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L’Encéphale (2013) 39, 212—223
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal
homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
THÉRAPEUTIQUE
Caractéristiques et modalités de prise en charge des
patients
présentant un trouble bipolaire en France :
enquête
MONTRA
Current status and management of patients with bipolar disorder in
France:
The MONTRA survey
P.-M.
Llorcaa,∗, V. Camusb, P. Courtetc, D. Gouriond, M. Lukasiewicze,
S.
Coulombe
aService
de psychiatrie B, CHU de Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France
bInserm
U930, clinique psychiatrique universitaire, université Franc¸ois-Rabelais de Tours, CHRU de Tours, 37044 Tours cedex 01,
France
cService
de psychiatrie, hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier, 34295 Montpellier cedex 5, France
d17,
rue des Marronniers, 75016 Paris, France
eLaboratoire
AstraZeneca, 1, place Louis-Renault, 92844 Rueil-Malmaison cedex, France
Rec¸u
le 27 f´ evrier 2013 ; accepté le 29 avril 2013
Disponible
sur Internet le 30 mai 2013
MOTS
CLÉS
Trouble bipolaire ;
Pratique
clinique ;
Antipsychotique
atypique
;
Antidépresseur
;
Thymorégulateur
Résumé
MONTRA est une enquête réalisée sur le territoire métropolitain entre 2010 et
2011
auprès de 439 psychiatres dont l’objectif a été de décrire les conditions de prise en charge
de
patients souffrant d’un trouble bipolaire (TB) en situation habituelle de pratique clinique.
Ont
été analysés 2529 dossiers de patients vus au cours de quatre journées de consultation (âge
moyen,
47 ans ; femmes, 58 % ; TB type I, 56 % ; TB type II, 40 %). Les patients ambulatoires (87 %,
n
= 2210) étaient pour la plupart en phase euthymique (39 et 50 % des patients suivis respecti-
vement
en consultation publique ou libérale) ou en phase intercurrente avec des symptômes
résiduels
le
plus souvent dépressifs (respectivement, 24 et 30 % des patients). Les patients hos-
pitalisés
(13
%, n = 319) étaient tous symptomatiques et présentaient un épisode thymique aigu
maniaque
(25 %) ou dépressif (27 %), ou bien étaient en phase intercurrente avec des symptômes
résiduels
le
plus
souvent dépressifs (25 %). Tous les patients (100 %) recevaient un traitement
médicamenteux
du TB,
prescrit
le plus souvent en association (73 %) et comportant selon le
statut
clinique, un thymorégulateur, un antipsychotique atypique et/ou un antidépresseur. Une
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (P.-M. Llorca).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.010

Patients présentant un trouble bipolaire en France : enquête MONTRA 213
prise
en charge non médicamenteuse était proposée chez 90 % des patients (principalement
psychothérapie
de soutien, 73 %). En conclusion dans cette enquête, la présentation clinique
des
patients symptomatiques était dominée par une polarité dépressive des symptômes et les
psychiatres
ont déclaré recourir plus fréquemment à une association médicamenteuse pour
traiter
les différentes phases du TB.
©
L’Encéphale, Paris, 2013.
KEYWORDS
Bipolar disorder;
Clinical
practice;
Antipsychotic;
Antidepressant;
Mood
stabilizer
Summary
Objectives.
— The objectives were to assess the characteristics of patients with bipolar disorder
(BD)
and to evaluate the prescribing practices.
Methods.
— MONTRA is a quantitative survey conducted between December 2010 and February
2011.
Data were extracted by the psychiatrists from the medical files of BD patients seen on
four
consecutive days
of consulting.
Results.
—Four
hundred and thirty-nine psychiatrists
included 2529 patients (inpatients, n = 319;
outpatients
from
mental clinics,
n = 1090; outpatients consulting in private practice, n = 1020).
In
the total patient population (mean age: 47 years; women, 58%), BD was distributed as follows:
BD
type I, 56%; BD type II, 40%; other types of BD, 4%; rapid cyclers, 10%. The prevalence of
psychiatric
comorbidities was high (anxiety disorders, 48%; abuse and dependence on toxic
substances,
17 and 10% respectively), 36% of the patients had a history of suicide attempt
and
the risk of suicide, when assessed, was 6%. In about half the patients (48%), the polarity
of
the initial bipolar episode was of the depressive type (versus 39% for the manic/hypomanic
type).
Outpatients were globally independent and did not require assistance in the management
of
their disease or its treatment whereas the social and professional lives of inpatients were
negatively
affected by their condition. Based on the psychiatrist’s declarations, 39 to 50% of
the
outpatients were symptom-free, 36 to 40% were in the intercurrent phase with residual
symptoms,
11 to 17% presented either a manic or depressive acute BP episode, and 3 to 4%
were
in a mixed state; among inpatients, 52% presented an acute episode either manic or
depressive,
38% were in the intercurrent phase and 9% were in a mixed state. In the symptomatic
patients
from
the total population (61%), the most prevalent symptoms were depressive and
corresponded
to acute symptoms (patients with a depressive episode, 14%) or residual symptoms
(patients
in the intercurrent phase, 27%). The predominant depressive polarity was observed in
both
hospitalized
and
outpatients. The pharmacological treatment of BD included polytherapy
in
73%
of the patients. In the manic episodes (n = 126), the patients were treated with a Mood
Stabilizer
(MS,
56%)
or an atypical antipsychotic (AAP, 52%) in association. In the depressive
episodes
(n
=
342), the patients received an antidepressant drug associated with a MS or an
AAP
(70%).
In symptom-free or symptomatic intercurrent periods (n = 1943), the patients were
treated
with a
MS (49—58%) or an AAP (37—49%), in association.
Conclusion.
—BD
patients evaluated
in
our survey were in majority diagnosed with BD type
I,
associated
with considerable
comorbidity.
In the symptomatic patients, the most prevalent
symptoms,
either acute
or residual,
were of the depressive type. In the majority of the patients,
whatever
the clinical status, polytherapy was prescribed for the BD.
©
L’Encéphale, Paris, 2013.
Introduction
La prévalence du trouble bipolaire (TB) est estimée autour
de
1 % dans les études en population générale (0,4 à 1,6 %
pour
le TB de type I et 0,5 % pour le TB de type II,
selon
les critères du DSM-IVTR [1,2]). Dans la pratique
médicale,
cette affection est rencontrée fréquemment,
et
les résultats d’une enquête menée en France auprès
de
plus de 9000 patients consultant en cabinet de méde-
cine
générale suggèrent que la prévalence du TB, défini
par
un questionnaire spécifique (Mood Disorder Question-
naire
[MDQ]), est au moins de 3,7 % [3]. L’expression
clinique
variée du TB et son évolution, marquée par des
épisodes
aigus et des périodes intercritiques souvent symp-
tomatiques,
rendent le diagnostic particulièrement difficile
[4].
Les
conditions de prise en charge des patients ont
considérablement
évolué au cours de ces dernières années
notamment
en ce qui concerne le traitement médicamen-
teux.
Les médicaments antiépileptiques, habituellement
prescrits
pour prévenir les rechutes, ont démontré une
efficacité
dans le traitement des phases aiguës [5,6], et
une
nouvelle classe pharmacologique, les antipsychotiques
atypiques,
a également montré une efficacité dans le trai-
tement
des
épisodes thymiques aigus, en monothérapie ou
en
association
aux thymorégulateurs [7,8]. Dans le trai-
tement
de
la
dépression bipolaire, l’intérêt d’associer un
médicament
antidépresseur
à un régulateur de l’humeur
n’a
pas été
confirmé
(étude STEP-BD du National Institute
of
Mental Health [9]), alors que l’usage de cette classe
pharmacologique
reste important en pratique clinique. Ces
évolutions
ont conduit les agences de santé et diverses

214 P.-M. Llorca et al.
sociétés savantes de psychiatrie à mettre à jour les recom-
mandations
professionnelles sur la prise en charge du TB
[10—16].
On
dispose de peu d’informations sur les conditions
actuelles
de prise en charge des patients souffrant d’un
TB
en
France. La cohorte EPIMAN/EPIDEP est composée
de
patients souffrant d’un TB suivis depuis la fin des
années
1990, mais les explorations portent surtout sur les
particularités
cliniques des patients [17—19]. L’étude obser-
vationnelle
EMBLEM a évalué les modalités de prise en
charge
de patients bipolaires dans la pratique clinique, mais
les
patients inclus souffraient exclusivement d’un épisode
maniaque
ou mixte [20]. Enfin WAVE-bd est une étude obser-
vationnelle,
dont l’objectif est
de suivre l’évolution clinique
de
patients souffrant d’un TB de type I ou II pendant une
durée
de deux ans. Plus de 2500 patients ont été inclus
dans
cette étude internationale, dont près de 500 patients
franc¸ais
[21].
Dans
ce contexte,
il nous a paru pertinent de mener
en
France une
enquête auprès d’un large échantillon de
psychiatres,
avec pour
objectifs de décrire les carac-
téristiques
cliniques des
patients bipolaires (de type I
ou
de
type
II), et
de connaître plus précisément les
conditions
actuelles de
leur
prise en charge en situa-
tion
habituelle de
pratique clinique.
Cette enquête
transversale
et
multicentrique
a été
conduite entre
décembre
2010
et février
2011 sur l’ensemble du territoire
métropolitain.
Méthodes
Sélection des psychiatres, inclusion des patients
Les psychiatres participants, hospitaliers et/ou libéraux, ont
été
recrutés selon un tirage aléatoire à partir d’un fichier
national
de plus de 12 000 psychiatres (fichier CEGEDIM), afin
d’assurer
la représentativité de la population en termes
de
densité médicale nationale et en termes d’exercice :
exercice
hospitalier, consultation publique (centre médico-
psychologique
[CMP], hôpital de jour) ou consultation
libérale.
Ils ont complété un questionnaire portant sur les
caractéristiques
et la prise en charge des patients bipo-
laires
vus lors de quatre journées consécutives d’activité.
S’agissant
d’une
enquête en vie réelle, le diagnostic clinique
a
été posé en condition naturelle, sans évaluation de critère
précis.
Recueil et analyse des données
Les données enregistrées portaient sur les caractéristiques
sociodémographiques
et sociales du patient (âge, sexe,
IMC,
niveau d’études, statut socioprofessionnel) et sur les
caractéristiques
du TB (diagnostic, délai, polarité du pre-
mier
épisode, hospitalisations, comorbidités). L’évaluation
du
risque suicidaire, ainsi que l’observance du traite-
ment,
le degré d’autonomie du patient, et l’implication de
l’entourage,
ont également été renseignés. Enfin, le méde-
cin
devait mentionner sur une liste préétablie, les mesures
non
médicamenteuses (psychothérapeutiques et sociales)
proposées et indiquer la totalité des spécialités médicamen-
teuses
prescrites.
L’enquête
a été déclarée à la Commission nationale infor-
matique
et libertés (CNIL). S’agissant d’une enquête de
pratique,
les données des patients sont restées anonymes.
Elles
ont été recueillies et transmises électroniquement
(e-CRF)
par le médecin et
l’analyse a
été effectuée à
l’aide
du logiciel SPSS. Les résultats ont été décrits d’abord
dans
la population totale, puis présentés selon le statut du
patient
(hospitalisé ou ambulatoire) et selon son état cli-
nique
au moment de la consultation (épisode aigu maniaque
ou
dépressif ; phase intercurrente avec symptômes résiduels
maniaques
ou
dépressifs ; état mixte ; intervalle libre sans
symptôme).
Le
mode de prise en charge des patients a éga-
lement
été analysé selon le lieu d’exercice des psychiatres
(région
Île-de-France, Sud-Est, Sud-Ouest, Ouest, Nord et
Est),
mais aucune différence notable n’a été retrouvée,
témoignant
d’une homogénéité des pratiques sur l’ensemble
du
territoire.
Les résultats sont donc présentés toutes
régions
confondues.
Résultats
Quatre cent trente-neuf psychiatres participants,
2529
dossiers patients analysés
Au
total, 439
psychiatres
ont répondu au questionnaire
de
pratique professionnelle
et documenté les données de
2529
patients
bipolaires vus au cours de quatre journées
de
consultation (6
dossiers
patient remplis en moyenne
par
chaque médecin)
chacun. La
répartition des méde-
cins
selon
leur mode
d’exercice
était équilibrée : 32 %
(n
= 141) exerc¸aient à l’hôpital, 30 % (n = 132) en CMP/hôpital
de
jour et 38 % (n = 166) en secteur libéral. La popu-
lation
de l’enquête était composée en majorité de
patients
ambulatoires (87 %, n = 2210) suivis en consulta-
tion
publique (n = 47 %, n = 1190) ou bien en consultation
libérale
(40 %, n = 1020), et de 13 % (n = 319) de patients
hospitalisés.
Caractéristiques des patients
Dans leur ensemble, 56 % des patients présentaient un TB de
type
I, 40 % d’un TB de type II, 4 % d’un TB d’un autre type
(type
mixte, type III, type IV, trouble schizoaffectif) et 10 %
des
patients présentaient des cycles rapides (Tableau 1).
Les
patients souffrant d’un TB II étaient proportionnelle-
ment
plus nombreux parmi les patients ambulatoires que
parmi
les patients hospitalisés (41 % vs 30 %). Les patients
étaient
âgés de 47 ans en moyenne (min—max : 16—92 ans),
et
21 % des patients hospitalisés avaient moins de 30 ans. Les
femmes
étaient plus nombreuses (58 % vs 42 % d’hommes),
surtout
dans la population suivie en consultation libérale
(61
% vs 39 % d’hommes). Le diagnostic de TB était récent,
de
moins de dix ans pour la majorité des patients (58 %).
La
plupart des patients (75 %) avaient déjà été hospitalisés
pour
leur TB et la polarité du premier épisode bipolaire avait
été
plus souvent dépressive (48 %) que maniaque (29 %) ou
hypomaniaque
(9 %).

Patients présentant un trouble bipolaire en France : enquête MONTRA 215
Tableau
1 Caractéristiques des patients bipolaires (total, 2529 dossiers patient).
Total patients
(n
= 2529)
Hospitalisés
(n = 319)
Ambulatoires
CS publique
(n
= 1190)
Ambulatoires
CS
libérale
(n
= 1020)
Trouble
bipolaire %, (n)
Type
I56 (1415) 62 (197) 57 (679) 53 (539)
Type
II 40 (1001) 30
(97) 39 (464) 43 (440)
Autre
typea4
(113) 8 (25) 4
(47) 4 (41)
Cycles
rapides 10 (245) 9 (28) 10
(115) 10 (102)
Caractéristiques
démographiques
Âge
moyen (ans) 47,3 45,1 47,1 48,3
Âge
%, (n)
<
30 ans 12 (294) 21 (68) 11 (135) 9 (91)
30—60
ans 71 (1797) 61 (194) 72 (854) 74 (749)
>
60 ans 17 (430) 18 (57) 17 (198) 17 (175)
Femmes
%, (n) 58 (1460) 52 (165) 57 (674) 61 (621)
Délai
depuis le diagnostic de TB %, (n)
<
1 an 15 (381) 25 (81) 12 (148) 15 (152)
1—9
ans 43 (1079) 41 (131) 44 (522) 43 (436)
10—15
ans 21 (540) 15 (48) 23 (277) 21 (215)
>
15 ans 21 (519) 18 (59) 20 (243) 21 (217)
Hospitalisationsb
Hospitalisations antérieures
%,
(n)75
(1889) 82
(263) 82 (975) 64 (651)
Nombre
moyen
d’hospitalisations 4,8 6,2 5,2
3,6
Polarité
du 1er épisode %, (n)
Maniaque
29 (735) 37 (117) 34 (405) 21 (213)
Hypomaniaque
9 (236) 11 (36) 10 (116) 8 (84)
Dépressive
48 (1217) 40 (128) 42 (498) 58 (591)
Mixte
8 (199) 8 (26) 9 (103) 7 (70)
Inconnue
6 (142) 4 (12) 6 (68) 6 (62)
CS
: consultation.
aAutre
type (n = 113), dont type mixte (n = 29), type III (n = 19), cyclothymie (n = 12), troubles schizoaffectifs (n = 8), type IV (n = 7).
bHospitalisations
pour le trouble bipolaire.
Caractéristiques sociales, professionnelles et
autonomie
des patients
Les patients suivis en consultation libérale vivaient la plu-
part
en couple ou en famille (62 %), leur niveau de scolarité
était
élevé (41 % avaient atteint un niveau d’études supé-
rieures)
mais 40 % n’avaient pas d’activité professionnelle
(Tableau
2). Les patients hospitalisés vivaient seuls dans 40 %
des
cas,
46 % d’entre eux étaient autonomes dans la gestion
de
leur maladie
et leur entourage participait régulièrement
à
leur prise en charge (47 %). Enfin selon les déclarations
des
psychiatres, l’adhésion du patient à son traitement a
été
évaluée à chaque consultation dans 48 % des cas.
Comorbidités somatiques, psychiatriques et risque
suicidaire
Un
tiers des patients (33 %) présentait une surcharge pondé-
rale
avec un indice de masse corporelle IMC compris entre
25
et 30, et 15 % présentaient une obésité avec un IMC
supérieur
à 30 (en comparaison, 32 % des Franc¸ais étaient
estimés en
surpoids
et 14,5 % estimés obèses en 2009 dans
l’étude
en population générale ObEpi [22]) (Tableau 3). Dans
cette
enquête, 7 % des patients étaient déclarés diabétiques
(la
prévalence est donc supérieure à celle de la popula-
tion
générale
en France, estimée autour de 4,4 % [23]). Les
dyslipidémies
et
les comorbidités cardiovasculaires étaient
déclarées
respectivement chez 19 et 10 % des patients (en
comparaison,
la prévalence des dyslipidémies est estimée
en
France, à 48 % chez les individus âgés de 35 à 64 ans [24]
et celle de l’hypertension artérielle seule, autour de 31 %
dans
la population adulte âgée de 18 à 74 ans [25]).
Les
comorbidités psychiatriques étaient fréquentes : près
d’un
patient sur deux (48 %) présentait une comorbidité
anxieuse
et près d’un patient sur trois (32 %) présentait des
troubles
de la personnalité. L’abus et la dépendance aux
toxiques
étaient rapportés chez respectivement 17 et 10 %
des
patients, et concernaient plus souvent les patients hos-
pitalisés
que les patients ambulatoires. Les antécédents de
tentative
de suicide étaient notés chez 36 % des patients. Les
psychiatres
participants déclaraient ne pas évaluer systéma-
tiquement
le risque suicidaire du patient : seulement deux
tiers
des patients (66 %) ont été interrogés sur la présence

216 P.-M. Llorca et al.
Tableau
2 Contexte social et professionnel, évaluation de l’autonomie et de l’adhésion du patient au traitement (total,
2529
dossiers
patient).
Total
patients
(n
= 2529)
Hospitalisés
(n = 319)
Ambulatoires
CS publique
(n
= 1190)
Ambulatoires
CS
libérale
(n
= 1020)
Situation
familiale %, (n)
Vivant
seul(e) 37 (941) 40
(129) 38 (452) 35 (360)
Avec
conjoint(e), parent(s) 57 (1448) 48 (153) 55
(664) 62 (631)
En
institution, appartement
thérapeutique
3 (67) 7 (22) 3
(34) 1 (11)
Niveau
scolaire %, (n)
Primaire,
collège 23 (594) 28 (89) 25 (307) 20 (198)
Lycée
21 (526) 23 (72) 23 (279) 17 (175)
Formation
professionnelle 22 (565) 22 (70) 22 (266) 22 (229)
Supérieur
33 (844) 28 (88) 28 (338) 41 (418)
Activité
professionnelle %, (n)
En
milieu ordinaire 44 (1104) 34 (107) 39 (465) 52 (532)
En
milieu protégé 3 (69) 4 (12) 3 (37) 2 (20)
En
cours d’études 3 (78) 6 (19) 3 (33) 3 (26)
Inactif,
invalide 44 (1111) 46 (148) 46 (553) 40 (410)
AAH
7 (167) 10 (33) 9 (102) 3 (32)
Autonomie
du
patient
%, (n)
Gestion
de la maladie 71 (1802) 46 (147) 71 (841) 80 (814)
Prise
du
traitement 86
(2174) 68
(216) 84 (1005) 93 (953)
Entourage
du
patient
Impliqués
dans
les soins %,
(n)31
(794) 47 (150) 34 (401) 24
(243)
Visites
annuelles
(n moyen) 4,2
4,4
4,1 4,3
Évaluation
de l’adhésion du patient
au
traitementa%, (n)
À
chaque consultation 48 (1223) 46 (146) 49 (585) 48 (492)
Évaluation
régulière 32 (813) 35 (111) 32 (386) 31 (316)
Évaluation
ponctuelle ou jamais 20 (493) 19 (62) 19 (219) 21 (212)
AAH : allocation adulte handicapé ; CS : consultation.
aPourcentage
calculé sur la proportion de patients évalués.
d’idées suicidaires lors de la consultation ; un risque suici-
daire
a été identifié chez 6 % des patients évalués.
Les patients ambulatoires sont pour la plupart dans
un
intervalle libre ou bien en phase intercurrente
avec
des symptômes résiduels
Les patients ambulatoires consultaient le plus souvent à
l’occasion
d’un suivi prévu, sans nouvel élément clinique
(81
%) (Fig. 1a). Les patients hospitalisés ont été vus
lors
d’une consultation initiale motivée par une aggra-
vation/rechute
(44 % des patients) ou bien lors d’une
consultation
prévue, en cours d’hospitalisation (38 %). Le
statut
clinique
des patients était variable. Au moment
de
la consultation,
les patients ambulatoires étaient pour
la
plupart
en période
euthymique (39 % des patients en
consultation
libérale,
50 % en consultation publique) ou
bien
en phase symptomatique (phase intercurrente avec
symptômes
résiduels : 40 % en consultation libérale ; 35 % en
consultation
publique) (Fig. 1b). Inversement, les patients
hospitalisés
étaient tous en phase symptomatique (100 %) et
présentaient soit un épisode bipolaire aigu (maniaque ou
dépressif,
52 %), soit se situaient en phase intercurrente
avec
des symptômes résiduels (38 %).
Chez les patients symptomatiques, la polarité des
symptômes
est majoritairement de type dépressif
Lorsque qu’ils étaient en phase symptomatique, les patients
présentaient
le plus souvent des symptômes à polarité
dépressive
(Fig. 1b). Les patients en phase aiguë présen-
taient
plus souvent un épisode dépressif qu’un épisode
maniaque
(respectivement 14 % des patients vs 5 %, dans
la
population totale). Chez les patients en phase intercur-
rente,
les
symptômes résiduels étaient majoritairement de
type
dépressif (27
% des patients en population totale : 25 %
en
population
hospitalisée ;
24 à 30 % en population ambu-
latoire)
alors
que les symptômes résiduels maniaques ou
mixtes
étaient moins fréquents (en population totale, res-
pectivement
11 et 4 % des patients). La polarité dépressive
prédominante
des symptômes s’observait aussi bien chez les
patients
hospitalisés que ceux suivis en ambulatoire et aussi