le bras. Evolution depuis
48h, il s'en rend compte fortuitement au réveil.
Apprentissage :
cliniquement apparition du syndrome dit de "Popeye" suite un
traumatisme ou bien un effort de port de charge lourde. Ou bien isolée
(le cas ici).Une imagerie de la coiffe des rotateurs est nécessaire même
en cas de rupture apparemment isolée du biceps si les douleurs
persistent au delà de 15 jours (échographie au minimum).En général
l’évolution est favorable en quelques semaines, nécessitant parfois de
la kiné pour soulager. Le raccrochage du tendon sur l’humérus
(ténodèse du biceps) dans ce cas reste exceptionnelle, réservée aux
patients jeunes réalisant un travail manuel lourd ou bien chez le sportif
de bon niveau, voire chez les autres patients restant très douloureux
après de nombreux mois, mais sans garantie sur la disparition
complète des douleurs liées à la “boule” musculaire. je ne savais pas
que la chirurgie était l'exception et que l'évolution est spontanément
favorable avec le repos. Si j'était seul j'aurais demander l'avis
chirurgicale, mais ma praticienne m'a appris que dans ce cas le repos
et les antalgiques usuels furent le seul traitement nécessaire.
Pratiques de gestes techniques utiles en soins primaires :
1- 12/11/2014 JFC
Situation vécu :
angine erythemato-pultacée chez une patiente
de 22 ans
Supervision
TDR fait avec mon maitre de stage.
Apprentissage
indication et interprétation d'un TDR: si + = ATB si - = virale dans 1 a
5,4 % des cas (FN)
2- 13/01/2015 ID
Situation vécu :
frottis cervico-vaginal chez une patiente de 27 ans
Apprentissage
Réalisation du frottis par la praticien par technique conventionnelle
avec utilisation d’une spatule d’Ayre et d’une cytobrosse.
3- ID/JFC
Situation vécu :
Rappel Priorix chez une femme de 36 ans, ATCD de fausse couche spontanée et pas
d’immunisation rubéole. Nouveau désir de grossesse/ vaccination avec conseil de protection
des rapports jusqu’à la fin du cycle.
Pas de vaccin Rubéole monovalent sur le marché.
Apprentissage
Reconstitution du vaccin avec la solution pré-rempli et la poudre.
Supervision indirecte.
Acquis.
Apport de la littérature pour réévaluer la prise de décision
1- 04/11/2014 ID
Situation vécu :
2ieme Consultation de mon second jour chez le Dr. DUPIE. femme de
60 ans environ, ATCD: néo sein droit (chirurgie, radiothérapie),
endarteriectomie gauche, tabac actif +++, sous kardegic et crestor en
prévention 2ndaire. Patiente cs pour RO initiée par le chirurgien
vasculaire, examen clinique du jour retrouve une patiente cachectique
avec un IMC a 18,1 kg/m2, sans autres particularité.
Supervision :
prescription d'une Osteodensitométrie et d'un dosage en vitamine D
avant suplémentation.
Apprentissage :
Pour le risque de fracture, une étude observationnelle recensée dans
une des revues systématiques sélectionnées semble indiquer qu’un
seuil de concentration de vitamine D d’au moins 60 nmol/L serait
nécessaire pour observer un effet protecteur dans une population âgée
de plus de 65 ans. C’est en raison de l’existence d’un tel seuil, que le
groupe de travail a alors considéré qu’il pouvait être utile de doser la
vitamine D chez les patients présentant une pathologie chronique
favorisant l’insuffisance ou la carence en vitamine D et ceux avec une
ostéoporose, une maladie ou un traitement inducteur d’ostéoporose.
Cependant, l’effet bénéfique de la supplémentation selon la littérature
concerne une population plus restreinte (population âgée, à risque de
fracture - faible densité minérale osseuse ou ostéoporose - ou dans une
population âgée vivant en institution)., les méta-analyses ayant montré
l’efficacité de l’association vitamine D plus calcium reposent sur des
études où cette supplémentation a été réalisée sans dosage préalable et
a fortiori où la dose de vitamine D délivrée à chaque patient n’était
pas adaptée en fonction de son taux initial.
Par conséquent, les données disponibles ne permettent pas de
déterminer l’utilité clinique du dosage de vitamine D en vue de la
prévention des fractures. Pour les situations à risques de fragilités
osseuses telles que l'ostéoporose, l'IRC, malabsorption intestinale,
ostéomalacie, il est admis de doser la vitamine D pour une
supplémentation adéquate.
2- 21/11/2014 ID
Situation vécu :
Patiente, 35ans, FOGD + pour HP /
Supervision :
traitement éradication helicobacter pylori
Apprentissage :
nouvelles recommandations collège national des hépato-gastro
entérologue 2014 :
1/ infection à Hp documentée (test urée, sérologie, histologie)
2/ traitement séquentiel de 10 j ou quadrithérapie bismuthée (si
allergie Blactamines ou prises récentes de macrolides) le traitement
séquentiel: IPP*2 (oméprazole 20mg*2/j pdt 10j) et ATB (amox
1g*2/j pdt 5 j puis clarithromycine 500mg*2/j pdt 5j + metronidazole
500mg *2/j pdt 5j) ou quadrithérapie 3 gellules * 4/j pdt 10 j
3/ contrôle de l'éradication : test respiratoire l'urée marquée (au moins
4 semaines après arrêt ATB et 2 semaines après arrêt IPP)
4/si Nég stop/ si positif nouvelle séquence d'éradication Hp
5/ si Nég stop/ si positif: FOGD avec biopsies, cultures pour
ATBgramme et adaptation ATB
3- 18/02/2015 JFC
Situation vécu :
Un patient de 65 ans consulte pour renouvellement de son traitement
antidiabétique oral. Il amène les résultats du bilan biologique effectué
la veille, HbA1C à 7%.
Supervision :
Quels examens demander et à quelle fréquence dans le suivi d’un
patient diabétique de type 2 ?
Apprentissage :
Cardio :
-ECG de repos annuel, systématique.
-Bilan cardiologique approfondi pour dépister l’ischémie myocardique
asymptomatique chez le sujet à risque cardio-vasculaire élevé.
-Échographie Doppler des membres inférieurs avec mesure de l’IPS :
-chez les patients âgés de plus de 40 ans ou ayant un diabète
évoluant depuis 20 ans.
-à répéter tous les 5 ans.
Ophtalmo :
-Fond d’œil annuel.
Biologiques :
-HbA1c, suivi systématique, 4 fois par an.
-Glycémie veineuse à jeun (+/-contrôle de l’auto-surveillance
glycémique).
-Bilan lipidique (CT, HDL-C TG, calcul du LDL-C).
-Microalbuminurie.
Une fois par an
-Créatininémie.
-Calcul de la clairance de la créatinine (formule de Cockcroft).
-TSH, en présence de signes cliniques
Diabète de type 2, HAS, Juillet 2007.
4- Le 13/03/2015 JFC
Situation vécu :
Une patiente de 37 ans consulte pour lombosciatique L5-S1 tronquée
suite à un faux mouvement la veille. Prescription d’AINS. A déjà eu 2
épisodes de ce type. Pas de prescription d’examens complémentaires.
Supervision :
Quelles sont les indications d’imagerie dans la lombosciatique ?
Une lombosciatique discale typique chez un adulte jeune ne nécessite
initialement aucun examen complémentaire.
Apprentissage :
Examen radiologique précoce si :
-red flag : hyperalgie/déficit musculaire<3/5, sd de la queue de cheval.
-Adolescent ou sujet de plus de 65 ans.
-ATCD d’infection.
-ATCD de tumeur.
-Fièvre.
-Tableau clinique atypique.
-Persistance ou aggravation de la douleur.
Un examen d’imagerie sera demandé dans un second temps après
échec d’un traitement médical bien conduit pendant 6 à 8 semaines.
Quel examen demander ?
-TDM indiquée en première intention mais impose une irradiation.
-IRM, parfois limitée par les problèmes d’accessibilité.
Rhumatologie, Collège Français des Enseignants en Rhumatologie,
COFER, Masson.