La technique utilisée doit de préférence doser l'HbA1c (valeurs de référence :
4 à 6%) et les coefficients de variations doivent être inférieurs à 5%.
SUIVI DES FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRE
Le suivi du diabète de type 2 comporte le suivi et la prise en charge des
facteurs de risque vasculaire souvent associés au diabète sucré : tabagisme,
HTA et anomalies lipidiques.
Un bilan lipidique à jeun doit être effectué une fois par an. Il comporte le
dosage du cholestérol total, du cholestérol HDL, des triglycérides et le dosage
direct ou le calcul (si triglycérides < 4,5 g/l) du cholestérol LDL.
Après 6 mois de mesures hygièno-diététiques et après obtention du meilleur
contrôle glycémique possible, la valeur du cholestérol LDL sert de référence
pour instaurer un traitement médicamenteux hypolipémiant.
Une intervention médicamenteuse est entreprise si :
LDL > ou = 1,90 g/l (4,9 mmol/l) sans autre facteur de risque
LDL > ou = 1,60 g/l (4,1 mmol/l) + un facteur de risque
LDL > ou = 1,30 g/l (3,4 mmol/l) + au moins 2 facteurs de risque
Les facteurs de risque sont les suivants:
•âge (> 45 ans pour les hommes et > 55 ans pour les femmes ou ménopause
précoce non traitée)
•antécédents familiaux de maladies coronaires précoces ou d'artériopathie
•tabagisme en cours
•HTA
• cholestérol HDL < 0,35g/l (0,9 mmol/l)
•triglycérides > 2g/l
•présence d'une microalbuminurie ou d’une protéinurie
Un taux de cholestérol HDL > ou = 0,60g/l constitue un facteur protecteur,
soustraire alors "un risque" au score.
Remarque :
La formule de FRIEDEWALD pour calculer le cholestérol LDL est la suivante:
Cholestérol LDL = Cholestérol total – Cholestérol HDL - (Triglycérides/5)
D'après cette formule, plus le taux de triglycérides est élevé, plus le taux de
LDL est bas. Il y a là un paradoxe, car l'application stricte de la formule
implique que les triglycérides ont un rôle protecteur sur la paroi artérielle !!! Le
calcul du LDL cholestérol n'est donc pas d'une bonne fiabilité chez les
diabétiques de type 2 et les sujets hypertriglycéridémiques.
Il est bien certain que, lorsque l'on disposera d'un dosage de cholestérol LDL
direct, fiable et reproductible, cette formule approximative sera abandonnée.
DEPISTAGE DES COMPLICATIONS RENALES
L'insuffisance rénale (IR) est une complication grave du diabète de type 2 : il
s'agit le plus souvent d'une néphropathie diabétique (atteinte glomérulaire)
mais il peut s'agir d'une néphropathie d'un autre type ou d'une pathologie
rénovasculaire. Le suivi du diabétique de type 2 aura donc pour objectif le
dépistage et la prévention d'une atteinte rénale (et non pas le dépistage de la
seule néphropathie diabétique). Un bon contrôle glycémique et tensionnel
prévient le risque de survenue d'une néphropathie diabétique.
•Il convient de mesurer une fois par an la créatininémie à jeun, avec calcul
de la clairance (C) selon la formule de Cockcroft :
C (ml/min) = (140 - âge en années x poids Kg x K) / créatinémie (µmol/l)
K = 1,25 pour l'homme et 1 pour la femme
Si la créatinine est exprimée en mg/l, il faut en multiplier le chiffre par 8,8 pour l'obtenir
en µmol/l.
•Il convient de rechercher une protéinurie une fois par an chez le diabétique
de type 2. La bandelette urinaire standard (albumine/nitrites/leucocytes/sang)
peut être utilisée, elle permettra de mettre en évidence une éventuelle
hématurie ou infection urinaire susceptibles de fausser l'interprétation de
l'albuminurie.
Si la recherche de protéinurie est négative, il est préconisé de mesurer la
microalbuminurie une fois par an.
Le terme de "microalbuminurie" est exclusivement quantitatif et désigne en fait
une albuminurie peu importante et non détectée par les méthodes
traditionnelles de mesure car insuffisamment sensibles. Le dosage de
microalbuminurie est inutile en cas de détection d'une protéinurie.
La présence d'une microalbuminurie chez le diabétique de type 2 est un
marqueur de gravité générale (notamment du risque cardio-vasculaire) de la
maladie, plus qu'un marqueur spécifiquement néphrologique. Elle incitera à
renforcer la prise en charge dans tous les domaines. La présence d'une
microalbuminurie est aussi un facteur prédictif du risque de développer une
protéinurie mais n'est pas un facteur prédictif direct validé du risque de
développer une IR chronique chez le diabétique de type 2.
Un ECBU annuel n'est pas recommandé en dehors de toute symptomatologie
ou signes biologiques.
Des explorations complémentaires, à commencer par la mesure de la
clairance de la créatinine endogène, doivent être envisagées impérativement
dans les cas suivants : présence d'une albuminurie, d'une hématurie ou d'une
infection urinaire, créatininémie > 11,8 mg/l (105 µmol/l) chez la femme et 15,2
mg/l (135 µmol/l) chez l'homme, clairance calculée (Cockcroft) < 60 ml/mm.
RAPPEL :
Il y a plusieurs méthodes pour rechercher la microalbuminurie :
•Recueil des urines des 24h (avec mesure parallèle de la créatininurie et la
créatininémie, permettant le calcul simultané de la clairance de la créatinine),
c'est l'examen de référence
•Recueil sur 4 h ou sur les urines de la nuit (recueil des urines le matin)
•Mesure du ratio microalbumine sur créatinine sur un échantillon d'urine
prélevé à n'importe quel moment de la journée ("spot")
La mesure de "spot" sur un échantillon d'urine est la méthode la plus simple à
mettre en œuvre et évite les erreurs potentielles liées au recueil sur 24h. Le
principe du dépistage est le suivant : un dosage de dépistage et 2 dosages de
confirmation. Un premier test positif (> 30 mg/g créatinine) doit être répété
pour confirmation du fait des variations importantes de la concentration
d'albumine dans les urines.
Si le second test est négatif, il faut réaliser un troisième test. En cas de
positivité sur deux tests de cette méthode simple de dépistage sur échantillon
(résultat exprimé en concentration), il faut confirmer le diagnostic par une
mesure de référence exprimée en débit, soir sur les urines de la nuit, soit sur
les urines de 24 h. En cas de positivité, il convient d'éliminer les causes non
spécifiques de positivité, parfois transitoires : exercice physique important
dans les 24 h de la mesure, infection urinaire, hématurie, fièvre, insuffisance
cardiaque.
En cas de microalbuminurie confirmée sur au moins 2 mesures chez un
patient dont la durée d'évolution du diabète est supérieure à 5 ans, le
diagnostic de néphropathie diabétique est vraisemblable (sans être formel) s'il
existe en parallèle une rétinopathie. Sinon, il est plus prudent de conclure à
une atteinte rénale dont l'étiologie reste à déterminer.
CONCLUSION
Une étude sur la prise en charge du diabète en Midi-Pyrénées a été menée en
1999 par l’Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM) et
l’Union Régionale des Médecins Libéraux (URML).
Concernant la surveillance biologique des diabétiques non insulino-traités, les
résultats sont les suivants :
-hémoglobine glyquée:
38% des patients ont eu 1 à 2 dosages dans l’année
7% des patients ont eu 3 à 4 dosages dans l’année
2% des patients ont eu plus de 4 dosages dans l’année
soit au moins un dosage par an pour 47% des patients
-créatinine : 73% des patients ont au moins 1 dosage dans l’année
-microalbuminurie : 8% des patients ont eu au moins 1 dosage dans l’année.
Cette enquête montre que les recommandations de bonne pratique clinique ne
sont pas toujours suivies. Du point de vue économique, une surveillance plus
fréquente de l’HbA1c et de la microalbuminurie pourrait entraîner l’obtention
d’un meilleur équilibre glycémique et une prévention des complications, ceci
pour un coût minime, comparé au prix d’une amputation ou de dialyses à
répétition.
Les résultats de cette étude sont disponibles sur le site internet de l’URML
(www.urmlp.org), ainsi que celui de l’URCAM (www.urcam-midi-pyrenees.fr).
Jean-Pierre BOUILLOUX & Sylvie HAMON
Prochain sujet : exploration biologique de l’allergie chez l’enfant